Zaotrzewnowe przyczyny zespołów bólowych układu moczowo-płciowego

11 maja 2023

Artykuł na: 49-60 minut

4146

W praktyce klinicznej pacjentki często zgłaszają ból w „jajnikach”, „pochwie”, „macicy” lub „pęcherzu” jako obszary bólu miednicy. Takie doniesienia często prowadzą do powszechnej diagnostyki różnicowej związanej z trzewnymi zespołami bólu moczowo-płciowego, ale objawy te mogą być spowodowane zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego brzucha i miednicy. Warto zrozumieć neuroanatomię i czynniki układu mięśniowo-szkieletowego, które mogą przyczyniać się do bólu układu moczowo-płciowego jako te, które mogą wpłynąć na diagnozę i leczenie. Niniejszy przegląd koncentruje się przede wszystkim na strukturach, w tym nerwach miednicy, splocie nerwów krzyżowych i dolnych nerwach przednich brzucha, oprócz wsparcia mięśniowo-powięziowego miednicy (tj. przepony miednicy).

Otrzewna miednicy pokrywa kopułę pęcherza moczowego z przodu, dno macicy, trzon macicy i tylną część szyjki macicy wraz z jej więzadłami. Pokrycie otrzewnej następnie odbija się z tyłu, aby pokryć górną połowę odbytnicy i rozciąga się na boki, tworząc boczną otrzewną miednicy, obejmując więzadła maciczno-krzyżowe, boczny dolny splot nerwowy podbrzusza i nerw trzewny miednicy biegnący wzdłuż bocznej ściany miednicy. Za tą pojedynczą warstwą komórek międzybłonka znajdują się struktury zaotrzewnowe, które mogą aktywować sygnały bólowe, przemieszczające się przez somatyczne i trzewne neurony aferentne do rdzenia kręgowego i ośrodków czuciowych w korze mózgowej.

Zrozumienie patofizjologii bólu i wrażliwości ośrodkowego układu nerwowego, gdy ból utrzymuje się w czasie, jest ważne dla klinicystów, ponieważ uporczywy ból może dodatkowo komplikować uzyskanie satysfakcjonujących wyników leczenia. Pobieżne badanie fizykalne i wywiad medyczny przeprowadzone przez lekarza, mogą prowadzić do błędnej diagnozy i niepowodzenia leczenia.

Ten przegląd przedstawia przypadek kliniczny pacjentki leczonej w klinice zdrowia kobiet. Ten złożony przypadek, z objawami pieczenia sromu, bolesnego oddawania moczu, częstego oddawania moczu i nokturii, ilustruje, że objawy pacjentki wynikały z wielu przyczyn. Wymagały też wielodyscyplinarnego podejścia do szybkiego i odpowiedniego leczenia. Ten przypadek podkreśla znaczenie przeprowadzenia dokładnego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, oprócz posiadania wiedzy medycznej na temat neuroanatomii miednicy i powszechnych zespołów bólowych układu moczowo-płciowego.

PREZENTACJA PRZYPADKU

65-letnia kobieta w okresie menopauzy szukała przyczyny trwającego ponad trzy miesiące nasilającego się pieczenia sromu, związanego z oddawaniem moczu i nokturią. Ból był gorszy w nocy i podczas siedzenia przez ponad godzinę. Dochodził do tego ból krzyża, który przypominał wbijanie szpilek wzdłuż przednich części ud. Kobieta przeszła diagnostykę pod kątem możliwego zakażenia dróg moczowych i zapalenia pochwy. Była leczona estrogenem podawanym dopochwowo, co przynosiło częściową ulgę w dolegliwościach układu moczowo-płciowego w okresie menopauzy.

Z powodu niewystarczającej ulgi pacjentka została skierowana do ginekologa. Wynik szczegółowego zewnętrznego badania sromu był prawidłowy. Badanie Q-tip (wykonuje się poprzez wprowadzenie cienkiej szpatułki do cewki do poziomu połączenia cewkowo-pęcherzowego, pomiar dotyczy zmiany kąta nachylenia szpatułki w spoczynku i przy użyciu tłoczni brzusznej) wywołało pieczenie w obu wargach sromowych mniejszych w części przyśrodkowej i bocznej, a także w wargach sromowych większych. Badanie dna miednicy wywołało lewostronną tkliwość dna miednicy oraz obustronną tkliwość kolca kulszowego, z dodatnim objawem Tinela występującym w neuralgii sromowej (może być wywołana stanem zapalnym czy uszkodzeniem nerwu.). Zauważono również parestezje pokrywające lewą kończynę dolną w dystrybucji L3 i L4 w przyśrodkowej części uda.

U pacjentki zastosowano obustronny blok sromowy przez podejście pochwowe, z całkowitym ustąpieniem bólu sromu w ciągu 24 godzin. Biorąc pod uwagę ten wynik, poproszono o obrazowanie magnetyczne lędźwiowe i miednicy, aby wykluczyć patologiczny proces, który doprowadziłby do uwięzienia nerwów i neuropatii korzeniowej. Dermatomy czuciowe i unerwienie dolnej części brzucha i miednicy są szczegółowo opisane w ramce 1 oraz na rysunkach 1 i 2.3

Ryc. 1. Neuroanatomia nerwów biodrowo-pachwinowych i narządów płciowych. (Związek gałęzi splotu lędźwiowego z kręgosłupem lędźwiowym: badanie anatomiczne z zastosowaniem do podejść bocznych). Rysunek jest dostępny pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Dermatomy czuciowe i unerwienie dolnej części brzucha i miednicy

nerwy biodrowo-pachwinowe i płciowo-udowe (patrz ryc. 1)

Powstają od T12 do L2 i zaopatrują bliższą przyśrodkową część uda oraz skórę wzgórka łonowego i warg sromowych większych u kobiet. Skóra pachwinowa jest unerwiona zarówno przez nerw biodrowo-pachwinowy, jak i płciowo-udowe. Gałąź narządów płciowych nerwu genitofemoralnego jest tylko czuciowa. Nerw kończy się w skórze wzgórka łonowego i brzusznej połowie warg sromowych większych.

Nerw biodrowo-podbrzuszny (patrz rycina 1)

Pochodzi z T12-L1 i zaopatruje okolice podbrzusza i pośladków

nerw sromowy (patrz ryc. 2)

Ryc. 2. Anatomiczne pochodzenie nerwu sromowego (PN). Przyśrodkowy widok rozciętej lewej części miednicy, ilustrujący odsłonięty pień lędźwiowo-krzyżowy (LST), korzenie nerwów krzyżowych od 1 do 4 (S1-S4) i PN. Niebieska szpilka oznacza kolec kulszowy. Pokazano również kompleks więzadła guziczno-krzyżowo-kolcowego (CSSL), tętnicę biodrową zewnętrzną (EIA), tętnicę pośladkową dolną (IGA, cięcie), tętnicę biodrową wewnętrzną (IIA, cięcie), piąty kręg lędźwiowy (L5), mięsień zasłaniacz wewnętrzny (OI), spojenie łonowe (PS) i tętnicę pośladkową górną (SGA, cięcie). Rysunek jest dostępny w kolorze online w www.smr.jsexmed.org.

Nerw somatyczny i czuciowy. Nerw sromowy pochodzi z brzusznych ramion od 2 do 4 korzeni krzyżowych. Opuszcza miednicę przez m. gruszkowaty (płaski mięsień, który rozciąga się od kości krzyżowej po strukturę krętarza większego kości udowej) i mięśnie kości ogonowej przez większe wycięcie kulszowe. Następnie zakrzywia się wokół więzadła krzyżowo-kolcowego, aby wejść do kanału Alcocka, aby ustąpić miejsca jego 3 gałęziom. Gałęzie te obejmują nerw odbytowy dolny, nerw grzbietowy łechtaczki oraz nerw kroczowy. Zapewnia unerwienie czuciowe sromu, krocza i skóry wokół odbytu, oprócz tkanki podskórnej dolnych dwóch trzecich pochwy. Nerw sromowy unerwia zwieracze odbytnicy i pęcherza moczowego, a zatem jest ważny dla mechanizmów trzymania moczu i kału. W funkcji motorycznej pośredniczą somatyczne włókna doprowadzające, które wystają na współczulny przewód piersiowo-lędźwiowy.¹

Splot nerwu krzyżowego

„Pochodzi z pnia lędźwiowo-krzyżowego (L4, L5 i S1) i brzusznych korzeni nerwów S2 do S4.1 S2 jest częścią nerwu sromowego i nerwu kulszowego. „Korzenie nerwów krzyżowych S3 i S4 unerwiają tylko obszary genitalno-odbytnicze bez żadnych włókien idących do lub z nogi.”¹

Nerwy trzewne miednicy (splot podbrzuszny)

Pochodzi „ze splotu podbrzusznego (T1-L2). Zaopatrzenie nerwów trzewnych jest istotne dla górnej części pochwy, mięśni i gruczołów. Nerwy te powstają z dolnego splotu podbrzusza, co powoduje 3 inne podziały. Jednym z podziałów jest splot maciczno-pochwowy [Frankenhausen], splot wokół moczowodu i tętnicy macicy. Włókna ze splotu macicy i pochwy towarzyszą tętnicy pochwowej i żyle do pochwy. Otrzewna ciemieniowa w torebce Douglasa jest zaopatrywana przez trzewne nerwy aferentne splotu maciczno-pochwowego. Nie opisano włókien przywspółczulnych w związku z tym unerwieniem podbrzusznym pochwy.”¹

Ryc. 3. Wyniki tomografii komputerowej. Skany w płaszczyźnie koronalnej (po lewej) i osiowej (po prawej) wykazały 6,4 × 5,9 × 7,4 cm, mieszaną, niskotłumiącą masę (oznaczone gwiazdką) z wewnętrznym wzmocnieniem przegrody, z efektem nacisku na sąsiednią żyłę główną dolną (niebieska), prawą nerkę i moczowód (czerwony). Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Obrazowanie ujawniło 3,3 × 4,4 cm guzek w obrębie lewego jajnika i mięśniaki macicy, które mogą potencjalnie wyjaśniać radikulopatię L2-L5. Rezonans magnetyczny miednicy wykazał masę torbielowatą w prawej części brzucha, dla której zalecono dalszą ocenę za pomocą tomografii komputerowej (CT) (ryc. 3).
Z powodu obaw, iż mamy do czynienia z mięsakiem zaotrzewnowym, pacjentka została skierowana na badania chirurgiczne i ginekologiczno-onkologiczne. Wartości markerów nowotworowych nabłonkowego raka jajnika były prawidłowe. Badania katecholamin były w normie, z wyjątkiem niewyjaśnionego wzrostu poziomu dopaminy. Pacjentka przeszła operację wycięcia guza zaotrzewnowego wraz z obustronnym usunięciem jajników z jajowodami. Analiza patologiczna wskazała na włókniaka lewego jajnika i nerwiaka osłonkowego zaotrzewnowego z torbielowatym zwyrodnieniem. W okresie pooperacyjnym u kobiety nie było powikłań, a objawy pieczenia sromu podczas oddawania moczu całkowicie ustąpiły. Sześć miesięcy po operacji pacjentka miała jednak nawrót objawów pieczenia sromu bez problemów związanych z plecami, moczem lub mrowieniem ud. Leczenie dopochwowe estrogenami zostało w tym czasie przerwane.

Pacjentkę poinformowano o neuralgii sromowej i skierowano do działu medycyny fizykalnej i rehabilitacji. Zastosowano u niej obustronne bloki nerwów sromowych pod kontrolą ultradźwięków z bupiwakainą i triamcynolonem, które zapewniły krótkotrwałą ulgę. Pacjentka rozpoczęła leczenie pregabaliną, co przyniosło częściową ulgę. Wyniki ponownej oceny sugerowały hormonalne zapalenie przedsionka pochwy i przepisano miejscowy krem estrogenowy i testosteronowy do zastosowania na srom. Objawy dość szybko się zmniejszyły. Jednak sześć miesięcy później pacjentka ponownie zgłosiła objawy dyskomfortu sromu wywołane przez siedzenie lub stanie, w czasie leżenia ustępowały one. Ponowna ocena pokazała obecność rozległych żylaków kończyn dolnych. Lekarz prowadzący pacjentki poprosił o kontrolną tomografię komputerową, aby wykluczyć nawrót guza zaotrzewnowego. Tomografia komputerowa ujawniła poszerzoną żyłę lewego jajnika i przekrwienie naczyń sromu sugerujący zespół przekrwienia biernego miednicy, współmierny do jej objawów. Pacjentka została skierowana do oddziału radiologii interwencyjnej w celu zastosowania m.in. skleroterapii. Pacjentka nie ukończyła tego leczenia w momencie pisania tego artykułu.

Procesy patologiczne miednicy, które zmieniają funkcję lub integralność neuronów

Szacuje się, że 8% populacji będzie miało ból neuropatyczny w pewnym momencie życia, spowodowany przewlekłymi stanami zwyrodnieniowymi, chorobą lub ostrym uszkodzeniem układu nerwowego.⁴ Mechanizmy bólu przewlekłego różnią się od mechanizmów bólu ostrego tym, że obejmują upośledzoną modulację hamującą, patologiczną aktywację mikrogleju lub nadwrażliwość obwodową i centralną, w którym sygnały bólowe nie są inicjowane przez szkodliwy bodziec, ale raczej przez nieprawidłową aktywność ektopową w nerwach nocyceptywnych. Powszechna terminologia używana do opisania bólu obejmuje allodynię, ból wywołany bodźcem w odpowiedzi na normalnie niebolesny bodziec (np. kontakt z odzieżą na skórze) i hiperalgezję, podwyższoną reakcję bólową na normalnie bolesny bodziec.

W zależności od anatomicznej lokalizacji nadwrażliwego nerwu, transmisja bólu i ekspresja mogą być korzeniowe lub obwodowe. Jeśli podrażnienie nerwu znajduje się na poziomie korzeni nerwu rdzeniowego (korzeniowego), ból będzie promieniował z tyłu i w dół dermatomu nerwowego. Typowymi przykładami przyczyn zewnętrznych są narośla nowotworowe (np. nerwiak osłonkowy, jak w przedstawianym tu przypadku) lub choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego. Nerwiaki osłonkowe powstają z komórek Schwanna osłonki nerwowej i stanowią 6% guzów zaotrzewnowych. Wolno rosną i są powszechne w głowie, szyi lub okolicy klatki piersiowej. Tylko 1%-3% nerwiaków osłonkowych pojawia się w miednicy i ma tendencję do prezentowania się późno i w większych rozmiarach.⁵ Rzadko są złośliwe, ale mogą mieć cechy radiologiczne, które sugerują nowotwory złośliwe.⁶

Gdy zaangażowane są nerwy obwodowe, objawy bólowe różnią się w zależności od dotkniętego nerwu. W opisie przypadku, w którym nerwiak osłonkowy powstał w prawej części przymacicza, pacjentka miała nasilające się wzdęcie brzucha i utrzymujący się ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha.⁷ Zgłosiła również wymioty i nudności, a także zwiększoną częstotliwość oddawania moczu i nietrzymanie moczu. Rozpoznanie nerwiaków osłonkowych potwierdza się patologicznie na podstawie pozytywnego barwienia białek S100 i SOX10, które są specyficzne dla guzów pochodzenia nerwowego.⁸ Guzy te są rzadkie, a diagnostyka przedoperacyjna może być trudna niezależnie od rodzaju wykonywanego obrazowania.

Inne etiologie zewnętrznego bólu neuropatycznego obejmują przyczyny wynikające z błędów lekarskich, takich jak blizna chirurgiczna lub uwięzienie szwów. Procedury z użyciem dolnego poprzecznego nacięcia brzucha (np. przepuklina pachwinowa lub wycięcie wyrostka robaczkowego) i abdominoplastyka mogą być związane z uszkodzeniem nerwu biodrowo-pachwinowego lub płciowo-udowego (5% częstości występowania), powodując przewlekłe bóle dolnej części brzucha i miednicy, jak zostanie to omówiono później^.9 Operacje chirurgiczne przeprowadzane z powodu wypadającej macicy za pomocą siatki (np. Sacrocolpopexy, rectopexy) mogą również zwiększać ryzyko uszkodzenia nerwu sromowego z powodu bliskości położenia anatomicznego.

Uszkodzenie nerwu prawego korzenia nerwu S2 powstaje najczęściej podczas laparoskopowej rektopeksji i laparoskopowej kolpopeksji krzyżowej, natomiast uraz lewego korzenia nerwu S2 występuje częściej po podwieszeniu więzadła krzyżowo-macicznego pochwy (zabieg McCalla).¹ Lekarze prowadzący terapię pacjentek z bólem w okolicach miednicy i historią podobnych interwencji chirurgicznych powinni wziąć pod uwagę w diagnostyce również neuropatię miednicy, spowodowaną wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi.
W literaturze medycznej coraz częściej dostrzega się rolę endometriozy głęboko naciekającej (DIE) w patogenezie cyklicznego i acyklicznego bólu miednicy mniejszej. Klasyczne rozumienie przyczyny powstawania bólu związanego z endometriozą ogranicza się do przyczyn zapalnych i naciekowych trzewnych. Inne mechanizmy wywoływania bólu przez endometriozę są związane z jej wpływem na integralność nerwów w sposób restrykcyjny lub naciekający.¹⁰

Zabiegi wycięcia endometriozy powszechnie wykonywane w przypadkach DIE stwarzają zwiększone ryzyko uszkodzenia somatycznych nerwów miednicy z powodu koniecznego chirurgicznego rozwarstwienia ściany bocznej miednicy lub przymacicza. Histerektomia i laparoskopowe ablacje nerwu maciczno-krzyżowego mogą również prowadzić do bólu miednicy trzewnej, jeśli uszkodzony jest dolny splot podbrzuszny. Neurektomia przedkrzyżowa, wykonywana w leczeniu przewlekłego bólu miednicy, może spowodować uszkodzenie górnego splotu podbrzusznego i nawracający ból miednicy.

Interwencje naczyniowe miednicy i zakrzepica mogą również sprzyjać zmianom w krążeniu żylnym miednicy, które mogą powodować rozwój żylaków miednicy. Zespół przekrwienia miednicy mniejszej spowodowany takimi żylakami może skutkować uwięźnięciem naczyń lub zespołem ciasnoty krzyżowej.¹ Uwięźniecie lub podrażnienie mięśni lub więzadeł, jak w przypadku skurczów mięśni dna miednicy lub uwięźniecie więzadła krzyżowo-kolcowego, to inne potencjalne czynniki ryzyka bólu miednicy, oprócz urazów związanych z porodem.¹¹ Rzadziej podrażnienie lub uszkodzenie nerwów może wynikać z wewnętrznych czynników, które są neurotropowe (np. stwardnienie rozsiane) lub naciekowe (nowotwory inwazyjne).¹²

Ból miednicy może być również generowany przez uszkodzenie lub podrażnienie aferentnych włókien nerwowych trzewnych miednicy (nerwów trzewnych miednicy), które przekazują sygnały do rdzenia kręgowego, wraz z jego odpowiednikami somatycznymi, przez zwoje korzeni grzbietowych. Uszkodzenie takie skutkuje bólem promieniującym, który pacjentka przypisuje głównie jajnikom, macicy, głębokiej pochwie lub pęcherzowi moczowemu. Wzorce bólu promieniującego trzewnego nakładają się na rozkład bólu somatycznego, co komplikuje obraz kliniczny i strategię postępowania.

Prezentacja najczęstszych zespołów bólowych neuropatycznych miednicy mniejszej

Zespoły bólowe wulwodynii, kokcygodynii i nerwobólu sromowego

Choroby dotykające korzeni nerwów krzyżowych stanowią wyzwanie diagnostyczne ze względu na nakładanie się objawów z powszechnymi zaburzeniami brzusznymi układu moczowo-płciowego. Zmiany dotykające korzeni nerwów krzyżowych L5, S1 i S2 powodują objawy podobne do rwy kulszowej promieniujące w dół tylnej części uda. Nerwiaki nerwu krzyżowego często podrażniają razem korzenie nerwów krzyżowych L5, S1 i S2, co pomaga wyjaśnić obraz kliniczny bólu nerwu sromowego, rwy kulszowej, kokcygodynii i wulwodynii.¹³
Lokalizacja guza wzdłuż przebiegu nerwu określa jak wcześnie pojawiają się objawy na krzywej wzrostu, przy czym wcześniejsze i mniejsze guzy mogą powodować znaczną neuropatię sromową (np. jeśli guz znajduje się w kanale Alcocka) (ryc. 4). Zajęcie nerwów na tym poziomie może objawiać się bólem odczuwanym w okolicach pochwy i odbytnicy albo okolicy pośladkowej i przyśrodkowej uda. Podrażnienie nerwu przed jego wejściem do kanału może obejmować nerw grzbietowy łechtaczki i być przyczyną dolegliwości ze strony łechtaczki, oprócz typowych objawów wulwodynii.

Ryc. 4. Szlak nerwu sromowego. Ścieżka nerwu sromowego, gdy wychodzi z większego wycięcia kulszowego i zakrzywia się wokół więzadła krzyżowo-rdzeniowego i wchodzi do kanału Alcocka. Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Ból związany z neuralgią sromową może obejmować jednostronne lub obustronne pieczenie w okolicy sromu, krocza lub odbytnicy. Neuralgia sromowa może objawiać się uporczywym i opornym na leczenie bólem krocza, który trwa przez cały dzień i nasila się podczas siedzenia. Gdy nacisk jest przenoszony na guzki kulszowe, a nie na mięśnie dna miednicy (np. siedzenie na desce toaletowej), ból jest zmniejszony. Uszkodzenie nerwu sromowego może wywołać zwiększenie szlaku włókien C w pęcherzu, co może prowadzić do częstomoczu i parć naglących, przypominających objawy zespołu bólowego pęcherza lub zespołu moczowo-płciowego w okresie menopauzy (ryc. 5). Niektóre pacjentki mogą odczuwać ból poza obrębem sromu oprócz klasycznych objawów nerwu sromowego, w których pośredniczy podrażnienie nerwu trzewnego miednicy w schemacie bólu promieniującego. Często pacjentki zgłaszają uczucie ucisku, ciała obcego w pochwie lub siedzenia na małej piłce. Można również opisać uczucie „gorącego pogrzebacza” w pochwie lub odbytnicy, które jest przekazywane przez włókna doprowadzające nerwu sromowego i trzewnego miednicy.¹¹ Jest również grupa pacjentek, u których uszkodzenie/ podrażnienie nerwu miednicy może objawiać się stałym pobudzeniem narządów płciowych lub dysestezji (uczucia nieustannego swędzenia bez przyczyny) narządów płciowych miednicy, co ma istotne skutki psychospołeczne.¹⁴ Radikulopatia krzyżowa łączy objawy w obrębie miednicy, takie jak ból sromowy, ból brzucha, wulwodynia, dyspareunia / apareunia i coccygodynia z objawami poza miednicą, w tym z bólem krzyża i pośladków oraz rwą kulszową.

Ryc. 5. Unerwienie pęcherza. Schemat przedstawiający zależność między unerwieniem pęcherza moczowego a jego rolą w bólu promieniującym w zespołach bólowych związanych z nerwami somatycznymi. Artykuł z otwartym dostępem rozpowszechniany na licencji Creative Commons Attribution License [https://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/ legalcode].) Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Zespoły uwięzienia nerwu biodrowo-pachwinowego i płciowo-udowego

Nerwy obwodowe są narażone na podrażnienie mechaniczne, gdy płaszczyzny tkanek krzyżują się i ostro zmieniają kierunek w pewnych anatomicznych punktach orientacyjnych; jest to powszechne w nerwach zaopatrujących przednią ścianę brzucha^15,16 (Ryc. 6). Zespoły bólowe wywołane uwięźnięciem nerwu biodrowo-pachwinowego lub płciowo-udowego mogą powodować ostry ból nadmięśniowy, kroczowy i 1-stronny dolny kwadrant brzucha. Może być ostry lub przewlekły. Ciąża i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych mogą być czynnikami ryzyka uwięźnięcia nerwów w operowanych miejscach jamy brzusznej z powodu zatrzymania płynów wywołanego hormonami lub redystrybucji w ścianie brzucha.

Ryc. 6. Międzyżebrowe włókna nerwowe. Schemat przedstawiający przebieg międzyżebrowych włókien nerwowych przedniej ściany brzucha i wspólnych obszarów uwięzienia. Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Młode i aktywne kobiety są najbardziej narażone na podrażnienie mechaniczne spowodowane przez mięśnie ściany brzucha i często mają obawy obejmujące jajniki lub nerki, ponieważ objawy są niemal identyczne z innymi ostrymi nagłymi przypadkami ginekologicznymi. Dlatego konieczna jest staranna ocena, aby uniknąć niepotrzebnej operacji diagnostycznej i kosztownych testów.¹⁷

Ból spowodowany podrażnieniem tych nerwów może być związany z objawami ze strony pęcherza, w których wywołaniu pośredniczy wspomniany szlak bólowy przez trzewne włókna aferentne pęcherza. Włókna te wystają na obszar piersiowo-lędźwiowy (T12-L2), który jest odpowiedzialny za odruch rdzeniowy do wypełnienia pęcherza¹⁸. Stąd, gdy ból w obrębie miednicy jest związany z dysfunkcją czuciową pęcherza moczowego, ważne jest, aby wziąć pod uwagę stany zaotrzewnowe, które mogą podrażniać nerwy miednicy, pamiętając o zespołach uwięzienia nerwów przedniej ściany brzucha, które są często pomijane.

Zespoły mięśniowo-szkieletowe przebiegające z bólem

Częstość występowania zespołów mięśniowo-szkieletowych przedstawiających się jako ból miednicy wzrasta z czasem, prawdopodobnie w związku z rozwijającą się wiedzą i lepszym diagnozowaniem. Wśród osób w wieku 30-60 lat średnia częstość występowania zespołów bólowych mięśniowo-powięziowych wynosi 65 %; dla osób w wieku 65 lat i starszych częstość występowania wynosi 85%. Punkty spustowe (ogniska tkliwe występujące w określonych grupach mięśni) są powszechne u pacjentek z bólem mięśniowo-powięziowym i są spowodowane powtarzającym się mikrourazem lub ostrym uszkodzeniem mięśni. Ponadto te punkty spustowe mogą występować z bólem przeniesionym (odległe miejsce bólu, w którym ból jest odczuwany, ale nie jest specyficzny dla samego początku punktu spustowego).¹⁹

Włókna motoryczne, które unerwiają kobiecą miednicę, wychodzą promieniście z rdzenia kręgowego, który następnie unerwia mięśnie szkieletowe dna miednicy (ryc. 7), ściany miednicy i krocze. Niektóre włókna czuciowe wysyłają wrażenia z tych narządów mięśniowo-szkieletowych i ciemieniowej otrzewnej do rdzenia kręgowego przez splot nerwu krzyżowego, wraz z aferentami z narządów miednicy poprzez konwergencję wiscerosomatyczną. To wyjaśnia mechanizm bólu trzewnego. Ból mięśniowo-powięziowy w miednicy może pochodzić z pierwotnej dysfunkcji jej elementów układu mięśniowo-szkieletowego wynikającej z urazu lub nadużywania (np. mięśni, ścięgien lub nerwów) lub może być spowodowany adaptacją funkcjonalną z zaburzeń biodra lub kręgosłupa (np. niewspółosiowość). Ból miednicy mięśniowo-szkieletowej jest często charakteryzowany jako związany z pewnymi ruchami, takimi jak siedzenie lub stanie²⁰i często jest niejasny i słabo zlokalizowany. Ból może być jednostronny i opisany jako ciężkość, ucisk miednicy, ból lub pulsowanie. Zwykle występują z bólem krzyża z promieniowaniem do kości krzyżowej, gdzie przyczepia się mięsień dźwigacz odbytu. Ból może również promieniować do biodra i tylnej części uda (charakterystyczne dla neuropatii lub skurczu mięśni gruszkowatych). Hipertoniczność mięśni dna miednicy może prowadzić do bólu miednicy i może wyjaśniać objawy bólu podczas seksu z głęboką penetracją.²⁰

Ryc. 7. Mięśnie dna miednicy. Schemat przedstawiający widok kobiecych mięśni dna miednicy. Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Podejście diagnostyczne do oceny bólu miednicy
Zespoły bólowe miednicy są trudne i złożone, dlatego ważne jest, aby wykluczyć nagłe przypadki chirurgiczne. W związku z tym należy stosować systematyczne podejście do oceny i postępowania, aby uniknąć niepotrzebnych opóźnień w leczeniu, niepotrzebnej diagnostyki lub zabiegu chirurgicznego bez znaczących wyników.

Przejmowanie historii

Ważne jest, aby podchodzić do pacjentek z przewlekłym bólem okolic miednicy z empatią^.21 Ocena przyczyny bólu powinna zawsze obejmować dokładny przegląd historii medycznej. Należy zwrócić uwagę na patologiczne procesy rdzenia kręgowego, kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Ocena przyczyn bólu powinna zawsze obejmować dokładny przegląd historii choroby. Należy zwrócić uwagę na procesy patologiczne rdzenia kręgowego, kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Zbierając wywiad, należy ocenić początek bólu, lokalizację, charakterystykę, czas trwania, nasilenie oraz czynniki obciążające i łagodzące. Ponadto ważne jest, aby zapytać o wpływ na codzienne funkcjonowanie, sen i nastrój; reakcje na wcześniejsze próby leczenia i stosowane leki (z korzyścią lub bez) powinny być dokładnie udokumentowane. Współistniejące lub wcześniejsze zaburzenia związane z używaniem alkoholu lub substancji psychoaktywnych powinny być udokumentowane ze względu na implikacje dla opcji leczenia i ryzyka uzależnienia. Ważna jest również informacja o historii urazów miednicy (np. urazy sportowe, instrumentarium porodowe, wypadki samochodowe lub upadki), interwencjach chirurgicznych lub rozpoznaniu poprzedzającym ból (np. przepuklina pachwinowa, endometrioza, nacięcie Pfannenstiela). Wreszcie, bardzo ważne jest, aby zapytać o historię przemocy fizycznej lub psychicznej ze względu na znany związek z przewlekłym bólem dna miednicy.

Rodzaj bólu

Pacjentki z bólem neuropatycznym zwykle opisują go jako pieczenie (gorące), mrowienie, kłucie lub strzelanie (w odczuciu jak porażenie prądem). Trzewny ból miednicy (poprzez nerwy aferentne nerwu sromowego miednicy) jest opisany mniej wyraziście. Jest słabo zlokalizowany i nieostry. Może być bardziej ogólnym złym samopoczuciem niż prawdziwym bólem. Ma również tendencję do promieniowania do dolnej części pleców wzdłuż linii środkowej. Natomiast somatyczny ból miednicy (poprzez aferentne nerwy somatyczne miednicy) jest dobrze opisany jako zlokalizowany ból, przewlekły lub przerywany, i często promieniuje do tyłu w odpowiednich dermatomach. Ból somatyczny zwykle ma punkt spustowy na poziomie podrażnienia. Charakterystyka objawów może obejmować zwiększoną wrażliwość, pulsowanie, skurcze, dźganie, ból lub szczypanie, a odczuwanie temperatury może zostać zmienione.

Lokalizacja bólu

Głęboki ból pochwy odpowiada podrażnieniu dolnego splotu podżołądkowego (część splotu nerwu sromowego miednicy), który powoduje trzewny, słabo zlokalizowany ból z objawami wegetatywnymi, takimi jak nudności i wymioty, lub podrażnienie nerwów miednicy, które przekazują swoje sygnały przez włókna nerwowe doprowadzające. Ból przedniej części sromu, któremu towarzyszy ból pachwiny (z promieniowaniem lub bez promieniowania do uda) wskazuje na patologię obejmującą nerw płciowo-udowy (lub splot lędźwiowy). Ból krocza, odbytu i sromu wskazuje na podrażnienie nerwu sromowego.

Objawy towarzyszące

Związek bólu sromowego z bólem nóg (rwa kulszowa), bólem krzyża lub pośladków sugeruje patologię związaną ze splotem krzyżowym, podczas gdy ból promieniujący do przedniej części uda odpowiada schorzeniu kręgosłupa. Bólowi trzewnemu często towarzyszy tachykardia, obfite pocenie się, bladość, nudności lub wymioty. Inne objawy mogą być związane z nerwami doprowadzającymi miednicy lub podrażnieniem nerwu biodrowo-pachwinowego, takie jak częstomocz lub parcie na mocz, oprócz objawów związanych z jelitami, takich jak zaparcia/dyschezja lub zmniejszona świadomość wypróżniania. Dysfunkcje seksualne, w tym utrata libido, są również często związane z zespołami bólowymi miednicy.¹ Duże uszkodzenia korzeni nerwów krzyżowych (pleksopatia) charakteryzują się utratą funkcji motorycznych w prostowaniu bioder, zgięciu kolana i zgięciu stopy. Ze względu na unerwienie przywspółczulne (nerwy trzewne miednicy) do pęcherza moczowego w korzeniach nerwów krzyżowych S3–S5, objawy podrażnienia pęcherza są powszechne w każdym podrażnieniu lub uszkodzeniu korzeni nerwów krzyżowych. W przypadku uszkodzenia nerwów aksonalnych obserwuje się utratę czucia lub nawet drętwienie odpowiednich dermatomów. Badanie urodynamiczne w przypadku zajęcia nerwu krzyżowego może potwierdzić hipotonię lub atonię wypieracza, a także nadwrażliwość pęcherza i zwiększoną pojemność pęcherza.¹

Czynniki zaostrzające

Ból nasilony przez długotrwałe siedzenie lub stanie, aktywność fizyczną, wypróżnienia, aktywność seksualną lub lęk, zwłaszcza jeśli ma tendencję do pogarszania się w ciągu dnia, jest charakterystyczny dla dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego. Można rozważyć zespół mięśnia dźwigacza odbytu. Te czynniki zaostrzające mogą odnosić się do stylu życia lub pracy pacjentki, takich jak siedzący tryb życia, słaba ergonomia, częste noszenie wysokich obcasów lub długie godziny jazdy przy niewystarczającym podparciu pleców.²² W przypadku neuralgii sromowej ból pogarsza się przez siedzenie i jest łagodzony przez stanie, leżenie lub siedzenie na desce klozetowej. Ból wywołany uwięźnięciem nerwu miednicy związanym z endometriozą zwiększa się podczas menstruacji i może zmniejszać się w odpowiedzi na analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę. W podrażnieniu nerwu miednicy przez uwięźnięcie lub kompresję naczyniową (zespół przedziału krzyżowego), wzrost ciśnienia żylnego miednicy (np, od długotrwałego siedzenia lub stania, wysiłku, aby się wypróżnić) [pbudza reakcję bólową. Dodatkowo, wyraźna pulsacja żył miednicy może wywoływać ból, na przykład w przypadkach niewydolności trójdzielnej lub bliskiego anatomicznego związku nerwu z unaczynieniem tętniczym.¹

Staranne badanie fizykalne

Badanie pacjentki rozpoczyna się od obserwacji jej chodu lub pozycji siedzącej, która może wskazywać na niezdrowe nawyki siedzenia. Pacjentki mogą siedzieć w określonej pozycji, aby uniknąć nacisku po jednej stronie miednicy, który może nasilić ból.

Kompleksowe badanie fizykalne rozpoczyna się od oceny głowy i szyi, aby wykluczyć adenopatię, a następnie badanie serca i płuc, aby wykluczyć nieprawidłowe szmery serca dotyczące zastawkowej choroby serca. Ważna jest również ocena kręgosłupa lędźwiowego i stawów miednicy, w tym oceny krzywizny, asymetrii i hipertoniczności mięśni lub zmiany zakresu ruchu. Spojenie łonowe i stawy krzyżowo-biodrowe są oceniane pod kątem tkliwości w badaniu palpacyjnym, pod kątem asymetrii, co oznaczałoby niewspółosiowość miednicy i zakresu ruchu nóg. Brzuch należy ocenić pod kątem blizn chirurgicznych, przepuklin i punktów spustowych. Dokładna ocena wzdłuż przebiegu nerwu biodrowo-pachwinowego i płciowo-udowego powyżej i przyśrodkowo do kolca biodrowego przedniego górnego, może uruchomić ból, który uważano za pochodzenia jajnikowego lub trzewnego. Kluczowa jest ocena dolnej części klatki piersiowej, szczególnie tam, gdzie mięsień prosty brzucha przyczepia się do łuku żebrowego. Nerwy piersiowe 11 i 12 zaopatrują dermatomy dolnej części brzucha i mogą zaburzać diagnozy u pacjentek z bólem miednicy lub podbrzusza. Systematyczne badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę skóry, siłę mięśni, czucie i badanie odruchów.

Do oceny nieprawidłowości sensorycznych można stosować dostępne i niedrogie metody. Włókna dotykowe beta można oceniać za pomocą kawałka bawełny, lekkiego dotyku palca lub miękkiej szczotki. Szybkie włókna bólowe delta można ocenić za pomocą ostrzejszego obiektu, takiego jak szpilka. Zaś wolne włókna bólowe najlepiej oceniać ciepłym przedmiotem.⁴

Właściwe badanie miednicy jest konieczne u pacjentek z bólem w obrębie miednicy lub podbrzuszu, w tym badanie odruchu dna miednicy (test Q-tip) na zamykanie odbytu. Należy zakończyć ocenę funkcji sensorycznych w celu uwzględnienia przyśrodkowej części uda i wzgórka łonowego (ryc. 8). Wypadanie macicy wiąże się z przewlekłym bólem miednicy i powinno być odpowiednio ocenione za pomocą badania z użyciem wziernika w celu oceny wybrzuszenia narządów dna miednicy. Dalsze badanie powinno obejmować kontrolę narządów płciowych, uzyskanie posiewu pochwy, analizę moczu, badanie pH pochwy, test Papanicolaou i biopsję nieprawidłowych obszarów sromu, jak wskazano klinicznie.

Ryc. 8. Dystrybucja dermatomów i unerwienie czuciowe. Schemat przedstawiający rozmieszczenie skórnoatomowe i unerwienie czuciowe miednicy, krocza i kończyn dolnych u kobiety w pozycji litotomii. Rysunek jest dostępny w kolorze online pod adresem www.smr.jsexmed.org.

Następnie ważne jest, aby ocenić wewnętrzną część mięśni miednicy. Badający powinien uważnie obserwować odczuwanie bólu pacjentki w przypadku tkliwości lub skurczu introitalnego lub niezdolności mięśni do rozluźnienia, wykazując zwiększone napięcie mięśniowe. Należy ocenić koordynację i jakość skurczu oraz rozluźnienia dna miednicy. Badanie palpacyjne odbytnicy i pochwy ocenia parametria, przestrzeń odbytniczo-pochwową, nerwy sromowe i niskie korzenie nerwów krzyżowych.¹ Przezodbytnicze/pochwowe badanie palpacyjne nerwu sromowego przy więzadle krzyżowo-kolcowym może powodować tkliwość, z dodatnim objawem Tinela, który można zauważyć w okolicy genitalnej u pacjentek z neuralgią sromową. Kilka centymetrów na lewo i prawo od linii środkowej kości krzyżowej dostępne są niskie korzenie nerwów krzyżowych. Pacjentki obarczone ryzykiem nieprawidłowości ośrodkowego układu nerwowego wymagają skierowania do neurologa w celu kompleksowej oceny neurologicznej i neuropsychiatrycznej.

Obrazowania

W niektórych scenariuszach może być zalecane rozsądne wykorzystanie obrazowania do dalszej weryfikacji zaotrzewnowych procesów patologicznych lub pomocy w planowaniu leczenia. Ultrasonografia pochwy jest brana pod uwagę przy ocenie narządów i struktur w kobiecej miednicy. Ultrasonografia może być również stosowana do oceny resztkowej objętości moczu po opróżnieniu pęcherza, grubości ściany pęcherza oraz, w przypadku przezpochwowego badania Dopplera, żylaków miednicy (zdefiniowanych jako >7-milimetrowe rozszerzone naczynia z refluksem). Ultrasonografia nerek może być zalecana dla kobiet z endometriozą w obrębie miednicy w celu zbadania uropatii obturacyjnej moczowodu, która może być bezobjawowa.
Rezonans magnetyczny często jest potrzebny, aby wykluczyć nowotwory tkanek miękkich, które prawdopodobnie przyczyniają się do objawów bólowych miednicy, takich jak u pacjentek z podejrzeniem objawów korzeniowych lędźwiowo-krzyżowych lub DIE wpływających na splot krzyżowy lub parametrię. Specjalne protokoły są zwykle wymagane w przypadkach podejrzenia DIE, torbieli Tarlova lub zespołów uwięźnięcia nerwu sromowego.

Ocena naczyń u pacjentek z podejrzeniem zespołu przekrwienia miednicy mniejszej i żylaków sromu zazwyczaj polega na wykonaniu dwustronnych badań kończyn dolnych w celu wykluczenia niewydolności żylnej lub flebografii CT w celu wykluczenia patologicznych połączeń żył głębokich i powierzchownych. Robi się to po to, by podjąć decyzję o kwalifikacji do skleroterapii lub embolizacji spiralnej. Blokady nerwu sromowego, które można wykonać dopochwowo lub z dostępu przezpośladkowego pod kontrolą USG, mogą być stosowane jako interwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Rozpoznanie neuropatii uciskowej jest potwierdzone, jeśli miejscowe wstrzyknięcie środka znieczulającego powoduje całkowite ustąpienie bólu.

Niechirurgiczne leczenie neuropatycznego bólu miednicy

Główne podejście do leczenia neuropatycznego bólu miednicy powinno uwzględniać przypuszczalną przyczynę. Obwodowe mononeuropatie, takie jak uwięźnięcie nerwu skórnego brzucha, neuralgia sromowa oraz neuralgia biodrowo-pachwinowa, biodrowo-podbrzuszna i płciowo-udowa, można leczyć podobnie jak inne mononeuropatie, z kilkoma wyjątkami. Ogólnie rzecz biorąc, celem leczenia ostrych mononeuropatii obwodowych powinno być zapobieganie rozwojowi zmian korowych, które utrwalają ból i ostatecznie prowadzą do bólu przewlekłego. Początkowe leczenie powinno koncentrować się na łagodzeniu urazu lub wystarczającym leczeniu bólu za pomocą odpowiednich modyfikacji behawioralnych, postępowania farmakologicznego lub zastrzyków. Przewlekły ból neuropatyczny, definiowany jako trwający co najmniej 3 miesiące, najlepiej leczyć wielokierunkowo. W ocenie przewlekłego bólu obszarów miednicy celem jest identyfikacja możliwych do leczenia jego powodów i odróżnienie określonych przyczyn obwodowych od nakładających się zespołów bólu ośrodkowego, aby pomóc dostosować plan leczenia.

Podejścia niechirurgiczne okazały się obiecujące. Terapia poznawczo-behawioralna obejmuje praktyczne techniki lub strategie modyfikowania aktywności fizycznej, zmniejszania stresu oraz poprawy funkcji i jakości życia.²³ Niewielką, ale znaczącą poprawę można osiągnąć, zachęcając do regularnego ruchu i uważności, aby uniknąć fiksacji pacjenta na swoich dolegliwościach i dyskomforcie.²⁴

Fizjoterapia z certyfikowanym terapeutą w zaburzeniach okolic miednicy doprowadziła do poprawy wyników pacjentek. Sesje terapeutyczne są ukierunkowane na dysfunkcję dna miednicy, biodra, pleców i mięśni ściany brzucha.²⁵ Interwencje terapeutyczne często obejmują terapię manualną, mobilizację tkanek i biofeedback. Dodatkowe techniki obejmują zabiegi akupresury i ultradźwięków.²⁶ Fizjoterapeuta może połączyć edukację w zakresie bólu i techniki poznawczo-behawioralne, takie jak strategie uważności wraz z terapią manualną.24 W badaniu z udziałem 60 pacjentek z przewlekłym bólem w miednicy, te, które otrzymały konwencjonalną terapię i dodatkowo ćwiczyły jogę, zauważyły zmniejszenie bólu i poprawę jakości życia po 8 tygodniach w porównaniu z tymi, które otrzymały samą terapię.²⁷

Leczenie farmakologiczne obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny odpowiednich modyfikacji behawioralnych, postępowania farmakologicznego lub zastrzyków. Przewlekły ból neuropatyczny, definiowany jako trwający co najmniej 3 miesiące, najlepiej leczyć wielokierunkowo. W ocenie przewlekłego bólu obszarów miednicy celem jest identyfikacja możliwych do leczenia jego powodów i odróżnienie określonych przyczyn obwodowych od nakładających się zespołów bólu ośrodkowego, aby pomóc dostosować plan leczenia. Podejścia niechirurgiczne okazały się obiecujące. Terapia poznawczo-behawioralna obejmuje praktyczne techniki lub strategie modyfikowania aktywności fizycznej, zmniejszania stresu oraz poprawy funkcji i jakości życia.²³ Niewielką, ale znaczącą poprawę można osiągnąć, zachęcając do regularnego ruchu i uważności, aby uniknąć fiksacji pacjenta na swoich dolegliwościach i dyskomforcie.²⁴

Fizjoterapia z certyfikowanym terapeutą w zaburzeniach okolic miednicy doprowadziła do poprawy wyników pacjentek. Sesje terapeutyczne są ukierunkowane na dysfunkcję dna miednicy, biodra, pleców i mięśni ściany brzucha.²⁵ Interwencje terapeutyczne często obejmują terapię manualną, mobilizację tkanek i biofeedback. Dodatkowe techniki obejmują zabiegi akupresury i ultradźwięków.²⁶ Fizjoterapeuta może połączyć edukację w zakresie bólu i techniki poznawczo-behawioralne, takie jak strategie uważności wraz z terapią manualną.²⁴ W badaniu z udziałem 60 pacjentek z przewlekłym bólem w miednicy, te, które otrzymały konwencjonalną terapię i dodatkowo ćwiczyły jogę, zauważyły zmniejszenie bólu i poprawę jakości życia po 8 tygodniach w porównaniu z tymi, które otrzymały samą terapię.²⁷

Leczenie farmakologiczne obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, gabapentynoidy, leki zwiotczające mięśnie i miejscowe leki przeciwbólowe. Miejscowe kremy lub czopki są lepiej tolerowane, zapewniając miejscowe działanie z mniejszą ilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych niż spożyte leki.²⁸

Procedury obejmujące „blokady” nerwowe, ablację prądem częstotliwości radiowej lub neuromodulację mogą być pomocne przy celowaniu w określoną patologię i jeśli wyczerpano bardziej konserwatywne opcje leczenia. Inne specyficzne metody leczenia mogą być włączone do niektórych procesów patologicznych, jak opisano w poniższych akapitach.

Nerwoból sromowy

Terapie farmakologiczne obejmują NLPZ, TCA, leki przeciwdrgawkowe lub zwiotczające mięśnie podawane doustnie lub miejscowo. Jedno retrospektywne badanie wykazało, że leczenie zachowawcze lekami i poduszkami siedzącymi zapewniło niewielką lub umiarkowaną poprawę, że blokady nerwu sromowego były skuteczne u 31% pacjentek, a dekompresja chirurgiczna była skuteczna u 60% kobiet.²⁹ Inne badanie wykazało, że toksyna botulinowa lub hialuronidaza są skuteczne.³⁰ Stymulacja rdzenia kręgowego była również skuteczna u 20 z 27 pacjentek, z których wszystkie odczuły długotrwałą ulgę.³¹ Jednak udokumentowano niepowodzenia leczenia przy umieszczaniu elektrody w stożku rdzeniowym z powodu struktur anatomicznych i ruchu stożka. Wykazano, że inne metody, takie jak stymulacja nerwów obwodowych lub ablacja nerwu sromowego za pomocą ablacji falami radiowymi oraz stymulacja nerwu krzyżowego, łagodzą ból.^32,33

Neuralgia biodrowo-pachwinowa, biodrowo-podżołądkowa i płciowo-udowa oraz uwięźnięcie nerwu skórnego przedniego

Postępowanie behawioralne w przypadku uwięzienia nerwu skórnego w jamie brzusznej i neuralgii biodrowo-pachwinowej, biodrowo-podżołądkowej i płciowo-udowej polegają na noszeniu luźniejszej odzieży i unikaniu ćwiczeń, które powodują nadmierne obciążenie w obszarze uwięźnięcie nerwu. Terapie farmakologiczne obejmują NLPZ, TCA, leki przeciwdrgawkowe i miejscowe leki przeciwbólowe, które mogą być przyjmowane doustnie lub podawane miejscowo.

W przeglądzie systematycznym 7 badań z 2016 r. dotyczących w szczególności uwięźnięcia nerwu skórnego w jamie brzusznej, zarówno zastrzyki w punkt spustowy, jak i procedury neurektomii przedniej zapewniły znacznie lepsze wyniki.³⁴ Pulsacyjną ablację falami radiowymi można rozważyć, jeśli zachowawcze środki zostały wyczerpane, a blokady nerwowe nie zapewniają trwałej ulgi. Niedawne randomizowane kontrolowane badanie w leczeniu przewlekłego bólu brzucha z zespołu uwięźnięcia nerwu przedniego skóry wykazało ponad 50% zmniejszenie bólu w grupie pulsacyjnej ablacji (12 z 32 pacjentek) i grupie neurektomii (17 z 28 pacjentek).³⁵ W badaniu retrospektywnym średni czas trwania ulgi w przewlekłej neuralgii pachwinowej wynosił 12,5 miesiąca po leczeniu pulsacyjną ablacją falami radiowymi w porównaniu z 1,6 miesiąca dla standardowej blokady nerwowej z lekiem znieczulającym i kortykosteroidami.³⁶ Stymulacja nerwów obwodowych wykazała 70% zmniejszenie bólu u pacjentek z neuralgią narządów płciowych.³⁷

Dysfunkcja dna miednicy

Dysfunkcję dna miednicy należy ocenić i leczyć, jeśli występuje, ze zrozumieniem, że aktywne punkty spustowe mogą rozwinąć się w wyniku zlokalizowanego urazu, odruchów wiscerosomatycznych (np. w endometriozie i śródmiąższowym zapaleniu pęcherza) oraz stresorów psychologicznych.³⁸ Opcje leczenia obejmują terapię poznawczo-behawioralną, fizykoterapię, zastrzyki toksyny botulinowej, zastrzyki w punkt spustowy i środki zwiotczające mięśnie.

Powszechnie stosowanymi środkami zwiotczającymi mięśnie pochwy są diazepam i baklofen, które wzmacniają działanie kwasu γ-aminomasłowego w celu złagodzenia skurczów mięśni szkieletowych. Miejscowy diazepam pochwowy może osiągnąć podobne poziomy w surowicy jak podawanie doustne. Dlatego baklofen jest zalecany tylko jako alternatywa dla diazepamu dla pacjentek przyjmujących obecnie opioidy, ponieważ baklofen może nasilać depresję związaną z opioidami, co zwiększa ryzyko przedawkowania.^39,40

Punkty spustowe związane z bólem miednicy można zidentyfikować w ścianie brzucha lub mięśniach miednicy i mogą powodować i noradrenaliny, gabapentynoidy, leki zwiotczające mięśnie i miejscowe leki przeciwbólowe. Miejscowe kremy lub czopki są lepiej tolerowane, zapewniając miejscowe działanie z mniejszą ilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych niż spożyte leki^.28 Procedury obejmujące „blokady” nerwowe, ablację prądem częstotliwości radiowej lub neuromodulację mogą być pomocne przy celowaniu w określoną patologię i jeśli wyczerpano bardziej konserwatywne opcje leczenia. Inne specyficzne metody leczenia mogą być włączone do niektórych procesów patologicznych, jak opisano w poniższych akapitach.

Nerwoból sromowy

Modyfikacje behawioralne specyficzne dla neuralgii sromowej powinny być włączone na wczesnym etapie planu leczenia, takie jak unikanie długotrwałego siedzenia, unikanie jazdy na rowerze i używanie poduszki odciążającej.²⁸ Nadmierny skurcz mięśni dna miednicy jest powszechny w neuralgii sromowej, dlatego pomocne są strategie pomagające zmniejszyć napięcie, takie jak fizykoterapia. Fizjoterapia może pomóc w treningu nadaktywnych mięśni miednicy i złagodzić napięcie lub kompresję podrażnionego nerwu.²⁸
Terapie farmakologiczne obejmują NLPZ, TCA, leki przeciwdrgawkowe lub zwiotczające mięśnie podawane doustnie lub miejscowo. Jedno retrospektywne badanie wykazało, że leczenie zachowawcze lekami i poduszkami siedzącymi zapewniło niewielką lub umiarkowaną poprawę, że blokady nerwu sromowego były skuteczne u 31% pacjentek, a dekompresja chirurgiczna była skuteczna u 60% kobiet.²⁹ Inne badanie wykazało, że toksyna botulinowa lub hialuronidaza są skuteczne.³⁰ Stymulacja rdzenia kręgowego była również skuteczna u 20 z 27 pacjentek, z których wszystkie odczuły długotrwałą ulgę.³¹ Jednak udokumentowano niepowodzenia leczenia przy umieszczaniu elektrody w stożku rdzeniowym z powodu struktur anatomicznych i ruchu stożka. Wykazano, że inne metody, takie jak stymulacja nerwów obwodowych lub ablacja nerwu sromowego za pomocą ablacji falami radiowymi oraz stymulacja nerwu krzyżowego, łagodzą ból.^32,33

Neuralgia biodrowo-pachwinowa, biodrowo-podżołądkowa i płciowo-udowa oraz uwięźnięcie nerwu skórnego przedniego

W przeglądzie systematycznym 7 badań z 2016 r. dotyczących w szczególności uwięźnięcia nerwu skórnego w jamie brzusznej, zarówno zastrzyki w punkt spustowy, jak i procedury neurektomii przedniej zapewniły znacznie lepsze wyniki^.34 Pulsacyjną ablację falami radiowymi można rozważyć, jeśli zachowawcze środki zostały wyczerpane, a blokady nerwowe nie zapewniają trwałej ulgi. Niedawne randomizowane kontrolowane badanie w leczeniu przewlekłego bólu brzucha z zespołu uwięźnięcia nerwu przedniego skóry wykazało ponad 50% zmniejszenie bólu w grupie pulsacyjnej ablacji (12 z 32 pacjentek) i grupie neurektomii (17 z 28 pacjentek).³⁵ W badaniu retrospektywnym średni czas trwania ulgi w przewlekłej neuralgii pachwinowej wynosił 12,5 miesiąca po leczeniu pulsacyjną ablacją falami radiowymi w porównaniu z 1,6 miesiąca dla standardowej blokady nerwowej z lekiem znieczulającym i kortykosteroidami.³⁶ Stymulacja nerwów obwodowych wykazała 70% zmniejszenie bólu u pacjentek z neuralgią narządów płciowych.³⁷

Dysfunkcja dna miednicy

Punkty spustowe związane z bólem miednicy można zidentyfikować w ścianie brzucha lub mięśniach miednicy i mogą powodować dysfunkcję motoryczną, czuciową i autonomiczną.⁴¹ Zastrzyki w punkt spustowy z samym znieczuleniem wydają się być tak samo skuteczne, jak te z dodatkiem kortykosteroidu.⁴² Zastrzyki w punkt spustowy wydają się być również bardziej skuteczne w przypadku mniejszych ogniskowych obszarów bólu w porównaniu z rozległym bólem nasilanym przez badanie palpacyjne^.43

Oprócz iniekcji w punkt spustowy, można włączyć suche igłowanie w celu mechanicznej zmiany dynamiki mięśni, a także można zastosować wstrzyknięcie toksyny botulinowej. Toksyna botulinowa hamuje unerwienie cholinergiczne tkanki docelowej i jest skuteczna nie tylko w połączeniu nerwowo-mięśniowym, ale także w przywspółczulnym lub współczulnym stresie nerwowym, blokując nocycepcję.⁴⁴ Toksyna botulinowa zmniejsza zarówno tkliwość na badanie palpacyjne, jak i nadpobudliwość mięśni, co udokumentowano pomiarem niższych ciśnień spoczynkowych i maksymalnych ciśnień skurczu za pomocą manometrii pochwowej. ^{45, 46, 47} Potencjalne działania niepożądane wstrzyknięć toksyny botulinowej w okolicy miednicy obejmują zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, zaparcia, podrażnienie sromu, zakażenie dróg moczowych i objawy grypopodobne, które należy omówić z pacjentką przed dalszym leczeniem.⁴⁸ Tak więc toksynę botulinową najlepiej rozważyć po tym, jak kobieta nie ma rezultatów po fizykoterapii, lekach i zastrzykach w punkty spustowe.

Oprócz celu, jakim jest usunięcie objawów i uzyskanie kontroli nad nimi, ważna jest też stała obserwacja pacjentek z bólem neuropatycznym, aby wykluczyć lub leczyć inne podstawowe schorzenia. Lekarze prowadzący powinni zapewnić wsparcie i poradę w zakresie powodów zaistniałego bólu neuropatycznego, a także omówić ograniczenia obecnie dostępnych metod leczenia, tak aby pacjentki rozumiały, czego mogą oczekiwać po leczeniu. Zaleca się stopniowe leczenie, ponieważ niektóre pacjentki dobrze zareagują na bezpieczniejsze, tańsze i mniej inwazyjne opcje terapii. Wczesna ocena współistniejących zaburzeń zdrowia psychicznego i niepożądanych reakcji na leki może pomóc we wczesnym skierowaniu do innych lekarzy wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego.

Opcje leczenia chirurgicznego

Jeśli interwencja chirurgiczna jest możliwa, w przypadku guzów resekcyjnych lub podejrzenia neuropatii uciskowej, ważne jest skierowanie do doświadczonego chirurga. To ważne, by leczyć ból jak najszybciej, zanim stanie się przewlekły, a uszkodzenie nerwów nieodwracalne. U osób z długotrwałymi objawami neuralgii sromowej (>10 lat) rośnie ryzyko niepowodzenia leczenia. Ponieważ leczenie bólu musi obejmować coś więcej niż fizyczną resekcję guza, zaleca się multidyscyplinarne podejście w postępowaniu z pacjentką.
W przypadku nerwiaka osłonkowego krzyżowego zgłaszano różne podejścia do resekcji. Większość leczono łyżeczkowaniem, a ogólne wyniki były korzystne, z zachowaniem korzenia nerwu krzyżowego. Abernathey i wsp.⁴⁹ opisali 13 pacjentek z nerwiakiem osłonkowym krzyżowym leczonych przez wyłyżeczkowanie w obrębie zmian chorobowych, przy czym 7 pacjentek miało nawrót choroby i wymagało kolejnej operacji. Possover i Kostov13 uważają, że nerwiaki nerwu krzyżowego powinny być usuwane poprzez amputację kości krzyżowej i zespolenie lędźwiowo-miedniczne, co wiąże się z dużym ryzykiem dużej utraty krwi oraz pooperacyjnej dysfunkcji jelit i pęcherza moczowego, a także ryzyka uszkodzenia nerwów unerwiających kończyny dolne. W przeciwieństwie do tego Dominguez i wsp^.50 zaproponowali bardziej konserwatywne podejście. Uważają, że samo wyłuszczenie wewnątrztorebkowe ma podobne wyniki terapeutyczne ze wskaźnikiem nawrotów wynoszącym 16%. Radioterapię pooperacyjną w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu można rozważyć po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści. Zabieg laparoskopowy wykonywany przez doświadczonych chirurgów pozwala na wycięcie guza z marginesem, wraz z potwierdzeniem patologicznym^.13

W literaturze opisano 3 ogólne podejścia do chirurgicznego leczenia nerwiaka osłonkowego nerwu sromowego: przezkulszowo-odbytnicze, laparoskopowe i przezpośladkowe. Podejście przezkulszowo-odbytnicze jest idealne w przypadku guzów zlokalizowanych w dole kulszowo-odbytniczym, w pobliżu kanału Alcocka.⁵¹ Laparoskopowe podejście do usuwania nerwiaka osłonkowego nerwu sromowego zostało opisane przez Mazzola i wsp.⁵² Ta technika jest ograniczona wielkością guza i jego przyleganiem do ważnych naczyń. Podejście przezpośladkowe jest odpowiednie zarówno do uwięźnięcia nerwu sromowego, jak i resekcji nerwiaka osłonkowego nerwu sromowego.⁵¹ Podejście to zostało opisane jako endoskopowy dostęp przezpośladkowy przez Ploteau i wsp^.53

Podobne podejścia chirurgiczne można zastosować do resekcji zmian DIE otaczających lub naciekających struktury nerwów miednicy lub do zabiegów usunięcia źródeł ucisku na nerwy.⁵³ Takie operacje są wykonywane przez doświadczonych chirurgów z wielodyscyplinarną praktyką, ponieważ rozwarstwienie często obejmuje struktury i przestrzenie o wysokim ryzyku krwawienia i uszkodzenia nerwów.⁵⁴ Wreszcie, jeśli podejrzewa się, że żylaki żył miednicy przyczyniają się do objawów bólowych, zaleca się skierowanie na konsultację radiologii interwencyjnej naczyń. Opcje postępowania z żylakami żył miednicy obejmują kompresję, skleroterapię, embolizację i podwiązanie chirurgiczne.⁵⁵ (Tabela nr 1)

Tabela 1. Zaotrzewnowe przyczyny zespołów bólowych miednicy i możliwości leczenia. CBT = terapia poznawczo-behawioralna; DIE = głęboko naciekająca endometrioza.

Konkluzja

Ból podbrzusza i miednicy bywa problematyczny do zdiagnozowania. Pochodzenie objawów może wynikać z etiologii neuropatycznych i zaotrzewnowych i często pokrywa się z powszechnymi zaburzeniami układu moczowo-płciowego i ginekologicznymi. Zwiększa to ryzyko zarówno opóźnienia w diagnozie, jak i złego leczenia. Dokładna ocena oraz kompleksowe i wielodyscyplinarne podejście do terapii są niezwykle ważne w osiągnięciu najlepszych wyników terapeutycznych.

https://doi.org/10.1016/ j.sxmr.2022.06.009 Uzyskiwanie praw i zawartości
Na licencji Creative Commons

Żródło: Physiotherapy, 2021 September, vol. 112, pp. 163-177
Ó 2021 The Authors
Adaptacja: Ewa Basińska
Na podstawie licencji CC BY
(http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)

Bibliografia

Possover M., Forman A. Neuropelveological assessment of neuropathic pelvic pain. Gynecol Surg 2014;11:139–144.
Tubbs RI., Gabel B., Jeyamohan S., et al. Relationship of the lumbar plexus branches to the lumbar spine: Anatomical study with application to lateral approaches. Spine J. 2017;17:1012–1016.
Maldonado PA., Chin K., Garcia AA., et al. Anatomic variations of pudendal nerve within pelvis and pudendal canal: Clinical applications. Am J. Obstet Gynecol 2015;213:727 e1-e6.
Gilron I., Baron R., Jensen T. Neuropathic pain: Principles of diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2015;90:532–545.
Padmanaban N., Chandrabose PS., Esakki M., et al. Gynaecological perspective of schwannoma: A rare pelvic tumour. J Clin Diagn Res 2016;10:QD03–QD05.
Fong KL., Bouwer H., Baranyai J., et al. Ancient schwannoma of the vulva. Obstet Gynecol 2009;113:510–512.
Machairiotis N., Zarogoulidis P., Stylianaki A., et al. Pelvic schwannoma in the right parametrium. Int J Gen Med. 2013;6:123–126.
Bozkurt M., Kara D. Giant vulvar schwannoma: A case report. Acta Med Iran 2013;51:427–429.
Aroori S., Spence RA. Chronic pain after hernia surgery−An informed consent issue. Ulster Med J 2007;76:136–140.
Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: Epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005;11:595–606.
Hibner M., Desai N., Robertson LJ., et al. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:148–153.
Loschner AL., Snyder JE. Pelvic pain as an unusual first presentation of a demyelinating disease. J Gen Intern Med. 2008;23:1917–1920.
Possover M., Kostov P. Laparoscopic management of sacra nerve root schwannoma with intractable vulvococcygodynia: Report of three cases and review of literature. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:394–397.
Goldstein I., Komisaruk BR., Pukall CF., et al. International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) review of epidemiology and pathophysiology, and a consensus nomenclature and process of care for the management of persistent genital arousal disorder/Genito-Pelvic Dysesthesia (PGAD/GPD). J Sex Med 2021;18:665–697.
Kanakarajan S., High K., Nagaraja R. Chronic abdominal wall pain and ultrasound-guided abdominal cutaneous nerve infiltration: A case series. Pain Med 2011;12:382–386.
Kopell HP., Thompson WAL. 2d ed. Peripheral entrapment neuropathies, vii. Huntington, N.Y.: R.E. Krieger Pub. Co.; 1976. p. 187.
van Assen T. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: epidemiology and surgical management. Maastricht: Maastricht University; 2015. p. 191.
Hawksworth DJ, Dellon AL, Herati AS. Ilioinguinal and iliohypogastric neuralgia as an etiology of bladder pain syndrome. Urol Case Rep 2020;28:101056.
Gerwin RD. Myofascial pain syndromes from trigger points. Curr Rev Pain 1999;3:153–159.
Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: What a gynecologist should know. Obstet Gynecol 2013;121:645–650.
Groopman JE. How Doctors Think. Boston MA: Houghton Mifflin Harcourt; 2007. p. 307.
Howard FM. Pelvic pain: diagnosis and management, xiii. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 529.
Finnerup NB. Nonnarcotic methods of pain management. N Engl J Med 2019;380:2440–2448.
Louw A., Zimney K., O’Hotto C., et al. The clinical application of teaching people about pain.
Physiother Theory Pract 2016;32:385–395.
Polackwich AS, Li J, Shoskes DA. Patients with pelvic floor muscle spasm have a superior response to pelvic floor physical therapy at specialized centers. J Urol 2015;194:1002–1006.
Chronic pelvic pain: ACOG practice bulletin, number 218. Obstet Gynecol 2020;135:e98–e109.
Saxena R., Gupta M., Shankar N., et al. Effects of yogic intervention on pain scores and quality of life in females with chronić pelvic pain. Int J Yoga 2017;10:9–15.
Elkins N., Hunt J., Scott KM. Neurogenic pelvic pain. Phys Med. Rehabil Clin N Am 2017;28:551–569.
Benson JT, Griffis K. Pudendal neuralgia, a severe pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1663–1668.
Filler AG. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: Imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus 2009;26:E9.
Buffenoir K., Rioult B., Hamel O., et al. Spinal cord stimulation of the conus medullaris for refractory pudendal neuralgia: A prospective study of 27 consecutive cases. Neurourol Urodyn 2015;34:177–182.
Hunter C, Dave N, Diwan S, et al. Neuromodulation of pelvic visceral pain: Review of the literature and case series of potential novel targets for treatment. Pain Pract 2013;13:3–17.
Valovska A., Peccora CD, Philip CN, et al. Sacral neuromodulation as a treatment for pudendal neuralgia. Pain Physician 2014;17:E645–E650.
Oor JE, Unlu C., Hazebroek EJ. A systematic review of the treatment for abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Am J Surg 2016;212:165–174.
Maatman RC, van Kuijk SMJ, Steegers MAH, et al. A randomized controlled trial to evaluate the effect of pulsed radiofrequency as a treatment for anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in comparison to anterior neurectomy. Pain Pract 2019;19:751–761.
Kastler A, Aubry S, Piccand V, et al. Radiofrequency neurolysis versus local nerve infiltration in 42 patients with refractory chronic inguinal neuralgia. Pain Physician 2012;15:237–244.
Walter J., Reichart R., Vonderlind C., et al. [Neuralgia of the genitofemoral nerve after hernioplasty. Therapy by peripheral nerve stimulation]. Chirurg 2009;80:741–744.
Kotarinos R. Myofascial pelvic pain. Curr Pain Headache Rep 2012;16:433–438.
Carrico DJ, Peters KM. Vaginal diazepam use with urogenital pain/pelvic floor dysfunction: Serum diazepam levels and efficacy data. Urol Nurs 2011;31:279–284 99.
Rogalski MJ, Kellogg-Spadt S, Hoffmann AR, et al. Retrospective chart review of vaginal diazepam suppository use in high-tone pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21:895–899.
Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, et al. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:185–198.
Labat JJ, Riant T, Lassaux A, et al. Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: A randomised, double-blind, controlled trial. BJOG 2017;124:251–260.
Kim DS, Jeong TY, Kim YK, et al. Usefulness of a myofascial trigger point injection for groin pain in patients with chronić prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: A pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:930–936.
Yoon H., Chung WS, Shim BS. Botulinum toxin A for the management of vulvodynia. Int J Impot Res 2007;19:84–87.
Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, et al. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:915–923.
Morrissey D, El-Khawand D, Ginzburg N, et al. Botulinum Toxin A injections into pelvic floor muscles under electromyographic guidance for women with refractory high-tone pelvic floor dysfunction: A 6-Month Prospective Pilot Study. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2015;21:277–282.
Romito S, Bottanelli M, Pellegrini M, et al. Botulinum toxin for the treatment of genital pain syndromes. Gynecol Obstet Invest 2004;58:164–167.
Meister MR, Brubaker A, Sutcliffe S, et al. Effectiveness of botulinum toxin for treatment of symptomatic pelvic floor myofascial pain in women: A systematic review and meta-analysis.
Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021;27:e152–e160.
Abernathey CD, Onofrio BM, Scheithauer B, et al. Surgical management of giant sacral schwannomas. J Neurosurg 1986;65:286–295.
Dominguez J, Lobato RD, Ramos A, et al. Giant intrasacral schwannomas: Report of six cases.
Acta Neurochir (Wien) 1997;139:954–959 discussion 9-60.
Chen S, Gaynor B, Levi AD. Transischiorectal fossa approach for resection of pudendal nerve schwannoma: Case report. J Neurosurg Spine 2016;25:636–639.
Mazzola CR, Power N, Bilsky MH, et al. Pudendal schwannoma: A case report and literature review. Can Urol Assoc J 2014;8:E199–E203.
Ploteau S, Robert R, Bruyninx L, et al. A new endoscopic minimal invasive approach for pudendal nerve and inferior cluneal nerve neurolysis: An anatomical study. Neurourol Urodyn 2018;37:971–977.
Roman H, Seyer-Hansen M, Dennis T, et al. Excision of deep endometriosis nodules of the sciatic nerve in 10 steps. J Minim Invasive Gynecol 2021;28:1685–1686.
Kim AS, Greyling LA, Davis LS. Vulvar varicosities: A review. Dermatol Surg 2017;43:351–356.