Zmiana biomechaniki funkcjonalnej po interwencji ukierunkowanych ćwiczeń u pacjentów z retrowersją panewki i zespołem konfliktu udowo-panewkowego

Wprowadzenie 

Retrowersja panewki jest formą dysplazji stawu biodro­wego, w której otwór czaszkowy panewki jest skierowany bardziej do tyłu niż do przodu w płaszczyźnie strzałko­wej^1,2. Częstość występowania retrowersji panewki wynosi 4–7% u osób z prawidłowym przednim pochyleniem miednicy^3,4 i najczęściej występuje u młodych kobiet⁵. Stan ten jest związany ze zwiększonym przednio-górnym pokryciem głowy kości udowej² i często występuje z nad­miernym przednim pochyleniem miednicy⁶ i/lub zespo­łem konfliktu udowo-panewkowego (FAI)7. 

U osób z retrowersją panewki i silnymi objawami oraz bólem można przeprowadzić chirurgiczną reorientację (zmianę położenia) panewki poprzez wykonanie osteoto­mii około panewkowej (PAO)⁸. Ta operacja zmniejsza ból⁸ i wykazuje dobre długoterminowe wyniki^9,10. Jednak PAO jest zabiegiem złożonym i technicznie wymagającym, obar­czonym ryzykiem powikłań (tzn. uszkodzeniem naczyń lub nerwów, zakrzepicy, uszkodzeniem jamy stawowej, opóź­nionego zrostu kostnego)^11,12. Dlatego leczenie niechirur­giczne (tzw. ćwiczenia ukierunkowane), obecnie interwencja pierwszego kontaktu, jest zalecana dla heterogennej grupy pacjentów w młodym i średnim wieku z bólem stawu bio­drowego, którzy nie kwalifikują się do PAO^13. Pomimo tego, że jest to leczenie zalecane w praktyce klinicznej, brakuje dowodów na wpływ leczenia nieoperacyjnego na zła­godzenie objawów i zmiany biomechaniki czynnościowej u pacjentów z retrowersją panewki i FAI¹⁴. 

U osób z objawową retrowersją panewki i/lub osób z FAI ruchy wymagające dużego zakresu ruchu (ROM) w stawie biodrowym, zwłaszcza zginanie, mogą wywoływać i nasi­lać objawy^6,15,16. Objawy te mogą być dodatkowo zaostrzone przez przednie pochylenie miednicy z powodu nadmier­nego pokrycia głowy i szyjki kości udowej w tej pozycji17. Dla­tego użyte w artykule badanie miało na celu ocenę zmian w biomechanice przysiadu i chodu przed i po 8-tygodnio­wym programie ćwiczeń w domu, mającym na celu poprawę stabilności tułowia i ruchu miednicy, u osób z retrowersją panewki i FAI. Postawiono hipotezę, że poprawa ruchomości miednicy doprowadzi do poprawy zdolności wykonywania głębokiego przysiadu i zmniejszonego przedniego pochy­lenia miednicy podczas chodu po interwencji. 

Metody 

Projekt badania 

Badanie przedstawia dodatkowe dane z jednoośrodko­wego, prospektywnego badania interwencyjnego z udzia­łem uczestników z własnym okresem kontroli¹⁹. Po badaniach wyjściowych, po 8-tygodniowym okresie kon­trolnym, nastąpił 8-tygodniowy okres ćwiczeń w domu. Spośród badanych, 20 uczestników zostało losowo wyodrębnionych do obecnego szczegółowego badania dotyczącego biomechaniki stawów. 

Uczestnicy 

Uczestnicy byli rekrutowani w Szpitalu Uniwersytec­kim Odense w Danii od listopada 2018 r. do grudnia 2019 r. Kryteria włączenia to: wiek 18–40 lat; retrower­sja panewki weryfikowana na radiogramie czołowym miednicy w standardowej pozycji stojącej na podsta­wie wskaźnika krzyżowego (COS) i symptomem zwią­zanym z tylną ścianą (ang. posterior wall sign, PWS)2; oraz objawy niewystarczająco nasilone dla PAO. Kryteria wykluczenia: współczynnik pochylenia miednicy większy niż 0,5 (z przedniego radiogramu miednicy w standardo­wej pozycji stojącej), wskazujący na pochylenie miednicy do tyłu²⁰; cechy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (<2 mm szpary stawowej)²¹; wcześniej­sza operacja odcinka lędźwiowego, miednicy lub biodra; warunki niepozwalające na terapię ruchową; wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35; lub nie rozumienie języka duńskiego w mowie i/lub piśmie. 

Interwencja 

Interwencja obejmowała edukację pacjenta w zakre­sie schorzenia stawu biodrowego, modyfikację aktyw­ności, ćwiczenia rozciągające poprawiające ruchomość tylnego pochylenia miednicy, wzmacniające mięśnie odpowiedzialne za tylne pochylanie miednicy, poprawia­jące stabilność tułowia i kontrolę ruchu miednicy. Pro­gram ćwiczeń w domu został zainspirowany badaniami Warwicka dotyczącymi FAI7, wcześniejszymi badaniami ćwiczeń dotyczącymi różnych typów FAI^22,23,24,25 oraz ana­tomii funkcjonalnej²⁶ i trwał około 30–45 minut. Uczest­nicy zostali poinstruowani, aby wykonywali ćwiczenia trzy razy w tygodniu, z opcjonalną dodatkową sesją ćwiczeń, pozwalającą na jeden dzień odpoczynku między trenin­gami. Co drugi tydzień intensywność, liczba powtórzeń i/lub poziom trudności ćwiczeń, wzrastały. Dozwolona była indywidualizacja programu ćwiczeń (tzn. wykony­wanie mniejszej liczby powtórzeń lub pomijanie ćwicze­nia powodującego ból) i zachęcano do odnotowywania tego w dzienniku treningowym. 

Charakterystyka pacjentów 

Na początku badania oceniano następujące cechy: płeć (% kobiet), wiek (lata), wzrost (cm), masę ciała (kg), BMI (kg/m2) oraz pochylenie miednicy w płaszczyźnie strzał­kowej za pomocą EOS z obciążeniem w pozycji stojącej (rentgen niskopromieniowy) jako kąt między linią łączącą górną granicę spojenia zębodołowego ze spojeniem kości krzyżowej a linią poziomą²⁸. 

Wyniki 

Spośród 20 włączonych uczestników dane kinematyczne były osiągalne dla 19 (18 kobiet). Jeden uczestnik został wykluczony z analizy na podstawie okludowanych marke­rów podczas prób głębokiego przysiadu. 

Biomechanika przysiadu 

Pacjenci byli w stanie wykonać głębszy przysiad, cha­rakteryzujący się zwiększoną głębokością pionowego ustawienia miednicy (odległość od podłogi do naj­głębszego pionowego ustawie­nia miednicy mierzona w mm) po interwencji wysiłkowej. Naj­głębsza pionowa pozycja mied­nicy została zwiększona o 61 mm i 57 mm. Pochylenie miednicy do przodu zostało znacznie zmniej­szone. Wreszcie w trzeciej próbie, zgięcie kolana wzrosło o 10°. 

Biomechanika chodu 

Analiza SPM ANOVA (analiza mocy jednoczynnikowej) nie wykazała zmian w biomechanice chodu pomiędzy trzema punktami czasowymi dla kinematyki miednicy i bioder we wszystkich trzech płaszczyznach, ani dla kinematyki kolana lub stawu skokowego w płaszczyźnie strzałkowej. Średnie pochylenie miednicy w płaszczyźnie przedniej nie zmieniało się istotnie pomiędzy punktami czasowymi. Ponadto nie stwierdzono znaczących różnic w prędkości chodu lub długości kroku między punktami czasowymi T1 i T2 (okres kontrolny) lub T2 i T3 (okres ćwiczeń).

Dyskusja 

W badaniu oceniano zmianę biomechaniki czynnościowej po 8-tygodniowej ukierunkowanej interwencji ruchowej wśród uczestników z retrowersją panewki i FAI, którzy nie kwalifikowali się do leczenia PAO. W tym celu analizowano kinematykę miednicy i kończyn dolnych podczas głębo­kiego przysiadu i chodu poziomego, po okresie kontrol­nym i okresie interwencji. Analizy całego cyklu ruchowego wykazały, że pacjenci byli w stanie wykonać głębszy przysiad, charakteryzujący się zwiększoną głębokością pionowego ustawienia miednicy (odległość od podłogi do najgłęb­szego pionowego ustawienia mied­nicy T1:366 mm, T2: 361 mm, T3: 304 mm) po interwencji ruchowej. Zwiększonej głębokości przysiadu towarzyszyło większe zgięcie kolan i zmniejszone przednie pochylenie miednicy. Dokładniej, pochylenie miednicy do przodu podczas głę­bokiego przysiadu po interwen­cji było znacznie zmniejszone do -1° w T3 w porównaniu do 5° w T1 i 4° w T2. Należy jednak zauważyć, że pozycja głębokiego przysiadu po interwencji nie spowodowała zwiększonego bólu zgłaszanego przez pacjentów. Tak więc, pomimo tego, że nie jest znana minimalna istotna klinicznie zmiana pochylenia miednicy, obserwowane zmniejszenie przedniego pochylenia miednicy może potencjalnie zmniejszyć objawy związane z FAI z powodu mniejszego nadmiernego pokrycia głowy i szyjki kości udowej podczas tej pozycji6. Ponadto, aby ustalić, czy obserwowane zmniejszenie przedniego pochylenia mied­nicy jest istotne klinicznie, potrzebny jest inny projekt badania. 

Biomechanika chodu, parametry przestrzenno­-czasowe chodu i zgłaszany przez pacjentów ból pozo­stały niezmienione po 8 tygodniach interwencji. Brak zmian we wzorcu chodu może wskazywać, że poprawa ROM w tylnym pochyleniu miednicy po interwencji nie wpływa na kinematykę miednicy i kończyn dolnych podczas chodu, prawdopodobnie z powodu mniejszych wymagań ROM podczas chodu w porównaniu z głębokim przysiadem lub innymi ruchami wymagającymi końco­wego zasięgu zgięcia stawu biodrowego (np. wypady). 

Zgodnie z obecną wiedzą, żadna wcześniejsza lite­ratura nie badała wpływu ćwiczeń na biomechanikę przysiadu i chodu wśród osób z radiograficznie potwier­dzoną retrowersją panewki. Jednak zarówno biome­chanika przysiadu, jak i chodu została oceniona u osób z FAI i porównana ze zdrowymi osobami z grupy kontro­lnej^33,34,35,36. Podczas gdy chodzenie po równym podłożu nie wymaga stosowania dużej ilości ROM w stawie bio­drowym, u osób z FAI zaobserwowano znacznie niższą pionizację biodra, jak również osłabioną ROM miednicy w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej³⁵. Wcześniejsze piśmiennictwo, dotyczące nieco podob­nego schorzenia, mówiło o mniejszej ROM w płaszczyź­nie strzałkowej podczas chodu³⁷ oraz zmniejszonych wartościach rotacji zewnętrznej stawu biodrowego pod­czas chodu przed operacją u osób z FAI w porównaniu z grupą kontrolną³⁴. Ponadto zmiany w biomechanice stawu biodrowego, zarówno podczas chodu, jak i przy­siadu, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwowano przed i sześć miesięcy po operacji u pacjentów leczonych artroskopową operacją stawu biodrowego z powodu FAI³⁴. Zgodnie z wynikami niniejszego badania, Lamonta­gne i in. porównali biomechanikę przysiadu u osób z FAI i zdrowych osób z grupy kontrolnej i stwierdzili zmniej­szone nachylenie miednicy w płaszczyźnie strzałkowej (FAI: 14,7° w porównaniu z grupą kontrolną: 24,2°) oraz ograniczoną głębokość przysiadu (FAI: 41,5% długości nóg w porównaniu z grupą kontrolną: 32,3% długość nogawki)³⁶. Autorzy doszli do wniosku, że ograniczony duży zakres ruchowy (ROM) miednicy strzałkowej może przyczynić się do zmniejszonej głębokości przysiadu³⁶. 

W niniejszym badaniu ćwiczenia jako pierwsza metoda leczenia osób z objawową retrowersją panewki przy­niosły znacznie większą głębokość przysiadu po okre­sie interwencji. Może to przekładać się na poprawę wykonywania czynności życia codziennego (np. wiązanie sznurowadeł, podnoszenie przedmiotów z podłogi) oraz innych czynności rekreacyjnych wymagających końco­wego zgięcia stawu biodrowego. Nie zaobserwowano zmian w biomechanice chodu, co wskazuje, że adapta­cje do programu ćwiczeń obserwowano jedynie podczas głębokiego przysiadu, który w przeciwieństwie do chodu poziomego jest ruchem wymagającym dużego zgięcia bioder i/lub pochylenia miednicy. Ból zgłaszany przez pacjentów był zmienny i nie stwierdzono istotnej zmiany w medianie grupowej NRS dla bólu. Możliwe, że niniejsze badanie nie miało wystarczających zasobów, aby uzyskać znaczące zmniejszenie bólu zgłaszanego przez pacjen­tów. Niemniej jednak w tej grupie pacjentów zwiększenie głębokości przysiadu po okresie interwencji, bez jedno­czesnego nasilenia dolegliwości bólowych, należy uznać za wynik pozytywny. Wpływ leczenia chirurgicznego na upośledzenie fizyczne u osób z objawowym FAI oceniono w przeglądzie systematycznym¹⁶. Wyniki przeglądu były niespójne, chociaż zgodne z niektórymi obecnymi usta­leniami, co sugeruje, że głębokość przysiadu poprawia się po interwencji chirurgicznej¹⁶. Innym rodzajem niechi­rurgicznej interwencji jest progresywny trening oporowy, który koncentruje się na poprawie maksymalnej siły mięśni, w przeciwieństwie do obecnej wielozadaniowej interwencji skupiającej się na kontroli ruchu tylnej części miednicy i stabilności rdzenia. Jednak wpływ progresyw­nego treningu oporowego jako niechirurgicznego lecze­nia pacjentów z dysplazją stawu biodrowego pozostaje do wyjaśnienia i jest obecnie badany³⁸. 

Jeśli chodzi o ograniczenia, włączona grupa uczestni­ków składała się z 18 kobiet i jednego mężczyzny. Dlatego wyników nie można uogólniać na mężczyzn. Po drugie, niniejsze badanie przedstawia dane wtórne z prospektyw­nego badania interwencyjnego o innym celu. W związku z tym nie przeprowadzono wcześniejszego oszacowa­nia liczebności próby dla pytania badawczego, którego dotyczy niniejsze badanie. U osób z miednicą wykazu­jącą prawidłowe przechylenie miednicy do przodu czę­stość występowania retrowersji panewki wynosi 4–7%^3,4. Jednak u osób z objawową retrowersją panewki przed­niego pochylenia miednicy jest zwiększone w porów­naniu z populacją ogólną⁶. Średnie pochylenie miednicy w płaszczyźnie strzałkowej w grupie wynosiło 74°, czyli więcej niż normalne pochylenie miednicy wynoszące 60°−65°³⁹.

W populacji ogólnej radiograficzny objaw retrowersji panewki występuje bardzo często³⁵, a nawet częściej, gdy nie wyklucza się osób z nadmiernym przed­nim pochyleniem miednicy⁸. Jednak wśród włączonych badanych zaobserwowano dużą zmienność dynamicz­nego pochylenia miednicy podczas chodu, co wskazuje na niejednorodność grupy. Przy większej próbie badawczej możliwe jest, że stratyfikowanie uczestników na podsta­wie stopnia pochylenia miednicy mogłoby dać pozytywny wynik dla podgrupy osób, uzyskując największe odchy­lenia w pochyleniu miednicy. Mocne strony tego badania obejmują grupę uczestników z potwierdzoną radiologicz­nie retrowersją panewki. W innych badaniach oceniających ból stawu biodrowego u młodych dorosłych uwzględ­niono różne przypadki pacjentów pod względem rodzaju ucisku^40,41. Po drugie, niniejsze badanie obejmowało okres kontrolny, który umożliwił kontrolę zmienności między­sesyjnej (T1 vs. T2) oraz zmiany związanej z interwen­cją (T2 vs. T3). Obecny projekt badania wykorzystywał uczestników obserwatorów w celu kontroli, co ofero­wało praktyczną metodę oceny wpływu interwencji. Jed­nak dokładnej przyczyny i związku nie można wyciągnąć z obecnego projektu badania. Na koniec wykorzystano SPM do oceny potencjalnych zmian biomechanicznych przebiegów kinematycznych. Zastosowanie tej metody wiązało się z unikaniem błędu wyboru dyskretnych metryk i związanej z nimi krotności wyników statystycznych. 

Z klinicznego punktu widzenia wyniki niniejszego badania sugerują, że interwencja ćwiczeń w domu była możliwa do wykonania pod względem przestrzega­nia ćwiczeń i miała pozytywny wpływ na biomechanikę przysiadu po 8 tygodniach. Przyszłe badania powinny ocenić, czy alternatywne interwencje, takie jak progre­sywny trening oporowy, sesje nadzorowane i interwen­cje trwające dłużej (tzn. 3 miesiące lub dłużej) mogą zmniejszyć ból i objawy zgłaszane przez pacjentów oraz zmienić pozycję miednicy w płaszczyźnie strzałkowej podczas chodu. 

Wnioski 

Po okresie interwencji uczestnicy byli w stanie wykonać głębszy przysiad, któremu towarzyszyło zwiększone zgięcie w kolanie i zmniejszone przednie pochylenie mied­nicy. Biomechanika chodu, charakteryzująca się przednim pochyleniem miednicy, czasowymi parametrami chodu i bólem zgłaszanym przez pacjentów, pozostała nie­zmieniona. Z perspektywy czasu ukierunkowany program ćwiczeń może poprawić funkcjonowanie w codziennych czynnościach wymagających końcowego zgięcia stawu biodrowego u pacjentów z retrowersją panewki niekwali­fikujących się do leczenia chirurgicznego. Odkrycia te są ważne dla przyszłego projektowania interwencji rucho­wych ukierunkowanych na pochylenie miednicy u osób z objawami. 

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102 
(C) 2023 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)