Dyskopatia lędźwiowa. Postępowanie z zastosowaniem terapii manualnej

Dyskopatia lędźwiowa — opis przypadku

Martin (imię zmienione), 34-letni pracownik przemysłu samochodowego, został skierowany na fizjoterapię. Wjechał do przychodni przyszpitalnej na wózku inwalidzkim, a gdy poprosiłem go, by wstał, uskarżał się na dokuczliwy, irytujący ból pleców promieniujący na prawą nogę. Umieściwszy go w wygodnej leżącej pozycji, zacząłem zbierać wywiad na temat jego dolegliwości.

Mężczyzna poinformował, że ból pojawił się nagle, podczas podnoszenia opony ciężarówki w celu dokonania naprawy wulkanizacyjnej. Ból nasilał się przy kaszlu i kichaniu. Pacjent powiedział, że przed dwoma dniami odbył wizytę lekarską i przyjmuje środki farmakologiczne, ale nie odczuwa żadnej poprawy. Wówczas zrozumiałem, że ból pacjenta jest wynikiem ostrego uszkodzenia krążka międzykręgowego.

O pochodzeniu dolegliwości pacjenta od uszkodzenia krążka międzykręgowego mogły świadczyć następujące przesłanki:

• ból pojawił się nagle, 
• pacjent znajdował się w zgięciu, lekkiej rotacji, a gdy podnosił oponę, doszło do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i kompresji krążka międzykręgowego,
• ból nasilał się podczas kaszlu, 
• przy próbie wstawania w odcinku lędźwiowym uwidoczniła się kifoza.

Jako że zarobki mężczyzny były jedynym źródłem utrzymania rodziny, bardzo mu zależało na powrocie do pracy; z uzasadnioną w tej sytuacji obawą dopytywał, czy będzie mógł kiedyś wstać z wózka i chodzić normalnie. Spoglądał przy tym na swoją żonę, która towarzyszyła mu i wyglądała na równie przejętą. Odpowiedziałem mu zgodnie z prawdą, że zrobię, co w mojej mocy i najprawdopodobniej jego dolegliwości uda się złagodzić, a być może całkowicie wyeliminować.

Natychmiast przystąpiłem do badania i następnie do przeprowadzenia terapii. Ułożyłem pacjenta w leżeniu na brzuchu, z poduszką podłożoną pod nadbrzusze, by odcinek lędźwiowy lekko się wypłaszczył; zaobserwowałem, że pacjent nie odczuwał dyskomfortu podczas prowadzonej terapii. Zostawiłem go w tej pozycji na około 15 minut, ponieważ krążek międzykręgowy jest strukturą lepkosprężystą (wiskoelastyczną). Wywnioskowałem, że utrzymanie stałej, bezbolesnej pozycji, może uruchomić zjawisko biomechaniczne pełzania, co w pozytywny sposób wpłynęłoby na stan krążka międzykręgowego.

Gdy pacjent leżał w tej pozycji, wprowadziłem ślizgi bolesnego segmentu (obszar L4-L5) w kierunku tylno-przednim. Wykonałem 20 ślizgów o dużej amplitudzie, w 50% starając się nie wykraczać poza barierę, a w 50% pogłębiając ją. Po 15 minutach poprosiłem pacjenta, by wstał z leżanki. Poradziłem, by wstając, obrócił się na bok, podparł się ręką, a dopiero potem się podniósł. Gdy spróbował wstać, miał o wiele lepszą postawę i poinformował mnie, że czuje się o około 30% lepiej.

Poradziłem mu, by dbał o kręgosłup i zaleciłem, aby podkładał poduszkę pod klatkę piersiową podczas leżenia, dostosowując w ten sposób pozycję wyprostną kręgosłupa do aktualnego stanu dolegliwości. Powinien postępować tak przez większość czasu, z wyjątkiem okresu po posiłkach, aby nie prowokować refluksu żołądkowo-przełykowego i dyskomfortu w jamie brzusznej. Następnego dnia pacjent odczuwał dużą ulgę i zaczął mieć nadzieję na odzyskanie sprawności.

Kontynuowałem ten sam rodzaj leczenia, co podczas poprzedniej wizyty, dodając ćwiczenia wykonywane w pozycji leżącej. Przy takim reżimie terapeutycznym już po czterech dniach pacjent czuł się zupełnie dobrze, co pozytywnie wpłynęło na jego stan emocjonalny. Jako terapeuta niejednokrotnie miałem do czynienia z problemami podobnymi do występujących u opisanego pacjenta. Stosowałem wówczas przedstawiony sposób postępowania, który przynosił doskonałe wyniki. W niniejszym artykule przedstawiam dokładny opis dyskopatii i postępowania z zastosowaniem terapii manualnej.

Krążek międzykręgowy (discus intervertebralis) jest strukturą łączącą dwa położone jeden pod drugim trzony kręgowe segmentu ruchowego. Krążki międzykręgowe odgrywają podstawową i kluczową rolę w biomechanice kręgosłupa. Biorą udział w adaptacji do obciążenia, absorpcji sił i przenoszeniu napięć i naprężeń między kręgami. Powszechnie uznaje się, że degeneracja krążków międzykręgowych jest często występującym problemem, który skutkuje bólem pleców i wiąże się z zagrożeniami neurologicznymi (Buckwalter 1995, Frymoyer J.W. 1983).

Ryc. Uszkodzenie pierścienia włóknistego.

Anatomia i patobiomechanika dyskopatii

Fizjologiczny krążek międzykręgowy składa się z trzech komponentów. Pierwszym jest zlokalizowane niemal centralnie jądro miażdżyste (nucleus pulposus), złożone z wody, kolagenu typu 2 oraz proteoglikanów takich jak kwas hialuronowy, siarczan keratanu i siarczan chondroityny (Adams P., 1977). Jądro utrzymywane jest w zdefiniowanym położeniu przez drugi komponent, zwany pierścieniem włóknistym (annulus fibrosus), który składa się na obwodzie z włókien kolagenowych typu 1, a w głębi – z włókien kolagenu typu 2 (Adams P., 1977).

Trzecim komponentem krążka jest pokryta chrząstką szklistą blaszka graniczna trzonu kręgowego zlokalizowana nad i pod jądrem miażdżystym, poprzez którą odbywa się dostarczanie składników odżywczych do jądra, głównie na drodze dyfuzji.

Ryc. Fizjologiczny krążek z jądrem miażdżystym w środku i pierścieniem włóknistym dookoła.

Obraz kliniczny dyskopatii

McKenzie opisał siedem podgrup dezorganizacji krążka międzykręgowego ("derangement") zależnych od nasilenia doświadczanych objawów. Podgrupy 1–6 odnoszą się do dyskopatii tylnej i tylno-bocznej, a podgrupa nr 7 opisuje dyskopatię przednią. Klasyfikacja ta częściowo opiera się na wzorcach bólu i przypomina klasyfikację zaproponowaną przez Quebec Task Force (Spitzer et al., 1987).

"Derangement" 1–7 (McKenzie):

1. centralny ból w odcinku lędźwiowym, rzadko rzutowany do uda, brak deformacji,
2. centralny ból w odcinku lędźwiowym, zwykle rzutowany do pośladka lub uda, deformacja kifotyczna odcinka lędźwiowego, 
3. jednostronny ból w odcinku lędźwiowym, zwykle rzutowany do pośladka lub uda, brak deformacji, 
4. jednostronny ból lędźwiowy, zwykle rzutowany do pośladka lub uda, przesunięcie boczne ("shift"), 
5. jednostronny ból lędźwiowy, zwykle rzutowany do pośladka lub uda i sięgający poniżej kolana, brak deformacji, 
6. jednostronny ból lędźwiowy, zwykle rzutowany do pośladka lub uda i sięgający poniżej kolana, występuje przesunięcie boczne ("shift"),
7. centralny ból lędźwiowy, zwykle rzutowany do pośladka lub uda, pogłębiona lordoza.

Leczenie przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym przy pomocy terapii manualnej

Metoda terapii manualnej McKenziego to popularny wśród fizjoterapeutów sposób leczenia bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa (Battie 1994, Forster 1999). Szczególne miejsce w diagnostyce i planowaniu terapii zgodnie z tym podejściem ma zjawisko centralizacji. Jest to proces, w przebiegu którego ból promieniujący z kręgosłupa stopniowo ustępuje, zanikając od obszarów dystalnych do proksymalnych, w odpowiedzi na wprowadzone pozycje lub manewry terapeutyczne; ze zjawiskiem tym bezpośrednio związane jest również zmniejszenie i usunięcie bólu kręgosłupa (McKenzie, 1981, 1990).

Zgodnie z licznymi badaniami naukowymi centralizacja objawów wiąże się z dobrymi/doskonałymi wynikami ogólnymi, większą redukcją intensywności bólu, większym współczynnikiem powrotu do pracy, większą poprawą funkcjonalną i zmniejszonym zapotrzebowaniem na korzystanie z opieki zdrowotnej (Donelson et al., 1990; Long, 1995; Sufka et al., 1998; Karas et al., 1997; Werneke et al., 1999; Werneke & Hart, 2001).

Poniżej przedstawiam niektóre z bardzo przydatnych w leczeniu dyskopatii technik terapii manualnej. Jako że przypadki dyskopatii tylnej są częste, omówione zostaną sposoby postępowania stosowane przy dyskopatii tego typu.

1. Korekcja przesunięcia bocznego ("shiftu") (McKenzie 1981); ryc. 1 i 2.

McKenzie (1981) opisał metodę korygowania przesunięcia bocznego w kręgosłupie lędźwiowym, obejmującą najpierw korekcję deformacji, a następnie odzyskanie wyprostu kręgosłupa lędźwiowego. Procedurę najlepiej przeprowadza się w pozycji stojącej, ponieważ przy obciążeniu deformacja najlepiej się uwidocznia.

Podczas procedury korygującej pacjent stoi ze stopami lekko rozstawionymi i ciężarem równo rozłożonym, z ramionami po bokach i łokciami zgiętymi pod kątem prostym. Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie przeciwnej do kierunku przesunięcia i wywiera nacisk barkiem na łokieć pacjenta, który poprzez łokieć przenosi się na tułów. Jednocześnie ręce fizjoterapeuty obejmują miednicę pacjenta i wywierany jest nacisk w kierunku przeciwnym do kierunku przesunięcia (ryc. 1).

Należy uważać, by dochodziło do bocznego ruchu ślizgowego, a nie do zgięcia bocznego kręgosłupa z powodu nierównomiernie rozłożonego nacisku. Korekcję przesunięcia należy wykonywać powoli i stopniowo, aby pozwolić na redukcję przemieszczenia jądra miażdżystego (zgodnie z koncepcją McKenziego).

Ryc. 1. Korekcja przesunięcia bocznego (z lewej).

Ryc. 2. Wyprost odcinka lędźwiowego w celu uzyskania centralizacji (z prawej). 

2. Technika mobilizacji poprzez sprężynowanie wykonywana na piłce rehabilitacyjnej (Mohanty 2007).

Pacjent leży na brzuchu, na piłce rehabilitacyjnej, a fizjoterapeuta stoi obok leżanki z ręką dominującą skierowaną ku linii pośrodkowej leżanki. Fizjoterapeuta wyczuwa wyrostek kolczysty górnego kręgu zajętego segmentu, umieszcza kość grochowatą ręki dominującej i wzmacnia nacisk drugą ręką. Nacisk należy wywierać w kierunku tylno-przednim w sposób pulsacyjny (sprężynowanie) i utrzymać uzyskaną pozycję. Technika ta pomaga "poprowadzić" krążek od przodu do pozycji neutralnej.

3. Manipulacja centralna do wyprostu (technika wg Cyriaxa).

Pacjent leży na brzuchu w lekkim przeproście. Fizjoterapeuta wywiera nacisk kością grochowatą na wyrostek kolczysty kręgu segmentu dotkniętego patologią.

Podsumowując, według mojego doświadczenia terapia manualna świetnie się sprawdza w uśmierzaniu bólu i likwidowaniu parestezji związanych z wypuklinami krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Terapia manualna stanowi bardzo logiczne i właściwe podejście poprzez facylitację ruchów wyprostnych, przeciwnych do ruchów zgięciowych, kompresyjnych i rotacyjnych, które były pierwotną przyczyną problemu.