Ultrasonografia a elektrodiagnostyka łopatki skrzydlatej - prospektywne badanie kliniczno-kontrolne

Łopatka skrzydlata - definicja

Łopatka skrzydlata (scapula alata), zwana także skrzydłową, to termin używany do opisania stanu, gdy w wyniku osłabienia lub porażenia mięśni łopatki możliwości jej stabilizacji są ograniczone, przez co przyśrodkowy lub boczny kraniec łopatki odstaje od pleców (przypominając skrzydło – stąd nazwa). Łopatka skrzydlata to zaburzenie rzadkie, którego przypadki pozostają czasem nierozpoznane. Prowadzi ono do bólu, ogranicza zakres ruchu i powoduje emocjonalne, a czasem także społeczne konsekwencje dla pacjentów^35,36.

Zaburzenie wynika z neuromięśniowych nieprawidłowości w mięśniach stabilizujących łopatkę i klatkę piersiową; najważniejszymi pośród nich są mięsień zębaty przedni unerwiony przez nerw piersiowy długi, mięsień równoległoboczny unerwiony przez nerw grzbietowy łopatki oraz mięsień czworoboczny unerwiony przez nerw dodatkowy kręgosłupa.

W badaniach stwierdzano różne występowanie łopatki skrzydlatej. Jedno badanie donosiło o dziesięciu przypadkach porażenia mięśnia zębatego przedniego w danych pochodzących z 20 praktyk ortopedycznych na Uniwersytecie Pensylwanii, ale na jego podstawie nie można było stwierdzić rzeczywistego występowania, ponieważ w artykule nie podano całkowitej liczby pacjentów¹⁴.W innym badaniu stwierdzono 15 przypadków izolowanego porażenia mięśnia zębatego przedniego na 7000 pacjentów laboratorium elektromiograficznego⁹. Rzeczywiste występowanie łopatki skrzydlatej jest jednak nieznane i prawdopodobnie wyższe od opisywanego w literaturze, ponieważ często zaburzenie to jest nierozpoznawane lub rozpoznawane błędnie^14,33,39.

W specjalistycznej placówce Harvard Shoulder Service na przestrzeni trzech lat rozpoznano łopatkę skrzydlatą u czternastu pacjentów; wcześniej u ośmiu z nich diagnoza była błędna, co skutkowało niepotrzebnym leczeniem, między innymi chirurgicznym³⁹. Łopatkę skrzydlatą typu przyśrodkowego powoduje neuropatia nerwu piersiowego długiego i porażenie mięśnia zębatego przedniego; ten problem zdrowotny może być wynikiem urazu^10,12,14 lub stanu zapalnego^{3,10,13,32,38}. Seror i wsp. (2018) stwierdzili, że 61 spośród 70 przypadków łopatki skrzydlatej spowodowanej uszkodzeniem nerwu piersiowego długiego rozpoznano jako element amiotrofii neuralgicznej³⁰. Łopatkę skrzydlatą typu bocznego powoduje neuropatia nerwu grzbietowego łopatki, a etiologia tego problemu może być idiopatyczna, wynikać z podnoszenia ciężkich przedmiotów powyżej głowy lub po prostu z powtarzanych czynności wykonywanych nad głową^1,34, ze zwichnięcia barku¹⁷ lub być powikłaniem noszenia gorsetu w celu leczenia skoliozy⁸. Boczny typ łopatki skrzydlatej może również być wynikiem neuropatii nerwu dodatkowego kręgosłupa, powodowanej często biopsją węzła chłonnego lub operacją szyi. Może on także mieć etiologię idiopatyczną lub wynikać z amiotrofii neuralgicznej lub urazu^{2,15,30,35,40}.

Jak rozpoznać łopatkę skrzydlatą?

Łopatka skrzydlata często pozostaje niezdiagnozowana lub rozpoznana błędnie³³, a badania w jej kierunku mogą być trudne. Ocena pacjentów obejmuje zebranie wywiadu, dokładne badanie kliniczne (CEX) oraz badanie elektrodiagnostyczne (EDX), czyli na przykład badanie przewodnictwa nerwowego (NCS – nerve conduction studies) i elektromiografię (EMG)²⁸. W niektórych przypadkach pomocne w rozpoznawaniu łopatki skrzydlatej mogą być badania obrazowe, takie jak radiografia (RTG), rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT)^25,26,27. W piśmiennictwie znajdują się przypadki, w których do zobrazowania zaniku mięśni i powiększenia nerwu zastosowano ultrasonografię wysokiej rozdzielczości (HRUS – high resolution ultrasound)^4,7,21,22,29. W tym zastosowaniu HRUS w porównaniu z CT i MRI ma liczne zalety, ponieważ jest metodą szybką, ekonomiczną, nieinwazyjną i łatwo dostępną.

W badaniu z 2013 r. wykazano, że HRUS charakteryzuje się wyższą czułością niż MRI i porównywalną specyficznością u pacjentów z mononeuropatią i uszkodzeniem splotu ramiennego⁴¹. Inną zaletą HRUS jest fakt, że metoda ta pozwala na przeprowadzenie kontrolowanego badania EMG, podczas którego badający widzi igłę podczas wprowadzania jej do mięśnia. Dzięki temu osiąga się prawidłowe umieszczenie igły w mięśniu, można zapobiec uszkodzeniom naczyń krwionośnych i nerwów oraz odmie opłucnowej¹⁹. Celem niniejszego badania było sprawdzenie, czy ultrasonografia wysokiej rozdzielczości (HRUS) może przyczynić się do rozpoznania łopatki skrzydlatej dzięki pomiarowi grubości mięśnia zębatego przedniego, mięśnia równoległobocznego większego i mięśnia czworobocznego oraz średnicy nerwu piersiowego długiego, nerwu grzbietowego łopatki oraz nerwu dodatkowego kręgosłupa. Ponadto autorzy chcieli skorelować te ustalenia HRUS z wynikami EDX.

Metody badania nad elektrodiagnostyką łopatki skrzydlatej

Badanie niniejsze było badaniem prospektywnym i kontrolowanym. Zaproszono do niego 38 pacjentów z rozpoznaniem łopatki skrzydlatej, a przeprowadzono je na Oddziale Neurofizjologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Aarhus (Dania) między kwietniem 2018 r. a styczniem 2019 r. Kryteriami włączającymi były: skończone co najmniej 18 lat, kliniczne podejrzenie łopatki skrzydlatej i znajomość języka duńskiego. Wykluczano pacjentów z wcześniejszą diagnozą miopatii (np. dystrofii twarzowo-łopatkowo-ramieniowej) lub z rozpoznaniem miopatii postawionym podczas badań diagnostycznych. Pozostałymi powodami wykluczenia były ostra choroba psychiczna lub narkomania. Ostatecznie badaniem objęto dwudziestu siedmiu pacjentów.

Grupę kontrolną stanowiło 41 zdrowych osób dorosłych. Wszyscy pacjenci przeszli obustronne badanie HRUS, po którym przeprowadzono standaryzowane badanie kliniczne (CEX) i badanie neurologiczne, zebrano wywiad i przeprowadzono badanie elektrodiagnostyczne (EDX) po stronie objawowej. 

Osoby zdrowe poddano obustronnemu badaniu HRUS i zebrano od nich informacje ogólne. EDX przeprowadzono tylko u pacjentów, dlatego zaślepienie nie było możliwe. Jednakże osoba przeprowadzająca EDX sprawdzała wszystkie trzy mięśnie, bez względu na typ łopatki skrzydlatej. Osoba przeprowadzająca badanie ultrasonograficzne była świadoma tylko faktu, czy bada pacjenta, czy osobę zdrową, ale nie wiedziała, jaki typ łopatki skrzydlatej występuje u danego pacjenta, dlatego nie była świadoma, którego mięśnia najprawdopodobniej dotyczy problem.

Podczas pomiarów ilościowych mięśni i nerwów przy pomocy HRUS osoba badająca była zaślepiona i nie wiedziała, czy bada pacjenta, czy osobę zdrową.

Przed badaniem elektrodiagnostycznym przeprowadzonostandaryzowane badanie kliniczne w celu ustalenia wstępnej diagnozy klinicznej, która była wykorzystywana jako punkt odniesienia⁶. Badanie kliniczne obejmowało ocenę statyczną i dynamiczną. Najpierw przeprowadzano badanie statyczne z oględzinami łopatki i barku. Sprawdzano, czy istnieje boczne lub przyśrodkowe przemieszczenie barku i łopatki. Oceniano także występowanie atrofii lub hipertrofii. Następnie przeprowadzano badanie dynamiczne, które obejmowało obustronne odwiedzenie ramienia, opuszczenie ramion z pozycji przedniej, czynną rotację zewnętrzną z oporem i pompki przy ścianie. Podczas tych badań sprawdzano, czy można zaobserwować występowanie łopatki skrzydlatej. Dodatkowo trudności z uniesieniem barków traktowano jako objaw problemu z mięśniem czworobocznym. Badanie CEX opisane jest na ryc. 1.

Ryc. 1. Instrukcja badania klinicznego u pacjentów z podejrzeniem łopatki skrzydlatej.
S: mięsień zębaty przedni, T: mięsień czworoboczny, R: mięsień równoległoboczny.

Tabela A obejmuje dwie struktury anatomiczne – łopatkę i bark. W wypadku występowania bocznego przemieszczenia łopatki po chorej stronie porównywano także umieszczenie dolnego kąta łopatki z jej górnym kątem. 

Tabela B obejmuje hipertrofię i atrofię poszczególnych mięśni.

Tabela C obejmuje 6 różnych badań. Osoba badająca sprawdzała, czy łopatka skrzydlata uwidocznia się podczas poszczególnych testów. Ponadto należało odnotować, czy łopatka skrzydlata pojawiająca się podczas badania odpowiada wzorcowi zajęcia mięśnia zębatego przedniego, mięśnia czworobocznego czy mięśnia równoległobocznego.

Pacjentów przydzielano do konkretnych grup, gdy spełnili oni jedno z kryteriów głównych i jedno z kryteriów dodatkowych dla danego mięśnia. Na przykład przydzielano pacjenta do grupy z zajęciem mięśnia zębatego przedniego, jeśli występowała u niego przyśrodkowa łopatka skrzydlata podczas badania statycznego (kryterium główne) oraz przemieszczenie łopatki w górę (kryterium dodatkowe). Podobnie przydzielano pacjenta do grupy z zajęciem mięśnia czworobocznego, jeśli występowała u niego boczna łopatka skrzydlata podczas badania statycznego (kryterium główne) oraz przemieszczenie łopatki w dół (kryterium dodatkowe).

Przeprowadzono także badanie neurologiczne kończyn górnych obejmujące badanie funkcji sensorycznej i motorycznej oraz odruchów.

Badanie elektrodiagnostyczne (EDX) obejmowało NCS i EMG. Podczas elektromiografii badano mięsień zębaty przedni, mięsień równoległoboczny większy i wszystkie trzy części mięśnia czworobocznego. Badanie przewodnictwa nerwowego obejmowało badanie nerwu piersiowego długiego poprzez stymulację w punkcie Erba oraz nerwu dodatkowego kręgosłupa poprzez stymulację okolicy bocznej szyi. Nie przeprowadzano badania NCS grzbietowego nerwu łopatki, ponieważ nie wchodziło ono w skład rutynowego postępowania na tym oddziale szpitalnym i nie były dla niego dostępne dane normatywne. Badanie EMG obejmowało rejestrowanie spontanicznej aktywności w różnych miejscach przez czas do 60 sekund na miejsce i analizę wzorca interferencji półilościowej podczas wysiłku maksymalnego. Do badania mięśnia zębatego przedniego, równoległobocznego większego oraz środkowej i dolnej części mięśnia czworobocznego igła EMG była wprowadzana pod kontrolą HRUS. Strategia dalszego badania splotu ramiennego była zgodna z wytycznymi Danish Society of Clinical Neurophysiology¹¹ i obejmowała badanie nerwów czuciowych i ruchowych regionu występowania objawów i przyległej części splotu ramiennego. W badaniu sprawdzano między innymi funkcję czuciową i ruchową nerwu pośrodkowego i nerwu łokciowego oraz funkcję ruchową nerwu pachowego poprzez stymulację punktu Erba.

Wynik badania EDX uważano za odbiegający od normy przy stwierdzeniu co najmniej jednej nieprawidłowości (odnerwienie mięśnia, wydłużona dystalna latencja motoryczna nerwu lub EMG świadczące o przewlekłym problemie neurogenicznym).

Badanie HRUS przeprowadzono zgodnie z protokołem opisanym szczegółowo w innej pracy³¹. Obejmowało ono obustronne sporządzenie obrazów górnej, środkowej i dolnej części mięśnia czworobocznego i mięśnia równoległobocznego większego przy głowicy umieszczonej przyśrodkowo wobec łopatki. Pierwszy obraz górnej części mięśnia czworobocznego otrzymywano, gdy głowica znajdowała się ukośnie między kręgiem C7 a wyrostkiem barkowym. Następnie głowicę umieszczano poziomo tuż pod grzebieniem łopatki, by uzyskać obraz środkowej części mięśnia czworobocznego i mięśnia równoległobocznego większego. Dla uzyskania obrazu dolnej części mięśnia czworobocznego głowicę umieszczano obok kręgosłupa, obejmując na obrazie boczny kraniec wyrostka poprzecznego na wysokości dolnego kąta łopatki.

Mięsień zębaty przedni mierzono na trzech różnych poziomach tuż za linią pachy: z widocznym w przekroju obrazu kolejno drugim, trzecim i czwartym żebrem od pachy. Badanie HRUS nerwów obejmowało obustronne obrazy nerwu piersiowego długiego w trzech miejscach, nerwu grzbietowego łopatki w jednym miejscu i nerwu dodatkowego kręgosłupa w jednym miejscu. Jeśli chodzi o nerw piersiowy długi, pierwsze miejsce znajdowało się pod lub w mięśniu pochyłym środkowym, drugie nad mięśniami pochyłymi, a ostatnie przebiegało z tyłu, a później w bok do nerwu nadłopatkowego, nad mięśniami pochyłymi i pod mięśniem łopatkowo-gnykowym. Obraz nerwu grzbietowego łopatki obejmował nerw leżący w środkowym mięśniu pochyłym. Obraz nerwu dodatkowego kręgosłupa rejestrowano w tylnym trójkącie na szyi, po przejściu nerwu pod lub przez obie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i przed jego wejściem w mięsień czworoboczny lub pod niego. Wynik HRUS uznawano za odbiegający od normy, gdy co najmniej jeden z pomiarów grubości mięśnia nie mieścił się w niższej granicy danych normatywnych lub jeden z pomiarów HRUS średnicy nerwu przekraczał górną granicę danych normatywnych³¹. Współczynniki dotyczące grubości mięśni i średnicy nerwów uwzględniające wiek, płeć, wagę, wzrost i dominację ręki wyliczono przy użyciu danych pochodzących od 41 zdrowych osób dorosłych. W analizie statystycznej wartość p mniejszą od 0,05 uznawano za znaczącą.

Wyniki badań nad ultrasonografią a elektrodiagnostyką łopatki skrzydlatej

Dane demograficzne uczestników badań łopatki skrzydlatej

Przeprowadzono porównanie danych pacjentów i zdrowych osób dorosłych, które wykazało brak różnic między grupami odnośnie do płci, wieku, indeksu masy ciała (BMI), wzrostu czy wagi.

Jak wyglądało badanie kliniczne łopatki skrzydlatej?

Spośród 27 pacjentów w testach statycznych i/lub dynamicznych u 20 zaobserwowano przyśrodkową łopatkę skrzydlatą, a u sześciu boczną łopatkę skrzydlatą. Ponadto u jednego pacjenta podczas badania statycznego uwidoczniała się boczna łopatka skrzydlata, natomiast podczas badania dynamicznego przyśrodkowa łopatka skrzydlata.

Podczas badania statycznego u ośmiorga pacjentów (30%) łopatka skrzydlata nie była widoczna i poddano ich klasyfikacji przy użyciu badania dynamicznego, u dziewięciu (33%) łopatka skrzydlata była widoczna nieznacznie, a u 10 (37%) wyraźnie. Pacjentów z przyśrodkową łopatką skrzydlatą (n = 20) przydzielono do grupy z zajęciem mięśnia zębatego przedniego. Czas utrzymywania się objawów w tej grupie wynosił średnio 21,55 miesięcy (zakres od 1 miesiąca do 14 lat). U 8 pacjentów etiologia problemu była urazowa lub związana z operacją, a u 12 pacjentów była idiopatyczna lub zapalna. Jeśli chodzi o pacjentów z boczną łopatką skrzydlatą (n = 6), pięcioro przydzielono do grupy z zajęciem mięśnia czworobocznego. W tej grupie czas utrzymywania się objawów wyniósł średnio 50 miesięcy (zakres od 9 miesięcy do 10 lat). Etiologia problemu była urazowa lub związana z operacją u czworga pacjentów i idiopatyczna u jednego. Wedle wiedzy autorów nie istnieje ustandaryzowany sposób klinicznej oceny pacjentów z tym problemem zdrowotnym. Dla celów niniejszego badania stworzono więc protokół CEX (ryc. 1), który obejmuje badanie statyczne i badanie dynamiczne. Jeśli chodzi o pacjentów niesklasyfikowanych (n = 2), u jednego z nich (z typem bocznym podczas badania statycznego i przyśrodkowym podczas badania dynamicznego) objawy utrzymywały się od 42 miesięcy, a etiologia była urazowa. U drugiego pacjenta z niesklasyfikowaną łopatką skrzydlatą objawy utrzymywały się od 26 miesięcy, a etiologia również była urazowa.

Badanie elektrodiagnostyczne pacjentów z łopatką skrzydlatą

Wyniki EDX wskazały na nieprawidłowości u 17 (63%) spośród wszystkich pacjentów z łopatką skrzydlatą. Nieprawidłowości w badaniu elektrodiagnostycznym stwierdzono u 15 (70%) pacjentów z przyśrodkową łopatką skrzydlatą i u trzech (50%) pacjentów z boczną łopatką skrzydlatą. W grupie z typem przyśrodkowym/zajęciem mięśnia zębatego przedniego badanie EDX potwierdziło nieprawidłowości tego mięśnia i/lub nerwu piersiowego długiego u 13 (65%) pacjentów. U jednego pacjenta stwierdzono nieprawidłowości mięśnia czworobocznego lub nerwu dodatkowego. U innego pacjenta z tej grupy występowało połączenie zajęcia nerwu dodatkowego kręgosłupa/ mięśnia czworobocznego oraz nerwu piersiowego długiego/mięśnia zębatego przedniego. Jeden z pacjentów z łopatką przyśrodkową oprócz zajęcia długiego nerwu piersiowego/ mięśnia zębatego przedniego cierpiał na bardziej rozległe zajęcie splotu ramiennego. W grupie z typem bocznym i zajęciem mięśnia czworobocznego stwierdzonym podczas CEX badanie elektrodiagnostyczne stwierdziło nieprawidłowości mięśnia czworobocznego i/lub nerwu dodatkowego u trojga (60%) pacjentów i brak nieprawidłowości u 2 (40%) pacjentów. U obu pacjentów niesklasyfikowanych wyniki EDX były w normie.

Badanie HRUS

Pacjenci z typem przyśrodkowym/ zajęciem mięśnia zębatego przedniego według CEX (n = 20)

W tej grupie grubość mięśnia zębatego przedniego po stronie występowania objawów była znacząco mniejsza niż po stronie przeciwnej na wszystkich trzech poziomach mięśnia. Średnica długiego nerwu piersiowego po stronie z objawami była znacząco większa niż po stronie przeciwnej we wszystkich trzech miejscach (tabela 1).

Tabela 1. Grubość mięśni i średnica nerwów u pacjentów z grupy z zajętym mięśniem zębatym przednim

Uwaga: nie wszystkie nerwy udało się odnaleźć podczas badania, tabela podaje liczbę nerwów rzeczywiście poddanych pomiarom.
* - różnica znacząca statystycznie.

Grubość mięśnia zębatego przedniego po stronie z objawami u pacjentów była znacząco mniejsza na jego poziomie górnym, środkowym i dolnym niż w odpowiednich miejscach po stronie dominującej u zdrowych uczestników. Średnica nerwu piersiowego długiego po stronie występowania objawów u pacjentów była znacząco większa od średnicy po stronie dominującej u zdrowych uczestników na wszystkich trzech poziomach.

Różnica średnicy długiego nerwu piersiowego między stroną z objawami a bez objawów u pacjentów była większa niż różnica między stroną dominującą a niedominującą u zdrowych uczestników na dwóch z trzech poziomów.

Atrofię mięśnia zębatego przedniego i powiększenie nerwu piersiowego długiego u pacjentów z łopatką skrzydlatą typu przyśrodkowego ukazuje ryc. 2. U czworga z 20 pacjentów z łopatką skrzydlatą przyśrodkową nieprawidłowa grubość mięśnia na USG widoczna była jedynie na poziomie środkowym lub dolnym mięśnia zębatego przedniego, a nie na poziomie górnym, podczas gdy tylko u jednego pacjenta zaobserwowano nieprawidłową grubość mięśnia na USG na poziomie górnym bez nieprawidłowości na poziomie środkowym ani dolnym.

Ryc. 2. Obrazy z badania ultrasonograficznego pacjenta z łopatką skrzydlatą.
Objawy występowały u tego pacjenta po stronie prawej. LD: Mięsień najszerszy grzbietu. SER ANT: Mięsień zębaty przedni. SSN: Nerw nadłopatkowy. LTN: Nerw piersiowy długi. A. Mięsień zębaty przedni po stronie występowania objawów. Mięsień jest widoczny tuż pod mięśniem najszerszym grzbietu. Biała strzałka wskazuje na znajdujące się pod nim żebro. Mięsień zębaty przedni jest atroficzny w porównaniu z obrazem B, na którym widoczny jest mięsień zębaty przedni po stronie bez objawów. C. Nerw piersiowy długi po stronie występowania objawów. Tutaj, w stosunku do nerwu nadłopatkowego. Nerw piersiowy długi jest powiększony po tej stronie w porównaniu z obrazem D, który ukazuje nerw piersiowy długi po stronie bez objawów.

Pacjenci z typem bocznym łopatki skrzydlatej i zajęciem mięśnia czworobocznego według CEX (n=5)

Ze względu na niewielką liczbę pacjentów z tej podgrupy nie przeprowadzono analizy statystycznej.

Wyniki tych pacjentów przedstawia tabela 2, obejmująca także dane pacjentów niesklasyfikowanych. Połączenie nowoczesnej technologii ultrasonograficznej z metodami EDX oraz optymalizacja jej klinicznego zastosowania obok EDX może pomóc w diagnostyce łopatki skrzydlatej.

Tabela 2. Przegląd danych siedmiu pacjentów z klinicznym zajęciem mięśnia czworobocznego lub niesklasyfikowanych

EDX – badanie elektrodiagnostyczne, SAN – nerw dodatkowy kręgosłupa, TRAP – mięsień czworoboczny, LTN – nerw piersiowy długi, SER – mięsień zębaty przedni.

Wpływ połączenia HRUS i EDX

Przy wykorzystaniu CEX jako punktu odniesienia u pacjentów z przyśrodkową łopatką skrzydlatą i zajęciem mięśnia zębatego przedniego zarówno EDX, jak i HRUS były w stanie wykryć nieprawidłowości w mięśniu zębatym przednim i/lub nerwie piersiowym długim u 13 spośród 20 pacjentów, czyli z czułością na poziomie 65%. W przypadku pozostałych siedmiorga pacjentów bez zajęcia mięśnia zębatego przedniego badanie EDX u wszystkich wykazało brak patologii, co dało specyficzność na poziomie 100%; tymczasem badanie HRUS wykazało brak patologii u 4 z 7 pacjentów, co równa się specyficzności na poziomie 57%. Jednakże nie stwierdzono znaczącej różnicy między metodami odnośnie ich czułości (p = 1,00) ani specyficzności (p = 0,08).

Podobnie, przy użyciu badania CEX jako punktu odniesienia, u pacjentów z bocznym typem łopatki skrzydlatej i zajęciem mięśnia czworobocznego badanie EDX było w stanie wykryć nieprawidłowości u 3 z 5 pacjentów, co daje czułość na poziomie 60%, podczas gdy badanie HRUS wykazało nieprawidłowości u 2 z 5 pacjentów, co odpowiada czułości na poziomie 40%. Jeśli chodzi o pozostałych 22 pacjentów bez zajęcia mięśnia czworobocznego, badanie EDX wykazało brak patologii u 20 z nich, wykazując specyficzność na poziomie 91%, podczas gdy badanie HRUS wykazało brak patologii u 19 z nich, co odpowiada specyficzności na poziomie 86%. Niemniej jednak brak jest znaczącej różnicy między obiema metodami odnośnie do ich czułości (p = 0,32) i specyficzności (p = 0,56).

Przy zastosowaniu wyników EDX jako punktu odniesienia stwierdzono, że u pacjentów z nieprawidłowościami w mięśniu zębatym przednim lub nerwie piersiowym długim w badaniu EDX badanie HRUS wykazało patologie tych samych struktur u 11 z 13 pacjentów, co odpowiada czułości na poziomie 85%, a u pacjentów z brakiem patologii w badaniu EDX badanie HRUS wykazało brak patologii u 9 na 14 pacjentów, co odpowiada specyficzności na poziomie 64%. U pacjentów z nieprawidłowościami mięśnia czworobocznego i neuropatią nerwu dodatkowego kręgosłupa w badaniu EDX badanie HRUS wykazało patologie u 3 z 5 pacjentów, co daje czułość na poziomie 60%, a u pacjentów z brakiem patologii w badaniu EDX badanie HRUS wykazało brak patologii u 20 z 22 pacjentów, co oznacza specyficzność na poziomie 91%.

Omówienie badań nad ultrasonografią a elektrodiagnostyką łopatki skrzydlatej

Wedle wiedzy autorów jest to pierwsze badanie prospektywne oceniające rolę HRUS w diagnostyce pacjentów z łopatką skrzydlatą. Jest to również pierwsze badanie korelujące ustalenia elektrodiagnostyczne z pomiarami HRUS w tej grupie pacjentów. U pacjentów z klinicznym zajęciem mięśnia zębatego przedniego stwierdzono, że pomiary HRUS grubości mięśnia i średnicy nerwu mogą pozwolić na odróżnienie strony z objawami od strony bez objawów.

To samo odnosiło się do różnic w pomiarach między tymi pacjentami a zdrowymi uczestnikami. Zaobserwowano tendencję w kierunku większej specyficzności EDX u pacjentów z klinicznym zajęciem mięśnia zębatego przedniego i większej czułości i specyficzności u pacjentów z klinicznym zajęciem mięśnia czworobocznego, choć nie wystąpiła różnica znacząca statystycznie. Przy wykorzystaniu badania EDX jako punktu odniesienia stwierdzono, że HRUS wykazuje wysoką czułość i umiarkowaną specyficzność u pacjentów z zajęciem mięśnia zębatego przedniego oraz umiarkowaną czułość i wysoką specyficzność u pacjentów z zajęciem mięśnia czworobocznego.

Jako że badanie EDX było w niniejszym eksperymencie przeprowadzane pod kontrolą HRUS, możliwe jest, że czułość EDX byłaby niższa, gdyby nie wykorzystano HRUS w celu kontrolowania wprowadzania igieł.

Wedle wiedzy autorów w żadnym innym badaniu nie przeprowadzano pomiarów mięśnia zębatego przedniego na różnych poziomach. Tutaj pomiary te miały na celu upewnienie się, że przebadana zostanie zajęta część mięśnia, w przypadku gdyby nie wszystkie jego części były zajęte.

Na 20 pacjentów z typem przyśrodkowym łopatki skrzydlatej tylko u jednego w badaniu USG stwierdzono nieprawidłową grubość mięśnia na poziomie górnym bez nieprawidłowości na poziomie środkowym i dolnym. U tego pacjenta badanie CEX wykazało typ boczny łopatki skrzydlatej, a badanie EDX – neuropatię nerwu dodatkowego kręgosłupa.

Badanie niniejsze podkreśla wyzwania badań diagnostycznych w kierunku łopatki skrzydlatej. Wedle wiedzy autorów nie istnieje ustandaryzowany sposób klinicznej oceny pacjentów z tym problemem zdrowotnym. Dla celów niniejszego badania stworzono więc protokół CEX (ryc. 1), który obejmuje badanie statyczne i badanie dynamiczne. Przy jego wykorzystaniu stwierdzono, że podczas badania statycznego u 30% pacjentów łopatka skrzydlata nie uwidacznia się, a u 33% pacjentów uwidacznia się ona w sposób nieznaczny. Oznacza to, że postępowanie klinicysty zależy od wiedzy, jakie badania dynamiczne zastosować w celu ujawnienia łopatki skrzydlatej. Przy użyciu badań dynamicznych udało się podzielić większość (26 z 27) pacjentów na dwie odrębne grupy – jedną z typem przyśrodkowym łopatki skrzydlatej (20 pacjentów) i jedną z typem bocznym łopatki skrzydlatej (6 pacjentów). Badanie EDX wykazało nieprawidłowości u jedynie 63% pacjentów, co oznacza, że u 37% pacjentów nie stwierdzono wykrywalnych nieprawidłowości związanych z podejrzewanym rozpoznaniem. Dlatego też autorzy postanowili stosować badanie CEX jako złoty standard badań diagnostycznych.

Ograniczenia badań nad diagnostyką w kierunku łopatki skrzydlatej

Podczas trwania badania, czyli dziesięciu miesięcy, objęto nim 27 pacjentów, co jest niewielką liczbą, ale dopuszczalną, zważywszy na rzadkie występowanie tej choroby. Jedynie u pięciu pacjentów zajęty był mięsień czworogłowy (w badaniu klinicznym), przez co obliczenia czułości i specyficzności w tej podgrupie oparte były o słabsze podstawy niż w przypadku pacjentów z zajęciem mięśnia zębatego przedniego (n = 20). Grupa pacjentów była zróżnicowana pod kątem etiologii i czasu utrzymywania się objawów. Ze względu na ograniczoną liczbę pacjentów nie była możliwa dalsza analiza w podgrupach bez narażania siły analizy statystycznej. Niezbędne są szersze badania nad tą populacją pacjentów.

Badanie HRUS było w stanie wykazać atrofię mięśni u pacjentów, ponieważ objawy utrzymywały się dostatecznie długo, by doszło do widocznej atrofii (średnio 21,55 miesięcy u pacjentów z typem przyśrodkowym oraz 50 miesięcy u pacjentów z typem bocznym). Dlatego można się spodziewać, że ustalenia HRUS mogą być ograniczone u pacjentów w ostrej fazie, ponieważ wtedy jest jeszcze za wcześnie na rozwinięcie się atrofii.

Nie przeprowadzono pełnej randomizacji strony ciała (prawej lub lewej), od której zaczynano badanie HRUS. Jednakże w niniejszym eksperymencie wszystkie obrazy HRUS zrandomizowano i zanonimizowano przed przeprowadzeniem pomiarów grubości mięśni i średnicy nerwów. Z badania niniejszego wykluczano pacjentów z zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi, chorobą mięśni, radikulopatią szyjną, itp., dlatego zdaniem autorów atrofia mięśni u uczestników badania wywołana była neuropatią badanych nerwów. Z drugiej strony, choć większość pacjentów poddawana była fizjoterapii i zachowała aktywność, nie możemy wykluczyć, że w atrofii mięśni pewną rolę mógł odegrać brak aktywności.

Osoba przeprowadzająca badanie HRUS nie była zaślepiona co do strony występowania objawów, ponieważ często były one widoczne (u 70% pacjentów łopatka skrzydlata widoczna była podczas badania statycznego). Mogło to ewentualnie doprowadzić do błędu selekcji i mogło wpłynąć na wyniki badań obrazowych. Jednakże osoba ta nie miała świadomości, który z trzech możliwych mięśni/nerwów jest zajęty.

Zastosowany tutaj schemat CEX, choć ustandaryzowany, nie został zweryfikowany w większej grupie pacjentów ani osób zdrowych. Potrzebne jest większe badanie oceniające m.in. trafność wewnętrzną i zewnętrzną tego protokołu. Różnice grubości mięśni i średnicy nerwów stwierdzone w niniejszym badaniu są niewielkie, ale znaczące. Zdaniem autorów nie wynikają one z błędu selekcji, ponieważ pomiary przeprowadzano w warunkach zaślepienia. Co więcej, ten sam trend widoczny jest we wszystkich mierzonych miejscach.

W badaniu nie zastosowano analizy ilościowej natężenia sygnału. Jak wykazano w innej pracy, mięśnie atroficzne charakteryzują się większą echogenicznością i analiza taka mogłaby dodać więcej informacji na temat zajętych mięśni³⁷. Z drugiej strony wykorzystano tutaj USG do kontroli EMG, co zdaniem autorów zwiększyło czułość EMG w badaniu. Połączenie nowoczesnej technologii ultrasonograficznej z metodami EDX oraz optymalizacja jej klinicznego zastosowania obok EDX może pomóc w diagnostyce łopatki skrzydlatej.

Zbadano jedynie trzy mięśnie/ nerwy obręczy barkowej, ponieważ są to mięśnie/nerwy typowo opisywane w literaturze przedmiotu. Nie można wykluczyć, że poszerzenie diagnostyki o inne mięśnie i nerwy zwiększyłoby czułość badań HRUS i EDX przeprowadzonych w niniejszym eksperymencie.

Jakie wnioskie po badaniu metod diagnostyki w kierunku łopatki skrzydlatej

Badanie ultrasonograficzne wysokiej rozdzielczości nerwów i mięśni stabilizujących łopatkę jest wykonalne i może pozwolić na odróżnienie pacjentów od osób zdrowych. Badanie HRUS może być stosowane oprócz EDX jako narzędzie dodatkowe w badaniach diagnostycznych tych pacjentów w celu wykazania atrofii zajętych mięśni i powiększenia związanych z nimi nerwów.

Źródło: Clinical Neurophysiology. 2022; 133: 48-57. © 2021 The International Federation of Clinical Neurophysiology

Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)