Uraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Krótka historia leczenia urazów rdzenia kręgowego

Doniesienia o urazach rdzenia kręgowego i ich leczeniu sięgają czasów starożytnych. Najwcześniejsze można znaleźć w egipskim papirusie datowanym na około 1700 rok p.n.e., w którym opisano dwa urazy rdzenia kręgowego obejmujące złamanie lub zwichnięcie kręgów szyjnych z powikłaniem pod postacią paraliżu. Wniosek pod każdym z nich brzmiał: "dolegliwość nieuleczalna".

Według greckiego lekarza Hipokratesa (460–377 p.n.e.) nie było możliwości leczenia urazów rdzenia kręgowego skutkujących paraliżem. Pacjenci z tego rodzaju urazami byli skazani na śmierć. Hipokrates używał podstawowych form trakcji do leczenia złamań kręgosłupa bez paraliżu.

"Drabina Hipokratesa" była urządzeniem, które wymagało związania pacjenta, przymocowania go do szczebli drabiny do góry nogami i energicznego potrząsania w celu zmniejszenia skrzywienia kręgosłupa.

Inny wynalazek, "tablica Hipokratesa", pozwalał lekarzowi na zastosowanie trakcji kręgosłupa pacjenta, którego ramiona i stopy były unieruchamiane za pomocą lin mocowanych do tablicy. Następnie lina była nawijana na walec, przez co ulegała naprężeniu, wprowadzając trakcję osiową kręgosłupa.

Lekarze hinduscy, arabscy i chińscy również opracowali podstawowe formy trakcji w celu korekcji deformacji kręgosłupa. Zasady te, wypracowane przed wiekami, są nadal stosowane.

Około 200 roku n.e. rzymski lekarz Galen wprowadził koncepcję ośrodkowego układu nerwowego. Zaproponował hipotezę, zgodnie z którą rdzeń kręgowy miał być przedłużeniem mózgu, przenoszącym czucie do kończyn i pleców.

W VII wieku n.e. Paulus z Eginy zalecał operację złamania kręgosłupa w celu usunięcia fragmentów kości, które jego zdaniem były przyczyną paraliżu.

Renesansowy lekarz i nauczyciel Vesalius opisał i zilustrował rdzeń kręgowy we wszystkich jego aspektach w swoim podręczniku anatomii opublikowanym w 1543 roku. Ilustracje w jego książkach, oparte na bezpośredniej obserwacji oraz preparowaniu kręgosłupa i rdzenia kręgowego, dały lekarzom możliwość zrozumienia podstawowej budowy tych obszarów ciała oraz następstw, do jakich mogło dojść w przypadku urazu.

Słowa, których używamy dzisiaj do identyfikacji segmentów kręgosłupa – szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego i kości guzicznej – pochodzą właśnie od Vesaliusa.

Dzięki powszechnemu stosowaniu antyseptyków i sterylizacji w zabiegach chirurgicznych pod koniec XIX wieku można było ostatecznie przeprowadzić operację kręgosłupa przy znacznie niższym ryzyku infekcji.

Zastosowanie promieni rentgenowskich od lat dwudziestych XX wieku umożliwiło chirurgom precyzyjne zlokalizowanie urazu, a także dokładniejszą diagnostykę i przewidywanie wyników prowadzonego leczenia.

Do połowy XX wieku ustalono standardową metodę leczenia urazów rdzenia kręgowego, która zawierała w sobie repozycję kręgosłupa, unieruchomienie go i rehabilitację niepełnosprawności za pomocą odpowiedniej kinezyterapii.

Ryc. Schemat rdzenia kręgowego

Skutki urazów rdzenia kręgowego

Urazy rdzenia kręgowego zakłócają zarówno funkcjonowanie poszczególnych dróg aksonalnych, jak i odcinkowych obwodów rdzenia kręgowego, powodując poważne upośledzenie funkcji motorycznych, sensorycznych i autonomicznych na poziomie i poniżej urazu.

Uraz rdzenia kręgowego klasyfikuje się jako ostry lub przewlekły, chociaż nie ma wyraźnego rozgraniczenia, kiedy ostry uraz przekształca się w przewlekły. Czas, jaki upłynął od pierwszych godzin do kilku tygodni po urazie, jest uważany za fazę ostrą, podczas gdy miesiące lub lata po urazie to faza przewlekła.

Taka klasyfikacja kliniczna jest konieczna, ponieważ biologia tych dwóch faz znacznie się od siebie różni i potrzebne są różne strategie podczas opracowywania eksperymentalnych terapii przywracania sprawności.

Poziomy funkcjonowania osób z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego na różnych wysokościach

Uszkodzenie rdzenia na poziomach C1, C2, C3 - tetraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Ograniczone ruchy głowy i szyi
  • Zachowane mięśnie twarzy i szyi oraz mięśnie zaopatrywane przez nerwy czaszkowe
  • Kompletne porażenie ramion, tułowia i nóg
• Układ oddechowy:
  • Niemożność oddychania i usuwania wydzielin. Wymagany przenośny respirator lub stymulator nerwu przeponowego
• Higiena, ubieranie się:
  • Pomoc przy myciu i ubieraniu się
  • Możliwość golenia się i czesania włosów
• Pęcherz i jelita:
  • Pomoc w kontroli jelit i pęcherza
• Karmienie:
  • Brak niezależności
• Transfer:
  • Brak niezależności
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Elektryczny wózek inwalidzki z całkowitą kontrolą

Uszkodzenie rdzenia na poziomie C4 - tetraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne możliwości ruchowe głowy i szyi
  • Dodatkowo mięsień czworoboczny, przepona i mięśnie zaopatrywane przez nerwy czaszkowe
  • Kompletne porażenie tułowia i nóg
• Układ oddechowy:
  • Zdolność oddychania bez respiratora za pomocą przepony
  • Wspomaganie w usuwaniu wydzielin
• Higiena, ubieranie się:
  • Pomoc przy myciu i ubieraniu się
  • Możliwość golenia się i czesania włosów
• Pęcherz i jelita:
  • Pomoc w kontroli jelit i pęcherza
• Karmienie:
  • Niezależność przy zapewnieniu odpowiednich sztućców
• Transfer:
  • Maksymalne wsparcie
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Elektryczny wózek inwalidzki z kontrolą ręczną lub wspomaganiem manualnym

Uszkodzenie rdzenia na poziomie C5 - tetraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne możliwości ruchowe głowy i szyi
  • Dobre ruchy barku ze zgięciem łokcia
  • Kompletne porażenie tułowia i nóg
• Układ oddechowy:
  • Zdolność oddychania bez respiratora za pomocą przepony
  • Wspomaganie w usuwaniu wydzielin
• Higiena, ubieranie się:
  • Pomoc przy myciu i ubieraniu się
  • Możliwość golenia się i czesania włosów
• Pęcherz i jelita:
  • Pomoc w kontroli jelit i pęcherza
• Karmienie:
  • Niezależność przy zapewnieniu odpowiednich sztućców
• Transfer:
  • Maksymalne wsparcie
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Elektryczny wózek inwalidzki z kontrolą ręczną lub wspomaganiem manualnym

Uszkodzenie rdzenia na poziomie C6 - tetraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne możliwości ruchowe głowy i szyi
  • Dobre ruchy barku i łopatki. Zgięcie łokcia. Pronacja przedramienia. Wyprost nadgarstka
  • Kompletne porażenie tułowia i nóg
• Układ oddechowy:
  • Zdolność oddychania bez respiratora za pomocą przepony
  • Częściowe wspomaganie w usuwaniu wydzielin
• Higiena, ubieranie się:
  • Możliwość częściowego ubrania górnej części ciała
  • Możliwość golenia się, czesania włosów i mycia zębów
• Pęcherz i jelita:
  • Pomoc w kontroli jelit i pęcherza
• Karmienie:
  • Niezależność przy zapewnieniu odpowiednich sztućców
• Transfer:
  • Częściowe wsparcie
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Elektryczny wózek inwalidzki z kontrolą ręczną lub wspomaganiem manualnym

Uszkodzenie rdzenia na poziomach C7 i C8 - tetraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne możliwości ruchowe głowy, szyi, barku łokcia i nadgarstka
  • Częściowo zachowane ruchy palców, przy uszkodzeniu na poziomie C7 zachowane ruchy kciuka
  • Kompletne porażenie tułowia i nóg
• Układ oddechowy:
  • Zdolność oddychania bez respiratora za pomocą przepony
  • Minimalne wspomaganie w usuwaniu wydzielin
• Higiena, ubieranie się:
  • Samodzielność w myciu i w ubieraniu górnej części ciała.
    Pomoc przy myciu i ubieraniu dolnej części ciała
  • Samodzielna obsługa w zakresie higieny górnej części ciała
• Pęcherz i jelita:
  • Możliwość samodzielnej kontroli jelit i pęcherza
• Karmienie:
  • Pełna niezależność
• Transfer:
  • Samodzielność
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Wózek elektryczny lub manualny

Uszkodzenie rdzenia na poziomach Th1–Th4 - paraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne ruchy głowy, szyi, ramion, łokci i nadgarstków
  • Większa siła i równowaga górnej części ciała
  • Całkowity paraliż tułowia i nóg. Osoba z uszkodzeniem na poziomie T4 ma dobrą siłę mięśni klatki piersiowej
• Układ oddechowy:
  • Możliwość normalnego oddychania. Zmniejszona wytrzymałość
• Higiena, ubieranie się:
  • Niezależność, o ile występują inne czynniki (np. dodatkowe urazy, ciężka spastyczność itp.)
• Karmienie:
  • Samodzielność
• Transfer:
  • Samodzielność w transferze z łóżka na wózek i z wózka do samochodu
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Wózek elektryczny lub ręczny. Możliwość chodzenia z urządzeniem wspomagającym

Uszkodzenie rdzenia na poziomach Th5–Th9 - paraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne ruchy głowy, szyi, ramion, łokci i nadgarstków
  • Większa siła i równowaga górnej części ciała
  • Lepsza kontrola tułowia. Całkowity paraliż nóg
• Układ oddechowy:
  • Możliwość normalnego oddychania. Zmniejszona wytrzymałość
• Higiena, ubieranie się:
  • Niezależność, o ile występują inne czynniki (np. dodatkowe urazy, ciężka spastyczność itp.)
• Karmienie:
  • Samodzielność
• Transfer:
  • Samodzielność w transferze z łóżka na wózek i z wózka do samochodu
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Wózek ręczny. Możliwość chodzenia z urządzeniem wspomagającym

Uszkodzenie rdzenia na poziomach Th10–L1 - paraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne ruchy głowy, szyi, ramion, łokci i nadgarstków
  • Większa siła i równowaga górnej części ciała
  • Lepsza kontrola tułowia z dobrą siłą dolnych partii brzucha. Częściowe porażenie dolnej części ciała i nóg
• Układ oddechowy:
  • Normalne funkcjonowanie układu oddechowego
• Higiena, ubieranie się:
  • Niezależność, o ile występują inne czynniki (np. dodatkowe urazy, ciężka spastyczność itp.)
• Karmienie:
  • Samodzielność
• Transfer:
  • Samodzielność w transferze z łóżka na wózek i z wózka do samochodu. W zależności od wytrzymałości górnej części ciała ewentualnie możliwy transfer z podłogi na wózek i przechodzenie od siedzenia do stania
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Wózek ręczny. Możliwość chodzenia z urządzeniem wspomagającym

Uszkodzenie rdzenia na poziomach L2–S5 - paraplegia

• Możliwości ruchowe:
  • Pełne ruchy głowy, szyi, ramion, łokci i nadgarstków
  • Pełna kontrola nad tułowiem i równowagą górnej części ciała
  • Możliwe niektóre ruchy bioder, kolan i stóp w zależności od poziomu uszkodzenia
• Układ oddechowy:
  • Normalne funkcjonowanie układu oddechowego
• Higiena, ubieranie się:
  • Niezależność, o ile występują inne czynniki (np. dodatkowe urazy, ciężka spastyczność itp.)
• Karmienie:
  • Samodzielność
• Transfer:
  • Samodzielność w transferze z łóżka na wózek i z wózka do samochodu. W zależności od wytrzymałości górnej części ciała ewentualnie możliwy transfer z podłogi na wózek i przechodzenie od siedzenia do stania
• Wózek, przemieszczanie się:
  • Wózek ręczny. Możliwość chodzenia z pomocą, w zależności od poziomu uszkodzenia

Aktualne zasady rehabilitacji pacjenta po urazie rdzenia kręgowego

Strategie rehabilitacyjne koncentrują się w mniejszym stopniu na naprawie utraconych połączeń nerwowych, a w większym na wpływaniu na procesy plastyczności ośrodkowego układu nerwowego w celu przywrócenia funkcji.

Aktualne dowody wskazują, że strategie rehabilitacji, wśród których znajdują się ćwiczenia bierne, ćwiczenia aktywne z pewną dobrowolną kontrolą i stosowanie neuroprotez, mogą poprawiać regenerację sensomotoryczną po urazie rdzenia kręgowego poprzez sprzyjanie adaptacyjnym procesom plastyczności strukturalnej i funkcjonalnej.

Interwencje rehabilitacyjne po uszkodzeniu nerwów wpływają na plastyczność na kilku poziomach:

• behawioralnym (przywrócenie funkcji czuciowych, motorycznych lub autonomicznych); 
• fizjologicznym (normalizacja odruchów, wzmocnienie potencjałów motorycznych); 
• strukturalnym/neuroanatomicznym (proces tworzenia nowych połączeń aksonalnych i dendrytycznych zwany sproutingien, zjawiska neurogenezy); 
• komórkowym (synaptogeneza, wzmocnienie synaptyczne);
• molekularnym (wzrost aktywności neuroprzekaźników i czynników neurotroficznych, zmiany w ekspresji genów).

Powikłania u pacjentów po urazie rdzenia

Oczekiwana długość życia pacjentów po urazie rdzenia kręgowego zbliża się dziś do średniej oczekiwanej długości życia w normalnej populacji. Jednak większość pacjentów pozostaje zależna od pomocy innych w zakresie czynności życia codziennego na zawsze.

Do schorzeń towarzyszących urazowi rdzenia kręgowego należą:

• infekcje dróg oddechowych,
• infekcje dróg moczowych,
• odleżyny,
• choroby układu krążenia,
• zakrzepica krwi żylnej,
• przykurcze,
• dysrefleksja układu autonomicznego,
• bóle neurogenne,
• problemy z pęcherzem i jelitami (utrata kontroli),
• problemy seksualne i niemożność prokreacji itp.

Poza wymienionymi dolegliwościami, które pomimo najlepszej opieki nigdy nie mogą zostać w pełni wyeliminowane i stanowią potencjalne ryzyko, pacjenci po urazie rdzenia kręgowego muszą także walczyć z problemami natury psychologicznej, takimi jak depresja, lęk, niski poziom samooceny i zaufania do własnych możliwości.

Niedawno poczynione postępy w zakresie opieki medycznej w nagłych wypadkach i wczesnej rehabilitacji znacznie zmniejszyły przedwczesną śmiertelność i chorobowość u tej grupy pacjentów.

Wyniki leczenia i rehabilitacji w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego

Cele rehabilitacji po doznaniu ostrego urazu rdzenia kręgowego obejmują maksymalizację zdolności funkcjonalnych i psychospołecznych jednostki poprzez połączenie metod fizjoterapeutycznych z ćwiczeniami rozwijającymi strategie radzenia sobie pacjenta oraz z poradnictwem w celu zapewnienia wsparcia społecznego i emocjonalnego.

Kluczowe znaczenie ma edukacja i aktywne zaangażowanie poszkodowanego oraz jego rodziny i przyjaciół.

Rehabilitację należy rozpocząć jak najszybciej po urazie, aby zoptymalizować wyniki i zmniejszyć powikłania.

Niezbędne jest interdyscyplinarne podejście zespołowe, które angażuje lekarza rehabilitacji, pielęgniarkę, różnych terapeutów (fizjoterapeutę, ergoterapeutę, logopedę, terapeutę zajęciowego itd.), psychologa, pracownika socjalnego, dietetyka i/lub osobę koordynującą pracę z pacjentem, która może zindywidualizować program usprawniania na wszystkich istotnych płaszczyznach (struktury i funkcji, aktywności, partycypacji itd.) w celu zaspokojenia potrzeb i optymalnego rozwoju możliwości pacjenta.

Znacząca poprawa stanu zdrowia jest spodziewana (i często rzeczywiście występuje) w pierwszym roku po uszkodzeniu rdzenia, które w dokumentacji medycznej zostało sklasyfikowane jako niepełne.

Wyniki funkcjonalne mogą się różnić w zależności od czynników indywidualnych, takich jak stopień i rozległość urazu, podstawowa opieka medyczna bezpośrednio po urazie i jakość wykonanego zabiegu chirurgicznego, indywidualne zdolności regeneracyjne układu nerwowego (lub ich brak), rozległość ubytków funkcjonalnych układu nerwowego, towarzyszące powikłania medyczne (ból, spastyczność, przykurcze, choroby serca, urazy mięśniowo-szkieletowe), ilość, jakość i intensywność treningów rehabilitacyjnych, którym pacjent zostaje poddany, poziom wiedzy i umiejętności zespołu rehabilitacyjnego, jak również motywacja pacjenta, jego wiek, zaangażowanie rodziny i zasoby finansowe, którymi dysponuje pacjent.

Fizjoterapia u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego

Fizjoterapię w leczeniu pacjenta z urazem rdzenia kręgowego można podzielić na 3 różne okresy:

• rehabilitacja w przebiegu fazy ostrej urazu; 
• rehabilitacja w fazie podostrej lub zdrowienia;
• rehabilitacja w celu ponownego powrotu do funkcjonowania w społeczeństwie.

Rehabilitacja w przebiegu fazy ostrej urazu rdzenia

Aby utrzymać osiowość ciała, konieczne jest zadbanie o stabilizację głowy i tułowia oraz kończyn. Praca posturalna – zmiana pozycji co dwie godziny – jest konieczna w celu niedopuszczenia do powstawania odleżyn.

Pozycja Trendelenburga lub inne zaadaptowane pozycje odwrócone mogą być zalecane, jeśli wydzielina zbierająca się w płacie dolnym płuca utrudnia oddychanie i funkcjonowanie klatki piersiowej.

W celu zapobiegania przykurczom mięśni łydek zalecane jest stosowanie specjalnych poduszek pozwalających na utrzymanie nogi i stopy w pozycji neutralnej. Jeśli takie poduszki nie są dostępne, można użyć zwykłych.

Utrzymywanie drożności dróg oddechowych w fazie ostrej po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

W przypadku uszkodzenia na poziomie C3 i powyżej konieczne jest natychmiastowe i stałe wspomaganie wentylacji w celu podtrzymania życia pacjenta.

W przypadku uszkodzeń od poziomu C3 do C5 konieczny jest odpowiednio zaadaptowany trening mięśni wdechowych.

Zapobieganie przykurczom tkankowym u pacjentów z urazem rdzenia

Ćwiczenia bierne przeprowadzane dwa razy dziennie są korzystne dla utrzymania odpowiedniej długości struktur mięśniowych.

W przypadku pacjentów, u których doszło do urazu niskich poziomów rdzenia kręgowego, należy skupić się na pracy terapeutycznej z okolicą ścięgna Achillesa, grupą kulszowo-goleniową, przywodzicielami i rotatorami zewnętrznymi.

W przypadku urazów górnych obszarów rdzenia, poza strukturami wymienionymi powyżej, konieczne jest poświęcenie uwagi kończynie górnej, głównie zginaczom nadgarstka i pronatorom.

Selektywne rozciąganie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Należy przeprowadzać selektywne rozciąganie mięśni, które są niezbędne do zapewnienia pacjentowi możliwie wysokiego poziomu funkcjonowania, jaki jest dla niego osiągalny.

Długotrwałe rozciąganie można osiągnąć, stosując odpowiednie szyny (łuski), które znajdują zastosowanie głównie w odniesieniu do nadgarstka.

Selektywne wzmacnianie pacjenta z urazem rdzenia kręgowego

Ostrożne wzmacnianie mięśni łopatki w urazach szyi oraz mięśni bioder i tułowia u paraplegików. U tetraplegików nacisk kładzie się na przedni akton mięśnia naramiennego, prostowniki barku, mięsień dwugłowy ramienia i dolny akton mięśnia czworobocznego.

Pielęgnacja i ochrona przed odleżynami po uszkodzeniu rdzenia

W tym celu stosuje się specjalistyczne materace przeciwodleżynowe. Należy regularnie, co dwie godziny, zmieniać pozycję pacjenta oraz skrupulatnie kontrolować ciało w celu wczesnego wykrycia uszkodzeń skóry.

Jeśli stwierdza się obecność ran, można zastosować odpowiedni opatrunek, ultradźwięki, laser lub promieniowanie ultrafioletowe.

Można zastosować rękawiczki i skarpetki terapeutyczne w celu zapobiegania uszkodzeniu tkanki przez ostre przedmioty.

Terapia ortostatycznych spadków ciśnienia dla pacjentów po uszkodzeniu rdzenia

Ortostatyczne spadki ciśnienia zwykle występują w przypadku wysokiego poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Po uzyskaniu stabilizacji w obrębie złamania można rozpocząć stopniową pionizację.

Bardzo pomocne jest zastosowanie brzusznego pasa stabilizacyjnego. Początkowo można ograniczyć się do unoszenia głowy pacjenta.

Korzystanie ze stołu pionizacyjnego w pierwszych dniach rehabilitacji również pomaga pacjentowi w przyzwyczajeniu się do pozycji pionowej. Zasadne jest też stosowanie elastycznych pończoch ułatwiających drenaż z kończyn dolnych.

Rehabilitacja w fazie podostrej lub zdrowienia po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Trening motoryczny/funkcjonalne przemieszczanie się dla pacjentów z urazem rdzenia

Należy ocenić, które mięśnie dotknięte są niedowładem i jakie są realne oczekiwania pacjenta. Na podstawie tych informacji terapeuta opracowuje program ćwiczeń. Na tym etapie rehabilitacji bardzo przydatne są ćwiczenia na materacu.

Proponowane aktywności w treningu motorycznym obejmują:

• przetaczanie się,
• podpór na łokciach,
• podpór na rękach, 
• leżenie na plecach z podparciem na łokciach,
• pozycję klęczną,
• podciąganie się do siadu, 
• siedzenie.

Transfer po uszkodzeniu rdzenia

Czynności związane z transferem pomagają pacjentowi wykonać aktywności życia codziennego (ADL). Poziom transferu zależy od zachowanego poziomu niezależności i wysokości urazu rdzenia kręgowego.

Spastyczność u pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym

W celu zwalczania spastyczności stosuje się chłodzenie mięśni lodem (krioterapię miejscową) oraz techniki wibracyjne (np. masaż mechaniczny) aplikowane na duże mięśnie przy zastosowaniu wyższych częstotliwości. Zastosowanie stymulacji elektrycznej jest dotychczas uznawane za kontrowersyjne.

Techniki przenoszenia ciężaru ciała pomagają znormalizować napięcie mięśniowe. W tym celu, w miarę możliwości pacjenta, można zaproponować statyczne przenoszenie ciężaru w pozycji stojącej przy odpowiedniej asekuracji. Stwierdzono również korzystny wpływ stymulacji przedsionkowej poprzez powolny ruch obrotowy.

Radzenie sobie z dysrefleksją autonomiczną oraz pielęgnacją pęcherza i jelit u pacjentów po urazie rdzenia

Należy zidentyfikować przyczynę problemu i wprowadzić niezbędne środki terapeutyczne, takie jak techniki opróżniania pęcherza poprzez oddziaływanie zewnętrzne z wykorzystaniem odruchów.

Opukiwanie okolicy pęcherza lub pociąganie włosów w okolicy łonowej może stymulować odruch mikcji. Należy uregulować podaż płynów. W celu zapewnienia opróżnienia pęcherza stosuje się ucisk w okolicy łonowej (ucisk i wypychanie).

Zapobieganie osteoporozie u pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym

Przebywanie w pozycji stojącej może być częściowo pomocne w zabezpieczeniu właściwej gęstości kości w urazie rdzenia i przeciwdziałaniu skutkom unieruchomienia.

Długotrwale wywoływane elektrycznie skurcze mięśnia płaszczkowatego zapewniają wystarczające obciążenie kości piszczelowej, kompensujące spadek masy kości gąbczastej w wyniku urazu rdzenia kręgowego.

Zapobieganie kostnieniu heterotropowemu po urazie rdzenia

Gorące okłady i ostrożne bierne ruchy bez nadmiernego rozciągania mogą zapobiec odkładaniu się ognisk tkanki kostnej w różnych obszarach ciała chorego.

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów po uszkodzeniu rdzenia

Ruchy bierne wykonywane regularnie są wystarczająco skuteczne, aby zapobiegać zakrzepicy żył głębokich.

Oceniono, że pończochy uciskowe są skuteczne w zmniejszaniu ryzyka zakrzepicy żylnej u pacjentów po zabiegach z zakresu chirurgii ogólnej oraz po operacjach neurochirurgicznych. Powinny być indywidualnie dobrane, aby zapewnić prawidłowy gradient kompresji (najwyższy w okolicy stawu skokowego, malejący w kierunku proksymalnym).

Pacjenci powinni być nauczeni regularnego wykonywania ćwiczeń krążeniowych poprawiających działanie pompy mięśniowej.

Łagodna stymulacja elektryczna stóp i łydek jest bezpieczną, skuteczną i wygodną metodą przeciwdziałania zastojom żylnym, a zatem może potencjalnie zmniejszyć ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u pacjentów unieruchomionych z powodu urazu rdzenia kręgowego.

Nowatorską metodą zapobiegania zakrzepicy żył głębokich jest aparat Phlebostep. Jest to proste urządzenie przypominające poduszkę, które można umieścić w nogach łóżka pacjenta.

Przekazuje ono pacjentowi informację zwrotną w postaci sygnału dźwiękowego, który jest uruchamiany przy aktywnym naciskaniu stopą w kierunku jak największego zgięcia w stawie skokowym. Stwierdzono, że stosowanie aparatu Phlebostep powoduje podwojenie powrotu żylnego.

Trening na wózku inwalidzkim dla pacjentów z uszkodzonym rdzeniem

Pacjenta należy nauczyć transferu w zakresie wózka inwalidzkiego, łóżka i podłogi. Równie istotna jest świadoma kontrola zmieniania co 15 minut pozycji siedzącej, celem odciążenia kompresowanego obszaru ciała.

Podciąganie się ku górze na wózku inwalidzkim oraz pochylanie się do przodu i na boki również pomaga zmniejszyć nacisk.

Trening chodu po urazie rdzenia

Pacjenci z niskim poziomem urazu rdzenia kręgowego z zachowaną funkcją zginaczy bioder, mięśni brzucha mogą uzyskać pomoc w przemieszczaniu się przy użyciu ortez i kul pachowych. Trening chodu realizowany jest z wykorzystaniem równoległych poręczy rehabilitacyjnych.

Ćwiczenia chodu u pacjentów z urazem rdzenia obejmują:

• balansowanie tułowia,
• podciąganie się na poręczach, 
• zmianę kierunku,
• mechanizm scyzorykowy.

Zastosowanie mechanizmu scyzorykowego nie zawsze jest zalecane jako element treningu chodu, jednak może być wykorzystywany do utrzymywania położenia miednicy z pomocą podparcia na kończynie górnej.

Powrót do funkcjonowania społecznego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Pacjent podczas procesu rehabilitacji powinien zostać przygotowany do powrotu do społeczeństwa i aktywnego w nim uczestnictwa.

Elementy wsparcia pacjenta w powrocie do społeczeństwa obejmują:

• porady zawodowe i adekwatne przeszkolenie do wykonywania pracy zawodowej (jeżeli jest ona w zakresie możliwości pacjenta),
• usuwanie barier psychologicznych,
• zwiększanie samoakceptacji,
• poprawę stopnia świadomości i edukacji pacjenta itp.

Stosowanymi środkami ułatwiającymi reintegrację jest angażowanie pacjentów w różnorodne gry, interakcję z innymi pacjentami o podobnym profilu i wyjściowym stopniu niepełnosprawności, którzy pomyślnie przeszli proces powrotu do funkcjonowania w społeczeństwie.

Postępy w rehabilitacji pacjentów po urazie rdzenia kręgowego

Na podstawie funkcjonalnych możliwości pacjenta z urazem rdzenia kręgowego istnieje możliwość zastosowania w rehabilitacji różnych metod wspomaganych nowymi zdobyczami technologicznymi i coraz lepszym zrozumieniem mechanizmów neuronalnych odpowiedzialnych za powrót i kompensację utraconych funkcji.

Biofeedback w terapii pacjentów z urazami rdzenia

Dowody naukowe uzyskane na podstawie badań przeprowadzonych z udziałem pacjentów neurologicznych pokazują, że trening zorientowany na cel i realizację konkretnego zadania poprawia funkcjonowanie. Także zwiększona dostępność do treningu i jego większa intensywność dają lepsze wyniki.

Jednak jednym z problemów związanych z tego rodzaju podejściem terapeutycznym jest utrzymanie zainteresowania osób wykonywaniem licznych powtórzeń określonych zadań i upewnienie się, czy zalecony program terapeutyczny rzeczywiście został ukończony.

Brak zainteresowania lub krótki czas koncentracji może również osłabić potencjalną skuteczność opracowanych ćwiczeń terapeutycznych.

Wykorzystanie biofeedbacku z grami wideo i wirtualną rzeczywistością u pacjentów po urazie rdzenia

Wykazano, że interesujące, angażujące zajęcia poprawiają motywację pacjentów do ćwiczeń. Biofeedback, w którym sygnał biologiczny jest rejestrowany i prezentowany pacjentowi, od dawna jest stosowany klinicznie do wzmacniania motywacji i optymalizacji wykonywania określonego zadania.

Nowatorskie i obiecujące metody zastosowania biofeedbacku w rehabilitacji obejmują wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości i gier wideo.

W badaniu Webstera i wsp. stworzono wirtualne środowisko, aby pomóc pacjentom w kontrolowaniu otoczenia i poruszaniu się na wózkach inwalidzkich. Zadanie wykonywane w rzeczywistości wirtualnej polegało na pokonywaniu toru przeszkód.

Po odbyciu treningu wśród uczestników zaobserwowano spadek liczby wypadków na wózkach inwalidzkich i upadków oraz lepsze wyniki na rzeczywistym torze z przeszkodami w porównaniu z osobami, które nie przeszły szkolenia z wykorzystaniem rzeczywistości wirtualnej.

Gry wideo wykorzystano w celu zwiększenia reakcji fizjologicznych osób poruszających się na napędzanych ręcznie wózkach inwalidzkich. Zbadano również wpływ terapeutycznych gier wideo na motywację osób do wykonywania ćwiczeń.

System Game Wheels łączył komercyjne gry wideo z możliwością przeprowadzenia treningu na stacjonarnych wózkach inwalidzkich z symulacją napędu elektrycznego lub manualnego.

Z obserwacji wynika, że 87% badanych było zmotywowanych poprzez uczestnictwo w grach wirtualnych do wykonywania ćwiczeń.

Biofeedback po uszkodzeniu rdzenia - zaobserwowane korzyści

Badani wskazywali, że gry okazały się wymagające oraz zabawne i byłyby mile widzianym dodatkiem do uprzednio realizowanych programów terapeutycznych.

Po odbytym treningu obserwowano mniejszą liczbę upadków, zmniejszoną niepewność wykonywania określonych zadań i zwiększoną koncentrację podczas treningu.

Wykorzystywanie robotów neurologicznych w rehabilitacji pacjentów z urazami rdzenia

Rośnie zainteresowanie wykorzystaniem robotów do wspomagania treningu ruchowego po urazach neurologicznych, takich jak udar i uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Nowy paradygmat polega na wykorzystaniu robota do fizycznej interakcji z kończynami pacjenta jako elementu treningu ruchowego.

Istnieją również roboty, które nie kontaktują się fizycznie z pacjentem, lecz dostarczają odpowiedniej informacji zwrotnej, koniecznej do przeprowadzenia skutecznego treningu.

Funkcjonalna stymulacja elektryczna w terapii po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES) to technika polegająca na zastosowaniu bezpiecznego poziomu prądu elektrycznego w celu aktywowania uszkodzonego lub nie w pełni sprawnego układu nerwowo-mięśniowego w skoordynowany sposób w celu odtworzenia utraconej funkcji, tj. możliwości funkcjonalnego chodu, sięgania i chwytania.

Funkcjonalna stymulacja elektryczna jako jedyna modalność terapeutyczna często jest trudnym do zastąpienia urządzeniem wspomagającym.

Cel wykorzystania FES u pacjentów z urazem rdzenia w zależności od obszaru stymulacji:

• Ćwiczenia układu krążeniowego (stacjonarny rower treningowy lub cykloergometr FES)
  
  • Zwiększenie wytrzymałości i sprawności fizycznej.
  • Poprawa pracy serca i płuc.
  • Utrzymanie i przyrost masy mięśniowej.
  • Zapobieganie wtórnym powikłaniom, takim jak odleżyny, infekcje dróg oddechowych i moczowych
• Wspomaganie oddychania (stymulator nerwu przeponowego, stymulacja przepony, stymulacja mięśni międzyżebrowych)
  
  • Aktywacja przepony i / lub mięśni klatki piersiowej, aby umożliwić i usprawnić oddychanie.
  • Zmniejszanie zapotrzebowania na sztuczne wentylowanie. Większa swoboda i większa stabilność wentylacji
• Wspomaganie kaszlu
  
  • Zapewnienie samodzielnego, efektywnego kaszlu i usuwania wydzieliny z płuc
• Chwytanie i sięganie
  
  • Zwiększenie liczby możliwych do wykonania czynności.
  • Zwiększenie łatwości i bezpieczeństwa wykonywania określonych czynności.
  • Zmniejszenie potrzeby pomocy ze strony osób trzecich.
  • Zmniejszenie zapotrzebowania na zaopatrzenie neurologiczne, takie jak szyny, szelki lub przybory dostosowane do osobistych potrzeb
• Kontrola pęcherza i jelit
  
  • Zapewnienie niezawodnej metody opróżniania pęcherza.
  • Ograniczenie infekcji dróg moczowych.
  • Unikanie zaparć.
  • Zapewnienie możliwości opróżniania odbytnicy. Unikanie problemów z defekacją
• Chód
  
  • Zmniejszenia zapotrzebowania na pomoc ze strony osoby trzeciej.
  • Zwiększenie mobilności i niezależności.
  • Zmniejszenie potrzeby stosowania szyn lub pomocy do chodzenia.
  • Zwiększenie możliwości funkcjonowania w domu, miejscu pracy i korzystania z wypoczynku.
  • Uzupełnienie wykorzystania wózka inwalidzkiego
• Wspomaganie erekcji i ejakulacji
  
  • Wywoływanie erekcji penisa.
  • Stymulowanie wytrysku w celu uzyskania nasienia do sztucznego zapłodnienia
• Poprawa krążenia
  
  • Ograniczenie tworzenia się zakrzepów (ryzyka zakrzepicy żył głębokich).
  • Zmniejszenie obrzęków kończyn.
  • Zmniejszenie ryzyka odleżyn
• Zapobieganie odleżynom i ich leczenie
  
  • Zapobieganie powstawaniu odleżyn.
  • Przyspieszanie gojenia się odleżyn
• Kontrolowanie spastyczności
  
  • Redukcja spastyki
• Terapia przykurczów
  
  • Utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawie (możliwość poruszania kończynami we wszystkich zakresach kątowych).
  • Odzyskanie utraconego zakresu ruchu (ROM)
• Terapia słabych, atroficznych mięśni
  
  • Wzmocnienie słabych mięśni.
  • Zwiększenie masy przykurczonych i atroficznych mięśni

Trening na bieżni dla pacjentów z uszkodzeniem rdzenia

W ciągu ostatniej dekady trening na bieżni z zastosowaniem odpowiedniego odciążenia stał się obiecującą metodą poprawy funkcjonalnej chodu po urazie rdzenia kręgowego.

Powszechnie stosowane podejścia w treningu na bieżni po urazie rdzenia obejmują:

1. trening na bieżni z pomocą manualną,
2. trening na bieżni ze stymulacją FES,
3. trening w częściowym odciążeniu (over-ground) na bieżni ze stymulacją FES, 
4. trening na bieżni z wykorzystaniem robota.

Funkcja chodu u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia

U pacjentów z niepełnym lub całkowitym porażeniem kończyn, przy zastosowaniu częściowego odciążenia podczas stania na ruchomej bieżni, można wywołać obustronną aktywację mięśni kończyn dolnych połączoną ze skoordynowanymi ruchami kroczenia.

W wyniku takiego oddziaływania dochodzi do poprawy gęstości kości, obniżenia spastyczności, zwiększenia wytrzymałości i w miarę możliwości poprawy wzorca chodu.

Sprawność fizyczna i funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z urazem rdzenia

Po sześciu miesiącach regularnego treningu na bieżni (trzy razy w tygodniu) zaobserwowano poprawę profilu lipidowego krwi u osób z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego wyrażającą się obniżeniem poziomu cholesterolu LDL oraz stosunku cholesterolu całkowitego do frakcji HDL.

Ten sam typ obciążenia treningowego poprawiał również tolerancję glukozy i wrażliwość na insulinę u uczestników projektu badawczego po przebytym urazie rdzenia kręgowego.

Trening na bieżni poprawia autonomiczną regulację tętna, a także parametry ciśnienia krwi u osób po całkowitym i niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia.

Skład mięśni – metabolizm po treningu na bieżni przeprowadzonym po urazie rdzenia

Po sześciu miesiącach stosowania treningu na bieżni (trzy razy w tygodniu) u osób w fazie przewlekłej urazu rdzenia kręgowego średni przekrój poprzeczny powierzchni włókien wzrastał o 25%.

Wdrożenie treningu na bieżni w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po urazie, z częstością jedynie dwóch sesji w tygodniu, może zapobiegać spodziewanym zanikom mięśniowym i niekorzystnej redystrybucji włókien mięśniowych.

Poprawa masy mięśniowej i składu mięśniowego jest ważna nie tylko dla poprawy siły i funkcji w kontekście chodu, ale także ze względu na inne istotne korzyści zdrowotne związane ze wzrostem masy mięśniowej, szczególnie w odniesieniu do tolerancji glukozy i zmniejszenia ryzyka cukrzycy typu II.

Ortezy z napędem pneumatycznym lub siłowniki pneumatyczne jako pomoc dla pacjentów z uszkodzeniem rdzenia

Mogą być wykorzystywane do wspomagania chodzenia. Ortezy stawu skokowego i ortezy kolana oraz stawu skokowego są dostosowane do potrzeb pacjentów z uszkodzeniami rdzenia.

Zaletami aparatów pneumatycznych są: duża moc wyjściowa, mała masa siłownika i przyjazność w obsłudze.

Ortezy z napędem są wygodne w użytkowaniu, lekkie i umożliwiają ruch w normalnym zakresie podczas chodzenia. Dzięki tego typu ortezom pacjent może chodzić na bieżni lub ćwiczyć w odciążeniu czynności lokomotoryczne, takie jak zapoczątkowanie chodu, zatrzymywanie się, zmiana kierunku i pokonywanie przeszkód.

Buty z wbudowaną stymulacją dla pacjentów z urazem rdzenia

Mogą być używane do pobudzania fizjologicznego wzorca obciążania stopy.

Inteligentny wózek inwalidzki (smart wheelchair) dla pacjentów po urazie rdzenia

Inteligentny wózek inwalidzki składa się zazwyczaj ze standardowego wózka inwalidzkiego z napędem elektrycznym, do którego dodano komputer i zestaw czujników.

Obecnie projektowane inteligentne wózki inwalidzkie zapewniają użytkownikowi różne formy pomocy w nawigacji, np. zapewnienie bezkolizyjnej podróży, pomoc w wykonywaniu określonych zadań (np. przechodzenie przez drzwi) i autonomiczny transfer użytkownika między zaprogramowanymi lokalizacjami.

Erigo we wczesnej rehabilitacji po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Aby zaoferować pacjentom terapię lokomocyjną na bardzo wczesnym etapie rehabilitacji, opracowano nowatorski automatyczny stół pionizacyjny (Erigo), który porusza kończynami dolnymi w sposób niemal fizjologiczny pod względem parametrów kinematycznych i kinetycznych.

Konstrukcja Erigo oparta jest na tradycyjnym stole pionizacyjnym. Jego wysokość jest regulowana. Po umieszczeniu pacjenta na stole Erigo górna część ciała jest zabezpieczana uprzężą z usztywnieniem w okolicy klatki piersiowej i barków.

Górna część stołu pionizacyjnego jest stale odchylana od pozycji leżącej do 80 stopni, w zależności od stanu pacjenta. Uda pacjenta są przymocowane mankietem do mechanizmu napędowego sterowanego mikrokomputerem.

Profile ruchu napędów dobiera się w taki sposób, aby uzyskać fizjologiczną kinematykę stawu biodrowego, porównywalną z normalnym chodem. Aby uzyskać wyprost biodra zgodnie z kryteriami fizjologicznymi wspomnianymi powyżej, obszar stołu, na której spoczywa górna część ciała, można dodatkowo przechylić do 20 stopni w stosunku do części przeznaczonej na kończyny dolne.

Wykazano pozytywny wpływ mobilizacji za pomocą stołu Erigo na układ krążenia pacjentów z tetraplegią. Ponadto udokumentowano ogólne korzyści dla stanu pacjenta z pourazowym uszkodzeniem mózgu, dotyczące poprawy kontroli nad głową oraz ogólnego poziomu uważności.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego - najnowsze odkrycia z dziedziny badań podstawowych i klinicznych 

Zrozumienie mechanizmów komórkowych i molekularnych zaangażowanych w fizjologię zarówno zdrowego, jak i uszkodzonego rdzenia kręgowego może wskazać drogę do terapii, która będzie zapobiegać uszkodzeniom wtórnym, stymulować aksony do łączenia uszkodzonych obszarów i ponownego odbudowywania najistotniejszych obwodów nerwowych w rdzeniu kręgowym i pozostałych obszarach ośrodkowego układu nerwowego.

Badania podstawowe koncentrują się na tworzeniu i testowaniu wspomagających terapii neuroochronnych, mających na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się uszkodzeń pourazowych i ochronę otaczającej tkanki przy wykorzystaniu wiedzy o mechanizmach powodujących wtórne uszkodzenia, takich jak ekscytotoksyczność, niekontrolowany stan zapalny, apoptoza, hamowanie regeneracji i odrastania aksonów.

Postępom w badaniach podstawowych towarzyszy również postęp w badaniach klinicznych, zwłaszcza w zakresie zrozumienia form rehabilitacji, które najlepiej sprawdzają się w procesie przywracania funkcji.

Niektóre z bardziej obiecujących rozwiązań rehabilitacyjnych i praktyk leczniczych, pomagających pacjentom z urazami rdzenia kręgowego stać się bardziej mobilnymi, obejmują przywracanie funkcji za pomocą neuroprotez i interfejsów komputerowych, przekwalifikowanie centralnych generatorów wzorców, zmniejszanie kompresji rdzenia poprzez nowatorskie techniki operacyjne, zaawansowane sposoby leczenia bólu, kontrolowanie spastyczności, poprawę kontroli funkcji pęcherza i zrozumienie ograniczeń seksualnych i rozrodczych z wypracowaniem metod kompensacyjnych.

Przyszłość badań nad rdzeniem kręgowym

Biorąc pod uwagę biologiczną złożoność urazów rdzenia kręgowego, odkrywanie skutecznych sposobów regeneracji i tworzenie najbardziej optymalnych strategii rehabilitacyjnych, znacznie zmniejszających niepełnosprawność, nie jest zadaniem łatwym.

Badania nad procesami rządzącymi rozwojem rdzenia kręgowego postępują w szybkim tempie, co daje nadzieję na opracowanie w najbliższej przyszłości metod regeneracyjnych możliwych do eksperymentalnego zastosowania w przypadku pacjentów z poważnie uszkodzonymi funkcjami rdzeniowymi.

Zanim cel ten zostanie osiągnięty, lepsza rehabilitacja, neuroprotezy i redukcja wtórnych zaburzeń rdzenia kręgowego dają nadzieję na poprawę funkcjonowania pacjentów w oczekiwaniu na być może całkowite wyleczenie.

W wielu krajach obserwuje się niedobór odpowiednio przygotowanych zespołów wyspecjalizowanych w rehabilitacji pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. Istnieje pilna potrzeba zwiększenia liczby fizjoterapeutów zainteresowanych tą tematyką i odpowiednio przeszkolonych w świadczeniu usług rehabilitacyjnych na rzecz pacjentów po urazie rdzenia.

Jedną z podanych przyczyn niewielkiego zainteresowania fizjoterapeutów pracą z pacjentami po urazie rdzenia jest często powolny progres stanu funkcjonalnego pacjenta.

Niemniej jednak trzeba przyznać, że dzięki nowym rozwiązaniom technicznym i formom terapii sytuacja funkcjonalna pacjentów oraz jakość ich życia (także na płaszczyźnie aktywności i partycypacji) ulega stałej poprawie.