Stopniowane wyobrażanie ruchowe – dodatkowy atut fizjoterapii mięśniowo-szkieletowej

Czym jest fizjoterapia mięśniowo-szkieletowa?

Fizjoterapia mięśniowo-szkieletowa to specjalistyczny obszar profesjonalnej praktyki fizjoterapeutycznej związany z badaniem, diagnostyką i leczeniem bólu i dysfunkcji mięśniowo-szkieletowych¹.

Głównym celem fizjoterapii mięśniowo-szkieletowej jest złagodzenie bólu, utrzymanie/przywrócenie ruchomości stawów oraz maksymalna poprawa funkcjonowania i związanej ze zdrowiem jakości życia bez efektów ubocznych, by umożliwić pacjentom lepsze radzenie sobie z niedomaganiami zdrowotnymi².

Tradycyjnie fizjoterapeuci mięśniowo-szkieletowi stosowali bardzo uproszczony model postępowania, który polegał na identyfikacji pojedynczej struktury anatomicznej, takiej jak mięsień, kość, staw, nerw, ścięgno, więzadło, chrząstka czy krążek międzykręgowy, oraz niezwłocznej interwencji obejmującej ćwiczenia lub metody bierne, takie jak termoterapia, terapia manualna czy elektroterapia³.

Z biegiem lat fizjoterapeuci mięśniowo-szkieletowi coraz lepiej poznawali mechanizmy leżące u podstaw bólu oraz zaburzeń ruchu, co doprowadziło do powstania holistycznych strategii samoleczenia, w których uwzględnia się także biomedyczne, psychospołeczne oraz neuronaukowe aspekty bólu i dysfunkcji.

W ten sposób reedukacja, edukacja i poradnictwo kontroli motorycznej, wyobrażanie ruchowe, terapia lustrzana oraz interwencje poznawczo-behawioralne stały się ważną częścią repertuaru technik fizjoterapeutów mięśniowo-szkieletowych¹.

Czym jest wyobrażanie ruchowe?

Wyobrażanie ruchowe (WR, ang. motor imagery) jest stosunkowo nową strategią rehabilitacji problemów zdrowotnych z przewlekłym bólem, choć było w przeszłości szeroko stosowane u sportowców i w neurorehabilitacji.

Technika ta opiera się na klasycznym paradygmacie psychologii behawioralnej, który był obszernie stosowany w ostatnich 40 latach do badania percepcji, pamięci i innych funkcji mózgu⁴.

Wyobrażanie ruchowe stanowi wynik świadomego dostępu do treści zamiaru wykonania ruchu, który zwykle podejmowany jest nieświadomie podczas przygotowania do ruchu⁵.

Odkryto, że podczas wyobrażeń ruchowych aktywowane są te same regiony mózgu, które doznają aktywacji podczas ruchu, łącznie z pierwszorzędową korą czuciowo-ruchową, boczną i grzbietową korą przedruchową, przeddodatkową i dodatkową korą ruchową, ruchowym obszarem zakrętu obręczy, bruzdą śródciemieniową i zakrętem nadbrzeżnym.

Jest to złożona operacja poznawcza, która podlega samoistnemu generowaniu przy użyciu procesów sensorycznych i percepcyjnych, umożliwiając reaktywację konkretnych działań ruchowych w ramach pamięci roboczej. Dlatego też szersze definicje tego pojęcia obejmują mechanizmy zmysłowo-percepcyjne, pamięciowe i ruchowe⁶.

Pojawiają się także dowody na reorganizację neuronów w wyniku treningu za pomocą wyobrażeń ruchowych. Ponadto obszerne dowody w literaturze wykazują podobieństwo między ruchami wyobrażonymi a wykonywanymi, łącznie z udziałem neuronowych substratów, charakterystyką ruchów, taką jak reakcje autonomiczne, ograniczenia kinematyczne, właściwości tymczasowe oraz relacja do uczenia się motoryki i wzmocnienia wydajności⁴.

Zbieżne dowody z szeregu źródeł wskazują, że wyobrażanie ruchowe należy do tej samej kategorii, co procesy wiążące się z planowaniem i przygotowywaniem rzeczywistych działań, z tą różnicą, że w tym ostatnim przypadku wykonanie zostałoby zablokowane na jakimś poziomie przepływu korowo-rdzeniowego⁷.

Obszerne piśmiennictwo wykazuje pozytywny wpływ wyobrażeń ruchowych na czynność motoryczną, łącznie z siłą mięśni⁸, zakresem ruchów⁹, kontrolą postawy¹⁰ oraz zawodowymi umiejętnościami percepcyjno-motorycznymi takimi jak chirurgia¹¹. Wykazano, że u sportowców wyobrażenia ruchowe poprawiają prędkość¹², dokładność¹³ i dynamikę ruchu¹³.

W populacjach pacjentów wyobrażanie ruchowe używane jest szeroko w rehabilitacji neurologicznej. Istnieją liczne doniesienia o olbrzymich postępach po zastosowaniu połączenia ćwiczeń opartych na wyobrażeniach ruchowych oraz ćwiczeń fizycznych, które okazało się lepsze od samych ćwiczeń fizycznych lub samych ćwiczeń z wyobrażeniami ruchowymi, które z kolei były skuteczniejsze od zupełnego braku ćwiczeń¹⁴.

W celu leczenia przewlekłego, nieustępliwego bólu Moseley i in.^15-18 opracowali opartą na dowodach naukowych sekwencję strategii postępowania z niepatoanatomicznymi przeszkodami mózgu w rehabilitacji, znaną pod nazwą stopniowane wyobrażanie ruchowe (SWR – ang. graded motor imagery).

Stosuje się ją z powodzeniem w postępowaniu z przewlekłym zespołem bólu regionalnego typu I (ang. chronic regional pain syndrome, CRPS1) i fantomowym bólem kończyn. Prowadzone są dalsze badania nad wpływem stopniowanych wyobrażeń ruchowych na urazy kręgosłupa szyjnego, chorobę zwyrodnieniową stawów ręki oraz ból twarzy¹⁹.

Etapy treningu stopniowanego wyobrażania ruchowego

1. Rekonstrukcja lateralizacji

Rozpoznawanie lateralizacji stanowi umiejętność odróżniania przez organizm strony lewej od prawej. Wiąże się to z aktywacją obszarów przedruchowych kory mózgowej, podczas gdy rzeczywiste ruchy aktywują pierwszorzędową korę ruchową.

W stanach przewlekłego, nieustępliwego bólu przy CRPS i fantomowym bólu kończyn umiejętność ta ulega zniekształceniu lub zanika. Prawdopodobnie wynika to z mechanizmu obronnego, który blokuje sygnały ruchowe, jak gdyby mózg nie potrafił identyfikować stron, co może wywoływać stres synaptyczny i nasilenie bodźców bólowych.

Umiejętność tę można sprawdzić, korzystając z oprogramowania Recognise, utworzonego przez Moseleya i in.^15-18. Prostszą metodą jest wręczenie danej osobie czasopisma i poproszenie, by wskazała lewe lub prawe ręce czy nogi.

Choć dane normatywne odnośnie do rozpoznawania lateralizacji nie są obecnie dostępne, australijski Neuro Orhtopaedic Institute (NOI) w Adelajdzie prowadzi online badanie zbierające takie dane¹⁹.

Gdy już deficyt zostanie zidentyfikowany, terapeuta może zacząć ponowne przyuczanie mózgu do rozróżniania między stroną lewą i prawą, np. za pomocą kart z obrazkami ukazującymi kończyny lewe i prawe; z czasem pacjenci coraz lepiej wybierają właściwą kończynę.

Inna metoda wykorzystuje aparat cyfrowy fotografujący codziennie pewną liczbę prawych lub lewych rąk lub nóg, w różnym otoczeniu. Pozwala to pacjentowi na wykonywanie tego zadania w różnych kontekstach, czyli w różnych miejscach, o różnych porach dnia, a nawet w różnym nastroju.

Ważne jest również, aby zadanie to ćwiczyć w sposób powtarzalny, bo choć rezultaty mogą pojawić się szybko, mają one tendencję do cofania się^15-18.

2. Wyobrażane ruchy

Druga faza rozpoczyna się, gdy już wdrożono rozpoznawanie lateralizacji i pacjent jest w stanie odróżniać swoją lewą stronę od prawej. Etap ten polega na obserwowaniu poruszających się osób i wyobrażaniu sobie ich ruchów.

Należy tu nadmienić, że pacjent nie powinien wykonywać danego ruchu, ponieważ doprowadziłoby to do aktywacji pierwszorzędowej kory ruchowej, jak wyjaśniono wyżej, i prawdopodobnie do pogorszenia się objawów.

Chodzi tu o to, by dla ćwiczenia mózgu wyobrażać sobie odpowiednio prawą lub lewą rękę zamiast ręki osoby obserwowanej. Na tym etapie nacisk kładzie się na dokładność, a nie na prędkość ruchów^15-18.

W celu ułatwienia treningu wyobrażeń ruchu należy wziąć pod uwagę pewne ustalone fakty

• Po pierwsze, o wiele trudniej wyobrażać sobie wymagające lub nieznane czynności niż czynności dobrze znane.
• Po drugie, łatwiej jest ćwiczyć umiejętności o pętli zamkniętej niż umiejętności o pętli otwartej.
• Po trzecie, korzyści z ćwiczeń mentalnych mogą być większe, gdy wyobrażania używa się w fazie początkowej lub kognitywnej nabywania umiejętności ruchowych⁶.

3. Terapia lustrzana

Choć terapia lustrzana nie jest częścią tradycyjnych programów wyobrażania ruchowego wykorzystywanych we wzmacnianiu czynności ruchowej w sporcie czy neurorehabilitacji, stanowi ona fundamentalny krok w postępowaniu z bólem przewlekłym zalecanym przez Moseleya^15-18.

Wykorzystanie wzrokowej informacji zwrotnej przy użyciu pudełka lustrzanego jako technika przyspieszania rekonwalescencji po bólu fantomowym i udarze było pierwotnie wynalazkiem lekarza V.S. Ramachandrana z Uniwersytetu w San Diego¹⁹.

Od tego czasu procedura ta przeszła badania z grupą kontrolną (placebo) i jest stosowana z powodzeniem także w przypadkach CRPS i urazów kończyny górnej. Jest ona również coraz częściej stosowana w protokołach reedukacji ruchowej po udarze²⁰.

Podczas terapii lustrzanej pacjent umieszcza chorą kończynę w tym, co nazywamy pudełkiem lustrzanym, które uniemożliwia widzenie uszkodzonej części ciała. Następnie drugą, zdrową kończynę umieszcza się przed lustrem.

Alternatywnie można posadzić pacjenta przed lustrem pod kątem prostym, tak aby w lustrze odbijała się tylko jedna strona jego ciała. W każdym przypadku chodzi o to, by poruszać obiema kończynami w sposób skoordynowany – tak, by jedna naśladowała ruch drugiej.

Badania wykazują, że większość pacjentów zwykle bardzo szybko po rozpoczęciu tego ćwiczenia doświadcza czucia w ukrytej kończynie¹⁹.

Dowody na efekty wyobrażania ruchowego w bólu przewlekłym

Badanie wpływu wyobrażania ruchowego na ból przewlekły u pacjentów z CRPS

Jak już wspomniano, istnieje znaczna liczba badań nad wykorzystaniem wyobrażeń ruchowych w neurorehabilitacji i wydajności sportowej. Grupa badawcza G.L. Moseleya skupia się na wykorzystaniu stopniowanego wyobrażania ruchowego w przewlekłym nieustępliwym bólu.

W randomizowanym badaniu z próbą kontrolną i modelem krzyżowym z powtarzanymi obserwacjami, przeprowadzonym metodą pojedynczej ślepej próby, Moseley¹⁵ ocenił wpływ programu stopniowanych wyobrażań ruchowych na 13 pacjentów z CRPS1. Pacjentów przydzielono w sposób losowy do grupy ze stopniowanym wyobrażaniem ruchowym lub do grupy leczenia konwencjonalnego.

Wyniki poddane ocenie obejmowały skalę bólu neuropatycznego (ang. neuropathic pain scale – NPS) oraz obwód podstawy palca drugiego i trzeciego (jako miarę opuchlizny).

Wyobrażanie ruchu składało się z trzech etapów, a każdy z nich trwał dwa tygodnie. Wykonywano kolejno: rozpoznawanie lateralizacji ręki, wyobrażane ruchy ręki i terapię lustrzaną.

Główne wyniki badania wpływu wyobrażania ruchowego na ból przewlekły były następujące:

1. W grupie badawczej zaobserwowano silny wpływ na ból i opuchliznę. Rozmiar efektów leczenia wynosił ~20 punktów w skali NPS i utrzymywał się co najmniej przez 6 tygodni.
2. Gdy grupa kontrolna stała się grupą z wyobrażaniem ruchowym, zaobserwowano w niej podobne złagodzenie bólu i opuchlizny. 
3. Sześć tygodni po zakończeniu ćwiczeń wyobrażeń ruchowych 50% pacjentów nie spełniało już kryteriów diagnostycznych CRPS1.

Choć badanie dało istotne wyniki, należy je interpretować z ostrożnością ze względu na niewielką liczebność próby, która była ograniczona z powodu szerokich kryteriów wyłączających i pozwalała na objęcie badaniem wyłącznie tych pacjentów, u których CRPS1 powstało w wyniku niepowikłanego złamania nadgarstka.

Ponadto, jak przyznał autor, faza kontynuacji badania (follow-up) nie była dość długa, by można było ocenić wpływ na możliwość pracy czy długoterminową jakość życia pacjentów. W skali PEDro badanie osiągnęło wynik 7.

Badanie wpływu wyobrażania ruchowego na ból przewlekły 

W innym badaniu z obserwacjami powtarzanymi, przeprowadzonym metodą pojedynczo ślepej próby z udziałem 20 osób z diagnozą CRPS1, Moseley¹⁶ ocenił wpływ programu wyobrażania ruchowego na skalę bólu neuropatycznego oraz pięć zadań funkcjonalnych, których wykonywanie po zachorowaniu stało się dla pacjentów trudne.

Program wyobrażania podzielony był na trzy komponenty, a pacjentów przydzielano losowo do dowolnej z trzech grup, które różniły się kolejnością komponentów wyobrażeń ruchowych.

Wyniki badania wykazały, że pacjenci z grupy z wyobrażeniami ruchowymi czuli się lepiej niż pacjenci w którejkolwiek z pozostałych grup. Po drugie, ruchy wyobrażane przynosiły efekt jedynie wtedy, gdy wykonywano je po rozpoznawaniu lateralizacji dłoni, a ruchy lustrzane przynosiły efekt jedynie wtedy, gdy wykonywano je po ruchach wyobrażanych.

W oparciu o wyniki badania autorzy zasugerowali, że dla osiągnięcia sekwencyjnej aktywacji sieci przedruchowych, a następnie ruchowych, ważna jest sekwencja komponentów programu wyobrażania ruchowego.

Badanie to przeprowadzili ci sami autorzy, co badanie poprzednie, i obarczone jest ono podobnymi wadami, łącznie z małym rozmiarem próby, brakiem odpowiednio długiej fazy kontynuacji badania oraz rygorystycznymi kryteriami włączającymi i wykluczającymi, które nie pozwalają na uogólnienie wyników na całą populację osób z CRPS1. Badanie w skali PEDro osiągnęło wynik 6.

Badanie wpływu wyobrażania ruchowego na ból przewlekły u pacjentów z CRPS lub fantomowym bólem kończyny

W kolejnym badaniu Moseley losowo przydzielił 51 pacjentów z fantomowym bólem kończyn lub CRPS1 do grupy wyobrażania ruchowego, mającej przechodzić po dwa tygodnie rozpoznawania lateralizacji kończyny, ruchów wyobrażanych oraz ruchów lustrzanych lub do grupy fizjoterapeutycznej i ciągłej opieki medycznej.

Pomiary wyników obejmowały skalę oceny zadań przez poszczególnych pacjentów, kwestionariusz do oceny bólu McGilla oraz wizualną skalę analogową bólu przez ostatnie 2 dni.

Średni spadek bólu między stanem przed leczeniem a po leczeniu wyniósł 23,4 w grupie wyobrażania ruchowego i 10,5 w grupie kontrolnej. Poprawa czynnościowa była podobna i korzyści utrzymywały się przez 6 miesięcy fazy kontynuacji badania.

Autorzy doszli więc do wniosku, że wyobrażanie ruchowe obniża ból i zmniejsza niepełnosprawność u pacjentów ze złożonym zespołem bólu regionalnego typu I lub fantomowym bólem kończyn.

Badanie obarczone jest pewnymi wadami metodologicznymi, takimi jak brak wyjściowej porównywalności badanych, zbieranie danych przez okres 36 miesięcy, co mogło doprowadzić do systematycznego efektu czasu lub ścieżki leczenia wpływającej na wynik. Badanie w skali PEDro oceniono na 5.

Badanie wpływu wyobrażania ruchowego na ból fantomowy po amputacji kończyny dolnej

W podobnym badaniu opisanym w krótkiej wzmiance w "New England Journal of Medicine" Chan i in.²¹ doszli do wniosku, że terapia lustrzana zmniejsza fantomowy ból kończyn u pacjentów, którzy przeszli amputację kończyny dolnej. Bólu takiego nie zmniejszała ani terapia z zakrytym lustrem, ani terapia mentalno-wizualizacyjna.

Badanie wpływu wyobrażania ruchowego na ból przewlekły u pacjentów z ostrym CRPS

W badaniu klinicznym wysokiej jakości McCabe i in.²² opisali znaczący przeciwbólowy efekt wyobrażeń ruchowych u pacjentów z ostrym CRPS, ale podobnych rezultatów nie stwierdzono u pacjentów z przewlekłym CRPS.

Poza tymi badaniami klinicznymi opublikowano szereg opisów przypadków, które analizowały wpływ wyobrażeń ruchowych na pacjentów z bólem przewlekłym i donosiły o pełnym uwolnieniu od bólu nawet w przypadkach nieustępliwych.

Wyobrażanie ruchowe w rehabilitacji mięśniowo-szkieletowej - wnioski

Niniejszy artykuł przedstawia podstawy wyobrażeń ruchowych i szczegóły programu stopniowanego wyobrażania ruchowego w postępowaniu z bólem przewlekłym. Tradycyjnie oporne problemy zdrowotne, takie jak CRPS i fantomowy ból kończyn, które stanowią dylemat dla fizjoterapeutów mięśniowo-szkieletowych, okazują się korzystnie reagować na stopniowane wyobrażanie ruchowe.

W oparciu o powyższe piśmiennictwo nie można wyciągać stanowczych wniosków co do skuteczności WR w postępowaniu z bólem przewlekłym, ale stanowi ono wartościową wskazówkę co do kierunków przyszłych badań.

Ponadto, choć postulowano teoretyczne konstrukty odnośnie do wpływu wyobrażeń ruchowych na korę ruchową, konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia mechanizmów stojących za efektem uzyskiwanym przy stosowaniu wyobrażeń ruchowych.

Mimo to wyobrażenia ruchowe stanowią użyteczne narzędzie dostępne dla fizjoterapeutów mięśniowo-szkieletowych do postępowania z bólem przewlekłym i zachęcania do reedukacji ruchowej.