Doświadczenia fizjoterapeutów i terapeutów ruchowych w zakresie postępowania z osobami aktywnymi zawodowo mającymi dolegliwości ramienia, szyi i barku

Wprowadzenie

CANS to istotny problem zdrowotny osób aktywnych zawodowo. Nieurazowe CANS definiuje się jako zwią­zany z pracą lub aktywnością ból, sztywność, dyskom­fort, mrowienie i/lub drętwienie szyi, ramion, górnej części pleców i/lub ramion i rąk, co nie są spowodo­wane ostrym urazem ani żadną chorobą ogólnoustro­jową (Huisstede i in., 2007). W ogólnej populacji osób pracujących, częstość występowania CANS waha się od 12% w Stanach Zjednoczonych do 37% w Holandii i 52% w Wielkiej Brytanii (Huisstede i in., 2008; Morse i in., 1998; Walker-Bone i in. al., 2004). W Holandii roczna częstość występowania CANS wynosi 36,8%, z czego 19% ma charakter przewlekły. Ponad 10% wszystkich nieobecności w pracy w Holandii przypisuje się CANS (Klein Hesselink i in., 2014), z czego jedna trzecia trwa dłużej niż 10 dni (Feleus i in., 2017).

Do tej pory przeanalizowano różne interwencje tera­peutyczne i metody zapobiegania CANS, jednakże żad­nych z nich nie wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej (Hoe i in., 2018; Kennedy i in., 2010; Montano i in., 2014; Nastasia i in., 2014; Van Eerd i in., 2016; Verha­gen i in., 2013). W związku z tym, fizjoterapeuci i terapeuci ruchowi mają trudności z leczeniem pacjentów z CANS. 

Wieloczynnikowe pochodzenie CANS, które obej­muje złożoną interakcję między czynnikami indywidual­nymi, fizycznymi, psychospołecznymi, w tym czynnikami związanymi ze stanowiskiem pracy wymaga odpowied­niego podejścia. Podczas opracowywania planu leczenia CANS należy zwrócić szczególną uwagę na warunki pracy pacjenta oraz możliwe leżące u podstaw choroby czyn­niki społeczne, które mogą wiązać się z występowaniem dolegliwości (Medema i Feleus, 2013). Wsparcie w zakre­sie samodzielnego leczenia jest również coraz częściej wykorzystywaną metodą radzenia sobie z takimi proble­mami układu mięśniowo-szkieletowego (Gustavsson i in., 2011; Hutting i in., 2019; Lewis i O’Sullivan, 2018; López­-López i in., 2021). 

Nie wiadomo jednak, w jaki sposób fizjoterapeuci i terapeuci ruchowi odnoszą się do postępowania tera­peutycznego z osobami wykonującymi pracę zawodową a borykającymi się z CANS oraz jakie bariery i wyzwania dostrzegają w pracy z takimi pacjentami. Dlatego celem tego badania była ocena doświadczeń i potrzeb fizjote­rapeutów i terapeutów ruchowych w zakresie postępo­wania z osobami aktywnymi zawodowo z CANS, w tym zwrócenie uwagi na warunki pracy pacjenta i udzielenie wsparcia w zakresie samodzielnego radzenia sobie z tymi dolegliwościami. 

Metody

Projekt i uczestnicy badania

Przeprowadzono badanie jakościowe o charakterze eks­ploracyjnym z wykorzystaniem grup fokusowych w celu oceny doświadczeń i potrzeb fizjoterapeutów i terapeu­tów ruchowych w zakresie leczenia osób z CANS. 

Uczestnicy zostali zrekrutowani w styczniu 2021 r. za pośrednictwem mediów społecznościowych i biuletynów e-mailowych. Kryteriami włączenia były: 1) bycie fizjote­rapeutą lub terapeutą ruchowym pracującym w Holan­dii; oraz 2) posiadanie doświadczenia w leczeniu pacjentów z CANS. Terapeuci, którzy zgłosili się do udziału w badaniu, zostali poproszeni o wypełnienie krótkiego kwestionariu­sza online na temat ich doświadczenia w leczeniu CANS oraz ich danych demograficznych (fizjoterapeuta/tera­peuta ruchowy, płeć, wiek, lata zdobywania doświadcze­nia i specjalizacja). Na jedno z zapytań odnośnie udziału w badaniu odpowiedziało 54 terapeutów. Spośród nich 36 wypełniło kwestionariusz online.

Następnie na podstawie konkretnych cech demogra­ficznych wybrano 30 uczestników. W dalszym etapie utworzono trzy grupy fokusowe (po około 10 uczestników każda) z podobną ilością osób tej samej płci, specjaliza­cji, wieku i pochodzenia. Spośród 30 wybranych uczest­ników 27 faktycznie uczestniczyło w spotkaniach grup fokusowych. 

Zbieranie danych i procedury

Opracowano przewodnik wywiadu częściowo ustruktu­ryzowanego z pytaniami otwartymi. Osoby prowadzące badanie posiadały doświadczenie w fizjoterapii, badaniach nad CANS oraz w przeprowadzaniu badań jakościowych z grupami fokusowymi. Wszyscy badacze byli aktywnie zaangażowani w gromadzenie danych i zostali przeszko­leni w zakresie analizy danych jakościowych. Żaden z nich nie znał uczestników przed przeprowadzeniem wywia­dów. Pytania opierały się na doświadczeniu autorów i badaniach pilotażowych przeprowadzonych w pierwszej grupie fokusowej. Ze względu na to, że żadne zmiany nie były konieczne, we wszystkich trzech grupach fokuso­wych zastosowano ten sam przewodnik wywiadu. 

Spotkania grup fokusowych odbyły się online w lutym i marcu 2021 r. Grupy tworzyła podobna liczba uczest­ników (10, 9 i 8). Dwóch moderatorów wspierało każdą grupę fokusową. Dodatkowo podczas pierwszego spo­tkania trzeci moderator był obecny i służył ewentualną pomocą. W grupach fokusowych nie było innych osób niż moderatorzy i uczestnicy. Moderatorzy zadbali o to, aby wszyscy uczestnicy brali udział w dyskusji. Uczest­nicy dzielili się pomysłami i wypełniali interaktywne tablice za pomocą wirtualnych karteczek samoprzylep­nych. Wszystkie tematy zostały omówione w grupach w taki sposób, aby każdy mógł wnieść równy wkład i aby móc prowadzić swobodną dyskusje.
Każde spotkanie grupowe trwało 2 godziny i było nagrywane.

Wyniki

W badaniu uczestniczyło 27 osób (odpowiednio n = 10, 9 i 8 w kolejnych grupach fokusowych). Spośród nich 19 było fizjoterapeutami, a 8 terapeutami ruchowymi. Ich średni wiek wynosił 43,4 lat (przedział: 23–64 lata), średni staż pracy – 19,6 lat (przedział: 1–40 lat), a oce­niona samodzielnie ilość lat zdobywania doświadczenia w leczeniu pacjentów z CANS wynosiła 7,8 lat (prze­dział: 1–10 lat). 
Doświadczenia fizjoterapeutów i terapeutów ruchowych zostały przeanalizowane i wyłoniły się cztery główne tematy dyskusji w grupach fokusowych: 1) ocena pro­blemu 2) zwrócenie uwagi na warunki pracy 3) udzielanie wsparcia w zakresie samodzielnego radzenia sobie z dole­gliwościami oraz 4) tworzenie profesjonalnej sieci specja­listów zajmujących się CANS. 

Temat 1: ocena problemu 

Fizjoterapeuci i terapeuci ruchowi zgodzili się, że zebra­nie historii choroby pacjenta jest kluczowe dla uzyskania wiedzy o potencjalnych czynnikach (psychospołecznych, związanych ze środowiskiem pracy), które mogą wpływać na rozwój CANS. 
Zebranie historii choroby pacjenta dawało również wgląd w przekonania pacjenta dotyczące choroby, co jest bardzo ważne, gdyż pewne myśli mogą pogłębiać CANS. Terapeuci wyjaśnili, że kiedy zbierali historię cho­roby, pacjenci mówili im, co ich zdaniem było przyczyną problemu i skąd się wziął. Terapeuta musiał następnie wywnioskować, jakie informacje faktycznie przyczyniły się do wywołania lub utrzymania dolegliwości. 

Temat 2: zwrócenie uwagi na warunki pracy 

W czasie zbierania informacji na temat potencjalnych czynników odpowiedzialnych za rozwój choroby, tera­peuci próbowali również dowiedzieć się czegoś na temat środowiska pracy pacjenta (zarówno tej płatnej, jak i wykonywanej w ramach wolontariatu). Zadawali oni pytania dotyczące charakteru pracy, warunków pracy, ilo­ści pracy do wykonania, a także poziomu odpowiedzialno­ści i autonomii. 

Terapeuci, którzy nie mogli odwiedzić stanowiska pracy pacjenta prosili o jego sfotografowanie lub odwzorowanie swoich czynności pracowniczych w gabinecie zabiego­wym. Na tej podstawie obserwowali postawę pacjenta przy pracy i starali się określić, w jaki sposób pacjenci wykonują swoją pracę i jak bardzo jest ona wymagająca. 

Podczas spotkań grup fokusowych uczestnicy dyskutowali o tym, jak ważne jest, aby pacjent miał pozy­tywne środowisko pracy i był otoczony wspierającymi ludźmi. Stwierdzili, że szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na relacje ze współpracowni­kami i przełożonymi. Sugerowano, że brak wsparcia społecznego może przyczynić się do pogorszenia obja­wów CANS. 

Pacjenci o niskim poziomie wspar­cia społecznego w pracy i niewielkim zrozumieniu związku między warunkami pracy a obja­wami CANS mieli trudności z proszeniem o pomoc czy dostosowywaniem ilości pracy do swoich możliwo­ści. Wielu pacjentom trudno było poprosić o pomoc kolegę lub odrzucić wymagające zadanie narzucone przez przełożonego. 

Temat 3: udzielanie wsparcia w zakresie samodzielnego radzenia sobie z chorobą 

Podtemat: sojusz terapeutyczny 

Zdaniem terapeutów, wsparcie procesu samokontroli objawów polegało na budowaniu więzi między pacjen­tem a terapeutą, zwanej też jako przymierze tera­peutyczne. Stwierdzono, że zainwestowanie czasu w zbudowanie tego sojuszu było kluczowe w lecze­niu pacjentów z CANS. Terapeuci budowali silne relacje z pacjentami i poświęcali czas, aby naprawdę ich poznać, aby mogli rozpoznać procesy, które pomagają pacjen­tom rozwijać pewność siebie, a także utrzymać zacho­wania prozdrowotne. Poznanie pacjenta to pierwszy krok w szkoleniu go w kierunku samokontroli. Dobry sojusz terapeutyczny daje terapeucie możliwość nawiązania kontaktu z pacjentem i odkrycia źródeł niepoprawnych zachowań zdrowotnych. 

Podtemat: umiejętności i wiedza pacjentów 

Podczas spotkań grup fokusowych terapeuci omawiali jakie umiejętności potrzebne są pacjentom z CANS do samodzielnego radzenia sobie z chorobą. Zapropono­wano następujące tematy dyskusji:

• Pacjenci powinni sami umieć w pewnym stopniu rozwią­zywać swoje problemy.
• Pacjenci powinni być bardziej asertywni, aby radzić sobie z własnymi dolegliwościami.
• Pacjenci powinni mieć większą „świadomości ciała”, aby radzić sobie z własnymi dolegliwościami.
• Pacjenci powinni znać i rozumieć czynniki, które mogą nasilać lub zmniejszać objawy CANS. 

Podtemat: umiejętności i wiedza terapeutów 

Terapeuci omówili umiejętności, których potrzebują, aby zapewnić swoim pacjentom wsparcie w procesie samo­kontroli dolegliwości. Coaching mający na celu zachęce­nie do zmiany zachowań zdrowotnych został uznany za ważny element wsparcia. Jednakże przyznano, że więk­szość pacjentów miała trudności z przestrzeganiem tych zaleceń. 

Większość terapeutów uważała, że posiada odpowied­nie umiejętności coachingowe, ale mimo tego chciała dowiedzieć się o tym więcej. 

Terapeuci ruchowi byli bardziej przekonani o swoich umiejętnościach trenerskich niż fizjoterapeuci. Podczas fazy leczenia fizjoterapeuci zwykle zaczynali od terapii manualnej, podczas gdy terapeuci ruchowi częściej sto­sowali terapię behawioralną. 

Inną wymienioną umiejętnością terapeuty było uświa­domienie pacjentom czynników utrudniających lub sprzyjających wyzdrowieniu oraz wsparcie pacjenta w dokonywaniu wyborów na rzecz powrotu do zdrowia i dostosowywania ilości wykonywanej pracy do swoich możliwości. Terapeuci uczyli swoich pacjentów co fak­tycznie może wywołać lub nasilić objawy (i co może je zmniejszyć), rekomendując pacjentom wykonywanie określonych ćwiczeń, technik relaksacyjnych lub mobi­lizujących stawy, a także uczyli, jak pacjenci mogą sami redukować swoje dolegliwości. 

Terapeuci dyskutowali, że w miarę jak zdobywali więk­sze doświadczenie w swoim zawodzie, zapewniali mniej terapii manualnej i bardziej angażowali się w przymierze terapeutyczne i „znaczące rozmowy” ze swoimi pacjen­tami. W czasie takiej rozmowy terapeuta omawiał spo­strzeżenia i oczekiwania pacjenta, zadawał krytyczne pytania, udzielał informacji zwrotnej i/lub konfrontował pacjenta z jego stwierdzeniami. Chociaż terapeuci uważali, że posiadają odpowiednie umiejętności komunikacyjne, dla wielu takie rozmowy nie były czymś powszech­nym. Terapeuci stwierdzili, że ważne jest, aby pacjenci zgodzili się na podjęcie merytorycznej rozmowy i aby taka rozmowa była zgodna z ich oczekiwaniami. Nie wszyscy pacjenci spodziewali się, że znaczną część czasu lecze­nia poświęca się na rozmowę. Kiedy podjęcie rozmowy było trudne, terapia manualna mogła stanowić okazję do jej rozpoczęcia. Ważne jest również, aby podkreślić, że podczas wszelkiego rodzaju interwencji terapeutycznych można prowadzić takie rozmowy bez wyraźnej świado­mości pacjenta. 

Temat 4: tworzenie profesjonalnej sieci specjalistów zajmujących się CANS 

Wszyscy terapeuci zgodzili się, że wielu pacjentów z CANS skorzystałoby z multidyscyplinarnego podejścia w leczeniu. 
Miejsce pracy terapeutów decydowało o tym, z kim terapeuci współpracowali. Terapeuci pracujący w pod­stawowej opiece zdrowotnej najczęściej współpracowali z lekarzami pierwszego kontaktu, terapeutami manual­nymi, terapeutami zajęciowymi lub psychologami. W miarę możliwości terapeuci współpracowali z lekarzami medy­cyny pracy lub pracownikami socjalnymi. Niektórzy tera­peuci pracowali w środowisku multidyscyplinarnym, głównie w firmach, w skład których wchodzili lekarz medycyny pracy, terapeuta zajęciowy, psycholog i inni profesjonaliści (np. dietetyk lub coach). 
Terapeuci wskazali, że pacjenci byli kierowani do innych pracowników służby zdrowia, kiedy:

• 1) terapia ruchowa nie przyniosła efektu;
• 2) terapeuta czuł się niekompe­tentny;
• 3) podejrzewali inną chorobę;
• 4) wystąpiły czynniki psychospołeczne;
• 5) podejrzewali potrzebę dodatko­wego obrazowania lub diagnostyki. 

Terapeutom, którzy pracowali w zespołach z innymi pracownikami służby zdrowia, łatwiej było poprosić o pomoc lub skierować pacjenta z CANS do innego kolegi. 

Dyskusja 

Jest to pierwsze badanie, które odnosi się do doświad­czeń, potrzeb fizjoterapeutów i terapeutów ruchowych w zakresie leczenia osób aktywnych zawodowo i doświad­czających CANS. Badanie wykazało, że zarówno fizjote­rapeuci, jak i terapeuci ruchowi analizują dość obszernie problem pacjenta. Uzyskują wgląd w czynniki psycho­społeczne, czynniki związane ze środowiskiem pracy i przekonania dotyczące choroby, które mogą wywoły­wać CANS. W fazie leczenia terapeuci próbują nakłonić pacjenta do zmiany niekorzystnych zachowań zdrowot­nych i starają się zapewnić wsparcie w procesie samokon­troli objawów. Dodatkowo, terapeuci chcieliby pozyskać większą wiedzę na temat: jak angażować się w rozmowy z pacjentami, wzmacniać sieć społeczną pacjenta w miej­scu pracy i tworzyć profesjonalną multidyscyplinarną sieć specjalistów. 

Terapeuci wskazywali, że pacjenci często ignorowali ich rady. Zatem z punktu widzenia terapeuty ważne jest, aby dowiedzieć się jak motywować pacjentów do wprowa­dzania korzystnych zmian w ich stylu życia. Killingback i in. (2021) wykazali, że wielu terapeutom trudno jest uznać pacjenta za „eksperta” w zakresie własnej choroby (Kil­lingback i in., 2021). Jednak zrozumienie tego jest waż­nym elementem procesu samodzielnego radzenia sobie z dolegliwościami (Hutting i in., 2022). Coaching pacjentów i pozwolenie im na samodzielne znalezienie rozwiąza­nia, sprawia, że są oni bardziej skłonni do jego wdrożenia i zmiany niekorzystnego zachowania zdrowotnego. 

Odrzucenie rady terapeuty może być również związane z niewystarczającymi umiejętnościami konwersacyjnymi terapeuty. Terapeuci biorący udział w tym badaniu mieli trudności z zastosowaniem odpowiednich umiejętności konwersacyjnych. Było to szczególnie istotne w przy­padku fizjoterapeutów, którzy zgłosili większe zapotrze­bowanie na szkolenia w kierunku prowadzenia rozmów z pacjentami. Prowadzenie takich rozmów pozwala nie tylko na ustalenie celu terapeutycznego, zapewnienie informacji zwrotnej, ale również na zadaniu pytań kry­tycznych lub konfrontowanie pacjenta ze swoimi stwier­dzeniami (Miciak i in., 2019). Ponadto rozmowy między terapeutą a pacjentem przyczyniają się do budowania przymierza terapeutycznego oraz identyfikację istotnych czynników przyczyniających się do rozwoju choroby, lep­sze poznanie perspektywy i zdobycie zaufania pacjenta. 

Terapeuci powinni również wiedzieć się jak wzmacniać sieć społeczną pacjenta w miejscu pracy, która definio­wana jest jako interakcje społeczne ze współpracowni­kami i przełożonymi (Karasek i in., 1998). Sieć społeczna, w której osoba doświadcza wsparcia zarówno ze strony współpracowników, jak i przełożonego, ułatwia wprowa­dzenie korzystnych zmian w stylu pracy i jest silnie zwią­zana z satysfakcją z pracy (Griffin i in., 2001; Pohl i Galletta, 2017).). Podczas spotkań grup fokusowych terapeuci rozmawiali, w jaki sposób szkolić pacjentów, aby wyko­rzystywali wszelką możliwą pomoc w miejscu pracy (np. omawianie z przełożonym problemów pojawiających się w pracy lub dzielenie się negatywnymi emocjami z kole­gami). Pomaganie pacjentowi w lepszym wykorzystywa­niu wsparcia społecznego w miejscu pracy jest ważne dla osób z CANS (Feleus i in., 2017; Gawke i in., 2012). 

Na koniec terapeuci chcieli dowiedzieć się więcej o tym, jak stworzyć profesjonalną sieć specjalistów współpracu­jących w leczeniu CANS. Taka współpraca została zale­cona przez Hutting et al. (2020a) . W niniejszym badaniu terapeuci omawiali następujące przyczyny potrzeby współpracy: brak efektu prowadzonej terapii, poczucie niekompetencji, podejrzenie innej choroby wywołują­cej CANS, wystąpienie czynników psychospołecznych oraz potrzeba dodatkowego obrazowania lub diagno­styki. Ponadto terapeuci często nie wiedzieli co mogą zaoferować inni pracownicy służby zdrowia. Zatem terapeuci muszą wiedzieć więcej o tym, co inni pracow­nicy służby zdrowia mogą wnieść do leczenia pacjentów z CANS i jak mogą stworzyć profesjonalną sieć z poten­cjalnymi współpracownikami. 

Terapeuci biorący udział w tym badaniu wyjaśnili, w jaki sposób wspierają pacjentów w uzyskiwaniu kontroli nad objawami CANS – koncentrując się na świadomej pracy z ciałem i poznaniu czynników utrwalających objawy (np. długotrwale utrzymywana niepoprawna postawa ciała, perfekcjonizm w pracy i/lub stres w pracy). Tera­peuci starają się również zwiększyć zdolność pacjentów do rozwiązywania problemów, rozważając z nimi alter­natywne opcje. Wreszcie, terapeuci starają się zwiększyć poziom asertywności pacjentów, zwiększając ich pewność siebie i sprawiając, że czują się zdolni do wyrażenia wła­snego zdania i dokonywania własnych wyborów. 

Hutting i in. (2022) przedstawił wiele zaleceń doty­czących udzielania wsparcia osobom ze schorzeniami narządu ruchu: są to m.in. wspieranie osób w zdobywaniu umiejętności ukierunkowanych na samodzielne rozwią­zywanie problemów, podejmowanie decyzji, wykorzysty­wanie zasobów, planowanie działań, samodopasowanie, samokontrola, tworzenie wspólnot oraz udzielanie wspar­cia pacjentom (wiedza, umiejętności, narzędzia) w celu likwidacji barier psychospołecznych, zapewnienia potrzeb i realizacji ich celów. Terapeuci w naszym badaniu wspo­mnieli, że umiejętności rozwiązywania problemów są ważnymi umiejętnościami pacjenta, ale nie wspomnieli wprost o innych umiejętnościach. Co więcej, nie jest jasne, w jaki sposób terapeuci mogą poprawić umiejętności roz­wiązywania problemów pacjentów lub pracować nad tym w ramach leczenia. 

Zapewnienie optymalnego wsparcia w zakresie samo­kontroli było również postrzegane jako wyzwanie w innych badaniach. Poprzednie badania skupiające się na wspar­ciu w procesie samokontroli u osób z bólem w dolnym odcinku kręgosłupa wykazały, że terapeuci w pełni nie udzielili wsparcia w zakresie samokontroli, natomiast mieli potrzeby w zakresie jego zapewnienia (w tym posiadania większej wiedzy, umiejętności i narzędzi) (Hutting i in. al., 2020b; van den Heuvel i in., 2021). 

Mocne strony i ograniczenia 

Jedną z mocnych stron tego badania jest jego silny cha­rakter jakościowy, który obejmował trzy grupy foku­sowe. Grupa badanych osób w tym badaniu obejmowała fizjoterapeutów i terapeutów ruchowych w różnym wieku, pracujących w różnych warunkami i wieloletnim doświad­czeniem w leczeniu pacjentów z CANS. Stronniczość badań została zminimalizowana dzięki zastosowaniu przejrzystego raportowania. 

Jednym z ograniczeń może być to, że terapeuci bio­rący udział w tym badaniu zostali specjalnie wybrani ze względu na ich doświadczenie w leczeniu pacjen­tów z CANS. Dlatego wyniki mogą nie odzwierciedlać ogólnej populacji fizjoterapeutów i terapeutów rucho­wych w Holandii. Wyniki tego badania pokazują, że tera­peuci przywiązują dużą wagę do czynników związanych z pracą, takich jak zadania wykonywane w pracy, warunki pracy, ogólne obciążenie pracą i poziom autonomii w pracy. W przeciwieństwie do tego, poprzednie badania wykazały, że praca, zawód i zdolność do pracy pacjentów są często niewystarczająco analizowane podczas regular­nych sesji fizjoterapeutycznych (Hutting i in., 2017; Oswald i in., 2017) . 

Wnioski 

Leczenie osób wykonujących pracę zawodową i jed­nocześnie doświadczających CANS jest trudne zarówno dla fizjoterapeutów, jak i terapeutów rucho­wych, pomimo bogatego doświadczenia w ich lecze­niu. Terapeuci wyrazili potrzebę pogłębiania wiedzy o zapewnianiu wsparcia w zakresie samokontroli obja­wów choroby, stosowaniu technik coachingowych i angażowaniu się w rozmowy na temat perspektyw pacjenta. Ponadto terapeuci wskazywali na potrzebę stworzenia profesjonalnej, multidyscyplinarnej sieci specjalistów, którzy mogliby wspierać ich w leczeniu pacjentów z CANS. 

Źródło: Musculoskeletal Science and Practice, 2022, December, vol 62, p. 102644 
©2021 The Authors 
Adaptacja: Dorota Kacprzak 
Na podstawie licencji CCBY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)