Wpływ ćwiczeń na męczliwość i jakość snu w przebiegu fibromialgii

Ponad 80% osób z fibromialgią doświadcza ciężkiej męczliwości¹ lub słabej jakości snu² i oba te problemy wskazywane są przez pacjentów i pracowników ochrony zdrowia jako główne cele leczenia. Zwiększona męczliwość i słaba jakość snu są uznawane za główne objawy w uaktualnionych kryteriach diagnostycznych fibromialgii³. Mimo znaczenia męczliwości i jakości snu większość dotychczasowych badań tradycyjnie skupiała się na wynikach związanych z bólem. Na przykład Europejska Liga Antyreumatyczna podkreśla, że jedyną terapią postępowania z fibromialgią opartą na silnych dowodach naukowych stanowią ćwiczenia⁴. Jednakże rekomendacje te oparte były na wcześniejszych przeglądach, które dostarczały dowodów na korzystny wpływ ćwiczeń na ból w fibromialgii, ale nie dawały jasności odnośnie do innych objawów^5-9.

W swoich najwcześniejszych pracach Busch i wsp. przeprowadzili wszechstronne przeglądy obejmujące wszystkie typy ćwiczeń (np. aerobowe, oporowe i trening giętkości)^5,9. Wnioskiem z tych przeglądów było stwierdzenie, że wpływ ćwiczeń na męczliwość czy sen jest nieznany ze względu na niedostateczną liczbę badań wówczas dostępnych.

Od tego czasu opublikowano szereg przeglądów systematycznych na temat konkretnych typów ćwiczeń (tzn. na giętkość¹⁰, aerobowych⁶, oporowych⁸ i treningu wibracyjnego⁷), które badały wpływ ćwiczeń między innymi na męczliwość i jakość snu. Choć uznany jest wkład tych przeglądów w zbiór danych naukowych, decyzja o zawężeniu zakresu każdego z nich skutkowała objęciem nimi ograniczonej liczby badań. Na przykład odnośnie do męczliwości w przeglądach autorstwa Bidonde i wsp.⁶ oraz Busch i wsp.⁸ ujęto odpowiednio jedynie 4 i 2 badania. W konsekwencji trudno jest wyciągać stanowcze wnioski na temat wpływu interwencji ćwiczeniowych na męczliwość i sen w fibromialgii.

Niedawny przegląd systematyczny skupiał się na mieszanym treningu ćwiczeniowym (tzn. łączącym dwa lub więcej typów ćwiczeń)¹¹. Przegląd ten objął większą liczbę prac (11 badań przeprowadzonych na łącznej próbie 493 osób dorosłych z fibromialgią) i jego ustalenia wskazywały, że mieszany trening ćwiczeniowy skutkuje poprawą męczliwości, natomiast pominięto w nim kwestię jakości snu¹¹.

Do dziś żaden przegląd nie podsumował całej odnośnej literatury na temat skuteczności interwencji ćwiczeniowych (dowolnego typu), jeśli chodzi o męczliwość i jakość snu w fibromialgii. Czyni to dopiero niniejszy przegląd, obejmujący większą próbę badawczą i obliczający – po raz pierwszy – dokładne szacunki wpływu ćwiczeń fizycznych na te dwa parametry.

Celem niniejszego przeglądu systematycznego było określenie skuteczności ćwiczeń w zmniejszaniu męczliwości i poprawianiu jakości snu u osób z fibromialgią (cel główny) oraz identyfikacja typów interwencji ćwiczeniowych, które byłyby najskuteczniejsze pod tym względem (cel drugorzędny).

Metody

Do przeprowadzenia niniejszego przeglądu utworzono interdyscyplinarną międzynarodową grupę zadaniową, która w swoich pracach posłużyła się wytycznymi PRISMA¹².

Przeszukano artykuły w bazach danych PubMed i Web of Science opublikowane do 18 października 2018 r. z użyciem następujących haseł: fibromialgia, ćwiczenia, trening, joga, tai chi, qigong, hydroterapia, świadomość ciała, taniec i aktywność fizyczna.

W przeglądzie ujęto te badania, których uczestnikami były osoby dorosłe z fibromialgią stwierdzoną na podstawie jednego z kryteriów uznawanych przez American College of Rheumatology. Badane interwencje oparte były na ćwiczeniach. Uwzględniano również interwencje łączące ćwiczenia z innymi interwencjami (kointerwencjami), o ile ćwiczenia stanowiły co najmniej 50% interwencji. Wybierane do przeglądu badania porównywały grupę ćwiczącą z grupą kontrolną lub dwie grupy ćwiczeniowe. Dlatego znalazły się w nim randomizowane badania kontrolowane (główny cel przeglądu) i badania randomizowane (drugorzędny cel przeglądu). Mierzonymi rezultatami były męczliwość i jakość snu.

Do ćwiczeń poprawiających jakość snu w fibromialgii należy qigong.

Wyniki

Dobór i charakterystyka badań

Niniejszym przeglądem objęto trzydzieści siedem oryginalnych badań13-49. Spośród nich cztery miały trzy ramiona (grupę kontrolną i dwie grupy interwencyjne, każda z innym treningiem ćwiczeniowym, np. aerobowym w jednej grupie i giętkości w innej), dlatego ujęto je w analizach realizujących oba cele niniejszego przeglądu40-43. W rezultacie przeglądem objęto 20 randomizowanych badań kontrolowanych13-20,25,36,40-49 i 21 badań randomizowanych21-24,26-35,37-43.

Spośród 20 randomizowanych badań kontrolowanych porównujących skuteczność ćwiczeń z typową opieką 9 sprawdzało obie miary wyniku14,16,17,19,20,41,43,44,46, 8 zajmowało się tylko męczliwością13,15,18,25,36,40,42,50, a trzy poświęcone były tylko jakości snu45,47,49. Spośród 21 badań randomizowanych, które porównywały skuteczność różnych interwencji ćwiczeniowych, 12 uwzględniało obie miary wyniku21-23,27,28,30,31,33,37,39,41,43, 7 obejmowało tylko męczliwość24,26,29,32,35,40,42, a dwa zajmowały się wyłącznie jakością snu34,38. Dla większości badań obu typów stwierdzono umiarkowane ryzyko stronniczości. Żadne z badań nie donosiło o istnieniu konfliktu interesów.

Synteza danych

Pierwsza metaanaliza objęła 1003 osoby z fibromialgią, z czego 61% przydzielono losowo do grup z interwencją ćwiczeniową. W porównaniu z typową opieką interwencje ćwiczeniowe skutecznie zmniejszały męczliwość w fibromialgii (łączna standaryzowana średnia różnica wyniosła -0,47). Ustalenie to jest mocno umocowane i potwierdzone dwiema analizami wrażliwości. Nie stwierdzono złudzenia publikacyjnego odnośnie do analizowanych prac. Ze względu na dużą heterogeniczność randomizowanych badań kontrolowanych sprawdzających wpływ ćwiczeń na męczliwość przeprowadzono kilka analiz typu post hoc. Większość z nich nie była znacząca, jako że wpływ na męczliwość był podobny niezależnie od innych parametrów.

Co ciekawe, te badania, w których męczliwość stanowiła główną miarę rezultatu i stosowano krótszą nieaerobową interwencję ćwiczeniową (mniej niż 24 tygodnie), skutkowały większym wpływem na męczliwość (większa wielkość efektu) niż badania komparatywne. Druga metaanaliza obejmowała 731 osób z fibromialgią, z których 59% przydzielono losowo do grup z interwencją ćwiczeniową. W porównaniu z typową opieką interwencje ćwiczeniowe miały niewielki wpływ na poprawę jakości snu w fibromialgii (łączna standaryzowana średnia różnica wyniosła -0,17). Ustalenie to było mocno umocowane i potwierdzone dwiema analizami wrażliwości. Ze względu na niewielką heterogeniczność badań analiza post hoc nie była konieczna. Nie stwierdzono także występowania złudzenia publikacyjnego odnośnie do tych prac.

Badania porównujące ćwiczenia z typową opieką dostarczają dowodów jakości niskiej do umiarkowanej na korzystny wpływ ćwiczeń na męczliwość oraz dowodów umiarkowanej jakości na ich korzystny wpływ na jakość snu. W 21 badaniach randomizowanych ujętych w niniejszym przeglądzie zastosowano i porównano szeroki wachlarz interwencji ćwiczeniowych u 1254 osób z fibromialgią, które losowo przydzielono do różnych interwencji. Trudno więc było przeprowadzić porównania. Jednakże autorom udało się wyliczyć jedno porównanie odnośnie do jakości snu i trzy porównania odnośnie do męczliwości. Po pierwsze, w analizie różnych typów ćwiczeń programy ćwiczeń medytacyjnych okazały się skuteczniejsze w poprawianiu jakości snu, ale nie w zmniejszaniu męczliwości. Po drugie, trening oporowy i trening giętkości miały podobny wpływ na męczliwość. Po trzecie, skuteczność ćwiczeń w wodzie w porównaniu z ćwiczeniami na lądzie w zmniejszaniu męczliwości była podobna.

Omówienie

Niniejszy przegląd systematyczny miał na celu ustalenie skuteczności ćwiczeń odnośnie do męczliwości i jakości snu u osób z fibromialgią oraz ustalenie, jakie typy interwencji ćwiczeniowych mogą być najskuteczniejsze w tym zakresie.

W przeglądzie tym stwierdzono, że w porównaniu z typową opieką ćwiczenia wywarły umiarkowany korzystny wpływ na męczliwość i niewielki korzystny wpływ na jakość snu. Zaobserwowano również, że w porównaniu z innymi typami ćwiczeń programy ćwiczeń medytacyjnych skuteczniej poprawiały jakość snu, ale nie miały większego od innych wpływu na męczliwość.

Podczas interpretowania ustaleń niniejszego przeglądu należy pamiętać o kilku czynnikach. Po pierwsze, większość badań oparta była o ćwiczenia aerobowe. Dlatego wielkości efektu z niniejszej metaanalizy mogą dokładniej odzwierciedlać skuteczność treningu aerobowego odnośnie do męczliwości i jakości snu niż wpływ innych typów ćwiczeń. W rzeczy samej autorzy przeglądu zauważyli, że te interwencje ćwiczeniowe, które nie obejmowały elementów aerobowych, wydawały się skuteczniej zmniejszać męczliwość. Po drugie, wpływ ćwiczeń na męczliwość był bardzo różny w poszczególnych badaniach i zdecydowanie większy, gdy męczliwość była główną miarą rezultatu. Po trzecie, brak jest badań wysokiej jakości w tym zakresie, a co za tym idzie, jakość dowodów ujętych w przeglądzie jest niska do umiarkowanej względem skuteczności ćwiczeń w zmniejszaniu męczliwości (dowody przemawiają na korzyść ćwiczeń, ale wielkość efektu jest niejasna i prawdopodobnie umiarkowana) oraz umiarkowana odnośnie do niewielkiego wpływu ćwiczeń (dowolnego typu) na poprawianie jakości snu.

Skuteczność ćwiczeń w zmniejszaniu męczliwości w fibromialgii

Ze względu na ograniczoną liczbę badań ujętych we wcześniejszych metaanalizach ich ustalenia były nierozstrzygające i sprzeczne. Na przykład Busch i wsp. dokonali metaanalizy 2 badań nad treningiem oporowym (n=81), wykazując znaczące zmniejszenie męczliwości (P<0,001)8, jednakże Bidonde i wsp. niedawno przeprowadzili metaanalizę 4 badań nad ćwiczeniami aerobowymi (n=286)6, w której wartość P łącznego efektu w grupie ćwiczeniowej wyniosła 0,06. Niedawno Bidonde i wsp. dokonali metaanalizy próby wielkości 493 osób z fibromialgią szacującej, że wpływ mieszanego treningu ćwiczeniowego (czyli połączenia co najmniej dwóch typów ćwiczeń) na męczliwość był znaczący (P<0,001)11. Przy zastosowaniu podobnych metod statystycznych jak we wcześniejszych metaanalizach, ale na próbie większej wielkości (n=1003), łączne szacunki w niniejszym przeglądzie wykazały, że ćwiczenia przynoszą znaczące i prawdopodobnie istotne (umiarkowana wielkość efektu) zmniejszenie męczliwości w fibromialgii. Dlatego też kompleksowe podejście zastosowane w niniejszej metaanalizie pozwoliło na ustalenie, po raz pierwszy z dużą pewnością, ogólnego wpływu ćwiczeń na męczliwość na dużej próbie osób z fibromialgią.

Skuteczność ćwiczeń w poprawianiu jakości snu w fibromialgii

Wcześniejsze metaanalizy nie były w stanie określić skuteczności ćwiczeń odnośnie do jakości snu w fibromialgii ze względu na znikomą ilość badań – większości ich autorów nie udało się odnaleźć żadnych randomizowanych badań kontrolowanych na ten temat. Biorąc pod uwagę zakres występowania dysfunkcji snu u osób z fibromialgią, ważne jest ustalenie skuteczności ćwiczeń w poprawianiu jakości snu w tej populacji. Najbardziej wszechstronny dotychczas przegląd objął jedynie 2 badania nad snem i donosił o umiarkowanym wpływie ćwiczeń na poprawianie jego jakości (n=104)51. Liczba badań ujętych w niniejszej pracy była znacząco wyższa (13 randomizowanych badań kontrolowanych, n=806), co pozwoliło na lepsze oszacowanie skuteczności ćwiczeń w poprawianiu jakości snu w fibromialgii. Skuteczność ćwiczeń (dowolnego typu) w poprawianiu jakości snu w fibromialgii była ograniczona (efekt niewielkiego rozmiaru). Jednakże obiecujące mogą być programy ćwiczeń medytacyjnych (tzn. tai chi, joga, qigong). Choć istnieją potencjalne mechanizmy mogące uzasadnić skuteczność ćwiczeń medytacyjnych w poprawianiu jakości snu, ustalenie niniejszej metaanalizy oparte jest na nieprecyzyjnym szacunku (standaryzowana średnia zmiana -0,8) danych pochodzących ze stosunkowo niewielkiej próby (141 uczestników ćwiczeń medytacyjnych vs 177 uczestników innych typów ćwiczeń). Dlatego też do potwierdzenia lub obalenia niniejszych ustaleń niezbędne są dalsze badania eksperymentalne wysokiej jakości.

Mechanizmy wpływu ćwiczeń na męczliwość i jakość snu w fibromialgii

Dobrze znanym zjawiskiem w fibromialgii są nieprawidłowości w obrębie ośrodkowego układu nerwowego52-54. Na przykład w hipokampie osób z fibromialgią zaobserwowano nieprawidłowe poziomy metabolitów (w tym obniżony współczynnik kwasu N-acetyloasparginowego do kreatyny) w porównaniu z osobami bez fibromialgii52 oraz nieprawidłowości strukturalne (takie jak mniejsza objętość)53 i zmiany funkcjonalne (w tym zwiększoną aktywację)54. Innym układem, jaki w fibromialgii może być zmieniony, jest oś podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz nadaktywność współczulna wywoływana przez dysfunkcję w autonomicznym układzie nerwowym55. Zmiany te mogą wiązać się ze zwiększoną męczliwością52. Co ciekawe, ćwiczenia mogą odwracać te nieprawidłowości poprzez regulację poziomu metabolitów, sprzyjanie angiogenezie, neurogenezie oraz łączności hipokampa56,57. Niniejsza metaanaliza wykazała, żećwiczenia wywierają niewielki korzystny wpływ na jakość snu w fibromialgii.

W chorobie tej dobrze udokumentowana jest nadaktywność współczulnego układu nerwowego, co oznacza, że towarzyszy jej wysoki poziom stresu58,59. Odpowiedź fizjologiczna na ćwiczenia to często m.in. zmniejszenie tego napięcia współczulnego i przesunięcie ku aktywności przywspółczulnej, co może się wiązać z relaksacją mięśni i nerwów, prowadzącą do obniżenia poziomu stresu i, w konsekwencji, do poprawy jakości snu60-62. Pod tym względem niniejszy przegląd wykazał, że programy ćwiczeń medytacyjnych skuteczniej poprawiały jakość snu niż inne typy ćwiczeń. Choć ćwiczenia medytacyjne są bezpieczne dla pacjentów z fibromialgią, niewiele wiadomo o ich mechanizmie działania. Prawdopodobnie ten typ ćwiczeń może nasilać aktywność przywspółczulną i obniżać napięcie współczulne poprzez zmniejszanie aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Co więcej, ćwiczenia medytacyjne mogą ułatwiać wzmocniony sen podczas fazy paradoksalnej poprzez zwiększanie poziomu kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i serotoniny, które działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy63.

Zastosowania kliniczne

Niedawne zalecenia Europejskiej Ligi Antyreumatycznej na temat postępowania przy fibromialgii podkreślają znaczenie ćwiczeń jako jedynej terapii wspartej silnymi dowodami4. Zalecenia te oparte były na ustalaniach wcześniejszych przeglądów systematycznych. Jak wspomniano wyżej, choć wcześniejsze przeglądy systematyczne przyniosły wiarygodne ustalenia na temat leczenia bólu, dostarczyły one ograniczonych dowodów na skuteczność ćwiczeń w zmniejszaniu męczliwości i poprawianiu jakości snu w fibromialgii6,8. Niniejsza metaanaliza sugeruje, że skuteczność ćwiczeń może być różna dla różnych miar rezultatu. Oznacza to, że nie można zakładać, iż korzyści płynące z ćwiczeń odnośnie do bólu automatycznie przekładają się na inne objawy tej choroby. Ciekawym ustaleniem niniejszego przeglądu dla pracowników ochrony zdrowia jest fakt, że redukcja męczliwości była większa, gdy głównym rezultatem mierzonym w badaniu była męczliwość.

Dlatego też, zamiast tworzyć protokoły ćwiczeń „leczące wszystko” w fibromialgii, należy tworzyć programy ćwiczeń ukierunkowane na konkretne rezultaty, uwzględniając konkretne przejawy fibromialgii u osoby, która ma ten program wykonywać. Na przykład dla osób z fibromialgią, które borykają się z problemami ze snem, wskazane mogą być programy ćwiczeń medytacyjnych (np. tai chi lub qigong). Badania objęte niniejszym przeglądem systematycznym sprawdzały szeroki zakres programów ćwiczeniowych, obejmujących różne typy ćwiczeń, ich intensywności, częstotliwości i czas trwania. Choć autorzy zastosowali szereg analiz typu post hoc, nie byli w stanie określić interwencji ćwiczeniowej najskuteczniej zmniejszającej męczliwość. Stosując podział na podgrupy różnych interwencji ćwiczeniowych w porównaniu z typową opieką, zaobserwowali oni, że idealną interwencją zmniejszającą męczliwość w fibromialgii wydaje się być interwencja specjalnie zaprojektowana w tym celu, trwająca nie dłużej niż 24 tygodnie i nie obejmująca ćwiczeń aerobowych. Ogólnie rzecz biorąc, wysoka heterogeniczność wpływu ćwiczeń na męczliwość ogranicza możliwość ustalenia wytycznych opartych o dowody naukowe. Choć American College of Sports Medicine wydał konkretne zalecenia odnoszące się do interwencji ćwiczeniowych w fibromialgii64, niedawny przegląd donosił o niskiej terapeutycznej zasadności badań, w których stosowano się do tych zaleceń ćwiczeniowych65.

(…) zamiast tworzyć protokoły ćwiczeń „leczące wszystko” w fibromialgii, należy tworzyć programy ćwiczeń ukierunkowane na określone rezultaty, uwzględniając konkretne przejawy fibromialgii u osoby, która ma ten program wykonywać.

Standardowe interwencje ćwiczeniowe dla przeciętnej osoby z fibromialgią wydają się być nietrafione, ponieważ osoby z fibromialgią są bardzo różne66. Dlatego też niezbędne są spersonalizowane programy ćwiczeniowe. W tym kontekście niektórzy pacjenci z fibromialgią mogą odczuwać obawy przed włączaniem się w ćwiczenia67 lub niezgodę na zaangażowanie w ćwiczenia większe od postrzeganej przez nich zdolności do ich wykonywania68. Osoby takie mogą częściej odczuwać ćwiczenia jako stresujące. Dlatego też interwencje ćwiczeniowe powinny być dostosowane nie tylko do objawów fibromialgii u danego pacjenta, ale także do bardziej ogólnej jego charakterystyki.

Implikacje dla planów badawczych

Ustalenia niniejszego przeglądu dostarczają dowodów, że ćwiczenia skutecznie zmniejszają męczliwość w fibromialgii. Potrzebne są jednak dalsze badania w celu ustalenia, jaki typ ćwiczeń przynosi największą korzyść osobom z fibromialgią, jaka jest najlepsza intensywność ćwiczeń, optymalna długość treningu i najkorzystniejsza metoda ich dostarczania.

Ustalenia z tego przeglądu wskazują, że ćwiczenia wydają się przynosić jedynie niewielką korzyść odnośnie do jakości snu w fibromialgii. Choć relaksacja stanowi potencjalny mechanizm, za pomocą którego ćwiczenia mogą poprawiać jakość snu, nie wszystkie typy ćwiczeń sprzyjają relaksacji. Dlatego też programy ćwiczeń medytacyjnych, które stosują niższe obciążenie fizyczne niż inne typy ćwiczeń, mogą być skuteczniejsze w poprawianiu jakości snu w fibromialgii. W przyszłości niezbędne będą duże eksperymentalne badania wysokiej jakości sprawdzające skuteczność bardzo łagodnych ćwiczeń zaprojektowanych specjalnie w celu poprawiania jakości snu w fibromialgii. Potrzebne są również dalsze badania sprawdzające skuteczność ćwiczeń odnośnie do obiektywnie mierzonej męczliwości lub jakości snu.

Ograniczenia

Najpowszechniej występujące w analizowanych badaniach ograniczenia były następujące: 1) nie podawano długoterminowych efektów interwencji, 2) wyniki nie były podzielone według płci, a większość uczestników badań stanowiły kobiety. Ponadto przegląd nie obejmował protokołów z konferencji ani innych typów szarej literatury ze względu na często niską jakość raportowania w abstraktach konferencyjnych.

Wnioski

Niniejszy przegląd dostarcza dowodów jakości od niskiej do umiarkowanej, że ćwiczenia są umiarkowanie skuteczne w zmniejszaniu męczliwości oraz dowody umiarkowanej jakości na niewielki korzystny wpływ ćwiczeń na jakość snu w fibromialgii. Można spekulować, że programy ćwiczeń medytacyjnych mogą stanowić obiecujące podejście do poprawiania jakości snu w fibromialgii. Jako że w większości interwencji stosowano m.in. ćwiczenia aerobowe, niezbędne są badania nad innymi typami ćwiczeń. Zamiast tworzenia protokołów „leczących wszystko” i „dla wszystkich”, należy pracować nad programami ćwiczeń ukierunkowanymi konkretnie na dany rezultat i dopasowanymi do cech osoby, która ma je wykonywać, co zapewni maksymalizację ich skuteczności.

Źródło: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2021; 102: 752-61 ©2020 by the American Congress of Rehabilitation Medicine Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)