Manewr Epleya w leczeniu łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV – benign paroxysmal positional vertigo) to zaburzenie mające źródło w uchu środkowym. Jego objawem jest wrażenie ruchu wirowego wywoływane zmianami pozycji głowy, określane także jako powtarzające się epizody położeniowych zawrotów głowy. BPPV stanowi najczęstszą przyczynę układowych zawrotów głowy. Układowe zawroty głowy (typu vertigo) czasem mylone są z nieukładowymi zawrotami głowy (dizziness). U około 42% pacjentów uskarżających się na objawy zawrotów głowy rozpoznaje się BPPV.

Do innych przyczyn zawrotów głowy należą: choroba Ménière’a, zapalenie nerwu przedsionkowego, zapalenie ucha środkowego, guz mózgu, nerwiak nerwu słuchowego, przewlekła choroba lokomocyjna, zespół Ramsaya Hunta (powikłanie zakażenia wirusem varicella zoster), migrena, stwardnienie rozsiane, ciąża, niskie ciśnienie krwi, niskie stężenie tlenu we krwi (hipoksemia), zawał mięśnia sercowego, niedobór żelaza (anemia), niski poziom cukru we krwi (hipoglikemia), zmiany hormonalne (np. choroba tarczycy, cykl menstruacyjny, ciąża), zespół lęku napadowego, hiperwentylacja, zaburzenia lękowe, depresja, związane z wiekiem pogorszenie zdolności wzrokowych, równowagi i orientacji przestrzennej.

Objawy BPPV

• Układowe zawroty głowy: wrażenie ruchu wirowego
• Napadowość: zawroty trwają od kilku sekund do kilkunastu minut 
• Komponent położeniowy: zawroty głowy pojawiają się wyłącznie w wyniku zmiany pozycji; wielu pacjentów donosi o pojawianiu się zawrotów wywołanych szybkimi ruchami głowy; pacjenci często są w stanie opisać, jaki konkretnie ruch głowy wywołuje u nich zawroty
• Często objawom tym towarzyszą mdłości
• Zaburzenia widzenia: podczas ataku mogą wystąpić trudności z czytaniem lub widzeniem ze względu na towarzyszący oczopląs rotacyjny, podczas którego górna część gałki ocznej rotuje w kierunku ucha z zaburzeniem w sposób rytmiczny lub drgający z występowaniem opóźnienia. Oczopląs zwykle trwa od 30 sekund do minuty
• Stan przedomdleniowy lub omdlenia to nietypowy objaw 
• Wymioty zdarzają się rzadko
• Pacjenci nie doświadczają innych deficytów neurologicznych, takich jak drętwienie czy słabość, a jeśli się one pojawiają, należy rozważyć poważniejszą etiologię (np. udar)
• Odczucie ruchu wirowego doświadczane przy BPPV zwykle wywoływane jest przez ruch głowy, pojawia się nagle i może trwać od kilku sekund do kilkunastu minut

Najczęstszym ruchem wskazywanym przez pacjentów jako wywołujący odczucie ruchu wirowego jest przechylenie głowy w górę w celu spojrzenia na coś oraz przetaczanie się w łóżku. Etiologia BPPV W błędniku mieszczą się kryształki wapnia znane jako otolity (inaczej: otoconia). U pacjentów z BPPV otolity przemieszczają się z prawidłowej pozycji w obrębie łagiewki i z czasem docierają do jednego z kanałów półkolistych (najczęściej do tylnego kanału półkolistego ze względu na jego położenie). Gdy głowa zmienia położenie w stosunku do grawitacji, zależny od grawitacji ruch cięższych fragmentów otolitów w kanale półkolistym powoduje nieprawidłowe (patologiczne) przemieszczenie płynnej śródchłonki, co wywołuje odczucie zawrotu głowy. Jest to sytuacja najczęstsza (canalithiasis). W rzadkich przypadkach kryształki mogą przylgnąć do osklepka, przez co stanie się on cięższy od otaczającej śródchłonki. Po zmianie pozycji głowy względem grawitacji osklepek, obciążony gęstymi cząsteczkami, opadnie na dół, wywołując natychmiastowe i utrzymujące się pobudzenie nerwów aferentych kanału półkolistego (cupulolithiasis). BPPV mogą być wywołane każdą czynnością, która stymuluje tylny kanał półkolisty, w tym przechylanie głowy, przetaczanie się w łóżku, patrzenie w górę lub w dół, nagły ruch głowy po jej urazie lub przy odwodnieniu (np. przy biegunce). Z tego powodu do tego typu zawrotów głowy często dochodzi u pacjentów po operacji, u których występuje biegunka wywołana antybiotykoterapią. BPPV to jedno z najczęstszych zaburzeń przedsionkowych u pacjentów z zawrotami głowy; w przypadkach idiopatycznych przyczyną może być migrena. Mechanizmem mogącym łączyć te dwa problemy są czynniki genetyczne i naczyniowe uszkodzenia błędnika. Choć do pojawienia się BPPV może dojść w każdym wieku, najczęściej obserwuje się ten typ zawrotów głowy u osób po sześćdziesiątce. Poza wiekiem nie znane są większe czynniki ryzyka BPPV, choć wcześniejsze urazy głowy lub infekcje ucha wewnętrznego (zapalenie błędnika) mogą predysponować do późniejszego rozwinięcia się BPPV. Rozpoznanie Ten problem zdrowotny rozpoznaje się na podstawie wywiadu z pacjentem oraz poprzez przeprowadzenie manewru Dixa-Hallpike’a. Manewr ten jest często przeprowadzanym testem w celu ustalenia, czy w problemie udział bierze tylny kanał półkolisty. Manewr ten wywołuje zawroty głowy i oczopląs charakterystyczny dla BPPV związanych z tylnym kanałem. Procedura Manewr Dixa-Hallpike’a wykonuje się, gdy pacjent siedzi wyprostowany na leżance z wyprostowanymi nogami. Głowę pacjenta rotuje się na bok pod kątem około 45 stopni. Klinicysta pomaga pacjentowi położyć się szybko na plecach z głową odgiętą do tyłu pod kątem ok. 20 stopni – klinicysta albo podpiera głowę pacjenta, albo umieszcza poduszkę pod górną częścią jego pleców. Następnie należy obserwować oczy pacjenta przez około 45 sekund, ponieważ przed pojawieniem się oczopląsu występuje charakterystyczny okres opóźnienia długości 5-10 sekund. Jeśli pojawi się rotacyjny oczopląs, test uważa się za pozytywny w kierunku łagodnych położeniowych zawrotów głowy. Podczas pozytywnego testu szybka faza oczopląsu rotacyjnego odbywa się w kierunku ucha z zaburzeniem, a jest to ucho położone bliżej ziemi. Kierunek fazy szybkiej określa rotacja górnej części gałki ocznej – zgodna z ruchem wskazówek zegara lub przeciwna. Wynik pozytywny Test o wyniku pozytywnym ma kilka cech charakterystycznych: • opóźnienie wynosi zwykle 5-10 sekund • oczopląs w kierunku górnym – oznacza, że źródło zawrotów głowy znajduje się w tylnym kanale półkolistym po stronie testowanej • oczopląs w kierunku dolnym – oznacza, że źródło zawrotów głowy znajduje się w przednim kanale półkolistym po stronie testowanej • oczopląs stopniowo ustępujący – przy kilku powtórzeniach testu oczopląs za każdym razem będzie coraz mniej nasilony • odwrócenie – jeśli po przeprowadzeniu manewru (ze skutkiem pozytywnym) pacjent podniesie się do pozycji siedzącej, kierunek oczopląsu powinien się na moment odwrócić.

Na zakończenie testu pacjentowi pomaga się przyjąć z powrotem pozycję siedzącą i bada się jego oczy, by sprawdzić, czy doszło do odwrócenia kierunku. Oczopląs może mieć charakter napadowy. Wynik ujemny Jeśli test da wynik ujemny, łagodne położeniowe zawroty głowy są mniej prawdopodobne i należy rozważyć udział ośrodkowego układu nerwowego. Ograniczenia Wrażliwość tego testu nie sięga 100%. U niektórych pacjentów z BPPV nie uzyskuje się pozytywnego wyniku. Szacowana wrażliwość wynosi 79%, a szacowana specyficzność to 75%. Czasem konieczne jest przeprowadzenie testu więcej niż raz, ponieważ nie zawsze łatwo jest zaobserwować oczopląs typowy dla BPPV. Na wyniki testu może wpływać prędkość przeprowadzenia manewru oraz płaszczyzna, w której znajduje się potylica. Według Cohena istnieje szereg wad związanych z klasyczną postacią manewru. Pacjenci mogą być zbyt napięci, z lęku przed objawami zawrotów głowy, co może uniemożliwić wykonanie szybkiego pasywnego ruchu wymaganego podczas testu. Pacjent musi mieć odpowiedni zakres ruchu kręgosłupa szyjnego, by pozwolić na odgięcie szyi, a także odpowiedni zakres ruchu tułowia i bioder, by leżeć przy tym na plecach. Dlatego też użycie tego manewru może być ograniczone przez problemy mięśniowo- szkieletowe lub otyłość. Środki ostrożności • Podczas manewru Dixa-Hallpike’a wywierany jest duży nacisk na dolną część pleców pacjenta, dlatego u osób cierpiących na ból pleców należy zachować ostrożność. • Pacjenci z poważnym problem z układem oddechowym lub układem krążenia mogą źle tolerować ten manewr. Przeciwwskazania bezwzględne: 1. Operacja szyi 2. Ciężkie reumatoidalne zapalenie stawów 3. Niestabilność czaszkowo-szyjna 4. Aplazja zęba kręgu obrotowego 5. Mielopatia szyjna 6. Radikulopatia szyjna 7. Zespół zatoki tętnicy szyjnej 8. Zespoły rozwarstwienia naczyń. W rzadkich przypadkach zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą czasem dawać objawy typowe dla BPPV. Należy pamiętać, że jeśli u pacjenta z takimi objawami nie zachodzi poprawa po zastosowaniu manewru repozycjonującego (szczegółowo opisanego poniżej), należy go skierować na szczegółowe badania neurologiczne z badaniem obrazowym w celu zidentyfikowania problemu. Manewr Epleya Manewr Epleya czyli manewr repozycjonujący stosowany jest do leczenia łagodnych napadowych położeniowych zwrotów głowy (BPPV) związanych z tylnym lub przednim kanałem. Jego działanie polega na tym, że pozwala on na powrót fragmentów otolitów z kanału półkolistego, przy pomocy grawitacji, z powrotem do łagiewki, gdzie nie będą już mogły stymulować osklepka, co uwolni pacjenta od kłopotliwych zawrotów głowy. Manewr został stworzony przez amerykańskiego lekarza Johna Epleya i opisany po raz pierwszy w 1980 r. Fizjoterapeuci i niektórzy chiropraktycy stosują obecnie zmodyfikowaną wersję tego manewru, która nie obejmuje wibracji wyrostka sutkowatego, co pierwotnie zalecał Epley, jako że wykazano, iż wibracje takie nie poprawiają skuteczności leczenia. Kolejność pozycji Manewr Epleya składa się z następujących czynności: 1. Pacjent siedzi wyprostowany, z nogami także w pełni wyprostowanymi i głową zrotowaną pod kątem 45 stopni w stronę ucha dotkniętego problemem. 2. Następnie klinicysta szybko kładzie pacjenta do tyłu na plecy i umieszcza w pozycji z głową odchyloną pod kątem 30 stopni do tyłu, a chore ucho skierowane jest w stronę ziemi. Klinicysta obserwuje oczy pacjenta, wypatrując „pierwszego etapu” oczopląsu. Pacjent zostaje w tej pozycji ok. 1-2 minuty. 3. Następnie głowę pacjenta obraca się o 90 stopni w przeciwną stronę, tak by zdrowe ucho skierowane było w stronę ziemi, utrzymując cały czas odgięcie szyi o 30 stopni do tyłu. Pacjent pozostaje w tej pozycji ok. 1-2 minuty. 4. Utrzymując głowę i szyję w stałej pozycji względem reszty ciała pacjent przetacza się na bark, rotując głowę znowu o 90 stopni w kierunku, w którym patrzy. Pacjent teraz zwrócony jest twarzą w dół pod kątem 45 stopni. Klinicysta powinien obserwować oczy pacjenta, wypatrując „drugiego etapu” oczopląsu, którego kierunek powinien na tym etapie być taki sam, jak na etapie pierwszym. Pacjent pozostaje w tej pozycji około 1-2 minuty. 5. Na koniec pacjenta powoli przywraca się do pozycji siedzącej, utrzymując 45-stopniową rotację głowy. Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej ok. 30 sekund. Cała procedura może być powtarzana – w sumie można ją przeprowadzić trzy razy. Podczas każdego etapu manewru pacjent może odczuwać pewne zawroty głowy. Po leczeniu Po przeprowadzeniu leczenia pacjent powinien nosić miękki kołnierz szyjny, by zapobiegać przyjmowaniu pozycji głowy, w których mogłoby dojść do ponownego przemieszczenia otolitów. Kołnierz zdejmuje się przed odpoczynkiem nocnym. Należy zachęcać pacjenta do wykonywania poziomych ruchów głową, by zachował on normalny zakres ruchu w celu zapobiegania sztywności mięśni szyi. Manewr Epleya wydaje się stanowić długoterminowo skuteczną metodę leczenia zachowawczego BPPV, która daje ograniczone powikłania (mdłości, wymioty i objawy resztkowe zawrotów głowy) i jest dobrze tolerowana przez pacjentów.