Nowatorskie badanie i leczenie zapomnianych rotatorów stawu biodrowego w zespole mięśnia gruszkowatego

Czym jest zespół mięśnia gruszkowatego?

Zespół mięśnia gruszkowatego znany jest większości fizjoterapeutów i innych specjalistów zajmujących się dysfunkcją i bólem mięśni. Jest on opisywany jako napięcie mięśnia gruszkowatego powodujące ból w pośladku, mogące również przyczyniać się do rwy kulszowej, zwłaszcza jeśli nerw kulszowy przebiega poprzez ten mięsień, jak ma to miejsce u pewnego odsetka populacji.

W niniejszym artykule opisujemy badania i leczenie, jakie należy przeprowadzić po typowym leczeniu zespołu mięśnia gruszkowatego. Wykażemy też związek między zespołem mięśnia gruszkowatego a utratą ruchomości górnego kręgosłupa szyjnego.

Jakie znaczenie mają rotatory stawu biodrowego w zespole mięśnia gruszkowatego?

Dogłębna praca o wymiarze klinicznym na temat zespołu mięśnia gruszkowatego została napisana przez prof. Mohanty’ego¹. Zespół mięśnia gruszkowatego typowo diagnozuje się poprzez wykluczenie innych przyczyn, ale postępowanie takie może być skomplikowane, jeśli u pacjenta występują inne podobne schorzenia.

Teoretycznie przed skupieniem się na zespole mięśnia gruszkowatego rozsądne byłoby podjęcie próby skorygowania wszystkich dysfunkcji biomechanicznych organizmu, czyli przywrócenia symetrii postawy ciała oraz ruchomości miednicy, stawu krzyżowo-biodrowego, kończyn dolnych, stawu skokowego itp.

Gdy czytałem literaturę i pracowałem jako stażysta, często się zastanawiałem, dlaczego uwagę poświęca się wyłącznie samemu mięśniowi gruszkowatemu, jak gdyby działał on w izolacji.

Istnieje kilka rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego i mięśnie te zwykle funkcjonują jako grupa. Ponadto wszystkie rotatory stawu biodrowego korzystają z tego samego zaopatrzenia nerwowego. Dlatego napięciu mięśnia gruszkowatego może towarzyszyć napięcie innych rotatorów stawu biodrowego.

Przegląd anatomii wykaże, że choć mięsień pośladkowy wielki i mięsień gruszkowaty mają przebieg ukośny, mięsień bliźniaczy górny i dolny oraz mięsień zasłaniacz wewnętrzny mają połączone ścięgno, co faktycznie zmienia ich linię naciągu na bardziej poziomą i układa równolegle do dość grubego mięśnia czworobocznego uda (ryc. 1). Poprzeczne pasmo mięśnia przywodziciela wielkiego także jest zasadniczo ułożone poziomo, co widać na ryc. 2.

Ryc. 1. Mięśnie rotatory zewnętrzne stawu biodrowego z wyłączeniem mięśnia pośladkowego wielkiego. Należy zwrócić uwagę na ukośne ułożenie mięśnia gruszkowatego, podczas gdy mięsień bliźniaczy górny, mięsień zasłaniacz wewnętrzny i mięsień bliźniaczy dolny oraz mięsień czworoboczny uda mają w przybliżeniu położenie poziome. Duża część mięśnia czworobocznego uda nakłada się na tylny kraniec krętarza większego.

Ryc 2. Widok grzbietowy mięśnia przywodziciela wielkiego. Należy zwrócić uwagę na prawie poprzeczne ułożenie górnych włókien.

W odpowiedzi na zmiany kąta naciągu rozsądne wydaje się zmodyfikowanie technik rozciągania mięśnia gruszkowatego, tak aby objęły one kilka kątów powyżej i poniżej typowego kąta rozciągania.

Choć nie potrafię przypomnieć sobie dokładnego momentu ani powodu, dla którego zacząłem badać i leczyć tylną część krętarza, wiem, że postępowanie takie przyniosło bardzo satysfakcjonujące efekty.

Przy zespole mięśnia gruszkowatego bardzo łatwo jest usunąć ograniczenie rotacji wewnętrznej. A jednak badanie palpacyjne tylnej części krętarza często ujawnia, że krętarz nadal znajduje się w pozycji tylnej, a w leżących na nim tkankach miękkich wyraźnie wyczuwalne jest napięcie. Ponadto krętarz nie sprężynuje w kierunku tylno-przednim.

Mięsień czworoboczny uda oraz poprzeczne włókna przywodziciela wielkiego to duże rotatory, które mają przebieg poprzeczny i można je opisać jako "zapomniane rotatory stawu biodrowego".

Było to dla mnie zastanawiające, a dalsze dociekania doprowadziły mnie do następujących wniosków:

Najwyraźniej podczas tradycyjnego badania ruchu stawu biodrowego łatwo można przeoczyć napięcie tych mięśni. Warto zwrócić przy tym uwagę na pełną rotację wewnętrzną u pacjenta na ryc. 3. Jednak badanie na plecach ujawnia ograniczoną rotację wewnętrzną prawego stawu biodrowego – jak na ryc. 4.

Ryc. 3. Pełna rotacja wewnętrzna prawego stawu biodrowego w porównaniu ze stroną przeciwną, z normalnym odczuciem końcowym.

Ryc. 4. Ograniczona rotacja wewnętrzna prawego stawu biodrowego u tego samego pacjenta, widoczna jedynie w leżeniu na plecach.

W badaniu palpacyjnym tylnego aspektu krętarza wyodrębnia się duże ścięgno mięśnia czworobocznego uda – jak ukazano na ryc. 1. Wydaje się, że konkretne badanie sprężynowania w kierunku tylno-przednim powinno wyodrębniać ten mięsień oraz być może poprzeczne pasmo odwodziciela wielkiego bardziej niż wszystkie inne rotatory zewnętrzne. Zwróćmy uwagę na zastosowanie tej techniki u tego samego pacjenta z ograniczeniem sprężystości tylno-przedniej krętarza (ryc. 5).

Ryc. 5. Ograniczona sprężystość tylno-przednia prawego krętarza. Pacjent w leżeniu na brzuchu.

Istnieją kontrowersje co do roli mięśnia przywodziciela wielkiego. Pojawiły się pewne dowody sugerujące, że jego część proksymalna może działać bardziej jako rotator zewnętrzny niż rotator wewnętrzny w pewnych fazach cyklu chodu^2,3.

Ja przypisuję to pochyleniu uda i zmianom pozycji uda podczas chodu; być może górne i dolne włókna przywodziciela wielkiego odgrywają różne role odnośnie do – odpowiednio – rotacji zewnętrznej i rotacji zewnętrznej.

Ryc. 3 ukazuje pełną rotację wewnętrzną prawego stawu biodrowego podczas badania w leżeniu na brzuchu. Mimo to u przedstawionego pacjenta sprężynowanie w kierunku tylno-przednim krętarza było ograniczone, podobnie ograniczona była rotacja wewnętrzna, mierzona w leżeniu na plecach, z kończynami dolnymi w położeniu pośrednim (ryc. 4 i 5).

Ten pacjent leczony był przy użyciu sztywnego wałka, umieszczonego pod prawym krętarzem w leżeniu na plecach na pięć minut (ryc. 6 i 7). Postępowanie to przywracało pełną rotację wewnętrzną w leżeniu na plecach (ryc. 8).

Ryc. 6. Sztywny wałek styropianowy umieszczony pionowo pod prawym krętarzem modelu anatomicznego.

Ryc. 7. Wałek umieszczony pionowo pod prawym krętarzem pacjenta.

Ryc. 8. Po leczeniu przywrócona jest rotacja wewnętrzna w leżeniu na plecach.

Czy zespół mięśnia gruszkowatego ma wpływ na górny odcinek kręgosłupa szyjnego?

Inny niedawny przypadek potwierdził znaczenie badania i leczenia mobilności tylno-przedniej krętarza oraz wpływ tej mobilności na górny odcinek kręgosłupa szyjnego. Zgłosił się do mnie pacjent z bólem pleców, pośladków i kręgosłupa szyjnego.

Początkowo sądziłem, że występująca u niego bardzo ograniczona rotacja wewnętrzna stawu biodrowego (15° obustronnie, z twardym czuciem końcowym) jest problemem rozwojowym, a co za tym idzie, niepoddającym się leczeniu.

Ze zdziwieniem stwierdziłem, jak bardzo napięty jest jego kręgosłup szyjny, pozbawiony biernych ruchów dodatkowych w stawie potyliczno-szczytowym oraz w stawach C1-C2 i C2-C3.

Stopień napięcia i bardzo ograniczona odpowiedź na bezpośrednią mobilizację kręgosłupa szyjnego oraz pracę na tkankach miękkich przekonały mnie (w oparciu o doświadczenie), że jest to odruchowa odpowiedź mięśniowa, wywołana przez jakąś strukturę lub struktury położone dystalnie.

Dlatego też ponownie zbadałem pozostałe części ciała, począwszy od stóp, i jedyną potencjalną proksymalną przyczyną okazało się ograniczone sprężynowanie tylno-przednie krętarza.

Z tego powodu podjąłem leczenie stawów biodrowych, kładąc pacjenta na plecach na twardych wałkach styropianowych (10 x 20 cm), umieszczonych pionowo pod krętarzami (jeśli nie mamy wałków styropianowych, wystarczą mocno zwinięte ręczniki).

W odpowiedzi na 10-minutowy ślizg tylno-przedni pacjent osiągnął zaskakujące 45° rotacji wewnętrznej (obustronnie) oraz imponujące uwolnienie dwóch górnych stawów kręgosłupa szyjnego. Wtedy zająłem się stawem C2-C3, wprowadzając 15° zgięcia w celu wyodrębnienia stawu, i przytrzymałem trakcję manualną przez 3 minuty.

W trzecim dniu leczenia pacjent wrócił z pełnym zakresem biernych ruchów dodatkowych górnego kręgosłupa szyjnego, rotacją wewnętrzną obu stawów biodrowych większą niż 45° i normalnym sprężynowaniem krętarza w kierunku tylno-przednim.

Pacjent był bardzo wdzięczny za usunięcie dolegliwości bólowych, a ja podzielałem jego entuzjazm, ponieważ nauczyłem się czegoś nowego. W przytoczonym przykładzie ograniczenie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego korelowało z brakiem sprężystości tylno-przedniej krętarzy.

Chciałbym jednak powtórzyć, że często pacjent może mieć przywróconą rotację wewnętrzną stawu biodrowego (badanie na brzuchu), a mimo to wymagać leczenia – w celu przywrócenia sprężynowania krętarza w kierunku tylno-przednim.

Widziałem już jednostronne ograniczenie stawu biodrowego powodujące odruchową kontrrotację stawu C1-C2, prawdopodobnie za pośrednictwem odruchu wyprostnego, choć to było moje pierwsze doświadczenie z obustronnym ograniczeniem stawu biodrowego, powodującym poważne obustronne ograniczenie kręgosłupa szyjnego.

Zespół mięśnia gruszkowatego - podsumowanie

Ograniczone sprężynowanie krętarza w kierunku tylno-przednim może występować nawet przy normalnym zakresie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego.

Leczenie przy pomocy wałka styropianowego jako punktu podparcia może być bardzo skuteczne w przywracaniu sprężynowania tylno-przedniego krętarza. Ograniczenie ruchomości stawu biodrowego – czy to jednostronne, czy obustronne – może wywoływać znaczne, nieustępujące napięcie odruchowe w górnym kręgosłupie szyjnym.

Wnikliwy klinicysta musi leczyć stawy biodrowe w celu odruchowego uwolnienia kręgosłupa szyjnego. Kręgosłup szyjny może okazjonalnie wymagać leczenia dodatkowego. Samo leczenie stawu biodrowego jest proste.

Mam nadzieję, że informacje te okażą się pomocne w pracy fizjoterapeutycznej jako nowatorski sposób leczenia ograniczonego sprężynowania stawu biodrowego w kierunku tylno-przednim, który może również zmniejszyć odruchowe napięcie górnego kręgosłupa szyjnego. Organizm działa jako układ zintegrowany biomechanicznie i odruchowo, musimy więc go badać i leczyć jako taki.

Wideo na ten temat dostępne jest w serwisie YouTube na stronie http://www.youtube.com/ watch?v=oYdGoXaTsQQ.