Sprawność i wykorzystywanie kończyny górnej we wczesnej i późnej fazie podostrej po udarze

Sprawność kończyny górnej wydaje się odgrywać znaczącą rolę w radzeniu sobie z wyzwaniami po udarze, a na niepełne odzyskanie funkcji kończyny górnej wskazuje się jako na jeden z najsilniejszych predyktorów obniżonej jakości życia związanej ze zdrowiem rok po udarze (Franceschini, La Porta et al., 2010, Morris, van Wijck et al. 2013). Funkcja kończyny górnej w największym stopniu odzyskiwana jest w pierwszych trzech miesiącach po udarze, a po tym czasie zwykle utrzymuje się na tym samym poziomie, przy czym przebieg spontanicznej biologicznej rekonwalescencji sugeruje, że nie należy się spodziewać znaczącej poprawy sprawności kończyny górnej po upływie trzech miesięcy^1,2. Jednakże inne badania wskazują, że nawet u pacjentów w fazie przewlekłej można uzyskać znaczącą poprawę sprawności kończyny górnej, jeśli zapewni się im intensywny trening i/lub jeśli pewien poziom funkcji pozwala na angażowanie porażonej kończyny górnej w codzienne czynności^3-5.

W wielu krajach europejskich najbardziej intensywna rehabilitacja kończy się po trzech miesiącach od udaru, a po sześciu miesiącach większość pacjentów jest już z powrotem w domu lub w placówce opiekuńczej. Okres do trzech miesięcy po udarze określa się jako wczesną fazę podostrą, a okres od trzech do sześciu miesięcy jako późną fazę podostrą⁶. Dlatego też czas między trzecim a szóstym miesiącem dla wielu osób po udarze jest okresem przejściowym.

W oparciu o terminologię ICF (Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia) rekonwalescencję kończyny górnej na poziomie aktywności można zdefiniować jako poprawę jej sprawności lub wykorzystywania.

Sprawność odzwierciedla zdolność do czynności oraz to, co dana osoba jest w stanie zrobić w sytuacji testowej. Wykorzystywanie odzwierciedla rzeczywiste używanie kończyny górnej w naturalnym otoczeniu. Wykorzystywanie kończyny górnej oceniane przy pomocy akcelerometrów nie wydaje się znacząco zwiększać po fazie podostrej udaru^7,8.

Dostępne obecnie dowody wskazują na korelacje między testami Action Research Arm Test (ARAT, test oceny funkcji kończyny górnej), Motor Activity Log (MAL – codzienny kwestionariusz oceny funkcji motorycznej), Fugl-Meyer Assessment (FMA – skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyera) i akcelerometrią. Jak można się spodziewać, wyższe wyniki testów sprawności kończyny górnej wiążą się z większym stopniem wykorzystywania tej kończyny w życiu codziennym^9-11. Jednakże w szeregu badań stwierdzono rozbieżności między mierzoną sprawnością kończyny górnej a postrzeganym czy faktycznym jej wykorzystywaniem^10,12,13. U niektórych osób osiągana jest stosunkowo dobra sprawność kończyny górnej, która jednak nie przekłada się na jej wykorzystywanie^13,14.

Badanie niniejsze stanowi dodatkową analizę kohorty pacjentów, których dane zostały użyte we wcześniejszych publikacjach^14,15. Celem autorów było zbadanie zmian sprawności i wykorzystywania kończyny górnej w okresie od 3 do 6 miesięcy po udarze. Chcieli oni także sprawdzić związek między sprawnością kończyny górnej, ocenianą przy pomocy testu ARAT, a rzeczywistym wykorzystywaniem kończyny górnej w codziennym życiu pacjentów, mierzonym przy pomocy akcelerometrów trzy i sześć miesięcy po udarze.

Autorzy przyjęli hipotezę, że u objętych badaniem pacjentów pojawi się znacząca statystycznie zmiana zarówno w sprawności kończyny górnej ocenianej przy pomocy ARAT, jak i w wykorzystywaniu kończyny górnej ocenianym przy pomocy akcelerometrów w okresie od 3 do 6 miesięcy po udarze. Nie spodziewali się oni zmian sprawności kończyny górnej o znaczeniu klinicznym, określanych jako poprawa o co najmniej 6 punktów w skali ARAT, między 3. a 6. miesiącem po udarze.

Nie spodziewali się oni także, by znacząco różna liczba pacjentów osiągnęła próg normalnego wykorzystywania kończyny, czyli współczynnik na poziomie co najmniej 0,83, trzy miesiące ani sześć miesięcy po udarze.

Metody

Projekt i uczestnicy

Badanie niniejsze stanowi dodatkową analizę danych z prospektywnego badania podłużnego^15,16. Objęto nim pacjentów przyjętych do duńskiego ośrodka rehabilitacji neurologicznej między czerwcem 2018 r. a marcem 2020 r.

Kryteriami włączającymi były:

1. pierwszorazowy lub ponowny udar mózgu,
2. przyjęcie na oddział rehabilitacji neurologicznej w ciągu 14 dni od udaru,
3. wynik testu odwiedzenia barku i wyprostu palca (Shoulder Abduction Finger Extension – SAFE) poniżej 10,
4. wiek co najmniej 18 lat oraz
5. wystarczające zdolności poznawcze, by stosować się do procedur oceniających. Pacjentów wykluczano w przypadku:
   1. krwotoku podpajęczynówkowego,
   2. utrzymujących się deficytów kończyny górnej, np. po poprzednim udarze lub
   3. braku danych odnośnie do wyniku ARAT lub akcelerometrii.

Oceny

Dane demograficzne i medyczne dotyczące płci, wieku, typu udaru i porażonej strony pozyskano z akt medycznych pacjentów.

Sprawność kończyny górnej oceniono przy pomocy testu ARAT trzy miesiące i sześć miesięcy po udarze. Test ARAT odzwierciedla szerokie spektrum czynności wykonywanych przy pomocy całej kończyny górnej i samej ręki. Pacjenci mogą uzyskać wynik od 0 do 57 punktów (maksimum). ARAT zapewnia prawidłowy i wiarygodny pomiar sprawności kończyny górnej¹⁷.

Wykorzystywanie kończyny górnej oceniono przy pomocy akcelerometrii. Akcelerometry, wraz z pisemnymi i ustnymi instrukcjami, były wydawane pacjentom 3 i 6 miesięcy po udarze, czyli gdy przeprowadzano testy ARAT. Akcelerometry należało nosić na obu nadgarstkach przez 12 godzin bez przerw od godziny 8:00 do 20:00 w ciągu tygodnia od testu ARAT. Pacjentów zachęcano do wybrania typowego dnia i nie zmieniania zachowania w dniu pomiaru. Akcelerometry rejestrowały przyspieszenia wzdłuż trzech osi i przeliczały je na jednostki aktywności18. Jednostki aktywności ze wszystkich trzech osi dla każdej sekundy łączono w pojedynczą wartość, zwaną wielkością wektora. Całkowita liczba godzin używania porażonej i nieporażonej kończyny górnej stanowi całkowity czas, kiedy dana kończyna była aktywna w ciągu okresu 12-godzinnego.

Podstawową zmienną opisującą wykorzystywanie kończyny górnej był współczynnik używania. Określa on czas aktywności porażonej kończyny górnej podzielony przez czas aktywności kończyny nieporażonej. Współczynnik używania wielkości 0,5 wskazuje, że porażona kończyna górna była aktywna przez 50% czasu aktywności nieporażonej kończyny górnej. Współczynnik używania zastosowano jako pierwotną miarę wyniku, ponieważ jest on niezależny od różnych poziomów aktywności występujących u różnych osób²¹.

Do opisania wykorzystywania kończyny górnej użyto dodatkowych danych akcelerometrycznych: a) wykorzystanie jednostronne, mierzące wykorzystywanie porażonej kończyny górnej, b) nasilenie obustronne, odzwierciedlające intensywność ruchu obustronnego obu kończyn razem oraz c) współczynnik wielkości, wskazujący na wkład każdej z kończyn górnych w intensywność ruchu²⁰.

Zmienne drugorzędne

Zmienne, które mogą potencjalnie wpływać na związek między sprawnością kończyny górnej a jej wykorzystywaniem, wybrano w oparciu

o wyniki wcześniejszych badań albo o rozumowanie kliniczne. Zmiennymi tymi były: porażenie ręki dominującej, płeć, ból kończyny górnej i poczucie własnej skuteczności22. Ból i poczucie własnej skuteczności oceniano 3 i 6 miesięcy po udarze. Ból kończyny górnej mierzono przy użyciu skali numerycznej od 0 do 10 (najsilniejszy ból). Poczucie własnej skuteczności mierzono przy pomocy kwestionariusza poczucia własnej skuteczności po udarze, którego wyniki mieszczą się w przedziale od 0 do 39 (najlepszy możliwy wynik)²³.

Sprawność kończyny górnej

W celu zbadania, czy poprawa pacjentów była klinicznie znacząca, określono liczbę pacjentów, u których wystąpiła minimalna klinicznie znacząca zmiana w teście ARAT, czyli o co najmniej 6 punktów²⁴ (porównanie stanu 6 miesięcy po udarze ze stanem 3 miesiące po udarze).

Wykorzystywanie kończyny górnej By ocenić kliniczne znaczenie odzyskiwania wykorzystywania kończyny górnej, określono liczbę pacjentów, którzy osiągnęli prawidłowy współczynnik używania. Współczynniki używania podzielono na prawidłowe i nieprawidłowe przy użyciu wartości progowej wynoszącej 0,83. Związek między sprawnością a wykorzystywaniem

W celu zbadania związku między ARAT a współczynnikiem używania trzy i sześć miesięcy od udaru użyto regresji linearnej.

Wyniki

Badaniem objęto 103 pacjentów. Trzy miesiące po udarze dostępne były dane 87 pacjentów, a sześć miesięcy po udarze dostępne były dane 67 pacjentów, które ujęto w analizie.

Porównanie wyniku ARAT po sześciu miesiącach z wynikiem po trzech miesiącach Mediana wyniku ARAT trzy miesiące po udarze wyniosła 50, a mediana tego parametru sześć miesięcy po udarze wyniosła 53.

Mediana zmiany wyniku ARAT, jaka zaszła od momentu trzy miesiące do momentu sześć miesięcy po udarze, wyniosła 1, co stanowi wartość znaczącą statystycznie.

U 35 pacjentów (52%) zaszła w tym czasie poprawa wyniku ARAT, u 14 pacjentów (21%) doszło do pogorszenia wyniku ARAT, a u 18 pacjentów (27%) wynik się nie zmienił.

Jako że maksymalny możliwy wynik ARAT wynosi 57 punktów, klinicznie znacząca poprawa wynosząca co najmniej 6 punktów mogła zajść wyłącznie u pacjentów z wynikiem ARAT nie większym niż 51 trzy miesiące po udarze. Taki wynik miało 35 pacjentów, a 16 spośród nich (46%) doznało poprawy o co najmniej 6 punktów. Poprawę zaobserwowano głównie u pacjentów z wynikiem ARAT mieszczącym się w zakresie 15-51 punktów trzy miesiące po udarze (ryc. 1). Zmiany w wynikach akcelerometrii Mediana współczynnika używania wyniosła 0,8 zarówno trzy, jak i sześć miesięcy po udarze. Nie odnotowano także znaczącej zmiany żadnego z drugorzędnych wyników akcelerometrii sześć miesięcy po udarze w porównaniu z trzema miesiącami. U 34 pacjentów (51%) współczynnik używania się poprawił, podczas gdy u 33 pacjentów (49%) współczynnik ten się pogorszył. Szczególnie u pacjentów, u których doszło do poprawy wyniku ARAT, można było się spodziewać poprawy współczynnika używania. Jednakże podczas analizy podgrupy tych 35 pacjentów okazało się, że zmiana współczynnika używania nadal była nieznacząca. Związek między sprawnością kończyny górnej a współczynnikiem używania Związek między wynikiem ARAT a współczynnikiem używania w okresie od trzech do sześciu miesięcy po udarze obrazują ryc. 2a i b. Ukazują one, że ARAT i współczynnik używania są ze sobą powiązane oraz że istnieje ogromne zróżnicowanie między poszczególnymi uczestnikami. Trzy miesiące po udarze 23 pacjentów (33%) osiągnęło próg normalnego współczynnika używania, a u 44 pacjentów (60%) współczynnik ten był poniżej normy. Liczba pacjentów, którzy osiągnęli próg normalnego wykorzystywania kończyny górnej po 6 miesiącach nie zmieniła się.

Wynik ARAT tłumaczy 69% zmienności we współczynniku używania trzy miesiące po udarze i 64% sześć miesięcy po udarze. Autorzy niniejszego badania stwierdzili klinicznie znaczącą poprawę sprawności kończyny górnej między 3. a 6. miesiącem po udarze u niemal połowy pacjentów, których wynik ARAT pozwalał na taki wzrost.

Omówienie

W badaniu niniejszym przeanalizowano dane kohorty 67 pacjentów we wczesnej i późnej fazie podostrej po udarze odnoszące się do sprawności i wykorzystywania kończyny górnej. Stwierdzono w nim, że sprawność kończyny górnej oceniana przy pomocy ARAT nadal ulegała poprawie u znaczącej części pacjentów w okresie między trzecim a szóstym miesiącem po udarze, podczas gdy wykorzystywanie tej kończyny się nie poprawiło.

Ustalenie to jest dosyć zaskakujące, jako że wiele badań donosiło o braku znaczącej poprawy sprawności kończyny górnej po upływie trzech miesięcy od udaru1,2,27. Choć jest to stwierdzenie poprawne na poziomie grupowym, mogą występować duże różnice między poszczególnymi osobami, jak zaobserwowano w badaniach autorstwa Persson i wsp. (2015) i van der Vlieta i wsp. (2021)28,29. Podobnie jak badanie niniejsze tamte prace sugerują, że u niektórych pacjentów w późnej fazie podostrej nadal zachodzi znacząca poprawa. Przy odpowiedniej ilości treningu nawet u osób z udarem przewlekłym może dojść do wyraźnej poprawy, jak wykazali Ward i wsp. (2019)3. Klinicznie istotne byłoby zidentyfikowanie tych pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo zachodzenia poprawy sprawności na późniejszym etapie, i odpowiednie dostosowanie usług rehabilitacyjnych. W niniejszym badaniu poprawa zaszła u wielu osób ze średnim wynikiem ARAT. Osoby, które na wcześniejszym etapie odzyskały stosunkowo wysoki poziom sprawności kończyny górnej, nie mogły doświadczyć porównywalnie dużej poprawy na etapie późniejszym ze względu na efekt sufitu w teście ARAT. W niniejszej próbie trzy miesiące po udarze 9 pacjentów miało wynik 57 punktów, a 8 pacjentów miało wynik 56 punktów, dlatego można się było u nich spodziewać jedynie bardzo niewielkiej poprawy lub jej braku. U osób mieszczących się na niższym krańcu skali nie doszło do poprawy sprawności kończyny górnej między 3. a 6. miesiącem. Jak sugerują wcześniejsze badania, ich rokowanie odnośnie do sprawności kończyny dolnej nie jest dobre, a ich potencjał rehabilitacyjny jest bardzo ograniczony w przypadku utrzymywania się bardzo wyraźnej niepełnosprawności30,31.

Jak wykazały dane akcelerometryczne, stosunkowo duża zmiana sprawności nie skutkowała lepszym wykorzystywaniem porażonej kończyny. Donoszono wcześniej, że poprawa sprawności kończyny górnej niekoniecznie przekłada się na poprawę jej wykorzystywania7 i że istnieje rozbieżność między sprawnością kończyny a jej wykorzystywaniem14. Ową „lukę przełożeniową” można zmniejszać przy pomocy bodźców dostarczanych przez aplikacje i/lub bransoletki, które stymulują integrację porażonej kończyny górnej32-34.

Jak można się było spodziewać, decydującą rolę w używaniu porażonej kończyny odgrywała jej sprawność, a wyniki ARAT tłumaczyły w większości współczynnik używania zarówno po 3 (69%), jak i po 6 miesiącach (64%). Dodanie szeregu czynników drugorzędnych do modeli regresyjnych nie poprawiło ich wyników. Dlatego też, choć w niniejszym badaniu inne czynniki wpływające na wykorzystywanie kończyny górnej przyczyniały się do niego w około jednej trzeciej, czynniki te wydawały się trudne do określenia. Współgra to z badaniem Wadell i wsp., którzy nie stwierdzili, by na wykorzystywanie kończyny górnej na wczesnym etapie po udarze wpływały takie czynniki, jak przekonania, pewność siebie czy motywacja35.

Z perspektywy pacjenta większe znaczenie niż sama sprawność jako taka ma używanie kończyny górnej w życiu codziennym36. Jednakże, w porównaniu ze sprawnością, wykorzystywaniu kończyny górnej w badaniach poświęca się mniej uwagi, a w praktyce klinicznej jeszcze mniej. Niniejsza praca skupia się na związku między sprawnością a wykorzystywaniem we wczesnej i późnej fazie po udarze. Jego autorzy stwierdzili, że wielu pacjentów o stosunkowo dobrej sprawności kończyny górnej angażowało w codzienne czynności obie kończyny górne i w okresie między 3. a 6. miesiącem po udarze osiągnęło poziom wykorzystywania kończyny górnej określany jako prawidłowy. Ustalenia te wskazują, że sprawność musi przekroczyć pewien próg, by pacjent w naturalny sposób angażował porażoną kończynę górną. A jednak wielu pacjentów nie osiągnęło normalnego poziomu wykorzystywania kończyny mimo jej dobrej sprawności, co skłania do wniosku, iż istnieje silny związek między sprawnością a wykorzystywaniem, ale ma on złożony charakter7,14,37. Ponadto wykorzystywanie kończyny górnej wydaje się przestawać rosnąć, nim zostanie wyczerpany potencjał rehabilitacyjny odnośnie do jej sprawności. Możliwe wytłumaczenie, poparte wcześniejszymi badaniami, brzmi, że pacjenci po udarze uczą się bardziej polegać na nieporażonej kończynie górnej38. Może to skutkować powstaniem błędnego koła, w którym brak używania prowadzi do zmniejszonej reprezentacji korowej, co dodatkowo pogarsza obniżoną sprawność kończyny górnej5,39. W konsekwencji duży nacisk należy kłaść na identyfikowanie pacjentów z potencjałem rekonwalescencyjnym i oferowanie im przedłużonej stymulacji i treningu motywacyjnego.

Mocną stroną niniejszego badania jest fakt, że pomiary sprawności i wykorzystywania kończyny przeprowadzono w określonych punktach czasowych po udarze, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych wytycznych6. Co więcej, należy podkreślić skupienie się tutaj na okresie przejściowym między wczesną a późną fazą podostrą po udarze. Inaczej było w badaniach wcześniejszych stosujących akcelerometrię, które miały charakter międzysektorowy10, skupiały się na fazie przewlekłej udaru13 lub obejmowały pacjentów w arbitralnie przyjętych momentach po udarze7. W badaniu niniejszym pomiary wykonywane w określonych punktach czasowych po udarze umożliwiły określenie bezpośredniego związku zmian w wykorzystywaniu kończyny górnej z przebiegiem spontanicznej rekonwalescencji po udarze. Dlatego jasnym jest, że rozbieżność między sprawnością a wykorzystywaniem rośnie w okresie między 3. a 6. miesiącem po udarze.

Należy wspomnieć o paru ograniczeniach badania. W punkcie wyjściowym nie pozyskano danych akcelerometrycznych. Mogłyby one zapewnić szerszą perspektywę postępów pacjentów i związku między sprawnością a wykorzystywaniem kończyny górnej.

Poza tym zastosowana metoda akcelerometrii podlega pewnym ograniczeniom. Pacjentów monitorowano jedynie przez 12 godzin, co może nie zapewniać dostatecznie dokładnego odzwierciedlenia ich czynności życia codziennego. Ponadto akcelerometria nie mierzy tych czynności oburęcznych, w których jedna kończyna pełni rolę pomocniczą wobec drugiej19, takich jak przytrzymywanie puszki z napojem podczas jej otwierania czy stabilizacja kartki papieru podczas pisania. Co więcej, czynności wykonywane wyłącznie przy pomocy palców mogą także nie być rejestrowane. Choć akcelerometria zapewnia obiektywny pomiar wykorzystywania, nie odzwierciedla ona konkretnego typu ani jakości czynności. Mimo to niedawne badania sugerują, że ilość ruchu może również odzwierciedlać strategie kompensacyjne40.

Badanie niniejsze objęło wyselekcjonowaną kohortę pacjentów, których przyjęto do placówki rehabilitacji zamkniętej, co sugeruje, że uznano ich za potrzebujących złożonej rehabilitacji i dostrzegano ich potencjał rehabilitacyjny w momencie wystawiania skierowania. Choć objęci badaniem pacjenci wykazywali szeroki zakres różnych niepełnosprawności po udarze, wyniki niniejszej pracy mogą nie znajdować zastosowania wobec osób z najcięższą niepełnosprawnością lub osób z jedynie łagodnymi objawami, których nie kieruje się na rehabilitację zamkniętą.

Wnioski

Autorzy niniejszego badania stwierdzili klinicznie znaczącą poprawę sprawności kończyny górnej między 3. a 6. miesiącem po udarze u niemal połowy pacjentów, których wynik ARAT pozwalał na taki wzrost. Ci, u których poprawa zaszła, charakteryzowali się przeważnie umiarkowaną sprawnością kończyny górnej (średni wynik ARAT 3 miesiące po udarze), natomiast pacjenci ze słabą sprawnością kończyny górnej nie doświadczyli poprawy. Mimo to współczynnik używania kończyny górnej nie zmienił się między 3. a 6. miesiącem, co sugeruje, że zmiana sprawności kończyny może nie być dość duża, by przełożyć się na codzienne wykorzystywanie, lub że pacjenci zdążyli za bardzo przyswoić strategie kompensacyjne związane z wykorzystywaniem zdrowej kończyny górnej. Pomocą w przekładaniu lepszej sprawności kończyny na jej zwiększone wykorzystywanie mogą być strategie przypominania pacjentom o angażowaniu porażonej kończyny, takie jak aplikacje, bransoletki wibrujące, itp. W przypadku pacjentów z potencjałem ciągłej poprawy uzasadnione może być zwiększenie intensywności i ilości fizjoterapii i terapii zajęciowej, z naciskiem na poczucie własnej skuteczności i przełożenie sprawności na codzienne wykorzystywanie.

Źródło: Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2022 (August); 31(8): 106590 ©2020 The Authors. Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)