Czy i kiedy wykonywać ślizgi stawów międzywyrostkowych w odcinku szyjnym według Mulligana?

Czym jest technika SNAG?

SNAG jest akronimem angielskiego wyrażenia "sustained natural apophyseal glides", które w wolnym tłumaczeniu można przełożyć jako "ślizg z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych".

Technika ta jest użytecznym sposobem terapii u określonej grupy pacjentów z bólem pochodzącym ze szkieletu osiowego. Dla odcinka szyjnego kręgosłupa techniki te wykonywane są w pozycji siedzącej.

Terapeuta manualnie naciska kciukami na wyrostek kolczasty lub kolumnę stawową określonego kręgu. Kompresja jest delikatnie przykładana wzdłuż płaszczyzny stawu międzywyrostkowego.

W przypadku środkowych i dolnych stawów kręgosłupa szyjnego oznacza to skierowanie siły oddziaływania pod kątem 45 stopni ku górze.

Podczas wykonywanej przez terapeutę kompresji stawów pacjent aktywnie porusza szyją w jednym z kierunków ruchu, który podczas badania fizykalnego został stwierdzony jako bolesny i/lub ograniczony. Jeżeli kompresja zostanie zaaplikowana we właściwej lokalizacji, ruch staje się bezbolesny w całym zakresie wykonywanym przez pacjenta.

Następnie na końcu czynnego zakresu stosuje się jego bierne pogłębienie. Taką mobilizację powtarza się trzykrotnie. Następnie pacjent zostaje ponownie zbadany.

Anatomia stosowana odcinka szyjnego kręgosłupa

James Cyriax, przez wielu uważany za ojca medycyny ortopedycznej, jest najbardziej znany ze swojego systematycznego podejścia do badania i terapii niechirurgicznych przypadków problemów ortopedycznych.

Mechaniczna dysfunkcja kręgosłupa jest prawdopodobnie najczęstszym wskazaniem do terapii manualnej.

Cyriax wykorzystał pojęcie dysfunkcji czy też uszkodzenia krążka międzykręgowego ("disc leasion") jako podstawę dla swojego teoretycznego modelu zaburzenia mechanicznego².

W wywiadzie pacjenta z uszkodzeniem krążka międzykręgowego spodziewamy się albo nagłego bólu, który może być wtórny do ruchu, albo urazu odcinka szyjnego kręgosłupa, bądź też bólu rozwijającego się stopniowo w ciągu kilku godzin, który najczęściej jest następstwem utrzymania przez dłuższy czas określonej pozycji odcinka szyjnego.

Osoba prawie w każdym wieku może doświadczyć nagłego początku bólu odcinka szyjnego, związanego z dysfunkcją mechaniczną. Cyriax wysunął hipotezę, że jego źródłem jest niewielkie przemieszczenie pierścienia włóknistego (annulus fibrosus) (tak zwana wypuklina czy też przepuklina pierścieniowa – zależnie od stopnia nasilenia) (ryc. 1).

Osoby z takim wywiadem i prezentacją kliniczną są doskonałymi kandydatami do wykonania ślizgów z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych.

Ryc. 1. Przepuklina pierścieniowa krążka międzykręgowego.

Ból wtórny do utrzymania określonej pozycji odcinka szyjnego, która zwykle zawiera w sobie komponenty rotacji i/lub zgięcia, występuje zwykle u osób poniżej 35. roku życia.

Zazwyczaj pacjent informuje terapeutę podczas wywiadu, że pewnego ranka obudził się ze sztywnym karkiem. Cyriax nazwał taką sytuację ostrym kręczem szyi (acute toricollis). Podobną nazwę ("wry neck") nadał jej Mulligan, co w dosłownym przekładzie oznacza "krzywą szyję", a w nomenklaturze medycznej odnosi się właśnie do ostrego kręczu szyi^2,3.

Pacjenci z ostrym kręczem szyi mają tendencję do ustawiania głowy w znacznym zakresie rotacji odcinka szyjnego z pochyleniem bocznym odpowiednio w lewą lub w prawą stronę.

Zdaniem Cyriaxa ostry kręcz szyi jest spowodowany niewielkim wysunięciem jądra miażdżystego (nucleus pulposus) napierającego na osłabioną część pierścienia włóknistego (uszkodzenie czy też przepuklina krążka międzykręgowego o charakterze jądrowym – w zależności od stopnia zaawansowania problemu) (ryc. 2).

Zarówno w podejściu Cyriaxa, jak i Mulligana w przypadku ostrego kręczu szyjnego pochodzenia mechanicznego stosowane są techniki terapii manualnej polegające na ułożeniu pacjenta w określonej pozycji i stopniowym zmienianiu jej celem zmniejszenia bólu i poprawy funkcji oraz postawy – pozycji głowy^2,3.

Terapeuta musi zdawać sobie sprawę, że kręcz szyjny znacznego stopnia może być czasami spowodowany kręgozmykiem szyjnym, nowotworem kości rozwijającym się w odcinku szyjnym kręgosłupa, infekcją (np. ropniem tkanek miękkich lub narządów wewnętrznych), urazem lub złamaniem górnego odcinka szyjnego kręgosłupa^4,5,6. Sytuacje takie stanowią przeciwwskazania do miejscowego leczenia manualnego.

Ryc. 2. Przepuklina jądrowa krążka międzykręgowego; przykład przepukliny tylno-centralnej.

Cyriax stwierdził, że uszkodzenia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym uciskające oponę twardą powodują ból w okolicy głowy, szyi, barku i łopatki.

Zarówno Cyriax, jak i Cailliet byli zdania, że ból rzutujący w dół ramienia w obrębie określonego dermatomu może być spowodowany przez tylno-boczne uszkodzenie krążka uciskające osłonkę opony twardej korzenia nerwu rdzeniowego (przepuklina bądź też wypuklina tylno-boczna [posterolateral disc protrusion]) (ryc. 6)^2,7.

Jednym ze wskazań do mobilizacji kręgosłupa z ruchem ramienia jest ból rzutujący w dół ramienia, który można sprowokować zarówno ruchem odcinka szyjnego, jak i barku³.

Mobilizacja kręgosłupa ruchem ramienia jest rodzajem neuromobilizacji mającym na celu zmniejszenie bólu i odzyskanie zakresu ruchomości. Do tej pory nie dysponujemy dobrej jakości badaniami pozwalającymi zrozumieć mechanizm osiąganej poprawy stanu.

Sami autorzy metody postulowali zazwyczaj, że efekt oddziaływania terapeutycznego zależy od centralizacji uszkodzonego fragmentu krążka międzykręgowego. Potrzeba dalszych badań, aby przyjąć lub obalić tę hipotezę.

Niemniej jednak wiadomo, że silny nacisk na korzeń nerwu może powodować drętwienie, parestezje i osłabienie mięśni. W związku z tym dostatecznie duże uszkodzenie krążka, wywołujące objawy neurologiczne, jest trudniejsze do wyleczenia za pomocą terapii manualnej.

Ryc. 6. Przepuklina jądrowa krążka międzykręgowego; przykład przepukliny tylno-bocznej.

Wzorzec torebkowy i pozatorebkowy utraty ruchomości w stawie

Wykonując ruchy bierne w stawie, terapeuta musi ustalić, czy ma do czynienia z utratą ruchomości, a jeśli tak, to czy restrykcja jest zgodna z wzorcem torebkowym czy też nie.

Najczęstszą przyczyną ograniczenia ruchu we wzorcu torebkowym jest zapalenie stawu (lub zmiany zwyrodnieniowe, lecz wówczas spodziewamy się zazwyczaj symetrycznych ograniczeń w przypadku stawów obustronnych). Boleśnie podrażniona torebka maziowa, która objęta jest stanem zapalnym, staje się wrażliwa na rozciąganie.

W przypadku wzorca torebkowego ograniczenie ruchu w stawie występuje w określonej proporcji komponentów, które ulegają redukcji zakresu. Każdy staw maziowy ma swój własny wzorzec torebkowy.

W odcinku szyjnym charakteryzuje się on ograniczeniem wyprostu z równą utratą rotacji w lewo i w prawo oraz ograniczeniem zgięć bocznych². Zgięcie odcinka szyjnego czasami może być również boleśnie ograniczone. Bez względu na rodzaj zapalenia stawów szyjnych schemat ograniczenia jest taki sam.

Ślizgi z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych (NAGS), odwrócone ślizgi z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych oraz mobilizacje ruchem na poziomach C5/C6 i C6/C7 są wskazane w celu złagodzenia sztywności i bólu, które występują przy zwyrodnieniowym stanie zapalnym kości i stawów³.

Poważne zmiany chorobowe, takie jak guzy kości lub złamania, mogą również spowodować pojawienie się wzorca torebkowego.

W przypadku kręgosłupa ograniczenie ruchu we wzorcu pozatorebkowym jest spowodowane zaburzeniami mechanicznymi.

Na przykład u pacjenta może dojść do ograniczenia tylko wyprostu czy zgięcia, możliwa jest też redukcja zakresu tylko jednego kierunku rotacji i/lub zgięcia bocznego w odcinku szyjnym. Takie wzorce nie spełniają kryteriów wzorców torebkowych i w związku z tym określane są mianem wzorców pozatorebkowych.

Znajomość i umiejętność odróżnienia wspomnianych wzorców ułatwia diagnostykę różnicową (głównie pochodzenie zapalne/zwyrodnieniowe ograniczenia ruchomości od mechanicznego i z innych przyczyn).

Pochodzenie wzorca pozatorebkowego można próbować logicznie wytłumaczyć, odnosząc się do teorii lezji/uszkodzenia czy też przepukliny krążka międzykręgowego. Zgodnie z tą teorią protruzja krążka mogłaby zablokować lub ograniczyć jeden lub więcej ruchów kręgosłupa.

Selektywne napięcie tkanek - rodzaje czucia końcowego

Ruchomość, ból i czucie końcowe są oceniane w biernym zakresie ruchomości. Ograniczenie ruchu może występować we wzorcu torebkowym lub pozatorebkowym (czyli każdym innym niż torebkowym).

Zapalenie stawów odcinka szyjnego kręgosłupa i zaburzenia mechaniczne są przyczyną bólu, który zazwyczaj można sprowokować poprzez ruchy bierne. W ruchu biernym mogą występować różne rodzaje czucia końcowego. 

Z wyjątkiem aproksymacji tkanek w odcinku szyjnym kręgosłupa można uzyskać następujące rodzaje czucia końcowego:

1. kostne (kontakt kości z kością): jest to normalne czucie końcowe w ruchu wyprostu;
2. elastyczne (torebkowe): jest to normalne czucie końca przy rotacji i zgięciu bocznym;
3. sprężynujące: jest to zaburzone czucie końca, które pojawia się, gdy staw zostaje wprowadzony w końcowy zakres ruchomości, w którym dochodzi do zakleszczania się tkanki krążka (struktury łąkotkowej [meniskoidalnej]) w stawie. Tego rodzaju czucie końcowe może być spowodowane zaburzeniem mechanicznym;
4. skurcz (spazm) występuje, gdy mięśnie wokół stawu kurczą się w mechanizmie obronnym. Pojawia się w przypadku zaburzeń mechanicznych, złamań, a czasami, gdy pacjent jest pod wpływem stresu emocjonalnego; 
5. puste czucie końcowe związane jest z mechanizmem obronnym w przypadku silnego bólu. Badający nie może dojść do końcowego zakresu ruchomości i ocenić rzeczywistego czucia końcowego, ponieważ pacjent, w reakcji obronnej, nie pozwala na pogłębienie ruchu. Terapeuta intuicyjnie wyczuwa, że mógłby poprowadzić dalej ruch, jednak jest on powstrzymywany lub nawet odpychany odruchową reakcją pacjenta;
6. hipertonus neurogenny wskazuje na ból ze znaczną komponentą emocjonalną. U pacjenta występuje sztywność charakterystyczna dla neurogennego zjawiska koła zębatego, jakiego moglibyśmy się spodziewać np. w przebiegu choroby Parkinsona. Jednym z wyjaśnień tego fenomenu jest "brak szczerości pacjenta", który stara się świadomie ograniczać swobodę ruchu;
7. aproksymacja (przybliżenie) tkanek jest zwykle wyrazem normalnego czucia końcowego. Wynika z kontaktu między tkankami miękkimi, jak ma to na przykład miejsce, gdy biceps spotyka się z mięśniami przedramienia podczas biernego zgięcia łokcia.

Izometryczne badanie mięśni kręgosłupa szyjnego

Wyróżnia się następujące możliwości wyniku badania mięśni przeciwko oporowi:

• mięśnie silne i brak bólu – sytuacja normalna;
• mięśnie słabe i brak bólu – zaburzenie neurologiczne; 
• mięśnie silne i bolesne – uszkodzenie mięśni (nadwyrężony mięsień); 
• mięśnie słabe i bolesne – poważne uszkodzenie struktur kostnych (np. rak kości lub złamanie) lub częściowo naderwany mięsień.

Badanie fizykalne mięśni kręgosłupa szyjnego

Badanie jest podejściem opartym na odtworzeniu (sprowokowaniu) objawów pacjenta. Po zebraniu wywiadu i ocenie postawy pacjenta terapeuta podaje instrukcje pacjentowi dotyczące wykonania serii ruchów. Po każdym ruchu badający pyta pacjenta, czy ruch wyzwolił jego objawy. 

Należy również pamiętać, jak istotny jest wywiad z pacjentem. Przykładowo nowotwór narządów wewnętrznych może prowadzić do przerzutów do kręgosłupa⁸.

Badanie fizykalne składa się z czterech części:

• badanie ruchów odcinka szyjnego w celu ustalenia, czy obecny jest wzorzec torebkowy czy pozatorebkowy;
• badanie uzupełniające diagnostykę różnicową pod kątem ewentualnego występowania guza Pancoasta (guza szczytu płuca) lub wykluczenia barku jako źródła bólu. Pacjent z guzem Pancoasta może mieć ograniczoną elewację łopatki lub wykazywać prawidłowy ruch obręczy barkowej^2,9,10. (Z tego powodu tak ważne są informacje z wywiadu, takie jak np. nagła utrata masy ciała, bóle nocne budzące pacjenta, nocne poty, ewentualne stany podgorączkowe itd.);
• badanie neurologiczne obwodowego układu nerwowego: siły mięśniowej, czucia i odruchów;
• w razie konieczności pogłębione badanie pod kątem objawów rdzeniowych.

Cztery przykłady diagnostyki różnicowej wykorzystujące cztery komponenty badania

Komponent nr. 1. Zaburzenie mechaniczne

• Wywiad: Nagły początek wtórny do niewielkiego urazu lub stopniowy początek w ciągu kilku godzin.
• Ból: Pacjent zazwyczaj zgłasza ból promieniujący, rzutujący do głowy, szyi, łopatki, czasami do ramienia.
• Zakres ruchomości: Wzorzec pozatorebkowy.
• Badanie uzupełniające: Zazwyczaj ujemne, z wyjątkiem przypadków, gdy ból jest rzutowany w dół ramienia; w takiej sytuacji elewacja barku lub przywiedzenie horyzontalne ramienia powodują bolesne naciąganie korzenia nerwowego w odcinku szyjnym.
• Badanie neurologiczne: Zwykle ujemne, jednak w przypadku przepukliny tylno-bocznej zaburzone przewodzenie na poziomie korzenia nerwowego spowoduje subtelną utratę siły i/lub czucia.
• Badanie objawów rdzeniowych: Zwykle ujemne, chyba że uszkodzenie krążka międzykręgowego jest na tyle duże, aby zmienić przewodnictwo na poziomie rdzenia kręgowego.

Komponent nr. 2. Guz kości w odcinku szyjnym

• Wywiad: Pacjent może zgłaszać w wywiadzie historię raka piersi, płuc, tarczycy, nerki lub prostaty. U osób dorosłych nowotwór kości w obrębie kręgosłupa jest często zmianą wtórną.
• Ból: Ból staje się coraz bardziej dotkliwy w miarę rozprzestrzeniania się przerzutów.
• Zakres ruchomości: U pacjenta stopniowo rozwija się duże ograniczenie we wzorcu torebkowym (puste czucie końcowe lub spazm mięśniowy pod koniec zakresu ruchu) bądź też ciężki kręcz szyi. Badanie izometryczne mięśni szyi jest bolesne ze względu na obciążenie patologicznie zmienionej struktury kostnej.
• Badanie uzupełniające: Negatywne, chyba że u pacjenta występuje również guz Pancoasta lub przerzuty do barku.
• Badanie neurologiczne: Obustronne osłabienie mięśni wtórne do ciężkości choroby.
• Badanie objawów rdzeniowych: Rozrastający się guz może kompresować rdzeń kręgowy, zaburzając jego przewodnictwo.

Komponent nr. 3. Guz wewnątrzoponowy i zewnątrzrdzeniowy

• Wywiad: Większość guzów wewnątrzoponowych ma charakter pozardzeniowy; pacjent skarży się na stopniowo narastający ból, zwykle w dół ramienia, gdy guz zaczyna naciekać korzenie nerwowe.
• Ból: Ból zaczyna się w ramieniu, gdy guz najpierw uciska korzeń nerwowy, a następnie rozprzestrzenia się na szyję, gdy zmiana rozszerza się i uciska oponę twardą.
• Zakres ruchomości: Jest często normalny, ponieważ guz zwykle nie znajduje się w obrębie stawów szyjnych.
• Badanie uzupełniające: Ujemne.
• Badanie neurologiczne: Zajęcie więcej niż jednego korzenia nerwu wraz z rozprzestrzenianiem się guza.
• Badanie objawów rdzeniowych: W miarę wzrostu guza może on kompresować rdzeń kręgowy i zmieniać przewodnictwo w jego obrębie.

Komponent nr. 4. Osteoarthritis

• Wywiad: Wiek średni lub starszy; pacjent skarży się na sztywność i bolesność w odcinku szyjnym.
• Ból: Stopniowy początek bólu, który może rzutować do głowy, szyi, barku lub łopatki.
• Zakres ruchomości: Wzorzec torebkowy, czucie końcowe może być twarde (kostne) przy wszystkich ruchach biernych.
• Badanie uzupełniające: Ujemne.
• Badanie neurologiczne: Wynik dodatni w przypadku osteofitów w okolicy otworów międzykręgowych.
• Badanie objawów rdzeniowych: Mogą występować, jeśli osteofity wpływają na rdzeń kręgowy; wówczas w wywiadzie mogą pojawić się informacje odnośnie do szybkiej męczliwości w trakcie przemieszczania się lub problemy z kontrolowaniem czynności jelit i/lub pęcherza. Należy obserwować pacjenta pod kątem występowania chodu spastycznego.

Przykład karty badania odcinka szyjnego

Badanie szczegółowe pod kątem przeciwwskazań do terapii górnego odcinka kręgosłupa szyjnego

Objawy dodatkowe

Badanie czucia w dermatomach (prawidłowe, ograniczone, zmienione, zniesione)

Odruchy (normalne, wygórowane, osłabione)

Badanie neurologiczne korzeni nerwowych
• siła, brak bólu
• osłabienie, brak bólu
• siła, bolesność
• osłabienie, ból

SNAG - podsumowanie

Ślizgi z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych są interesującą opcją terapeutyczną. W artykule przedstawiliśmy jedynie skrótowe informacje na temat możliwości ich zastosowania.

Aby skutecznie się nią posługiwać w celu łagodzenia bólu i poprawy stopnia ruchomości, należy dokładniej zapoznać się z biomechaniką i patomechaniką ruchu, w tym przypadku odcinka szyjnego kręgosłupa.

Niezwykle pomocną strategią prowadzenia badania jest model zaproponowany przez Cyriaxa, a w szczególności jego koncepcja wzorca torebkowego, pozwalającego na zidentyfikowanie stanu zapalnego stawu i pozatorebkowego, który występuje między innymi w zaburzeniach mechanicznych stawów.

Po uwzględnieniu przeciwwskazań i odpowiednich wskazań ślizgi z przedłużoną fazą docisku są efektywną techniką terapii środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa. Sprawdzają się również w przypadku problemów segmentu C1/C2.

Toby Hall i Susan Reid w swojej znakomitej książce przytaczają dowody na skuteczność omawianej techniki w przypadku cerwikogennych bólów głowy oraz zawrotów głowy wywodzących się również z odcinka szyjnego^12,13.

Osoby zainteresowane rozwijaniem swoich umiejętności w koncepcji Cyriaxa powinny nawiązać kontakt z Europejską Grupą Instruktorów Medycyny Ortopedycznej wg Cyriaxa (European Teaching Group of Orthopaedic Medicine). W większości krajów można znaleźć kursy doszkalające organizowane przez Stowarzyszenie Instruktorów Koncepcji Mulligana (Mulligan Concept Teacher Association).

Ryc. 3. i 4. Ustawienie do ślizgu z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych na poziomie wyrostków kolczystych C5–C6 w celu poprawy rotacji odcinka szyjnego w lewo.

Ryc. 5. Ślizg z przedłużoną fazą docisku w naturalnej płaszczyźnie stawów międzywyrostkowych z rotacją w prawo (SNAG na lewej kolumnie stawowej na poziomie C–5 w celu poprawy rotacji odcinka szyjnego w prawo).

Ryc. 7. Mobilizacja kręgosłupa szyjnego z ruchem ramienia: terapeuta mobilizuje odcinek szyjny kręgosłupa poprzez wyrostek kolczysty C5 w celu złagodzenia bólu w prawym ramieniu, który został sprowokowany przywiedzeniem horyzontalnym prawego ramienia.