Ból mechaniczny a typ stopy

Mimo że fizjoterapeuci często przeprowadzają całościową analizę posturalną, czasem zapominają lub nie dostrzegają znaczenia stóp w utrzymaniu właściwej postury. W konsekwencji badanie, a także prowadzona terapia nie są kompletne, ponieważ nie uwzględniają istotnych czynników przyczyniających się do występowania mechanicznego bólu pacjenta.

Dlaczego ocena stopy jest istotna?

W obecnych czasach problemy bólu mechanicznego występują zdecydowanie częściej, i to w różnych grupach wiekowych. Typ stopy nierzadko związany jest z wieloma zaburzeniami mechanicznymi kończyny dolnej. Wiele badań naukowych wykazało, że rodzaj stopy oraz związane z nim jej funkcjonowanie biomechaniczne odgrywają istotną rolę nie tylko w mechanice kończyny dolnej, lecz także kręgosłupa. Ludzkie ciało podczas realizowania aktu chodu funkcjonuje w zamkniętym układzie kinematycznym. Stopa jest łącznikiem pomiędzy resztą ludzkiego ciała a podłożem, co tłumaczy, w jaki sposób może mieć ona wpływ na całą kończynę dolną oraz na kręgosłup. Wiele badań stwierdziło zależność między takimi zaburzeniami jak bóle dolnych partii pleców czy też konflikt rzepkowo-udowy a typem i problemami stopy. Przyczyniło się to do wzrostu zainteresowania rolą badania stopy w przypadku tego rodzaju zaburzeń.

Czy ból mechaniczny związany jest z typem stopy?

Wiele publikacji naukowych wykazało związek typu stopy z bólami mechanicznymi dolnego odcinka kręgosłupa. Zmieniona mechanika podczas chodu uważana jest za główny czynnik, poprzez który typ stopy wpływa na bóle pleców. Typ stopy związany jest również z bólami stawów rzepkowo-udowego oraz biodrowego. Związek taki został udowodniony, chociaż zależność przyczynowo-skutkowa nie jest oczywista.

Jakie typy stopy wyróżniamy?

Najczęstszymi typami stopy związanymi z bólami mechanicznymi jest stopa płaska (pes planus) i stopa wydrążona (pes cavus). Przyczyny strukturalnych zmian w obrębie stóp mogą mieć różny charakter, zarówno fizjologiczny, jak i patologiczny. Pionowo ustawiona kość skokowa, stopa końsko-szpotawa, koalicja stępu i sztywna stopa płasko-koślawa są przykładami patologii. Fizjologiczna stopa płaska czy też idiopatyczne płaskostopie stanowią warianty stóp zaliczane do normy. Płaskostopie jest jedną z najczęstszych deformacji, przy czym deformacji nie rozumiemy w tym kontekście jednoznacznie jako patologii. Prawie wszystkie niemowlęta mają płaskostopie. Brak widocznych łuków stóp niemowlęcia jest często spowodowany grubą podskórną poduszką tłuszczową po stronie podeszwowej stopy i wiotkością stawów. Rozwój prawidłowego łuku trwa do 5.–8. roku życia. U dzieci w tej samej grupie wiekowej tendencja do płaskostopia wśród chłopców jest większa niż u dziewczynek. Wydaje się, że jest to spowodowane grubszą podeszwową poduszeczką tłuszczową po przyśrodkowej stronie śródstopia u chłopców. Opisana sytuacja sugeruje, że rozwój przyśrodkowego łuku podłużnego może postępować wolniej u chłopców niż u dziewcząt.

Stopa wydrążona występuje rzadziej. Wśród jej etiologii wyróżnia się trzy główne przyczyny:

• neurologiczną,
• związaną z przykurczami struktur tkanek miękkich,
• idiopatyczną.

Artykuł naukowy o największym znaczeniu klinicznym, opisujący przyczyny stopy wydrążonej, został opublikowany już w 1963 roku przez Brewertona i wsp. Autorzy przytoczyli w nim dowody świadczące o zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego u 66% pacjentów, u których stwierdzono występowanie stopy wydrążonej. Idiopatyczne przypadki stopy wydrążonej zdarzają się znacznie rzadziej u ludzi.

Jakie są metody określania typu stopy?

Dostępnych jest wiele klasyfikacji. Pomiar kliniczny (klinimetria) jest niewątpliwie nieodłącznym elementem klasyfikacji typu stopy. Razeghi i wsp. doszli do wniosku, że nie został wypracowany ogólny konsensus co do idealnej metody klasyfikacji typów stóp. Sytuację komplikuje fakt, że pomiary stopy mogą się odbywać w wielu różnych warunkach funkcjonalnych i biomechanicznych: bez obciążenia lub w obciążeniu, statycznie lub dynamicznie. Wiele technik pomiarowych opisywanych w literaturze ogranicza się do pomiarów statycznych. Brak bezwzględnej metodologii obiektywnego określania typu stopy doprowadził do znacznych różnic w doborze metod stosowanych do badania typu stóp.

Poniżej przedstawiono 4 główne kategorie, zgodnie z którymi można dokonać klasyfikacji metod oceny typów stóp.

OCENA WIZUALNA NIEILOŚCIOWA

• Może być wykonywana jako rutynowa ocena kliniczna.
• Wymaga oceny wzrokowej stóp od przodu, od tyłu i po obu stronach.
• Obserwacje dotyczące obecności lub braku wysklepienia łuków stopy powinny być dokonywane przy braku obciążania, przy obciążaniu statycznym oraz przy obciążeniu dynamicznym podczas chodzenia.
• Na podstawie tego rodzaju oceny można wyróżnić między innymi typ stopy pronacyjnej, supinacyjnej i neutralnej.

Do klasyfikacji typów stóp można zastosować następujące kryteria oceny:

Stopa w nadmiernej pronacji Kryteria bezwzględne (obowiązkowe):

1. Kość piętowa musi znajdować się w wyraźnej ewersji (tj. pionowa dwusieczna kości piętowej odchylona jest o więcej niż 3 stopnie od linii prostopadłej względem podłoża).

2. Niezbędne jest występowanie wypukłości po stronie przyśrodkowej na wysokości stawu skokowo-łódkowego sugerującej nadmierne przywiedzenie kości skokowej.

3. Przyśrodkowy łuk podłużny musi być niski. Ocenia się go na podstawie kąta, jaki tworzą linie łączące kostkę przyśrodkową, guzowatość kości łódkowatej i głowę pierwszej kości śródstopia. Jeśli ten kąt zbliża się do wartości 90 stopni, łuk uznawany jest za niski.

Kryteria względne (dodatkowe):

1. Odwiedzenie przodostopia w stosunku do tyłostopia w stawie poprzecznym stępu.

2. Nadmierna rotacja wewnętrzna kończyny dolnej.

Stopa w nadmiernej supinacji: Kryteria bezwzględne (obowiązkowe):

1. Kość piętowa musi znajdować się w wyraźnej inwersji (tzn. o więcej niż 3 stopnie od ustawienia prostopadłego względem podłoża).

2. Brak przyśrodkowego wybrzuszenia w stawie skokowo-łódkowym. Może być widoczne boczne wybrzuszenie w okolicy kości skokowej w pobliżu zatoki stępu (sinus tarsi).

3. Łuk podłużny przyśrodkowy musi być wysoki. Jeśli kąt wyznaczany w opisany powyżej sposób zbliża się do wartości 180 stopni, łuk klasyfikowany jest jako wysoki.

Kryteria względne (dodatkowe):

1. Przywodzenie przodostopia względem tyłostopia.

2. Nadmierna rotacja zewnętrzna kończyny dolnej.

3. Zmniejszona szerokość stopy na wysokości stawu poprzecznego stępu.

Stopa neutralna:

1. Kość piętowa ustawiona jest prostopadle do podłoża.

2. Wysokość przyśrodkowego łuku podłużnego określana jest jako normalna. Wady oceny wizualnej: dostarcza ona danych jakościowych, co prowadzi do dużej różnorodności opinii między terapeutami, trudno poddaje się obiektywizacji.

WYKORZYSTANIE WARTOŚCI ANTROPOMETRYCZNYCH

• Ocena wykonywana jest w odniesieniu do bezpośrednich pomiarów powierzchniowych kostnych punktów orientacyjnych stopy.
• Klasyfikacja typu stopy oparta jest na informacjach uzyskanych na podstawie orientacji stopy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.
• Istnieje możliwość dokonania pomiarów zgodnie z różnymi dobrze zdefiniowanymi kryteriami, co zapewnia dużą powtarzalność i porównywalność wyników.
• Jednym z takich pomiarów jest określenie wysokości łuku. Może ono polegać na bezpośrednim pomiarze najwyższego punktu przyśrodkowego łuku podłużnego (tj. okolicy kości łódkowatej) w płaszczyźnie strzałkowej względem powierzchni podparcia. Wady wykorzystania metody antropometrycznych punktów odniesienia: klasyfikacja opiera się na ocenie statycznej bez uwzględnienia dynamicznego zachowania się stopy.
• Kąt łuku podłużnego: kąt utworzony przez linię łączącą kostkę przyśrodkową z guzowatością kości łódkowatej i najbardziej przyśrodkową częścią głowy kości śródstopia. Ten kąt zapewnia dokładniejsze wskazanie zachowania się przyśrodkowego łuku podłużnego, ponieważ zawiera w sobie informacje odnośnie do wysokości i długości przyśrodkowego łuku podłużnego.
• Inne pomiary obejmują kąt tyłostopia, opadanie kości łódkowatej, odchylenie kości łódkowatej i indeks koślawości.

PARAMETRY OKREŚLANE NA PODSTAWIE ODCISKU STOPY

• Do zastosowania tej metody wystarczające jest wykorzystanie zwykłej poduszki (gąbki) nasączonej tuszem lub układu czujników analizujących rozkład nacisku.
• Klasyfikacja stopy jest tworzona na podstawie szerokości śladu i powierzchni kontaktu z podłożem.
• Różne parametry używane do kwantyfikacji uzyskanych pomiarów obejmują indeks łuków stopy, zmodyfikowany indeks łuków stopy, kąt łuku, indeks odcisku stopy, indeks długości łuku oraz indeks Bruckena.

OCENA RADIOGRAFICZNA

Charakterystykę stopy można określić bezpośrednio na podstawie zdjęć rentgenowskich wykonanych w pozycji stojącej. Niektóre ze wskaźników stosowanych w ocenie radiologicznej to kąt nachylenia kości piętowej, stosunek wysokości do długości oraz kąt pomiędzy kością piętową i pierwszą kością śródstopia. Techniki radiograficzne są uważane za złoty standard w ocenie ustawienia szkieletu stopy w pozycji stojącej z obciążeniem statycznym. Niemniej jednak techniki kliniczne są ważne ze względu na łatwość pomiaru, dobrą wiarygodność i zadowalającą korelację z pomiarami radiograficznymi.

Klasyfikacja stóp

Systemy klasyfikacji stóp były rozwijane i ewoluowały przez wieki. Pierwszej klasyfikacji typów stóp dokonano prawdopodobnie w celu dopasowania obuwia. Takie postępowanie jest stosowane w uzasadnionych przypadkach także obecnie z wykorzystaniem wielu nowoczesnych osiągnięć technologicznych. W niniejszym przeglądzie ograniczyliśmy się jednak tylko do metod klasyfikacji stóp opisywanych w literaturze medycznej. W 1949 roku pojawiła się pierwsza przemyślana, jasna, logiczna i spójna próba klasyfikacji. Hiss zauważył, że diagnostyka i leczenie uległy poprawie wraz z uznaniem istnienia różnych typów stopy ludzkiej, które stanowią jeden z przejawów różnic indywidualnych. Dostrzeżono również, że fundamentalne zmiany mechaniczne i patologiczne w obrębie stóp wywoływały objawy i były związane z zaburzeniami funkcji. Myśl, że struktura wpływa na funkcję, a nieprawidłowe działanie wywołuje objawy, była jak na ówczesne czasy rewolucyjna. Root i wsp. (1977) opisali normalne i zaburzone funkcjonowanie stóp. Opisali także sposoby pomiaru przodostopia i tyłostopia. Pozwoliło to na rozważenie pozycji i ruchu stawów śródstopia i doprowadziło do podzielenia stopy na trzy główne obszary: przodostopie, tyłostopie i śródstopie. Od tamtego czasu opracowano wiele nowych środków i technik badania i opisu oraz typologii stóp. Obecnie najczęściej stosowanymi metodami są pomiar opadania kości łódkowatej (navicular drop), wysokość kości łódkowatej, ustawienie osi tyłostopia i indeks łuku. Tabela przedstawia podsumowanie różnych klasyfikacji stóp pod względem metod z uwzględnieniem niedoskonałości każdej techniki. Z przeglądu jasno wynika, że nie ma jednej znormalizowanej i uniwersalnej metody, którą można zastosować bez względu na sytuację. Dlatego przy określaniu typów stóp wskazane jest przeprowadzenie więcej niż jednego pomiaru i więcej niż jednego rodzaju oceny. Ze względu na wspomnianą różnorodność należy również zachować ostrożność przy porównywaniu wyników badań naukowych z wykorzystaniem niejednakowych metod pomiaru i oceny.

Ile jest mechaniki w bólu o charakterze mechanicznym?

Poszukajmy odpowiedzi na to niezwykłe i intrygujące pytanie w odniesieniu do typowych bólów, takich jak bóle dolnych partii pleców, bóle bioder, zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego i zapalenie powięzi podeszwowej.

Typ stopy a mechaniczny ból dolnych partii pleców

Stopa w nadmiernej pronacji

• Nadmierna pronacja stopy (czynnik ryzyka)
• Zwiększona rotacja piszczeli i kości udowej
• Zwiększone przodopochylenie miednicy
• Zwiększona lordoza lędźwiowa
• Bóle dolnych partii pleców

Khamis i wsp. (2007) wykazali eksperymentalnie, że wprowadzenie nadmiernej pronacji u osób zdrowych zwiększa rotację wewnętrzną kończyny dolnej, jak również powoduje pochylenie miednicy do przodu. Istnieje kilka doniesień dotyczących stosowania niestandardowych ortez stopy w leczeniu mechanicznego bólu dolnych partii pleców.

Stopa końska i paluch sztywny

Stopa końska i paluch sztywny powodujące blokowanie stopy (ograniczenie ruchomości), które w płaszczyźnie strzałkowej wiążą się z bólami dolnego odcinka kręgosłupa. Wspomniane zaburzenia powodują brak prawidłowego wyprostu podczas fazy pojedynczego podporu, co prowadzi do przeciążenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Może to się stać głównym czynnikiem powodującym mechaniczny ból lędźwi.

Różnica długości kończyn dolnych

Inna hipoteza wiąże typ stopy z różnicą funkcjonalną długości kończyn dolnych, która powoduje bóle dolnych partii pleców w wyniku przeciążenia stawu krzyżowo-biodrowego. Funkcjonalna różnica długości kończyn dolnych występuje, gdy ma miejsce asymetryczna pronacja. Zwykle sytuacja taka jest związana z asymetrycznym typem lewej i prawej stopy.

Badania wykazują istnienie biomechanicznych powiązań między typem stopy a dolną częścią pleców. Zmiana w obrębie typu stopy powoduje znaczne zmiany w mechanice dolnej części pleców. Brakuje jednak badań klinicznych dokładnie eksplorujących to zagadnienie. Badanie pilotażowe oceniające tę zależność nie wykazało żadnego istotnego związku między mechanicznym bólem obszaru lędźwiowo-krzyżowego a płaskostopiem określonym na podstawie zapadnięcia się kości łódkowatej (navicular drop) i ewersji kości piętowej. Należy jednak zwrócić uwagę na problemy metodologiczne badania związane z ograniczeniami w doborze próby i metodologii jego przeprowadzenia. Obecnie brakuje dobrej jakości badań klinicznych, które mogłyby określić typ stopy jako czynnik ryzyka mechanicznego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Typ stopy a ból biodra

Stopa płaska została powiązana z zespołem pasma biodrowo- -piszczelowego. Główną rolę także w tym przypadku odgrywa mechanizm wymuszania rotacji wewnętrznej kończyny dolnej. Badanie wpływu cech stopy na lokalizację rozwoju choroby zwyrodnieniowej kończyn dolnych wykazało, że choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występowała przy stopach charakteryzujących się wysoko wysklepionym łukiem, a brak zgięcia grzbietowego w stawie skokowym i płaskostopie związane były z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Inne badania poświęcone tej tematyce wykazały, że szpotawość przodostopia może być związana z bólem lub tkliwością biodra po tej samej stronie.

Nienormalne obciążenia spowodowane nadmierną pronacją stopy i mniejszą amortyzacją podczas chodu w przypadku stóp o wysokim łuku były związane z bólami bioder.

Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań na większej próbie, aby określić, jakie cechy stóp, stanowiące elementy ich typologii, są związane z bólami mechanicznymi i zmianami zwyrodnieniowymi.

Typ stopy a zespół bólu stawu rzepkowo-udowego

Pronacja stopy jako czynnik ryzyka wystąpienia bólu stawu rzepkowo-udowego została powszechnie zaakceptowana. Mechanizm biomechaniczny związany z występowaniem bólu w stawie rzepkowo-udowym opisuje się jako nadmierną pronację prowadzącą do rotacji wewnętrznej kości piszczelowej, a ostatecznie do rotacji wewnętrznej kości udowej.

Ponieważ rzepka ślizga się w „bloczku” kości udowej, rotacja wewnętrzna powoduje kompresję między boczną powierzchnią stawową rzepki a kłykciem bocznym kości udowej, wywołując objawy bólu w stawie rzepkowo-udowym.

Nadmierna pronacja została również powiązana ze zwiększonym kątem Q. Większość badań w tym zakresie dotyczy roli ortez stopy w leczeniu zespołu bólu stawu rzepkowo-udowego (PFPS). W piśmiennictwie podkreśla się rolę ortez stóp we wspomnianym zespole. Oprócz kilku badań pilotażowych istnieją dwa badania randomizowane z grupą kontrolną poruszające ten temat. Jedno z badań przeprowadzone na populacji młodych pacjentów wykazało znaczną poprawę bólu podczas chodu, siedzenia i kucania u osób korzystających z ortez stóp. Z kolei drugie randomizowane badanie z grupą kontrolną przeprowadzone na starszej populacji nie wykazało przewagi stosowania ortez stóp nad ćwiczeniami.

Dysponujemy niewielką liczbą opublikowanych badań ukazujących związek między typem stopy a obecnością zespołu bólu rzepkowo- udowego. Istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań opartych na jak najlepszej metodologii w celu oceny roli typu stopy jako czynnika wywołującego zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego.

Ocena typu stopy jest kluczowa dla zalecenia właściwych pomocy ortopedycznych

Typ stopy a zapalenie powięzi podeszwowej

Typ stopy jest uważany za czynnik ryzyka zapalenia powięzi podeszwowej. Z zapaleniem powięzi podeszwowej powiązana jest zarówno stopa wydrążona, jak i płaska. Nadmierna pronacja obciąża powięź podeszwową i utrudnia efektywne wykorzystanie mechanizmu sprężynowania. Efekt ten może być ważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia bólu strony podeszwowej stopy, pięty lub zmian mechaniki całej kończyny dolnej. 

Typ stopy wydrążonej jest także związany z występowaniem bólu stopy. Stopa ta ogranicza normalną ruchomość stawów i zmniejsza pronację, która ma za zadanie rozproszenie sił. Tym samym dochodzi do zmniejszenia amortyzacji wstrząsów. Konstrukcja stopy wydrążonej skutkuje oddziaływaniem większych sił rozciągowych przy przyczepie powięzi podeszwowej do środkowego guzka kości piętowej.

Badania oparte na kontrolowanych opisach studiów przypadków pokazują związek między stopami w nadmiernej pronacji a przewlekłym bólem okolicy podeszwowej. Podkładki pod pięty i inne ortezy stopy są stosowane w leczeniu zapalenia powięzi podeszwowej i bólów stopy. Mimo to lekarze często ignorują typ stopy podczas przepisywania ortez. Z tego względu ocena fizjoterapeutyczna typu stopy jest bardzo istotna w celu doboru właściwego programu i zaopatrzenia pacjenta w pomoce ortopedyczne.