Czym jest uszkodzenie barku typu SLAP? Objawy, przyczyny i metody leczenia

Czy bardzo się pomylimy, jeśli przyjmiemy, że niemal wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej odczuwają konsternację w zetknięciu się ze stosunkowo nowym, mało znanym dotąd terminem czy skrótowcem medycznym? Tak, konsternacja to najwłaściwsze słowo.

Pierwsza powszechna reakcja to: "Jak to możliwe, że do tej pory nie znałem tego słowa?". Druga powszechna reakcja: "Nie wiem, o co chodzi, ale wstydzę się zapytać". Bardzo niewiele osób nie przywiązuje znaczenia do tego, co mogą sobie pomyśleć inni, gdy oni pytają o to, czego nie rozumieją!

Osobiście bardzo podziwiam tych odważnych. Cóż, oto moje szczere wyznanie: kilka lat temu, gdy pierwszy raz zetknęłam się z tym terminem – "uszkodzenie typu SLAP" – przyciągnął on bardzo moją uwagę i wzbudził ciekawość.

Pierwsze, co przyszło mi na myśl, to to, że może chodzić o uraz żuchwy lub żwacza u osoby, która otrzymała policzek (ang. "slap" znaczy: "uderzenie w policzek")! Albo uraz ręki/nadgarstka u osoby, która uderzyła kogoś w policzek.

Ryc. 1. Staw barkowy

Jednak gdy poznałam jego prawdziwą, pełną formę, pomyślałam z nostalgią o pewnym wykładowcy ze szkoły medycznej, który miał zwyczaj mawiać: "Dlaczego ludzie nie mogą po prostu używać pełnych form? Te skrótowce bywają tak deprymujące!".

Uszkodzenie barku typu SLAP - co może być jego przyczyną?

Pełna angielska nazwa tego urazu brzmi: "Superior Labrum Anterior Posterior" (górne przednio-tylne rozdarcie obrąbka stawowego).

Do rozdarcia obrąbka stawu ramienno-łopatkowego zwykle dochodzi nagle, w wyniku przechodzenia przez obrąbek dużej siły przekraczającej jego wytrzymałość.

Uszkodzenie typu SLAP - przyczyny

• podnoszenie ciężkich przedmiotów
• nieumiejętne dźwiganie ciężkich przedmiotów
• upadek na wyciągnięte ramię, bark czy łokieć
• pchanie lub ciągnięcie z dużą siłą 
• silny rzut
• zwichnięcie stawu barkowego

Czasem rozdarcie obrąbka stawu ramienno-łopatkowego może rozwinąć się z czasem, w wyniku stopniowego zużycia związanego z przeciążeniem. Może to powodować stopniową degenerację i osłabienie obrąbka, predysponując go do dalszych urazów.

Do takich rozdarć obrąbka stawu ramienno-łopatkowego dochodzi zazwyczaj w wyniku powtarzających się czynności związanych z obciążeniami, podnoszeniem lub wykonywanych nad głową – i są one najczęstsze w populacji osób starszych.

U sportowców rozdarcia obrąbka często zdarzają się w sportach związanych z rzucaniem (takich jak krykiet czy baseball), w pływaniu, sportach rakietowych (takich jak badminton czy tenis) oraz podnoszeniu ciężarów.

Jak dochodzi do powstawnia urazu stawu barkowego typu SLAP?

Do uszkodzenia typu SLAP dochodzi, gdy następuje rozdarcie na granicy mięśnia dwugłowego, gdzie łączy się on z panewką poprzez obrąbek. Koniec mięśnia dwugłowego łączy się z obrąbkiem, który z kolei łączy się z panewką. Służy on jako umocowanie mięśnia dwugłowego, jest więc bardzo ważny przy podnoszeniu przedmiotów z ziemi.

Wyobraźmy sobie ciężar obciążający nasze ramię, przy czym stożek rotatorów, mięsień dwugłowy i wszystkie inne mięśnie stabilizujące bark opierają się tej sile i kurczą się, by zapobiec ściągnięciu ramienia w dół. Uszkodzenia te przypominają urazy trakcyjne, w których bark jest nagle wyrywany ze stawu. Jednym z przykładów takiego urazu są urazy zwane "ciągnięciem przez dużego psa".

Nazwa pochodzi od sytuacji, w których właściciele dużych psów są gwałtownie ciągnięci przez swego pupila, gdy ten (np. na widok innego psa czy kota) nagle szarpie za smycz, która jest trzymana przez właściciela. Siła trakcyjna i jej wpływ mogą być tak duże, że są w stanie oderwać obrąbek od mocowania w panewce (wydrążeniu stawowym).

Innym sposobem, w jaki może dochodzić do uszkodzeń typu SLAP, są napięcia odwodzenia i rotacji zewnętrznej występujące np. przy rzucaniu czymś, w siatkówce i przy podciąganiu się. Zwróćmy uwagę, jak olbrzymia siła odwodzenia i rotacji zewnętrznej jest tutaj zastosowana.

Ryc. 2. Nagłe, silne pociągnięcie przez dużego psa może zwichnąć staw barkowy.

Jakie są rodzaje rozdarcia stawu barkowego?

Fizjologicznie obrąbek przyczepiony jest mocno do stawu. Czasem, gdy do urazu dochodzi w górnej części obrąbka, rozdarcie przebiega z przodu i z tyłu, i znane jest jako uszkodzenie SLAP (ang. Superior Labrum Anterior Posterior – przednio-tylne rozdarcie górnej części obrąbka).

Odłączenie się górnej części obrąbka może być "normalne", zwykle u pacjentów starszych. Może ono jednak powodować ból i utratę funkcji u sportowców operujących nad głową (np. tenisistów, rzucających baseballistów) czy u osób, które doznały silnego urazu barku.

Rozdarcia SLAP klasyfikuje się w zależności od stopnia nasilenia urazu. Istnieje 5 głównych typów (choć według niektórych tylko 3). Najczęściej dochodzi do typów 1–4.

Uszkodzenie stawu barkowego SLAP typu 1 - charaktersytyka

Jest to częściowe rozdarcie i degeneracja górnej części obrąbka, gdzie brzegi są nierówne i postrzępione wzdłuż wolnego brzegu, jednak nie doszło do zupełnego oddarcia obrąbka.

Uszkodzenie barku SLAP typu 2 - rodzaje i leczenie

Jest to najpowszechniejszy typ rozdarć SLAP. Górny obrąbek jest zupełnie oderwany od panewki w wyniku urazu (często jest to zwichnięcie stawu ramiennego). Typ ten pozostawia lukę między chrząstką stawową a przyczepem obrąbka do kości.

Rozdarcia SLAP typu 2 można podzielić na:

1. doprzednie
2. dotylne 
3. kombinowane urazy przednio-tylne

Chirurg ortopeda może rozważyć leczenie polegające na ponownym przyłączeniu obrąbka (naprawę rozdarcia SLAP). Zabieg przeprowadza się metodą artroskopową ("przez dziurkę od klucza" – metodą minimalnie inwazyjną), za pomocą kotwic chirurgicznych.

Uszkodzenie stawu barkowego SLAP typu 3 - objawy i leczenie

Ten typ rozdarcia nazywany jest rozdarciem "rączki od wiaderka", gdzie oderwany obrąbek zwisa do wewnątrz stawu i powoduje objawy "blokowania się", "trzaskania" czy "klikania".

Leczenie chirurgiczno-ortopedyczne zwykle obejmuje usunięcie części stanowiącej "rączkę od wiaderka", a następnie naprawę pozostałego, oderwanego i niestabilnego obrąbka (naprawa SLAP). Zabieg przeprowadza się artroskopowo ("przez dziurkę od klucza"), przy użyciu kotwic chirurgicznych.

Leczenie może obejmować ponowne przyłączenie obrąbka (naprawa SLAP) i naprawę rozdarcia mięśnia dwugłowego ramienia lub tenodezę tego mięśnia. Zabieg przeprowadza się artroskopowo ("przez dziurkę od klucza"), przy użyciu kotwic chirurgicznych.

Objawy uszkodzenia barku typu SLAP 

Pacjenci z rozdarciem obrąbka stawu ramiennego mogą w wywiadzie mówić o tym, że słyszeli wyraźny odgłos podczas urazu albo że doświadczyli odczucia rozrywania lub wysuwania się części stawu barkowego.

Pacjent może mieć trudności z przypomnieniem sobie tego epizodu, jeśli rozdarcie obrąbka było wynikiem upadku na bark (lub wydarzyło się w tym samym czasie), co skutkowało zwichnięciem tego stawu. W takim przypadku będą pamiętali tylko sam upadek czy wstrząs, jakiego doznało całe ciało.

Ruchy górnej kończyny mogą nasilać ból, na przykład podczas podnoszenia ramienia (zwłaszcza nad głowę). Czynności związane z przenoszeniem obciążeń (takie jak pompki w leżeniu czy na poręczach), zwłaszcza połączone z rotacją, a także leżenie lub spanie na uszkodzonym barku może nasilać lub wywoływać epizody bólu.

Łagodniejsze przypadki tego problemu zdrowotnego mogą dawać mało natychmiastowych objawów lub wcale ich nie powodować. W tych przypadkach objawy mogą rozwinąć się stopniowo, z czasem, zwykle po zwiększonym użyciu barku i ramienia.

W poważniejszych przypadkach może występować silny ból i znaczne ograniczenie zakresu ruchu barku. Pojawiać się może również okresowe odczucie blokowania czy klikania.

Jak zdiagnozować uszkodzenie typu SLAP?

Oprócz rezonansu magnetycznego w określeniu prawdopodobieństwa rozdarcia obrąbka ważne jest dokładne badanie subiektywne i obiektywne przeprowadzone przez fizjoterapeutę. Badania takie jak USG mogą pomóc wykluczyć istnienie innych urazów barku. Czasem, by sprawdzić, czy doszło do rozdarcia, zalecany jest rezonans magnetyczny z kontrastem.

Leczenie niefizjoterapeutyczne uszkodzenia stawu berkowego typu SLAP

Wszystkich pacjentów należy początkowo leczyć za pomocą środków niechirurgicznych.

Leczenie rozdarcia typu SLAP obejmuje:

• fizjoterapię
• modyfikację aktywności
• środki przeciwbólowe
• czasem zastrzyki ze sterydami

Jeśli te środki zawiodą, można rozważyć leczenie chirurgiczne.

Fizjoterapia na rozdarcia typu SLAP

Współczynnik powodzenia fizjoterapii zależy – niemal wprost proporcjonalnie – od zaangażowania pacjenta.

Ruchy, których należy unikać w fazie wczesnej/ostrej rozdarcia typu SLAP:

• czynności wykonywane nad głową
• podnoszenie
• obciążenia kończyn górnych
• pchanie lub ciągnięcie z dużą siłą
• leżenie na stronie z urazem
• rzucanie 

Gdy pacjent nie odczuwa bólu, wskazany jest stopniowy powrót do tych czynności, o ile objawy się nie nasilają. Ignorowanie objawów lub przyjmowanie postawy "bez bólu nie ma korzyści" prawdopodobnie spowoduje dalsze uszkodzenia i może spowolnić zdrowienie obrąbka lub zupełnie je uniemożliwić.

Terapia prowadzona przez fizjoterapeutę – z użyciem technik uwalniania punktów spustowych, suchego igłowania, mobilizacji stawów, rozciągania i elektroterapii – może przyspieszyć zdrowienie, pomóc zmniejszyć ból oraz poprawić codzienne funkcjonowanie.

Pacjenci z rozdarciem obrąbka stawu ramienno-łopatkowego powinni także w ramach rehabilitacji wykonywać niewywołujące bólu ćwiczenia wzmacniające i poprawiające giętkość – w celu zapewnienia optymalnych jej rezultatów. Szczególnie ważne jest poprawianie stabilności łopatki, postawy i funkcji pierścienia rotatorów.

Na ostatnich etapach rehabilitacji rozdarcia obrąbka stawu barkowego fizjoterapeuta może zarysować odpowiedni plan powrotu pacjenta do indywidualnego stylu życia/sportu lub aktywności.

Bogaty, kompleksowy program fizjoterapi w uszkodzeniu stawu barkowego typu SLAP może obejmować:

• edukację pacjenta – w tym wsparcie i doradztwo psychologiczne (zwłaszcza jeśli dana osoba jest zawodowym sportowcem)
• masaż tkanek miękkich
• elektroterapię
• mobilizację stawów
• rozciąganie
• suche igłowanie
• hydroterapię
• użycie temblaka 
• krioterapię/terapię ciepłem
• korekcję wad postawy
• stabilizację łopatki
• poradnictwo na temat modyfikacji czynności
• progresywne ćwiczenia poprawiające giętkość, siłę i postawę
• program stopniowego powrotu do aktywności
• poprawę techniki (np. stylu pływania czy techniki rzucania)

Uszkodzenie stawu barkowego typu SLAP – profilaktyka

Zapobiegajmy rozdarciom SLAP, edukując pacjentów, zwłaszcza jeśli zajmują się oni sportem lub często wykonują ruch rzucania – pracujmy z nimi bardziej nad stabilizacją łopatek, uczmy ich bezpiecznych wzorców rzucania. Nieustanna edukacja pacjenta jest naszym, fizjoterapeutów, obowiązkiem i atutem. Pacjenci na to zasługują!