Terapia manualna stawu krzyżowo-biodrowego

Rozwój chodu dwunożnego w pozycji wyprostowanej, na całych powierzchniach wysklepionych łukowato stóp, jest – jako główny rodzaj lokomocji – osiągnięciem charakterystycznym tylko dla człowieka.

Dwunożną lokomocję podzielamy z niektórymi nielotnymi ptakami, takimi jak struś, a łukowato wysklepioną stopę z niedźwiedziem. Czasami myślę, że zachowaliśmy również inne cechy tych zwierząt, a mianowicie naszą zdolność "chowania głowy w piasek" i, zbyt często, "niedźwiedzią delikatność" w sposobie postępowania wobec innych osób.

Jednak pozycja ortogonalna jest wyłącznie ludzką cechą, co czyni nasz sposób przemieszczania się wyjątkowym w całym królestwie zwierząt.

Z drugiej strony to właśnie dwunożna pozycja ortogonalna jest główną przyczyną mechanicznego bólu dolnych partii pleców u ludzi. Przed 1934 rokiem bóle dolnego odcinka kręgosłupa były przypisywane dysfunkcjom stawu krzyżowo-biodrowego.

Później, po publikacji Mixtera i Barra o przepuklinach krążków międzykręgowych prowadzących do bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa z rzutowaniem dolegliwości do kończyny dolnej, nastąpiła nagła zmiana paradygmatu. Polegała ona na upatrywaniu głównej przyczyny omawianego rodzaju dolegliwości w dysfunkcji lub patologii nie stawu krzyżowo-biodrowego, lecz krążka międzykręgowego. Po tym przełomie prawie wszystkim bólom dolnych partii pleców przypisywano etiologię dyskogenną.

Niemniej jednak badania prowadzone na przestrzeni ostatnich kilku dziesięcioleci wykazały, że nocycepcja pochodząca ze stawu krzyżowo-biodrowego jest źródłem dyskomfortu u znacznego odsetka pacjentów doświadczających bólów dolnych partii pleców (Bernard B, Cassidy JD, 1991; Hodge JC, Bessette MD, 1999; Schwarzer AC, April CN, Bogduk N, 1995).

Anatomia i biomechanika stawu krzyżowo-biodrowego

Staw krzyżowo-biodrowy jest największym stawem osiowym ciała, o średniej powierzchni 17,5 cm2 (Bernard TN, Cassidy JD, 1991). U osoby dorosłej powierzchnia uchowata (facies auricularis) ma kształt litery C.

Przednia część krzyżowa stawu jest wyścielona grubą warstwą chrząstki szklistej, natomiast tylna biodrowa strona stawu jest pokryta chrząstką włóknistą (Zelle B, 2005).

Staw krzyżowo-biodrowy jest opisywany jako nietypowy staw maziowy (kość krzyżowa jest pokryta chrząstką szklistą, a kość biodrowa – chrząstką włóknistą, w przeciwieństwie do typowego stawu maziowego, w którym obydwie powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą).

Na podstawie przeprowadzonych badań Weisl (1995) opisał stawy krzyżowo-biodrowe jako podwójny staw kłykciowy (bicondylar).

Podobnie jak wszystkie połączenia dwukłykciowe, stawy krzyżowo-biodrowe zachowują się pod względem strukturalnym jak dwa odrębne stawy, natomiast pod względem funkcjonalnym jak jeden staw (Barnett i wsp., 1961; MacConaill i Basmajian, 1977).

Stawy dwukłykciowe mają tylko dwa stopnie swobody. Czysty ruch rotacyjny jest niemożliwy (MacConaill i Basmajian, 1977).

Staw krzyżowo-biodrowy podlega niewielkiemu ruchowi obrotowemu w kierunku przednio-tylnym (Weisl, 1955; Sturesson i wsp., 1989), którego wielkość oceniana jest przez różnych badaczy w zakresie od 2 stopni (Egund i wsp., 1978) do 12 stopni (Lavignolle i wsp., 1983).

Podsumowując ten aspekt naszych rozważań, możemy powiedzieć, że dwa oddzielone od siebie strukturalnie stawy krzyżowo-biodrowe tworzą jeden funkcjonalny staw dwukłykciowy; są one od siebie zawsze współzależne, nigdy zaś nie są od siebie niezależne (Pitkin i Pheasant, 1936; Cibulka i wsp., 1988; Sturesson i wsp., 1989).

Architektura stawów krzyżowo-biodrowych ma przede wszystkim zapewniać stabilność. Funkcja omawianych stawów sprowadza się głównie do przenoszenia i dystrybucji obciążeń tułowia na kończyny dolne, ograniczania rotacji osiowej i ułatwiania procesu porodowego.

W porównaniu z kręgosłupem lędźwiowym stawy krzyżowo-biodrowe mogą wytrzymać 6 razy większą siłę skierowaną przyśrodkowo, tylko połowę wartości siły skrętnej i jedynie 1/20 osiowego obciążenia kompresyjnego (Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A i in., 2004).

Wspomniane ostatnie dwa ruchy w największym stopniu mogą nadwerężać i uszkadzać słabszą przednią część torebki stawowej (Dreyfuss P, Cole AJ, Pauza K., 1995).

W badaniu przeprowadzonym na zwłokach Brunner i wsp. (1991) stwierdzili, że główny ruch możliwy u osobników męskich miał charakter translatoryczny, podczas gdy u kobiet był to ruch obrotowy. Maksymalny zakres ruchu określony na podstawie przytoczonego badania wynosił 1,2 stopnia u mężczyzn i 2,8 stopnia u kobiet.

Staw krzyżowo-biodrowy jest również wspierany przez zespół mięśni, które pomagają w przekazywaniu regionalnie generowanych sił mięśniowych na struktury kostne miednicy.

Niektóre z tych mięśni, takie jak mięśnie pośladkowe, gruszkowate i dwugłowe ud, są funkcjonalnie połączone z więzadłami stawów krzyżowo-biodrowych, w związku z czym ich działanie może wpływać na ruchomość stawów.

Ryc. 1. Struktury więzadłowe miednicy od strony grzbietowej.

Ryc. 2. Struktury więzadłowe miednicy od strony brzusznej.

Neurologia stawu krzyżowo-biodrowego

Tylny aspekt stawu krzyżowo-biodrowego otrzymuje unerwienie z segmentów L3–S3, natomiast przedni z L2–S2 (Solomon KA, 1957). Unerwienie więzadeł tylnych pochodzi z gałązek bocznych odchodzących od gałęzi tylnych segmentów L4–S1 oraz gałęzi przednich L2–S2.

Ze względu na różne poziomy unerwienia ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego może mieć różny wzorzec rzutowania.

Badanie przeprowadzone przez Sakamoto i wsp. (1999) wykazało, że spośród 29 zidentyfikowanych jednostek recepcyjnych 26 miało charakter nocyceptywny.

W innym badaniu Sakamoto i Yamashita i wsp. (2001) zidentyfikowali 29 jednostek mechanoczuciowych w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego. Spośród nich 28 zostało sklasyfikowanych jako nocyceptory, a jedna jednostka – jako mająca charakter proprioceptywny.

Przytoczone badania dowodzą, że staw krzyżowo-biodrowy może być jednym z głównych czynników bólu odczuwanego w dolnych partiach pleców.

Liczne badania Minaki Y i Yamashita (1996, 1990 i 1993) wykazały, że odsetek jednostek nocyceptywnych w stawach międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego wynosił 36% i 100% w przedniej części krążka międzykręgowego tego samego odcinka. W badaniu wykazano również, że odsetek jednostek nocyceptywnych w stawie krzyżowo-biodrowym wynosił 97%.

Średni próg pobudzenia mechanicznego jednostek w stawach międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego wynosił 6 g i 241 g w przedniej części lędźwiowych krążków międzykręgowych. W tym badaniu średni próg pobudzenia mechanicznego w stawie krzyżowo-biodrowym został oszacowany na 70 g.

Z tych wyników można wysnuć wniosek, że wrażliwość stawu krzyżowo-biodrowego na ból jest mniejsza niż stawów międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego i wyższa niż przedniej części lędźwiowych krążków międzykręgowych.

Obraz kliniczny dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego

Ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego jest zlokalizowany głównie nad samym stawem (ryc. 3). Pacjenci zgłaszają ból odczuwany wokół/w pobliżu bruzdy krzyżowej, ból pośladkowy w pobliżu kolca biodrowego tylnego górnego, natomiast tkliwość palpacyjna może być wyzwolona również w okolicy bruzdy krzyżowej (Mennell, 1960; Stoddard, 1969; Wells, 1986; Bourdillon i Day, 1987; Vander Wurff et al., 2006).

Ze względu na wielosegmentowe unerwienie stawu krzyżowo-biodrowego ból, którego jest on przyczyną, może dotyczyć różnych obszarów anatomicznych.

Dreyfuss i wsp. (1996) udokumentowali schemat rzutowania bólu u 45 pacjentów w przypadku bólów dolnych partii pleców, po pozytywnej reakcji na diagnostyczną blokadę stawu krzyżowo-biodrowego oraz schemat rzutowania bólu u 40 pacjentów z bólem dolnych partii pleców z negatywną reakcją na blokadę diagnostyczną stawu krzyżowo-biodrowego.

Autorzy stwierdzili, że obydwie grupy pacjentów opisywały różnorodne i rozległe wzorce bólu rzutowanego, który obejmował pośladki, pachwinę i całą kończynę dolną. Dreyfuss i wsp. zauważyli, że rzutowanie bólu powyżej poziomu L5 nie występowało u pacjentów z bólem pochodzącym ze stawu krzyżowo-biodrowego. Autorzy zasugerowali tę cechę jako potencjalne kryterium różnicujące pochodzenie bólu.

W badaniu Fortina i wsp. (1994) poświęconemu stawowi krzyżowo-biodrowemu bezobjawowych ochotników poddawano działaniu stresora, którym były wstrzyknięcia dostawowe wykonywane pod kontrolą fluoroskopii.

Pomimo wykrycia różnorodnych wzorców bólowych autorzy opisali złożony obraz kliniczny dolegliwości i zidentyfikowali obszar rozciągający się 10 cm w kierunku ogonowym i 3 cm w bok od kolca biodrowego tylnego górnego, który był wspólny dla wszystkich osób badanych.

Opierając się na tych wynikach, Fortin i wsp. przeprowadzili kolejne badanie, w którym uczestniczyło 16 pacjentów z bólem krzyża ze schematem rzutowania bólu zgodnym z bólem ze stawu krzyżowo-biodrowego (Fortin, Aprill, 1994). U każdego z tych pacjentów prowokacja za pomocą ostrzyknięcia stawu krzyżowo-biodrowego pod kontrolą fluoroskopii dawała wynik dodatni.

Podsumowując, ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego może promieniować do różnych obszarów anatomicznych, w tym do pośladków, pachwiny i całej kończyny dolnej. Jeśli ból występuje powyżej piątego poziomu lędźwiowego, jest mało prawdopodobne, aby to staw krzyżowo-biodrowy był źródłem bólu.

U pacjentów z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego można spodziewać się schematu rzutowania bólu obejmującego obszar rozciągający się 10 cm doogonowo i 3 cm dobocznie od kolca biodrowego tylnego górnego.

Ból pochodzące ze stawu krzyżowo-biodrowego narasta i przyjmuje charakter ostry podczas wykonywania takich czynności jak:

• siedzenie,
• wstawanie z pozycji siedzącej,
• stanie,
• chodzenie lub bieganie,
• nasila się, gdy staw krzyżowo-biodrowy jest obciążony.

Jest on odczuwany po ipsilateralnej stronie względem problematycznego stawu krzyżowo-biodrowego. Pacjent często zmienia pozycję ciała, aby uniknąć długotrwałego obciążenia stawu i jego więzadeł.

Może odczuwać ból podczas stosunku płciowego, może także mieć trudności ze zmianą pozycji podczas spoczynku w łóżku.

W przypadku dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego nie należy spodziewać się prowokacji bólu przy teście sprężynowania kręgów lędźwiowych przy zastosowaniu kompresji w kierunku tylno-przednim, natomiast kompresja kości krzyżowej lub samych stawów krzyżowo-biodrowych może być przyczyną tkliwości (Mennell, 1960; Stoddard, 1969).

Ryc. 3 Ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego jest zlokalizowany głównie nad samym stawem.

Testy kliniczne stawu krzyżowo-biodrowego

Istnieje kilka testów służących do oceny stawów krzyżowo-biodrowych. Test Gaenslena, test FABER i test POSH są najbardziej wiarygodnymi metodami badania o akceptowalnej rzetelności klinicznej przekraczającej 80% (Dreyfuss P, 1996; Laslett M, 1994). Rzetelność testu Gilleta została oceniona przez Herzoga (1989) na 79%, a przez Wilesa (1980) na 64%. Bernard (1994) i Lee (1998) również zaakceptowali test Gilleta i stwierdzili jego wiarygodność.

Test FABER do oceny stawu krzyżowo-biodrowego

Test FABER (Flexion–Abduction–External Rotation) jest testem służącym do różnicowania stawu krzyżowo-biodrowego i stawu biodrowego.

• Pozycja badanego: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca od strony bocznej leżanki.
• Procedura:
  • Terapeuta umieszcza stopę znajdującą się od badanej strony powyżej przeciwległego kolana ("pozycja czwórki"). 
  • Terapeuta delikatnie, lecz stanowczo, dociska zgięte kolano w kierunku dogrzbietowym i dobocznym. Jednocześnie stabilizuje się przeciwległy kolec biodrowy przedni górny.

Interpretacja kliniczna: Ból w okolicy krzyżowo-biodrowej wskazuje na problem ze stawami krzyżowo-biodrowymi. Ból w okolicy pachwiny wskazuje na problem ze stawem biodrowym, a nie z kręgosłupem.

Ocena stawu krzyżowo-biodrowego - test Gaenslena

• Pozycja badanego: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca od strony bocznej leżanki.
• Procedura:
  • Badany proszony jest o ustawienie się przy brzegu leżanki, objęcie jednego kolana (po stronie niebadanej) i przyciągnięcie go do klatki piersiowej. Pacjent, zachowując tę pozycję, kładzie się tułowiem na leżance, tak że niepodtrzymywana kończyna dolna zwisa z niej swobodnie.
  • Opisana pozycja pacjenta wymusza wyprost po stronie badanej kończyny dolnej, który jest forsowany przez terapeutę poprzez ucisk kolana pacjenta skierowany do podłogi. Równocześnie terapeuta dociska zgięte kolano w kierunku klatki piersiowej pacjenta.

Interpretacja kliniczna: Opisany test powoduje ekstremalne naprężenia skrętne w obrębie miednicy, a zwłaszcza w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego. Jest to klasyczny test potwierdzający lub wykluczający dysfunkcję stawu krzyżowo-biodrowego.

Ból w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie wyprostowanej nogi wskazuje na dysfunkcję stawu krzyżowo-biodrowego. Ból może być również odczuwalny w stawie biodrowym w przypadku dolegliwości dotyczących tego stawu.

Lokalizacja obszaru bólu może pomóc w ustaleniu, czy problem dotyczy stawu krzyżowo-biodrowego czy biodrowego. Ten sam test może być również przeprowadzony w pozycji leżenia bokiem.

Test ścinania tylnego (Posterior Shear Test POSH) lub test pchnięcia uda (Thigh thrust test) do oceny stawu krzyżowo-biodrowego

• Pozycja badanego: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca od strony bocznej leżanki.
• Procedura:
  • Terapeuta biernie zgina biodro badanego do kąta 90 stopni.
  • Terapeuta przywodzi biodro w kierunku linii pośrodkowej do około 30 stopni. 
  • Terapeuta przykłada kompresję osiową wzdłuż kości udowej skierowaną przednio-tylnie.

Interpretacja kliniczna: Opisany manewr stanowi źródło sił ścinających obciążających kość biodrową. Jest on uznawany za dodatni w przypadku sprowokowania dolegliwości bólowych w okolicy stawu krzyżowo–biodrowego.

Ocena stawu krzyżowo-biodrowego - test Gilleta

• Pozycja badanego: stojąca.
• Pozycja terapeuty: siedzi za badanym.
• Procedura:
  • Terapeuta kładzie jeden kciuk na kolec biodrowy tylny górny, a drugi kciuk – na wyrostek kolczysty S2. 
  • Pacjent jest proszony o wykonanie zgięcia biodra.

Interpretacja kliniczna: W sytuacji normalnej podczas zgięcia kość biodrowa wykonuje rotację ku tyłowi, a kciuk osoby badającej (umieszczony na kolcu biodrowym tylnym górnym) przemieszcza się doogonowo o 1,5–2,5 centymetra.

Test jest dodatni, jeżeli kolec, zamiast poruszać się ogonowo, ma tendencję do przemieszczania się ku górze. Dodatni wynik testu Gilleta oznacza dysfunkcję mechaniczną kompleksu miedniczego po stronie poddawanej badaniu.

Terapia manualna stawu krzyżowo-biodrowego

1. UP-SLIP: dyzfunkcja kości biodrowej ku górze

A. Manipulacja za pomocą szarpnięcia kończyny przy dysfunkcji typu UP-SLIP

• Pozycja pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca od strony nóg pacjenta.
• Procedura:
  • Terapeuta obejmuje okolicę stawu skokowego pacjenta, umieszczając kciuk jednej ręki między trzecim i czwartym palcem drugiej ręki. Po wyczuciu bariery wykonuje gwałtowne szarpnięcie (impuls) w kierunku doogonowym. Procedura jest powtarzana 3–5 razy.

Praktyczne znaczenie: Opisany chwyt zabezpiecza kończynę pacjenta i pozwala na bezpieczne i skuteczne przenoszenie siły. Gdy kolano jest w pozycji zaryglowanej, wprowadzana siła impulsu oddziałuje na kość biodrową, która zostaje ściągnięta doogonowo względem kości krzyżowej.

B. Translacja w kierunku górno-dolnym przy dysfunkcji typu UP-SLIP

• Pozycja pacjenta: leżenie bokiem.
• Pozycja terapeuty: stojąca po stro
• Procedura: 
  • Terapeuta wykonuje ruchy translatoryczne (IV klasy według Maitlanda) w kierunku odgłowowo-doogonowym za pomocą chwytu pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym. Czas aplikacji techniki wynosi około 2–3 minut.

C. Technika MET przy dysfunkcji typu UP-SLIP

• Pozycja pacjenta: leżenie bokiem.
• Pozycja terapeuty: stojąca z boku leżanki, twarz zwrócona do pacjenta.
• Procedura:
  • Terapeuta kładzie jedną rękę tuż powyżej grzebienia biodrowego, wzmacniając ją drugą ręką. Kość biodrowa jest ściągana w dół, aż do odczucia bariery.
  • Po wyczuciu bariery pacjent jest proszony o podciąganie kości biodrowej w górę w kierunku oporu manualnego stawianego przez terapeutę. (Generowana przez pacjenta siła mięśniowa powinna wynosić 1/3 siły maksymalnej). 
  • Następnie pacjent jest proszony o rozluźnienie, a kość biodrowa ściągana jest w dół, aż do pojawienia się kolejnej bariery motorycznej. Sekwencja jest powtarzana 3–5 razy.

2. Dysfunkcja w rotacji wewnętrznej kości biodrowej

A. Technika mobilizacji i manipulacji w pozycji leżenia bokiem przy dysfunkcji w rotacji wewnętrznej kości biodrowej

• Pozycja pacjenta: leżenie bokiem.
• Pozycja terapeuty: stojąca za pacjentem.
• Procedura:
  • Terapeuta umieszcza swoje kolano w celu ustabilizowania kości krzyżowej pacjenta. Aby zapewnić właściwy poziom stabilizacji i jej bezpieczeństwo, na kości krzyżowej pacjenta należy umieścić poduszkę.
  • Terapeuta zgina biodro pacjenta do 110 stopni, przywodzi udo i aplikuje mobilizację translatoryczną w kierunku przednio-tylnym (ruchy IV stopnia). Technikę należy wykonywać przez około 3–4 minuty.

Znaczenie kliniczne: Ze względu na zgięcie biodra do 110 stopni możliwe jest osiągnięcie neutralnej pozycji kości biodrowej dzięki jej pociągnięciu przez mięśnie pośladkowe. Oddziaływanie terapeutyczne koryguje komponentę rotacji przedniej kości biodrowej.

B. Technika Chicago przy dysfunkcji w rotacji wewnętrznej kości biodrowej

• Pozycja pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca po przeciwnej stronie względem opracowywanego stawu.
• Procedura:
  • Kończyny dolne są skrzyżowane. Kończyna dolna strony zajętej jest ułożona na górze.
  • Pacjent jest proszony o objęcie przeciwległych barków.
  • Terapeuta biernie wprowadza zgięcie boczne (wypukłość) po zajętej stronie. 
  • Terapeuta umieszcza jedną rękę poniżej kolca biodrowego przedniego górnego strony zajętej, natomiast drugą umieszcza po tylnej stronie łopatki. 
  • Górna część tułowia jest zrotowana w stronę przeciwną względem zajętej. 
  • Terapeuta odnajduje barierę ruchomości. Po wybraniu luzu tkankowego aplikuje impuls z dolnego aspektu kolca biodrowego przedniego górnego skierowany dogrzbietowo, dogłowowo, dobocznie.

Znaczenie kliniczne: Impuls sprowadza kość biodrową do jej pierwotnego, neutralnego położenia.

C. Technika MET przy dysfunkcji w rotacji wewnętrznej kości biodrowej

• Pozycja pacjenta: leżenie tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi.
• Pozycja terapeuty: stojąca z boku leżanki po opracowywanej stronie.
• Procedura:
  • Terapeuta umieszcza przedramię grzbietowo względem dystalnej części uda. 
  • Pacjent jest proszony o dociskanie przedramienia terapeuty w dół (próba poprowadzenia biodra do wyprostu; siła generowana przez mięśnie wynosi 1/3 maksymalnego skurczu). 
  • Manewr należy powtórzyć 4–6 razy.

Znaczenie kliniczne: Za pomocą skurczu izometrycznego mięśnia pośladkowego wielkiego i grupy kulszowo-goleniowej przy unieruchomionej kości udowej zostaje wymuszone pogłębienie rotacji tylnej kości biodrowej, co doprowadza do skorygowania ustawienia w rotacji przedniej.

3. Out-flare kości biodrowej

A. Mobilizacja w pozycji leżącej na boku przy dysfunkcji typu Out-Flare kości biodrowej

• Pozycja pacjenta: leżenie bokiem (strona zajęta skierowana do góry).
• Pozycja terapeuty: stojąca za pacjentem.
• Procedura: 
  • Terapeuta układa rękę na przednio-bocznej stronie kości biodrowej.
  • Docisk należy kierować w stronę przednią i przyśrodkową.

Znaczenie kliniczne: Podczas manewru odstęp między pępkiem a kolcem biodrowym przednim górnym zmniejsza się, przez co dochodzi do skorygowania rotacji zewnętrznej (otwarcia bocznego, zwanego out-flare) opracowywanej kości biodrowej.

B. Technika MET przy dysfunkcji typu Out-Flare kości biodrowej

• Pozycja pacjenta: leżenie tyłem, kończyna dolna w zgięciu.
• Pozycja terapeuty: stojąca z boku leżanki.
• Procedura: 
  • Biodro pacjenta zostaje wprowadzone do przywiedzenia i rotacji wewnętrznej. 
  • Należy odnaleźć barierę motoryczną ruchu.
  • Pacjent proszony jest o wykonywanie skurczu mięśni okolicy biodra w kierunku odwiedzenia i rotacji zewnętrznej (1/3 siły mięśniowej przeciwko oporowi manualnemu terapeuty). 
  • Skurcz należy utrzymać przez 6–10 sekund; wykonać 6–10 powtórzeń.

C. Trening stabilności tułowia w przypadku dysfunkcji typu Out-Flare

• Pozycja pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca z boku leżanki.
• Procedura:
  • Terapeuta wykonuje zgięcie bioder i kolan pacjenta pod kątem 90 stopni. 
  • Terapeuta ułatwia budowanie stabilizacji odcinka lędźwiowego poprzez torowanie aktywności mięśnia poprzecznego brzucha. 
  • Terapeuta usuwa swoje przedramię i prosi pacjenta o utrzymanie pozycji. 
  • Pozycję należy utrzymać przez 6–10 sekund.

Terapia manualna stawu krzyżowo-biodrowego - wnioski

Proponowane techniki powinny być wykonywane bardzo skrupulatnie i konsekwentnie w celu uzyskania jak najlepszych rezultatów klinicznych.

Przed ich zastosowaniem, ze względu na stopień trudności ich poprawnego wykonania, wskazane jest odbycie profesjonalnego szkolenia i praktyki klinicznej.