Terapia w środowisku wodnym: metoda Bad Ragaz

Czym jest metoda Bad Ragaz?

Tradycyjnie wzorce ruchów w PNF wymagają od pacjenta położenia się na plecach. Podobnie jest w metodzie Bad Ragaz: osoba unosi się na powierzchni wody, leżąc na wznak.

W okolicach szyi ma umieszczony pływak, a ponadto duży "makaron" do pływania lub pas wypornościowy na poziomie krzyżowym i niewielkie pierścienie wypornościowe na kostkach. Wykonywane ruchy będą dotyczyły kończyn górnych lub tułowia.

Początkowo w latach 30. ubiegłego wieku pacjenci byli układani na stołach terapeutycznych i wykonywali ćwiczenia wspomagane lub przeciwko oporowi. Nie było opracowanej metodologii, a ruchy były jednopłaszczyznowe.

Technika stosowania pływaków wypornościowych u pacjentów znajdujących się w wodzie została wprowadzona przez terapeutów z Wildbad w Niemczech na początku lat 50.

Stopniowo, dzięki wysiłkom lekarza S. Knupfera i innych terapeutów, początkowa improwizacja zaczęła przekształcać się w metodę Bad Ragaz.

Jest ona złożoną kombinacją różnych ruchów zachodzących w sekwencji od dystalnej do proksymalnej z rotacją jako pierwszym ruchem. Wykorzystano specyficzną kombinację wzorców ruchu z PNF, która została dostosowana do ruchów w wodzie.

Ponieważ ruchy w wodzie były wykonywane w pozycji leżącej na plecach, wpływ oporu wody i opór dawkowany przez terapeutę były kluczowymi elementami w usprawnianiu deficytów funkcjonalnych pacjenta.

Obserwacja, że za każdym razem, gdy wykonywany jest ruch, siła przeciwna jest niezbędna do zapewnienia stabilności wykonywanego ruchu, stała się elementarna w projektowaniu ruchów w metodzie Bad Ragaz.

Ponieważ ciało unoszące się w wodzie ma tendencję do obracania się lub tonięcia podczas wykonywania ruchu, niezbędne jest podparcie stabilizujące lub punkt oparcia, które oferuje terapeuta, a także pływaki umieszczone na ciele pacjenta na odpowiednich wysokościach.

W ten sposób zapewniona jest stabilność jednej strony ciała, podczas gdy istnieje możliwość izometrycznego i izotonicznego ruchu po drugiej stronie (dotyczy to szczególnie wzorów kończyn dolnych).

Zilustrujemy to dalej przykładem ruchu. Zakładając, że wszyscy jesteśmy do pewnego stopnia zaznajomieni z wzorcami ruchów PNF, przedstawimy jeden wzorzec wykonywany w wodzie.

Przy unoszeniu się na wznak, gdy prawa kończyna dolna wykonuje ruch zgięcia, odwiedzenia, rotacji wewnętrznej ze zgięciem kolana, po drugiej stronie ciała będzie zachodził kompensacyjny ruch reaktywny. Ruch ten ma za zadanie zrównoważenie siły grawitacji i siły wyporu, aby przywrócić ciału równowagę.

Bez aktywnej próby stabilizacji dochodzić będzie do opadania miednicy, wyprostu, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w lewym stawie biodrowym z towarzyszącym wyprostem kolana.

Zgięcie prawej kończyny jest stabilizowane przez wyprost w lewej kończynie, rotację wewnętrzną w prawej z odwiedzeniem lewego biodra, przy czym odwiedzenie prawej kończyny nie jest stabilizowane przez rotację zewnętrzną lewej. Powoduje to aktywność obracania ciała w lewą stronę.

Uświadamia to nam, że tego rodzaju ruch wpływa na sąsiednie stawy, co powoduje ciągłość ruchu. Ruch ciągły zmienia warunki równowagi, zmuszając ciało do reagowania w celu odnalezienia pozycji stabilizującej równowagę.

Reakcje te zachodzą w dwóch etapach: 

1. Pacjent zatrzymuje ciągły ruch aktywnością przeciwną, która jest nazywana aktywną siłą równoważącą (active counter force).
2. Pacjent wykorzystuje niektóre części ciała jako przeciwwagę, aby tym samym ograniczyć efekty ciągłego ruchu. Nazywa się to aktywowaną pasywną siłą równoważącą (activated passive counter force). W metodzie z Bad Ragaz wykorzystywane są obie te siły. Ale z punktu widzenia fizjologii wysiłku ważniejsza jest aktywna siła równoważąca. Z tego powodu, odnosząc się do przytoczonego przykładu, przeciwdziałanie lewą nogą zapobiegnie obracaniu się. Przeciwdziałaniem (aktywnością równoważącą) dla uzyskania stabilności będzie rotacja wewnętrzna lewej kończyny dolnej. Nie powoduje to, że ruch staje się diagonalny, więc lewa kończyna będzie utrzymywana izometrycznie, podczas gdy prawa kończyna będzie poruszana izotonicznie.

Poniżej zaprezentowany jest wzorzec ruchu reaktywnego, a następnie przeciwstawnego, mającego zapewnić stabilność.

Normalny ruch reaktywny

• Prawe biodro: zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna.
• Lewe biodro: wyprost – rotacja zewnętrzna – odwiedzenie.

Ruch przeciwstawny/równoważący

• Prawe biodro izotonicznie: zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna ze zgięciem kolana.
• Lewe biodro izometrycznie: wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna z wyprostem kolana.

Aktywność mięśni podczas wykonywania ćwiczeń z metody Bad Ragaz może być źródłem zarówno skurczów izometrycznych, jak i izotonicznych.

Skurcze izometryczne nie tylko zapewniają stabilność ruchu, ale także wzmacniają zaangażowane w nie mięśnie. Skurcze izotoniczne mogą mieć charakter koncentryczny, ekscentryczny, a nawet izokinetyczny.

Fot. 1. Bilateralny asymetryczny reciprokalny wzorzec kończyn dolnych:
• zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna nogi izotonicznej
• wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna nogi izometrycznej

Metoda Bad Ragaz - o czym musimy pamiętać?

Ponieważ terapeuta ma być punktem stałym, wokół którego zachodzi ruch, woda musi być odpowiednio płytka, w przeciwnym razie istnieje zagrożenie niestabilności. Przy wodzie sięgającej w przybliżeniu do poziomu Th9, terapeuta może zapewnić pacjentowi silny i stabilny punkt stałości.

Dobry instruktaż jest niezbędny, aby pacjent zrozumiał kombinację ruchów, którą będzie wykonywał. Przeprowadzenie kilku powtórzeń sprawi, że może zapoznać się z ruchem, po czym przechodzi się do zastosowania odpowiedniej techniki.

Zasadnicze reguły PNF mają również zastosowanie w metodzie Bad Ragaz. Ważne, aby zapewnić właściwy kontakt manualny z wykorzystaniem chwytu lumbrykalnego, wydawać odpowiednie komendy, stosować aproksymację lub trakcję oraz rozciągnięcie mięśni we właściwej sekwencji czasowej.

Zrozumienie wzorów, zjawiska irradiacji oraz mechaniki ruchu ciała jest także niezbędne do prawidłowego wykonania techniki. Rzetelna wiedza, dobre przeszkolenie i praktyka są kluczowe w uzyskaniu maksymalnych korzyści ze stosowania metody Bad Ragaz.

Ponownie podkreślamy znaczenie dobrej znajomości technik w celu ich właściwego wykonywania w środowisku wodnym.

Konieczne jest adekwatne uzasadnienie kliniczne przy wyborze rodzaju techniki w odniesieniu do konkretnego deficytu, z jakim boryka się pacjent.

Dokładna ocena pacjenta, identyfikacja obszarów deficytu, poziomu struktur i funkcji ciała dostarcza terapeucie przesłanek dla wyboru wzorca ruchu i techniki, które zastosuje u pacjenta.

Fot. 2. Chwyt lumbrykalny po grzbietowo-przyśrodkowej stronie stopy

Wzorce ruchu w metodzie Bad Ragaz

Metoda Bad Ragaz wykorzystuje wzorce ruchów dla kończyn dolnych, tułowia i kończyn górnych, mogą one być unilateralne lub bilateralne.

Bilateralne mają warianty symetryczne i asymetryczne. Wszystkie wzorce są stosowane w pozycji leżącej na plecach. Jeżeli uwzględnimy możliwości, jakie dają te wzorce, okaże się, że dysponujemy rozwiązaniami większości problemów, z jakimi borykają się pacjenci.

Kiedy unosimy się na wodzie, nasze ciało nie znajduje się w stabilnej równowadze. Z tego powodu pojedynczy niewielki ruch może zachwiać równowagę między środkiem ciężkości a środkiem wyporu i spowodować niestabilność. Jeśli stabilność zostanie utracona, wykonywanie wzorców ruchu nie jest skuteczne.

W metodzie Bad Ragaz równowagę można przywracać na dwa sposoby:

1. wykorzystując niewielkie wsparcie stabilizujące, za pomocą przyborów zapewniających wyporność; 
2. dzięki terapeucie, którego ręce stanowią jedyny rzeczywisty punkt fiksacji.

Napompowane pływaki muszą być umiejscowione na prawidłowych wysokościach, aby zapewnić właściwe wykonanie techniki. Powinny być one wystarczającą pomocą, aby utrzymać ciało pacjenta na powierzchni.

Należy pamiętać, że zbytnie napełnienie powietrzem spowoduje, że ciało zostanie wypchnięte ponad poziom wody i technika nie będzie mogła zostać poprawnie wykonana.

Pomoce do pływania powinny być umieszczone w taki sposób, aby ruch nie był ograniczany. Nie należy przesadzać z liczbą pierścieni wypornościowych zakładanych wokół kostek i bioder. Pływak umieszczany na biodrach powinien wspierać środek ciężkości w punkcie S2.

"Kołnierz" wokół szyi ma za zadanie ułatwić neutralne ustawienie kręgosłupa szyjnego i pozwalać pacjentowi słyszeć instrukcje terapeuty.

Jak wspomnieliśmy wcześniej, poziom Th9 jest idealną głębokością wody dla terapeuty.

W klasycznej metodzie PNF wykonywanej w warunkach gabinetu terapeutycznego wykorzystuje się wzory unilateralne i bilateralne, które są popularnie znane jako D1: zgięcie i wyprost, D2: zgięcie i wyprost komponentu łokcia i kolana we wzorcu dostosowanym do potrzeb pacjenta. Każdy wzorzec ma swoją określoną pozycję początkową i końcową.

Kończyna jest wprowadzana w pozycję początkową, a cały manewr rozpoczyna się od rotacji, po której następuje sekwencja ruchów prowadzona przez terapeutę, doprowadzająca do uzyskania odpowiedniej pozycji końcowej, przeciwnej względem tej, od której rozpoczął się ruch.

Podobne podejście zastosowano w metodzie Bad Ragaz, dodając komponenty stabilizujące podczas wykonywania ruchów w wodzie.

Zilustrujemy to przykładem jednego wzorca ruchu dla tułowia, jednego dla kończyny górnej i dwóch dla kończyny dolnej. Wszystkie wzorce stosowane w metodzie Bad Ragaz zostały wymienione poniżej.

Wzorzec ruchu dla tułowia w metodzie Bad Ragaz

Zgięcie – zgięcie boczne – rotacja kręgosłupa

1. 1. Pacjent otrzymuje pomoce pływające na okolicę szyi, bioder i kostek.
   2. Pacjent znajduje się w pozycji na wznak, układa ręce za głową i splata palce.
   3. Terapeuta staje na szerokiej postawie za głową pacjenta i chwyta za obydwa łokcie.
   4. Następnie terapeuta wykonuje aproksymację zgodnie z osią pośrodkową pacjenta, którą powinien utrzymywać podczas całego ruchu.
   5. Następnie terapeuta aplikuje trakcję skierowaną dogłowowo przez lewy łokieć przez pacjenta i aproksynację w kierunku doogonowym przyłożoną do prawego łokcia. Pacjent otrzymuje polecenie podnoszenia stóp w górę i pociągania wyprostowanych nóg w kierunku lewego łokcia.

Wzorzec ruchu w metodzie Bad Ragaz - kończyna górna

Po umiejscowieniu pomocy pływających w odpowiednich obszarach ciała.

Zgięcie – odwiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie) (po prawej stronie)

1. Terapeuta staje na szerokiej podstawie po prawej stronie głowy pacjenta.
2. Prawa ręka pacjenta jest trzymana od strony grzbietowej chwytem lumbrykalnym.
3. Utrzymywana jest pozycja początkowa: wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna. 
4. Lewa ręka terapeuty znajduje się w projekcji łopatki pacjenta. 
5. Pacjent otrzymuje komendę otwarcia palców, wykonywania odwiedzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej.
6. Terapeuta pozostaje w tym samym miejscu, natomiast ciało pacjenta oddala się od niego.

Wzorzec ruchu w metodzie Bad Ragaz - kończyna dolna

Pływaki zapewniające unoszenie się na wodzie zdejmowane są z nóg, pozostają jedynie w okolicy krzyżowej i szyjnej.

Zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (wzorzec bilateralny symetryczny) 

1. Pozycją początkową jest wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna wykonywane bilateralnie.
2. Terapeuta staje na szerokiej podstawie od strony stóp pacjenta. 
3. Obydwie stopy utrzymywane są od strony bocznej odgrzbietowo.
4. Pacjent jest proszony o zadarcie palców stóp i zgnanie kolan w kierunku pływaka znajdującego się w okolicy krzyżowej z jednoczesną rotacją wewnątrzną kończyn.

Zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie) (wzorzec bilateralny asymetryczny reciprokalny)

Wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izometrycznie)

1. Jeden ruch zachodzi izometrycznie, natomiast drugi izotonicznie.
2. Prawa kończyna dolna utrzymywana jest izometrycznie przez lewą rękę terapeuty. Stosuje się chwyt lumbrykalny w poprzek strony podeszwowej stopy. Palce terapeuty znajdują się po przyśrodkowej stronie stopy.
3. Pacjent na prawej kończynie dolnej uzyskuje aproksymację w pozycji wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. 
4. Prawa ręka terapeuty przytrzymuje lewą stopę pacjenta w poprzek jej strony grzbietowej, utrzymując ją w wyproście, odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej.
5. Pacjent otrzymuje komendę zadarcia palców, zadarcia stopy, rotacji zewnętrznej kończyn i zginania kolana w kierunku prawego barku.

Fot. 3. Bilateralny asymetryczny reciprokalny wzorzec kończyn dolnych:
• wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna nogi izotonicznej
• zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna nogi izometrycznej

Należy zwrócić uwagę, że pozycja początkowa w tych wzorach będzie powodowała niestabilność, dlatego właściwe będzie rozpoczęcie ich od pozycji końcowej, ponieważ zapewni to stabilność, a następnie przejść do uzyskania ruchu z pozycji początkowej.

Przykładowo we wspomnianym powyżej wzorcu pozycja początkowa to zgięcie – przywiedzenie – rotacja wewnętrzna.

Kiedy prawa kończyna dolna jest utrzymywana w pozycji wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej, a lewa kończyna dolna w zgięciu, rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu, stabilność w wodzie zostaje utrzymana, dlatego wzorzec zaczyna się właśnie stąd.

Wzorzec ruchowy w metodzie Bad Ragaz - tułów

1. Czyste zgięcie boczne.
2. Zgięcie – zgięcie boczne – rotacja.
3. Wyprost – zgięcie boczne – rotacja.

Fot. 4. Wzorzec tułowia: czyste zgięcie boczne

Fot. 5. Wzorzec tułowia:
• wyprost – zgięcie boczne – rotacja

Wzorzec ruchowy w metodzie Bad Ragaz - kończyna górna

1. Zgięcie – odwiedzenie – rotacja zewnętrzna.
2. Wyprost – przywiedzenie – rotacja wewnętrzna.

Fot. 6. Wzorzec kończyny górnej:
• zgięcie – odwiedzenie – rotacja zewnętrzna

Symetryczne bilateralne wzorce kończyn dolnych

1. Rotacja – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna.
2. Wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna.
3. Rotacja – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna.
4. Wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna.

Bilatralne reciprokalne wzorce kończyn dolnych z wyprostem kolana

1. Rotacja – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izotonicznie). 
2. Wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izotonicznie).
3. Wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie).
4. Rotacja – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie).

Bilateralne reciprokalne wzorce kończyn dolnych ze zgięciem kolana

1. Rotacja – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie).
2. Wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izometrycznie). 
3. Rotacja – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izotonicznie).
4. Wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izometrycznie).
5. Wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izotonicznie).
6. Rotacja – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna (izometrycznie).
7. Wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izotonicznie).
8. Rotacja – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna (izometrycznie).

Mamy nadzieję, że dzięki przedstawieniu niektórych wzorców ruchowych Czytelnicy uzyskali podstawowe informacje na temat wykorzystania metody Bad Ragaz.

Opisane techniki wykorzystywały normalną kolejność komponentów (timing). Istnieje także możliwość zastosowania innych technik we wzorcach, aby dzięki nim osiągać niezbędne zmiany np. w zakresie mobilności, stabilności lub koordynacji pacjenta. Opisana metoda otwiera ogromną możliwość kombinacji różnorodnych ruchów z wieloma technikami, które oferuje PNF.

Terapia za pomocą metody Bad Ragaz jest również oparta na kryteriach ICF, a wszystkie zastosowane techniki mają za zadanie poprawę funkcjonowania pacjenta.

Metodę Bad Ragaz najlepiej jest stosować we wczesnych stadiach rehabilitacji do wypracowywania podstawowych komponentów ruchów złożonych.

Główne zastosowanie kliniczne odnosi się do stanów neurologicznych, w których celem terapii jest rozwijanie kontrolowanej mobilności, stabilności rdzennej (core stability) oraz w przypadku pacjentów ortopedycznych w celu rozwijania siły po zabiegach, operacjach oraz w pewnych sytuacjach zmian zwyrodnieniowych, gdzie metoda do pewnego stopnia może być pomocna w treningu stabilności i synergizmów w celu poprawy ruchomości funkcjonalnej.

Należy jednak zdać sobie sprawę, że ze względu na fizykę ośrodka płynnego nie wszystkie techniki mogą być stosowane we wszystkich wyżej wymienionych wzorach. Poza tym środowisko wodne znacznie odbiega od warunków lądowych, z którymi pacjent będzie musiał sobie radzić w codziennym życiu.

Z tego względu terapeuta musi umieć właściwie dobrać postępowanie usprawniające, biorąc pod uwagę wiele czynników, w tym stan pacjenta, jego potrzeby, rokowanie, etap rehabilitacji i wiele innych.

Zdolność terapeuty do klinicznej oceny pacjenta, identyfikacji deficytu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego i podejmowania decyzji odnośnie do stosowanego schematu ruchu i wykorzystywanej techniki są absolutną koniecznością.

Stosowanie metody Bad Ragaz wymaga dobrego wyszkolenia, nabycia umiejętności i praktyki, a wówczas może prowadzić do uzyskiwania zadowalających rezultatów.

Fot. 7. Bilateralny asymetryczny reciprokalny wzorzec kończyn dolnych:
• wyprost – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna nogi izotonicznej
• zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna nogi izometrycznej