Pacjent neurologiczny i neurofizjoterapeuta

Urazy i uszkodzenia rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych zaburzają funkcje sensomotoryczne kończyn, pęcherza i jelit, pozostawiając nietkniętymi funkcje ośrodkowego układu nerwowego. Lezje obwodowego układu nerwowego mogą powodować zaburzenia czucia zgodne z zaopatrzeniem korzeniowym lub nerwowym. Zaletą tej sytuacji jest regeneracja nerwów, z wyjątkiem uszkodzeń górnego neuronu ruchowego. Należy również pamiętać, że uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego skutkują licznymi problemami zdecydowanie wykraczającymi poza dysfunkcje sensomotoryczne i dotyczą one wyższych funkcji.

Także autonomiczny układ nerwowy może być przyczyną problemów właściwych dla niego, co odbija się niekorzystnie na funkcji serca, dróg oddechowych i narządów jamy brzusznej; zauważalne są nieprawidłowości funkcjonowania pęcherza i jelit. Dysrefleksja autonomicznego układu nerwowego wyjaśnia występujący w organizmie bałagan. W świetle powyższych faktów, nie będących oczywiście zamkniętą listą, należy rozważyć rolę i pozycję neurofizjoterapeuty.

Urazy nerwów obwodowych

Neurotmeza (neurotmesis) wymaga zszycia nerwu lub jego przeszczepu; w takim przypadku rokowanie jest dość dobre. Jako powikłanie odnotowywano połączenia krzyżowe między aksonami czuciowymi i ruchowymi w nerwach mieszanych.

Aksonotmeza (axonotmesis) charakteryzuje się nienaruszoną osłonką nerwową; rokowanie jest dobre, a regeneracja jest kwestią czasu i zachodzi od miejsca uszkodzenia z szybkością 1 mm dziennie. W obu przypadkach występuje reakcja degeneracyjna (RD). Przewodzenie nerwowe zanika, w EMG nie obserwuje się aktywności; po wygasaniu reakcji degeneracyjnej RD w (<3 tygodnie), obserwuje się spontaniczną aktywność EMG, taką jak fale dodatnie lub fibrylacje (drżenia włókienkowe).

Aby utrzymać metabolizm mięśni, jest zalecana stymulacja elektryczna o długim impulsie, która jednak nie ma wpływu na regenerację. Długie impulsy trójkątne są wskazane, aby wywołać optymalny skurcz. Doprowadza to do podniesienia progu czuciowego unerwionej skóry, tym samym minimalizując ból. Jednak w przypadku polineuropatii stymulacja elektryczna może nie być wykonana dla każdej odnerwionej grupy mięśni. Pacjent musi być świadom możliwości ubytków sensorycznych.

Obserwacja skóry pod kątem siniaków, skaleczeń, pęcherzy, owrzodzeń należy do codziennej rutyny. Pielęgnacja skóry musi być praktykowana niezwykle rygorystycznie.

Priorytetowe znaczenie ma ortoza funkcjonalna. Nawet po rozpoczęciu procesów zdrowienia mięśnie szybciej ulegają zmęczeniu, a ortozy dobrze je zabezpieczają. 5-10 powtórzeń w pełnym zakresie ruchomości (ROM), utrzymywane przez 15-20 sekund wpływa korzystnie na zachowanie osiągniętego stanu.

W jodze zalecane jest wolne rozciąganie przez kilka minut. Ćwiczenia czynne są obowiązkowe.

W przypadku neuropraksji (neurapraxia) procesy regeneracyjne zachodzą w przeciągu 3-4 tygodni po usunięciu ucisku lub trakcji nerwu, czyli kiedy ustanie fizjologiczna blokada. Podczas tego okresu nie obserwuje się funkcji uszkodzonego nerwu.

Uszkodzenia rdzenia kręgowego, paraplegia

I. PROBLEMY W PRZYPADKU uszkodzeń dolnego neuronu ruchowego ogona końskiego obejmują arefleksję pęcherza i jelit oraz porażenie czuciowo-ruchowe nerwów pochodzących ze splotu lędźwiowo-krzyżowego. Zatrzymanie moczu i przepełnieniowe nietrzymanie moczu wymagają cewnikowania. Cystometrogram pęcherza pomaga zdecydować, czy doszło do rozwoju pęcherza autonomicznego. U omawianej grupy pacjentów pojemność pęcherza jest duża. Możliwy jest trening pęcherza, aby uzyskać kilkugodzinne interwały.

Worek na mocz jest skuteczny w przypadku mężczyzn, natomiast u kobiet nie jest zachowana szczelność. Praktyczne jest korzystanie z wkładek lub pieluchomajtek. Niezwykle istotna jest regulacja podaży płynów. Pacjentów uczy się samocewnikowania. Występują zaparcia, którym można zapobiegać za pomocą środków przeczyszczających i czopków.

Tym niemniej konieczna jest modyfikacja nawyków żywieniowych. Istotna jest dieta wysokobiałkowa, jak również uzupełnianie niedoborów wapnia.

Błonnik powinien być dodawany do codziennej diety. Występujące uszkodzenia zazwyczaj dotyczą dolnych korzeni lędźwiowych oraz korzeni krzyżowych. Zwykle wpływają one na prostowniki, odwodziciele i rotatory wewnętrzne biodra, zginacze kolan oraz mięśnie obsługujące stawy skokowe i stopy. Zginacze bioder oraz przywodziciele i prostowniki kolan zostają oszczędzone.

Występują zaburzenia czuciowe związane z uszkodzonymi korzeniami nerwowymi. Należy pamiętać o utracie czucia w okolicy pośladków i okolicy okołoodbytniczej. Okresy ograniczonej aktywności ruchowej dłuższe niż 2-3 godziny należy dzielić, wykorzystując w tym celu przenoszenie ciężaru, aktywności w pozycji stojącej lub związane z chodem.

Odleżyny są powszechne, szczególnie na skórze położonej blisko powierzchownych struktur kostnych. Pojawiają się również zmiany ischemiczne (niedokrwienne) związane ze wzorcem obciążania stóp. Obuwie musi zapewniać równomierny rozkład nacisku i wypełnienie obszaru pod łukami stóp. Czasami sprawdzają się wkładki do butów z tworzywa sztucznego z wbudowanym podparciem łuku stopy.

Siła funkcjonalna generowana przez prostowniki kolan pomaga pacjentom chodzić z ortozami stawu skokowego (AFO) i z wykorzystaniem kul łokciowych. Jeżeli lordoza lędźwiowa jest aktywnie utrzymywana, kompensuje ona podczas chodzenia paraliż prostowników bioder. W normalnej sytuacji w przeciągu dwóch lat można u dorosłych oczekiwać regeneracji nerwów.

U niemowląt głównym problemem o podobnej naturze (prezentacji) jest przepuklina oponowo-rdzeniowa (meningomyelocele). Chociaż w omawianej sytuacji zazwyczaj dokonuje się chirurgicznego zamknięcia, możliwym powikłaniem jest wodogłowie kompensacyjne, co powoduje konieczność wstawienia zastawki.

Nawet w krajach o bardzo zaawansowanych rozwiązaniach w placówkach opieki zdrowotnej odleżyny u pacjentów podczas pobytu w szpitalu są przyczyną poważnych obaw i należą do głównych powikłań generujących dodatkowe wydatki.

Są one powszechnym problemem u wszystkich pacjentów z uszkodzeniami rdzenia kręgowego, czy też u innych pacjentów długotrwale przebywających w pozycji leżącej. Zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej związane z przeszczepami skóry także wiążą się z pobytem pacjenta w szpitalu i jego unieruchomieniem. Ten nieproduktywny okres znajduje odzwierciedlenie we wskaźniku lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALY). Stanowi to powszechny problem u wszystkich pacjentów z uszkodzeniami rdzenia kręgowego, a dokładniej u pacjentów niepełnosprawnych, przebywających na stałe w pozycji leżącej.

II. PROBLEMY W PRZYPADKU uszkodzeń górnego neuronu ruchowego rdzenia kręgowego: lezje powyżej poziomu L1 powodujące ucisk rdzenia. Całkowite lezje powodują spastyczność zginaczy poniżej poziomu uszkodzenia związaną z utratą funkcji nerwów. Niekompletne uszkodzenia powodują spastyczność prostowników. Czasami możliwe jest wystąpienie uszkodzeń połowicznych pod postacią zespołu Browna-‑Séquarda związanego z ubytkami ruchowymi po jednej stronie ciała i czuciowymi po drugiej.

Kategorie przedstawione poniżej oparte są na charakterystyce prowadzonej rehabilitacji. "Th" odnosi się do poziomu neurologicznego rdzenia kręgowego. Należy zauważyć, że klinicznie poziom uszkodzenia jest określany na podstawie utraty czucia w nerwach rdzeniowych gałęzi tylnych.

II. a) TH9-L1

Częściowo zachowana jest funkcja mięśni brzucha dzięki unerwieniu z korzeni Th6-Th12. Paraliż czuciowy i ruchowy występuje poniżej poziomu uszkodzenia (pępek-Th10). Omawiana grupa pacjentów może sobie dobrze radzić przy pomocy ortozy biodrowo-kolanowo-skokowo-stopowej (HKAFO) z szerokim pasem na miednicę, zamkami stawu biodrowego i kulami. Są w stanie radzić sobie z chodzeniem po schodach przy wykorzystaniu poręczy po jednej stronie. U pacjentów ze spazmem zginaczy może wystąpić problem ze stabilnością, jednakże odpowiednie łuski często mogą rozwiązać problem. Podobnie ważnym problemem może być klonus stopy (stopotrząs).

Występuje pęcherz odruchowy, który w końcu przechodzi w pęcherz automatyczny. Odstępy czasowe między opróżnieniami pęcherza mogą wynosić około 3-4 godzin. Pojemność pęcherza jest niewielka oraz dochodzi do spastyczności mięśnia zwieracza zewnętrznego pęcherza, mogącej znacznie utrudniać oddawanie moczu.

II. (b) USZKODZENIA PONIŻEJ TH6

W tym przypadku nie ma pomocy ze strony mięśni brzucha. W pozycji siedzącej konieczna jest ortoza kręgosłupa. Niezbędne jest również korzystanie z wózka inwalidzkiego w celu przemieszczania się. Ortozy na kończyny mogą być korzystne ze względu na fizjologię i zapewniać ograniczone korzyści funkcjonalne. Ortozy kręgosłupa, HKAFO i kule pachowe często umożliwiają mozolny chód u młodszych, silnych pacjentów. Konieczne jest wykorzystanie mięśnia najszerszego grzbietu do obniżania (depresji) obręczy barkowej oraz prostowników ramienia do funkcji poruszania się. Wspomniani pacjenci wykorzystują mechanizm scyzoryka (jack-knifing) w celu unoszenia miednicy. Osoby te mogą być niezależne w funkcjonowaniu na wózku inwalidzkim.

Konieczne są specjalistyczne łóżka, służące zapobieganiu odleżynom. Łóżko wodne może dobrze spełnić tę funkcję. Na rynku dostępne są automatyczne łóżka pneumatyczne o regulowanym ciśnieniu, które jednakże stanowią duży wydatek

TH2-TH5

Uszkodzenie na tych poziomach zmusza do życia na wózku inwalidzkim. Wózek inwalidzki z funkcją odchylania jest dobrym rozwiązaniem ze względu na przynajmniej częściowe zmniejszanie gromadzenia się krwi w kończynach dolnych oraz łagodzenie problemów związanych z ograniczonym rzutem serca. Czasami pacjenci cierpią na nagłe zasłabnięcia. Powrót żylny jest powolny. U pacjentów spastycznych mimowolna praca mięśni utrzymuje metabolizm tkanki mięśniowej. Pacjent może być niezależny w obrębie wózka inwalidzkiego. Pokonywanie barier architektonicznych może być trudne.

Pacjent musi zostać nauczony aktywności związanych z transferem. Obracanie się w łóżku może być wykonywane za pomocą rąk. Elektryczny trójkołowy wózek inwalidzki może rozwiązać problem z transportem. Na krótkie dystanse przydatny może być wózek z dźwigniami ręcznymi - szczególnie w warunkach wewnętrznych. Wózek z napędem może być wykorzystywany do transportu na zewnątrz.

USZKODZENIA RDZENIA SZYJNEGO POWODUJĄ TETRAPLEGIĘ

Zachowanie funkcji C5-6-7 jest istotną korzyścią. Uszkodzenie C8-Th1 wpływa na możliwości chwytne rąk. Niektóre "ścięgniste" rodzaje chwytów mogą być możliwe do wygenerowania. Przybory pomocnicze i urządzenia do samoobsługi są koniecznością. W szczególności w czynnościach życia codziennego pacjent jest częściowo zależny od pomocy osób trzecich. Tym nie mniej aktywności związane z transferem mogą być wykonywane samodzielnie, jeżeli pacjent zostanie wyposażony w lekką ortozę zapobiegającą kifozie posturalnej. Uszkodzenia na wyższych poziomach wymagają wielu zautomatyzowanych pomocy, które są poza zasięgiem większości pacjentów. Opiekun na stałe jest niezbędny.

Ortoza szyjna jest zalecana w przypadku podwichnięcia kręgosłupa szyjnego. Zwykle kołnierz szyjny z czterema punktami podparcia (kołnierz palisadowy) jest wystarczający do osiągnięcia celu. Jeśli celem jest uniknięcie deficytów neurologicznych, należy rozważyć zastosowanie gorsetu typu Minerwa z tworzywa sztucznego. Można również zastosować aparat halo (halo traction), z obejmą na czole, która może być otwierana.

Higiena pęcherza oraz skóry jest podobna we wszystkich przypadkach. Niezbędna jest dieta wysokobiałkowa. Jeżeli pacjenci prowadzą siedzący tryb życia, logiczną konsekwencją jest nadwaga, która również stanowi problem. Konieczne są specjalistyczne łóżka, służące zapobieganiu odleżynom. Łóżko wodne może dobrze spełnić tę funkcję. Na rynku dostępne są automatyczne łóżka pneumatyczne o regulowanym ciśnieniu, które jednakże stanowią duży wydatek.

Wypadki drogowe i sporty, takie jak: wspinaczka górska czy jazda na nartach przyczyniają się do rozpowszechnienia urazów rdzenia kręgowego. Dla porównania, choroby wywołujące tę niepełnosprawność występują stosunkowo rzadko. Tym nie mniej w wyniku wojny lub katastrof naturalnych dochodzi do znacznego wzrostu ich występowania.

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

Badania medyczne i obserwacje fizjoterapeutyczne dowodzą, że mózg i rdzeń kręgowy charakteryzują się najmniejszą tolerancją na niedobór tlenu i w ciągu kilku minut ulegają nieodwracalnemu niedotlenieniu, co powoduje trwałe uszkodzenie tkanki nerwowej związane z utratą funkcji. Spostrzeżenia te opierają się m. in. na analizie przypadków porażenia mózgowego w okresie okołoporodowym i opóźnionego pierwszego krzyku, jak również spóźniającego się porodu, owinięcia pępowiną, żółtaczki jąder podkorowych itp.

Incydenty naczyniowo-mózgowe, powodujące niedowład, które powstały w wyniku udarów, także potwierdzają tę tezę. Przejściowe ataki niedokrwienne (TIA) mogą nie pozostawiać po sobie śladów klinicznych, aczkolwiek niektóre z nich są zwiastunami udaru i w ciągu kilku godzin mogą ewoluować we w pełni rozwinięty udar z utratą funkcji na różnych poziomach, a w szczególności: czuciowo-ruchowym, percepcyjnym, poznawczym i związanym z mową, w zależności od stopnia uszkodzenia. Także urazy mózgu bardzo często prowadzą do nieodwracalnych zmian.

Udar mózgu - jak powrócić do sprawności?

Możemy powołać się tutaj na pracę Twitchella "Przywracanie funkcji ruchowej po niedowładach połowiczych u ludzi"1 będącą jednym z wcześniejszych systematycznych badań naukowych z obserwacją zmian po kilku miesiącach od ostrego incydentu chorobowego. Autor zauważył zdumiewającą powtarzalność w sekwencji (naturalnego) powrotu do zdrowia, która była uporządkowana, niezależnie od zaburzeń sensorycznych lub dominacji półkulowej. Z prognostycznego punktu widzenia pacjenci, którzy całkowicie powracali do funkcjonowania, potrzebowali mniej niż 10 dni, aby odzyskać aktywny ruch.

Do 46 dni potrzebowały te osoby, których sprawność funkcjonalna była niepełna, a niektóre z nich nigdy nie osiągały wyższego poziomu po stronie niedowładnej niż synergia zginaczy. Ogólnie rzecz biorąc, czym dłuższy był czas trwania wiotkości, tym gorsze było rokowanie. U pacjentów, u których powrót funkcji był dobry, spastyczność osiągała szczyt po 10-18 dniach i nigdy nie przybierała ciężkiej postaci. Długotrwała ciężka spastyczność była niekorzystnym wskaźnikiem powrotu do zdrowia i sprawności.

Synergia zginaczy w kończynie górnej była pierwszym wzorcem ruchu, po którym pojawiała się synergia prostowników. W niektórych przypadkach powrót do sprawności nigdy nie osiągał wyższego stadium. W kończynie dolnej funkcję odzyskiwały najpierw zginacze, natomiast później dominowały prostowniki. Powrót funkcji rozpoczynał się od odruchu rozciągowego. Następnie wszystkie reakcje proprioceptywne uzależnione były od odruchu prostowania szyi i ciała (reakcje). Wraz ze spadkiem spastyczności poprawiały się ruchy dowolne, które mogły być torowane i modyfikowane za pomocą bodźców dotykowych. Bodźce dotykowe stale odgrywały istotną rolę w rozwoju skoordynowanej funkcji ręki.

Twitchell podsumował swoje obserwacje w następujący sposób: "Każdy z bardziej złożonych odruchów składa się z elementów mniej skomplikowanych. Zdolność do wykonywania zamierzonych ruchów nie jest zatem pojedynczą, osobną i niepodzielną funkcją". Przytoczone badanie stanowiło uzasadnienie stosowania ćwiczeń proprioceptywnych i kontaktowych w treningu odzyskiwania zdolności ruchowych². Współcześni Twichellowi uważali za prawdę to, co obserwowali w badaniach naukowych i podczas prowadzenia metod eksperymentalnych. Ich osiągnięcia stanowiły podstawę do wprowadzenia przez Brunnström jej podejścia.

Mózg do zaspokojenia potrzeb swojego metabolizmu potrzebuje prawie 1/5 rzutu serca. Mózgowy przepływ krwi utrzymuje się na poziomie 50 ml na 100 g masy tkanki mózgowej na minutę, aby w ten sposób zapewnić odpowiednią ilość energii, tlenu i glukozy. Okluzja naczynia krwionośnego mózgu powoduje powstanie lokalnego zawału otoczonego tkanką o mniejszym metabolizmie, znaną jako niedokrwienna strefa półcienia (penumbra). Leczenie w celu zminimalizowania skutków obrzęku rozpoczyna się w momencie przyjęcia do szpitala.

Jeśli szkoła neurorozwojowa Bobathów koncentruje się na mechanizmach wyprostnych i równoważnych, a tym samym na kontrolowaniu nieprawidłowej aktywności posturalnej, a następnie na treningu i jest ona skuteczna, techniki neurorozwojowe nie powinny budzić sprzeciwu.

Po stwierdzeniu epizodu naczyniowo-mózgowego, albowiem zwiększa on ciśnienie śródczaszkowe, powodując jeszcze większe wtórne uszkodzenia. Neuroprzekaźniki z tkanki objętej niedokrwieniem również powodują dalsze uszkodzenie sąsiadujących, ocalałych komórek neuronalnych. W przypadku zmiany zakrzepowej rozpoczyna się leczenie trombolityczne. Wprowadza się również środki zapobiegające agregacji płytek krwi tworzących czop skrzepowy; powszechnie stosowanymi środkami są aspiryna i klopidogrel.

Zgodnie ze sprawozdaniami International Stroke Trial, w ciągu 6 miesięcy po udarze około 20% pacjentów umiera, 50% odzyskuje niezależność, a 30% musi polegać na opiece osób trzecich w czynnościach związanych z samoobsługą³. Mimo wysiłków około 35% osób z niedowładem kończyny dolnej nie odzyskuje użytecznej funkcji chodu, a 25% wszystkich osób, które przeżyły, nie jest w stanie chodzić bez pełnej pomocy. Opisana sytuacja świadczy o stopniu zapotrzebowania na usługi z zakresu neurorehabilitacji oraz pozwala wyciągać wnioski odnośnie jej dostępności. Z jednej strony coraz częściej mówi się o usprawnianiu dostosowanym do potrzeb pacjentów (tailor-made therapy), z drugiej strony utarło się powiedzenie "różny udar dla różnego pacjenta" ("different strokes for different folks").

W neurorehabilitacji podejście Rood oparte na uporządkowanej ontogenetycznie sekwencji rozwojowej nie stało się przestarzałe, nawet gdy Knott i Voss opowiadali się za wzorcami ruchowymi PNF, tworząc określone techniki. W rzeczywistości Rood zapoczątkowała stosowanie eksteroceptywnej stymulacji sensorycznej, wykorzystując w tym celu lekkie szczotkowanie lub energiczne pocieranie skóry lodem, co miało wywoływać stymulujące działanie dla mięśni.

Ponadto opowiadała się za kokontrakcją proksymalnych mięśni ramienia i nakładaniem na nią aktywności kołyszącej, mającej na celu facylitację dystalnych funkcji ręki. Elementy uczenia motorycznego były zintegrowane z tym podejściem, aczkolwiek nie były w taki sposób nazywane.

Szkoła neurorozwojowa Bobathów koncentruje się natomiast na mechanizmach wyprostnych i równoważnych, a tym samym na kontroli nieprawidłowej aktywności posturalnej, a następnie na treningu.

Ponieważ jest ona skuteczna, techniki neurorozwojowe nie powinny budzić sprzeciwu i na chwilę obecną - mają zagwarantowane ważne miejsce w neurorehabilitacji.

Antysynergiczne wzorce Brunnström także dodają ważne elementy do repertuaru fizjoterapii. Wzorce te przyczyniają się do progresji w powrocie funkcji w przypadku hemiplegii poudarowej. Zdaniem autora niniejszego artykułu, podejście PNF ma korzenie rozwojowe, tym niemniej się do nich nie ogranicza i ma znacznie więcej do zaoferowania.

Metoda PNF wypracowała komendy słowne i wskazówki wizualne, a określone techniki oparte są na działaniu zależnym o istotnym stopniu specyficzności. Możliwe jest regulowanie trudności elementów wzorców PNF oraz skonstruowanie systemu służącego ocenie dobrowolnej kontroli poszczególnych grup mięśni w przypadku uszkodzeń górnego neuronu ruchowego.

Pető do tego rodzaju postępowania dodał zasady edukacyjne. Zachowując całościowe podejście, entuzjastycznie przyjęto zastosowanie technik biofeedbacku EMG. Istotne było uwzględnienie odpowiedniej ilości podstawowych czynności życia codziennego (BADL) i złożonych czynności życia codziennego (IADL), by umożliwić uczenie się specyficznych zadań, pozwalających na radzenie sobie w otoczeniu. Tym niemniej Carr i Shepherd także wyraźnie podkreślali kwestię uczenia się zadań, bez jednoczesnego etykietowania swojego stylu pracy podejściem wykorzystującym uczenie się.

Także w Polsce wymienione metody zajmują istotne miejsce w rehabilitacji pacjentów neurologicznych.

Szeroko rozpowszechnione są podejścia funkcjonalne, pozwalające pacjentom odzyskiwać samodzielność (w miarę możliwości) z uwzględnieniem poprawności i użyteczności wykonywanych zadań i wchodzących w ich skład ruchów. Dodatkowo wykorzystywane jest adekwatne zaopatrzenia ortotyczne i inne przybory oraz sprzęt służący pomocy w chodzeniu i samoobsłudze. Fizjoterapeuci ćwiczą z pacjentami BADL oraz IADL, aby uniezależnić ich w codziennych interakcjach.

Integracja sensoryczna i techniki kognitywne stały się częścią metod stosowanych przez terapeutów zajęciowych i psychologów.Pacjenci mają dostęp do pomocy logopedów usprawniających obszar aparatu mowy i funkcję mówienia. Podobnie jak w krytycznych okresach uczenia się, po pewnym czasie takiej aktywności nie następują dalsze zmiany pod względem wydajności i przyrostu umiejętności, co można by określić zjawiskiem "wąskiego gardła".

Jest to czas, w którym należy przerwać konkretny zestaw ćwiczonych umiejętności praktycznych i spróbować czegoś innego. Należy zwrócić uwagę na okres czuwania i uważności, głodu, drażliwości lub spokoju, wyciszenia i odpoczynku. Sen jest niezwykle istotny dla tworzenia się śladów pamięciowych i uczenia się.

Kiedy pojawia się nowa technika, niektórzy uważają, że starsze techniki stają się przestarzałe i mało użyteczne. Wydaje się, że tak było i w tym przypadku, kiedy Carr i Shepherd zaproponowali podejście uczenia się jako "alternatywę" do technik rozwojowych. Założenie implicite braku uczenia się w poprzednich podejściach nie jest w pełni zgodne z rzeczywistością. Zaczerpnięto elementy z obszaru sportu, aby wykonywane czynności były naturalne, a ich cechę, jaką jest możliwość zastosowania i wykorzystania przez pacjentów, uznano za oczywistość.

Warte zastanowienia jest, że wszystkie techniki o charakterze funkcjonalnym, nawet te stosowane w przeszłości, doprowadzały do usprawniania i wykazywały właściwości sprzyjające plastyczności mózgu. Dlatego istnieją wszelkie powody, aby korzystać z nich w odpowiednim czasie i sytuacji usprawniania pacjentów.

Wyspecjalizowana fizjoterapia jest ważną częścią rehabilitacji po udarze. Opracowano wiele metod fizjoterapeutycznych opartych na różnych przesłankach pokazujących, jak pacjenci mogą odzyskać sprawność po udarze. Najważniejsze z nich są podejścia oparte na zasadach "neurofizjologicznych", "uczenia się motorycznego" i "ortopedycznych".

Nie ma jednak dowodów, by którekolwiek z tych podejść było wyraźnie lepsze od pozostałych pod względem poprawy siły kończyn dolnych, równowagi, prędkości chodu lub zdolności do wykonywania codziennych zadań⁵. Od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia zaczęły się próby wdrażania biofeedbacku terapeutycznego i jogi terapeutycznej do rehabilitacji różnych grup pacjentów, w tym także neurologicznych, a wśród nich poudarowych.

Można zauważyć, że są to dwa niezależne modele uczenia się: joga na poziomie makroskopowym, natomiast bio-feed-back na poziomie mikroskopowym. Pionierskie prace naukowe nad zastosowaniem jogi w fizjoterapii zaczęły pojawiać się około roku 1974. Pociągnęły one za sobą szereg projektów badawczych na temat zastosowania jogi w zaburzeniach neurologicznych, które następnie stały się podstawą rozpraw doktorskich.

U wielu obserwowanych pacjentów kontrola sensoryczno-motoryczna poprawiała się do poziomu funkcjonalnego. Już we wczesnych próbach wdrażania biofeedbacku udawało się osiągać funkcjonalny chwyt i jego rozluźnianie w spastycznej ręce u pacjentów z niedowładem połowiczym, nawet po latach od wystąpienia epizodu chorobowego.

Co ciekawe, nie było konieczności ograniczania wykorzystania ręki funkcyjnej. Zastosowana metoda treningu pojedynczej jednostki motorycznej (single motor unit training) wspierała uczenie się oparte na zjawiskach neuroplastyczności. Kolejną ciekawą możliwością terapeutyczną jest zastosowanie biofeedbacku termicznego, pozwalającego na poddanie uczeniu autonomicznego układu nerwowego.

Przecięcie nerwu pośrodkowego u małpy usuwa część bodźców docierających do pola S1. Bezpośrednio po przecięciu nerwu zaczynają się procesy neuroplastycznośc i bodźce z sąsiadujących obszarów korowych zaczynają powoli opanowywać "niewykorzystany" obszar. W ciągu kilku tygodni reprezentacje z sąsiadujących obszarów skóry stopniowo się rozszerzają, zajmując coraz większe części dawnego pola korowego dla nerwu pośrodkowego⁶.

Dykes (1984) zaobserwował, że mapy korowe zmieniają się, gdy informacje sensoryczne ulegają zmianie pod wpływem uszkodzeń nerwów obwodowych. Dochodzi w ten sposób do procesów reorganizacji korowej w odpowiedzi na zmianę dopływu bodźców czuciowych pod postacią obwodowych informacji eksteroceptywnych i proprioceptywnych⁷. Uzmysławia nam to, w jak wielkim stopniu zmiany na obwodzie wpływają na stan układu ośrodkowego. Obserwacje poczynione przez Dyke'a są istotne z punktu widzenia rehabilitacji ośrodkowego układu nerwowego.

Poprzez okno obwodowej stymulacji eksteroceptorów i proprioceptorów możemy otworzyć wiele drzwi w obrębie kory mózgowej i utorować drogę do modyfikacji mapy strukturalnej. Można to w skrócie podsumować w następujący sposób: "Trening umiejętności motorycznych stymuluje reorganizację synaptyczną w korze ruchowej, trening siłowy modyfikuje obwody wewnątrzrdzeniowe, a trening wytrzymałościowy ułatwia angiogenezę"⁸.

U pacjentów po udarze mózgu po odzyskaniu funkcji motorycznych dystalnych części ciała często obserwuje się, że w wielu czynnościach ręka nadal może być używana w funkcjonalny sposób, nawet jeśli dyskryminacja dwupunktowa była możliwa dopiero w odległości większej niż 12 mm (w stosunku do normalnej odległości 2-6 mm). Należy jednak przyjąć, że prawdopodobnie ci pacjenci wykorzystują wizualną informację zwrotną w celu percepcji przedmiotów. Tym niemniej regularne stosowanie strategii kompensacyjnych również sprzyja procesom uczenia się.

Umiejętności są nabywane w trakcie rozwoju osobniczego oraz całego życia. Odwołując się do języka Piageta, można powiedzieć, że rozwój jest źródłem nowych schematów. Jeśli rozwinięty schemat jest źródłem jakościowej poprawy, może on zostać zaadaptowany przez pacjenta w celu poprawy uczenia się i może być wykorzystywany przez terapeutę do osiągania lepszych rezultatów usprawniania. Wyniki pomiaru skuteczności wypracowanych strategii w zasadzie sprawdzają jakość i użyteczność ich zastosowania w codziennym życiu.

Należy pamiętać, że wszelkie prawa i teorie naukowe nie są pewnikiem i podlegają weryfikacji. Często mówi się o "ślepym polu", w którym mogą znajdować się nowe, interesujące informacje, gubiące się w natłoku danych. Nawet jeżeli komuś uda się odkryć coś nowego, często jest to traktowane jako przypadek lub błąd pomiarowy bądź metodologiczny. Na przykład - jedno z najwcześniejszych badań nad plastycznością przeprowadził włoski naukowiec Malacarne (1793), który trenował jedno z pary zwierząt eksperymentalnych i wykazał, że móżdżek poddawanego treningowi osobnika był większy. Ta rażąca zmiana na poziomie anatomicznym dobitnie wskazująca na efekt uczenia się pod wpływem warunków eksperymentalnych została zignorowana.

W odniesieniu do wielkości mózgu interesujące są niektóre badania eksperymentalne nad mózgiem Einsteina. Podczas gdy średnia waga męskiego mózgu w podobnym wieku wynosi 1342 g, mózg Einsteina ważył 1230 g, czyli poniżej średniej, dlatego nie ma dowodów na to, że ludzki geniusz jest skorelowany z dużym mózgiem.

Jednak powstawanie na dużą skalę nowych synaps, wzrost aksonów i dendrytów w pewnej części ludzkiego mózgu prawdopodobnie zostaje zrównoważony przez zmniejszanie się innych części kory mózgowej. Zjawisko to utrzymuje mniej więcej stały rozmiar mózgu (i jego masę). Stwierdzono, że w mózgu Einsteina stosunek astrocytów do komórek nerwowych był podwyższony w lewym płacie ciemieniowym (Diamond i in., 1985).

Nie było jednak wiadomo, czy zmiana ta była obecna przed odkryciem teorii względności, czy była wynikiem późniejszych procesów. Co ciekawe, uszkodzenia w lewym płacie ciemieniowym powodują akalkulię, bowiem jest on odpowiedzialny za rozumowanie matematyczne. Badania morfometryczne mózgu Einsteina wykazały, że obszar w korze przedczołowej miał cienkie pasmo (wstęgę) w obrębie kory przedczołowej i zwiększoną gęstość neuronów korowych, co wskazywało na niedorozwój tego obszaru mózgu⁹. Obecnie analogiczne badania in vivo są możliwe przy użyciu ilościowych metod rezonansu magnetycznego.

Istotne jest, aby wykształcony neurofizjoterapeuta cały czas wzbogacał własne doświadczenie i umiejętności

Rozwój jest podstawą ludzkich umiejętności i jest on w nas genetycznie zakodowany. Korzystając z jego elementów konstrukcyjnych, można nabywać nowe umiejętności. Pod pewnymi względami jest to system zamknięty, a pod innymi otwarty. Rozwój pozwala na uczenie się. Wszystkie podejścia pracy neurofizjologicznej wykorzystują rozwój: niektóre otwarcie i z wdzięcznością, inne w sposób bardziej ukryty, pośredni.

Epidemiologia chorób neurologicznych zmieniła się w ciągu ostatnich sześciu dziesięcioleci, a liczba chorób przewlekłych niezakaźnych wzrosła. Co więcej, liczba urazów rośnie również w wyniku wypadków drogowych i wypadków przy pracy. Po pierwsze, trzeba z przykrością zauważyć, że neurorehabilitacja, najbardziej odpowiedni i skuteczny w takich przypadkach sposób niesienia pomocy, nie jest dostępna dla większości pacjentów na świecie.

Nie dość, że sama neurorehabilitacja jest niezwykle skomplikowanym i złożonym zagadnieniem, stanowiącym źródło olbrzymiego zainteresowania i niekończących się wyzwań, to jest ona również przedmiotem ciągłego zainteresowania wielu świadczeniodawców z zakresu opieki zdrowotnej, zarówno w skali makro, jak i mikro. Niezależnie od tego istotne jest, aby wykształcony neurofizjoterapeuta cały czas wzbogacał własne doświadczenie i umiejętności.

Pomimo teorii względności Einsteina (bardziej odpowiedniej dla fizyki kosmicznej), codzienne wydarzenia na Ziemi podlegają raczej prawom fizyki Newtona. Dla zjawisk na poziomie subatomowym teoria względności została za życia Einsteina uznana za nieodpowiednią i zastąpiono ją fizyką kwantową. Mimo to wszystkie z tych teorii mają pewne zastosowanie, nawet obecnie, i mogą niezależnie współistnieć obok siebie.

Wielką sztuką, którą powinien opanować fizjoterapeuta pracujący z pacjentami neurologicznymi, jest przekazywanie wiedzy, doświadczeń i umiejętności w alternatywnej formie, możliwej do zasymilowania przez osobę z zaburzeniami neurologicznymi, w tym z deficytami czuciowymi i ruchowymi. Każdy pracownik opieki zdrowotnej powinien wychodzić ze swojej ograniczonej, specjalistycznej strefy komfortu i przyjąć na siebie rolę edukatora w odniesieniu do osób z tego rodzaju niepełnosprawnością.

Każda z dyscyplin opieki nad pacjentem powinna zaczerpnąć z neurorehabilitacji przynajmniej podstawowe umiejętności, aby nie zmarnotrawić potencjału, jaki ma pacjent powracający do sprawności. Uczenie się polega na poznawaniu nowej sytuacji, udoskonalaniu powtarzanych reakcji i podejmowaniu decyzji odnośnie najlepszych działań w odpowiedzi na daną sytuację. W normalnej sytuacji uczenie się może osiągać swój szczyt w okresach krytycznych (kluczowych). U dorosłych otoczenie musi sprzyjać nauce. Powtórzenia są konieczne, a uwaga, planowanie i realizacja reakcji motorycznej oraz intelektualnej stają się coraz lepsze w miarę upływu czasu: dni, tygodni, a nawet miesięcy.

Czy uczenie się i plastyczność oznaczają to samo?

Odpowiadając na powyższe pytanie, można reprezentować stanowisko, zgodnie z którym są one dwiema etykietami dla tego samego zjawiska. William Jones, pionier psychologii, zastosował koncepcję plastyczności w odniesieniu do nawyków, które zmieniają się z dziecięcych na dorosłe. Aby wytworzyć nawyk, musi zostać zaangażowany proces uczenia się: czy to w odniesieniu do dobrego, czy złego. Pewne środowiska i grupy badawcze przeszły obojętnie obok dowodów związanych z procesami uczenia się i te same zmiany behawioralne rozważały w kontekście zmian strukturalnych w tkance mózgowej, odnosząc się do zjawiska plastyczności.

Najprawdopodobniej uprawomocnione jest założenie, że gdybyśmy prześledzili zmiany kliniczne w zakresie poprawy ruchu, a nawet mowy lub funkcji poznawczych, mogłyby one zostać odniesione do plastyczności ośrodkowego układu nerwowego, niezależnie od obecnie skromnego dorobku naukowego dostarczającego zadowalających danych odnośnie reorganizacji map korowych w takich przypadkach.

Terapia komórkami macierzystymi w celu naprawy i regeneracji komórek nerwowych

Często preferowane są komórki autologiczne, które są bezpieczniejsze ze względu na potencjalnie mniejsze skutki uboczne. Mogą być one pobrane ze szpiku kostnego i przeszczepione z powrotem za pośrednictwem iniekcji, gdy osiągną wystarczającą liczebność. Nie dozwala się na wykorzystanie komórek zarodka w tym celu, a zastosowanie komórek z krwi pępowinowej wymaga zgody prawnej. Taka terapia jest stosowana w różnych krajach w zaburzeniach neurologicznych.

Efekty nie zawsze są jednoznaczne. Odnotowuje się poprawę zgłaszaną przez samych pacjentów. Stosuje się również różne miary skuteczności, które dostarczają pewnych dowodów świadczących o różnym stopniu możliwych korzyści. Niestety dotychczas pełny powrót do zdrowia nie jest obserwowany.

Instytucje zajmujące się organizacją tego rodzaju usług medycznych komentują uzyskane przez siebie wyniki w następujący sposób: "Nie możemy dać żadnej gwarancji ostatecznej poprawy ani zadowalających rezultatów. Tym niemniej wyniki naszych wcześniejszych prac klinicznych są dostępne na stronie internetowej, a także w różnych naukowych publikacjach medycznych." Przytoczone stanowisko, choć nosi znamiona ofensywnego, charakteryzuje się transparentnością.

Odpowiedzialność neurofizjoterapeutów

Wspomniana procedura jest nowa, a po jej przeprowadzeniu wymagana jest fizjoterapia, terapia zajęciowa i logopedia. W rzeczywistości poprawa może być nierównomierna w odniesieniu do różnych płaszczyzn funkcjonowania: fizycznej, sensorycznej, poznawczej lub związanej z mową. Właśnie w tym wyraża się sens przytoczonego wcześniej stwierdzenia, zgodnie z którym jest ważne, aby inne specjalności opieki nad pacjentem uczyły się podstaw postępowania fizjoterapeutycznego, a także żeby fizjoterapeuci rozwijali swoje kompetencje i poszerzali wiedzę i umiejętności z zakresu innych dziedzin pokrewnych. Granice kompetencji zawodowych do pewnego, rozsądnego stopnia mogą zostać rozluźnione.

Ważne jest, aby różni specjaliści przygotowywali wspólny plan działań, wykraczający do pewnego stopnia poza ich własną rolę zawodową, co jest istotne ze względu na interes pacjenta.

Należy bowiem pamiętać, że niepowodzenie pacjenta wpływa także na personel rehabilitacyjny. Zespoły odpowiedzialne za usprawnianie muszą zaangażować się w badania nad odpowiednimi technikami, a także rozwijać narzędzia pomiarowe, które są odpowiednio trafne i rzetelne, aby wykryć nawet mniejsze zmiany.

Rola neurofizjoterapeuty zaczyna się, gdy noworodek opuści łono matki. Niezbędne jest fizjoterapeutyczne badanie neuropediatryczne, szczególnie w przypadku dzieci wysokiego ryzyka. Należy wcześnie wykrywać wrodzone zaburzenia mięśniowo-szkieletowe. Zadanie to może być z powodzeniem wykonane przez odpowiednio przeszkolonego w tym zakresie fizjoterapeutę.

Fizjoterapeuta neurologiczny powinien rozumieć pacjenta jako całość, a nie tylko jako "spastyczność", "ataksję", "afazję" lub inny rodzaj deficytu bądź dysfunkcji. Wiadomo bowiem, że empatyczne podejście natychmiast przekłada się na automatyczną zmianę w percepcji, a także w zachowaniu.

Tak stworzona sytuacja wzajemnej więzi między terapeutą a pacjentem kreuje przestrzeń wzajemnego zrozumienia, tworzy platformę do zmiany dla pacjenta. W rezultacie jakość życia pacjenta poprawia się, a sukces terapeuty staje się jego wewnętrzną zdobyczą, dającą satysfakcję, motywującą do angażowania się w pracę, którą uczynił swoim powołaniem.