Kiedy mniej znaczy więcej – studium przypadku przewlekłego bólu pleców

Pacjenci z uporczywymi dolegliwościami potrzebują narzędzi, dzięki którym sami mogliby na nie wpływać – w ten sposób mogliby powoli, ale pewnie i bezpiecznie odzyskiwać kontrolę nad swoimi objawami. W artykule opisano historię młodego mężczyzny z bólem pleców. Przypadek ten jest analogiczny do wielu, z jakimi fizjoterapeuci mają do czynienia w codziennej praktyce.
Article Image

Przewlekły ból pleców - opis pacjenta

"Zespół bólu odcinka lędźwiowego", "prawostronny zespół stawu krzyżowo-biodrowego" – taki opis znajdował się na skierowaniu młodego mężczyzny, który zgłosił się do mnie na cykl sześciu jednostek terapii manualnej. Opis rezonansu magnetycznego, który pacjent przyniósł ze sobą, wyglądał następująco: "Zmiany chrzęstne i początek zwyrodnień kostno-chrzęstnych w segmentach L4–S1, z podwięzadłową lewostronną przyśrodkową przepukliną krążka międzykręgowego na poziomie L4/5, z rozerwaniem pierścienia włóknistego i kontaktem z zachyłkiem lewego korzenia L5 bez kompresji. Na poziomie L5/S1 przepuklina przyśrodkowa krążka międzykręgowego o szerokiej podstawie, z kontaktem z zachyłkami korzeniowymi S1, bez kompresji. Niewielkiego stopnia spondyloartroza segmentów L4–S1, dyskretnie zaznaczona po obu stronach na poziomie L4/5. Brak oznak stenozy kanału kręgowego i mielopatii."

Z wywiadu chorobowego można było uzyskać następujące informacje:

  • pacjent M. ma 27 lat
  • skarży się na uciążliwe i uporczywe objawy miejscowe w przejściu lędźwiowo-miedniczym po prawej stronie (VAS 6/10) oraz obustronne objawy po stronie grzbietowo-przyśrodkowej uda, rzutujące do strony przyśrodkowej stawu kolanowego (ryc. 1).
  • promieniowanie bólu ma charakter rozproszony, jest bardzo zmienne i określane jako napięcie lub kurcz.
  • pacjent informuje o nasilaniu się objawów podczas joggingu i treningu pilatesu, chociaż subiektywnie uważa, że obydwie formy aktywności są dla niego wskazane. Pozycja stojąca także przynosi ulgę w bólu. Pacjent nie jest pewien, czy różne formy aktywności zaostrzają, czy łagodzą objawy.
  • dwa razy w tygodniu wykonuje trening funkcjonalny w domu. Podobnie jak w trakcie treningu pilatesu odczuwa wówczas ból, jednak ważne jest dla niego, aby "być w formie".
  • w 24-godzinnym przebiegu najsilniejsze objawy występują rano, w ciągu dnia łagodnieją, natomiast wieczorem zwykle nasilają się ponownie – niezależnie od tego, czy pacjent pozostaje w ruchu, czy spędza czas na kanapie. Noce są bezproblemowe, a sen przynosi odpoczynek.

Umiejscowienie objawów bólowych zgłaszanych przez pacjenta

Ryc. 1. Pacjent zgłaszał objawy miejscowe po prawej stronie, w okolicy przejścia miednicy i odcinka lędźwiowego, jak i obustronne rozlane dolegliwości po stronie tylnej ud. (Źródło: Grupa Thieme)

Wcześniejsze dolegliwości

Z dokumentacji wynika, że pacjent od dwóch lat ma różne dolegliwości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i obydwu kończynach dolnych. Obecnie ból zlokalizowany jest po prawej stronie, jednak identyczne objawy występowały w przeszłości także po lewej stronie. Test Lasègue’a jest dodatni przy 40° po prawej stronie. Pacjent przez ostatnie dwa lata był poddawany fizjoterapii, nosił wkładki ortopedyczne i przyjmował środki przeciwbólowe. Fizjoterapia zawsze dawała krótkotrwałą ulgę, jednak objawy nieodmiennie powracały.

Ze względu na zmieniające się, ale nieustępujące objawy niezbędne jest przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego. Co najmniej równie ważne jest, aby pacjent miał czas na opowiedzenie swojej historii. Można bowiem zakładać, że czynniki prowokujące dolegliwości nie mają obecnie jedynie charakteru strukturalnego. W omawianym przypadku równie istotne wydają się aspekty behawioralne, związane z doświadczeniami chorobowymi i oczekiwaniami.

Zgodnie z wytycznymi National Care Guideline for Non-Specific Low Back Pain1 kwestionariusze obejmujące czynniki potencjalnie przyczyniające się do dolegliwości pacjenta idealnie nadają się do uzyskania wymienionych powyżej informacji. Z tego powodu pacjent zostaje poproszony o wypełnienie kwestionariusza Örebro, którego skróconą wersję można pobrać m.in. ze strony www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz. Wskazane jest, aby pacjent zapoznał się również z materiałem informacyjnym umieszczonym na stronie. W celu uzyskania uporządkowanych danych dotyczących stopnia ograniczenia sprawności w życiu codziennym pacjent powinien również wypełnić wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI).

Zmiany strukturalne zawarte w opisie badania za pomocą rezonansu magnetycznego mogą powodować zdenerwowanie u pacjenta. Ponieważ jednak nie stwierdzono żadnego rodzaju ubytków neurologicznych, a sam pacjent również nie zgłasza utraty siły ani czucia, pacjent może zostać uspokojony.

Lokalizacja objawów występujących u pacjenta może sugerować zespół siodła jeździeckiego, co wymaga dokładniejszej diagnostyki.

Na zakończenie interesująca może być informacja dotycząca dotychczasowej fizjoterapii. Chociaż pacjenci rzadko potrafią opisać ją w szczegółach, ważne jest zorientowanie się, czy pacjent zna ćwiczenia terapeutyczne, a jeżeli tak, to jakie i w jaki sposób je wykonuje.

Kwestionariusz Örebro pozwala określić psychospołeczne czynniki ryzyka. Jest to kwestionariusz badania przesiewowego pod kątem bólu mięśniowo-szkieletowego Örebro (ÖMPSQ). Nadaje się on do określenia stopnia nasilenia psychospołecznych czynników ryzyka oraz zwiększonego ryzyka chronifikacji. Alternatywnie można posłużyć się kwestionariuszem STarT Back Tool. Poniżej wyszczególniono jedynie najistotniejsze czynniki ryzyka występujące u pacjenta, czyli te, które pozwoliły na przypisanie powyżej 5 punktów na skali od 0 do 10 (uwaga: niektóre pytania mają odwróconą skalę; w każdej sytuacji wyższa wartość punktowa oznacza większe nasilenie negatywnego czynnika – przyp. tłum.).

Psychospołeczne czynniki ryzyka występujące u pacjenta:

  • Punkt 8: Ból trwa dłużej niż 1 rok. (10 punktów)
  • Punkt 10: Nasilenie bólu w ciągu ostatnich kilku tygodni. (6 punktów)
  • Punkt 11: Średnia intensywność bólu w ciągu ostatnich trzech miesięcy. (5 punktów)
  • Punkt 12: Średnia częstotliwość bólu w ciągu ostatnich 3 miesięcy: od 0 ("nigdy") do 10 ("stale"). (9 punktów)
  • Punkt 13: Możliwość wpływania na ból. Stopień, w jakim pacjent jest w stanie wywierać wpływ na dolegliwości bólowe w ciągu normalnego dnia: 0 – "całkowity brak kontroli nad dolegliwościami bólowymi", 10 – „całkowita możliwość złagodzenia dolegliwości”. (7 punktów)
  • Punkt 14: Poziom napięcia i niepokoju w ciągu ostatniego tygodnia: 0 – "całkowity spokój i odprężenie", 10 – "większe napięcie i niepokój niż kiedykolwiek wcześniej". (6 punktów)
  • Punkt 15: Stopień obciążenia psychicznego w ciągu ostatniego tygodnia: 0 – "brak", 10 – "ekstremalne". (7 punktów)
  • Punkt 16: Subiektywna ocena ryzyka utrzymywania się dolegliwości bólowych: 0 – "brak ryzyka", 10 – "bardzo wysokie ryzyko". (5 punktów)
  • Punkt 18: Stopień zadowolenia z wykonywanej pracy, po uwzględnieniu stosunków personalnych z przełożonymi i współpracownikami, wynagrodzenia, możliwości rozwoju zawodowego: 0 – "całkowite zadowolenie", 10 – "całkowite niezadowolenie". (9 punktów)
  • Punkt 19: Nasilanie się bólu podczas aktywności fizycznej: 0 – "brak związku z aktywnością", 10 – "całkowity związek z aktywnością". (8 punktów)
  • Punkt 20: Ocena wzrostu bólu jako objawu zmuszającego do zaprzestania aktywności – aż do ustąpienia bólu. (7 punktów)
  • Punkt 21: Subiektywna ocena stopnia zaniechania wykonywania normalnych, codziennych czynności ze względu na ból. (8 punktów)

Podsumowanie: 105 punktów (długa wersja kwestionariusza Örebro). Wynik pacjenta M. można uznać za istotny. Oznacza to istnienie ryzyka utrzymywania się bólu ze względu na wiele czynników towarzyszących.

Szczegółowe kwestie wymagające ustalenia:

  1. Jakie inne badania – poza rezonansem magnetycznym – zostały przeprowadzone u pacjenta w ciągu ostatnich dwóch lat? "Pełna morfologia krwi i badania pod kątem chorób reumatycznych. Obydwa z nich nie wykazały nieprawidłowości".
  2. Czy występują problemy z oddawaniem moczu lub wypróżnianiem? "Nie".
  3. Czy w ciągu ostatnich kilku lat jakieś inne aspekty, niekojarzące się ze zgłaszanymi dolegliwościami, wpłynęły na życie pacjenta? "Niewielki stopień zadowolenia z pracy na stanowisku spedytora. Wykonywana praca nie jest przez pacjenta ceniona, atmosfera w pracy jest zła".
  4. Czy występują inne dolegliwości, takie jak zmęczenie lub bezsenność? "Nie".

Badania kwestionariuszowe Örebro

Pacjent został poproszony o wypełnienie kwestionariusza Örebro oraz udzielił odpowiedzi na pytania z kwestionariusza ODI (wskaźnik niepełnosprawności Oswestry). Zwykle poświęcam czas na ocenę wyników kwestionariuszowych bezpośrednio podczas prowadzenia terapii, aby pacjent nie musiał czekać na wyniki oraz w celu bezpośredniego ukierunkowania oddziaływań leczniczych. Zgodnie z moim dotychczasowym doświadczeniem praca z pacjentami bez użycia kwestionariuszy jest trudna do wyobrażenia. Wymaga długiej praktyki i wielkiej cierpliwości w nabywaniu umiejętności przełożenia wyników na postępowanie terapeutyczne. Jeśli terapeuta nie dysponuje wystarczającym zapasem czasu, ocenę kwestionariuszową można przenieść na kolejne wizyty.

Ważne jest wyraźne zakomunikowanie pacjentowi, jak duże znaczenie ma poważne potraktowanie badania kwestionariuszowego. Można to wykonać w następujący sposób: "W celu uzyskania pełnego obrazu pańskiej obecnej sytuacji i niepominięcia żadnego istotnego aspektu proszę o wypełnienie następujących kwestionariuszy. Wyniki pozwolą między innymi na podjęcie decyzji o konieczności ewentualnej konsultacji z innymi specjalistami podczas prowadzenia terapii".

Dzięki wypełnionym kwestionariuszom otrzymałem pełniejszy obraz pacjenta. Pan M. zaznaczył 8 z 50 możliwych punktów w kwestionariuszu Oswestry. Indeks wynosi < 20%, co wskazuje na niewielki stopień utrudnienia w życiu codziennym. Okazało się, że zmienne mierzone za pomocą kwestionariusza ODI były dla tego pacjenta mniej ważne niż czynniki psychospołeczne (kwestionariusz Örebro). Zgodnie z uzyskanymi wynikami pacjent jest zarówno niespokojny, jak i przygnębiony (poz. 14 i 15). Obydwa odczucia są całkowicie normalne w przypadku nieustępujących dolegliwości, na których złagodzenie pacjent nie ma wpływu. Powyższe stwierdzenie jest przejawem bezsilności wobec objawów (poz. 13). Oczywiste jest również niezadowolenie z pracy (poz. 18).

Godny uwagi jest punkt 20, ponieważ w wywiadzie pacjent podkreślił dużą skłonność do uprawiania sportu. W punkcie 19 stwierdził jednak, że aktywność fizyczna pogarsza jego objawy. Można w tym przypadku dostrzec pewną niekonsekwencję. Subiektywna niepewność co do negatywnego wpływu podejmowanego rodzaju aktywności jeszcze bardziej podkreśla uwikłanie pacjenta w mechanizm błędnego koła. Dopóki pacjent nie uzyska przeświadczenia, że ból podczas ćwiczeń lub uprawiania sportu jest sygnałem uszkodzenia kręgosłupa, nie zmodyfikuje on dotychczasowej formy aktywności, a wykonywana aktywność nie przyczyni się do redukcji bólu. W wymienionym kontekście ważny jest odpowiedni przekaz skierowany do pacjenta i wyposażenie go w kompetencje pozwalające na adekwatne zaprojektowanie własnego treningu.

Zestaw ćwiczeń powinien być tak dobrany, aby pacjent nie obawiał się doznania uszkodzenia i nasilenia dolegliwości bólowych podczas ich wykonywania. Kwestionariusz Örebro ilustruje wielką niepewność pacjenta związaną z możliwością podjęcia niewłaściwego sposobu postępowania.

Badanie fizykalne pacjenta z bólem pleców

Pacjent prezentuje dobry stan ogólny. Badanie neurologiczne siły, odruchów i czucia pozostaje w normie. W celu zdiagnozowania dysfunkcji neurodynamicznej użyto testu SLR i testu SLUMP. Także te badania nie wykazały znaczących nieprawidłowości. Prawidłowy był również wynik badania segmentalnego w odcinku lędźwiowym oraz gry stawowej. Pozwoliło ono jedynie na wykazanie nieznacznie zwiększonej mobilności. Ogólnie tkanki pacjenta były bardzo "miękkie". Pacjent poinformował, że kilka lat temu był silniejszy, natomiast występowały u niego tendencje do chudnięcia. Rozstępy zanikowe (striae cutis atrophicae) były widoczne nad grzebieniem biodrowym po obu stronach oraz przy tylnych fałdach pachowych, co wskazuje na wcześniejsze wahania masy ciała.

Odległość palców od podłogi (test PP) wynosiła 15 centymetrów. Testy kontroli ruchu odcinka lędźwiowego2 wykazały trudności z kontrolowaniem wyprostu lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Wskazywały na to dodatnie wyniki następujących testów: wyprost kolana w pozycji siedzącej (Sitting Knee Extension), ukłon kelnera (Waiter’s Bow) i kołysanie się do tyłu (Rocking Backwards – przemieszczanie ciężaru ciała do tyłu w pozycji czworaczej). Nawet po wielokrotnym instruktażu pacjent nie był w stanie skorygować wyprostu odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas wykonywania manewru testowego.

Miejscowe badanie palpacyjne obszaru bólowego w odcinku lędźwiowym wykazało zwiększone napięcie i zwiększoną wrażliwość na ucisk (w większym stopniu po prawej stronie niż po lewej).

Obszar bólu po grzbietowo-przyśrodkowej stronie ud był wrażliwy na ucisk, natomiast nie stwierdzono zwiększonego napięcia. Aktywacja przywodzicieli w pozycji leżącej ze zgiętymi kończynami dolnymi nie prowokowała objawów bólowych u pacjenta.

Badanie fizykalne wykazało możliwość występowania deficytów kontroli ruchu w kierunku wyprostu. Ustalenie to mogłoby hipotetycznie wyjaśniać brak korzyści z wykonywanej aktywności fizycznej, podczas której pacjent prawdopodobnie wielokrotnie prowokował struktury odcinka lędźwiowego, przyczyniając się do przewlekłości problemu. Dodatkowo istniejące czynniki psychospołeczne (niezadowolenie z pracy, lęk, depresyjność, poczucie niepewności) mogły utrwalać lub zapoczątkować chronifikację dolegliwości. Bardzo ważne jest osiągnięcie poprawy kontroli ruchu, a także edukacja w zakresie możliwych czynników mogących podtrzymywać dolegliwości.

Na pytanie o postępowanie w trakcie dotychczasowej fizjoterapii pacjent poinformował o wykonywaniu wielu technik miejscowych oraz otrzymaniu ćwiczeń poprawiających stabilizację tułowia. Wykonywano także intensywny masaż ud. Zdaniem pacjenta efekty fizjoterapii były niezauważalne. Przed rozpoczęciem właściwego leczenia zależy mi na zaangażowaniu pacjenta w planowanie terapii oraz zapytanie go o jego oczekiwania. Ważne jest również dowiedzenie się, co zdaniem pacjenta sprawi, że objawy będą się utrzymywać. Dążeniem pacjenta było uwolnienie się od bólu i wzmocnienie mięśni. Jego zdaniem poprzedni fizjoterapeuci wspominali o nadmiernej wiotkości układu mięśniowego.

Przebieg terapii pacjenta z przewlekłym bólem odcinka lędźwiowego

I jednostka terapeutyczna (1. tydzień)

Pierwsza jednostka terapeutyczna składała się z badania i kwestionariuszy. Dodatkowo wraz z pacjentem dokonałem przeglądu dotychczasowego leczenia wstępnego, przeprowadzonego przez lekarza kierującego. W trakcie procesu wyjaśniłem, że prosta stabilizacja za pomocą gimnastyki fizjoterapeutycznej czy pilatesu nie jest jedynym sposobem zmiany kontroli odcinka lędźwiowego. Moim zdaniem pacjent potrzebował bardziej specyficznych, a jednocześnie prostych ćwiczeń. Wytłumaczyłem, że kontrolowanie ruchu części ciała nie jest aspektem, za który odpowiedzialny jest jeden obszar, lecz jest wynikiem współpracy wielu struktur aktywnych i pasywnych oraz ośrodkowego układu nerwowego.

Pod koniec wizyty omówiłem plan pracy oraz wyjaśniłem, dlaczego moim zdaniem powinien lepiej zrozumieć różne czynniki mogące odgrywać rolę w manifestacji objawów przewlekłego bólu. Proste ćwiczenia kontroli kręgosłupa lędźwiowego i edukacja były kluczem do skutecznego postępowania usprawniającego pacjenta.

II jednostka terapeutyczna (2. tydzień)

Podczas drugiej wizyty wspólnie opracowaliśmy proste ćwiczenia kontrolne odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pacjent otrzymał je jako program domowy. Podstawowym celem tych ćwiczeń była poprawa kontroli odcinka lędźwiowego kręgosłupa w wyproście (ryc. 2–5). W tym celu dobrze sprawdza się lustro, dostarczające wizualnej informacji zwrotnej.

Ponadto omówiłem z pacjentem różne czynniki, które, w oparciu o wyniki kwestionariusza Örebro, mogły mieć swój udział w utrzymywaniu się objawów. Pozycje 14–16 (strach, depresyjność, pesymizm versus optymizm) odnosiły się do poziomu psychospołecznego. Lęk i depresyjność były czynnikami psychologicznymi, które oprócz niepewności pacjenta co do natury i stopnia powagi objawów, mogły również przyczyniać się do silniejszego odczuwania dolegliwości bólowych3. Niezadowolenie z pracy (pozycja 18) wydawało się również dość istotne i wymagało wdrożenia aspektu edukacyjnego. Posługując się zindywidualizowanym cyklem bólu – opartym na cyklu unikania strachu – wyjaśniłem pacjentowi znaczenie wymienionych czynników i uwrażliwiłem go na fakt, że uporczywe dolegliwości nie muszą wynikać wyłącznie ze zmian strukturalnych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Podkreśliłem, że objawy nie zgadzają się wyraźnie z patologią opisaną w wyniku rezonansu magnetycznego.

Podczas kolejnych sesji planowałem zwiększyć intensywność ćwiczeń oraz przeprowadzić pogłębioną edukację na temat neurofizjologii bólu. Poinformowałem pacjenta, że w celu uzyskania pozytywnego wpływu na objawy ważne jest regularne wykonywanie zaleconych ćwiczeń. Tylko w ten sposób możliwe było określenie ich specyficznego oddziaływania na objawy. Taki sposób komunikacji ma sprawić, aby pacjent nie odbierał dotychczasowych ćwiczeń jako "niewłaściwych".

Ćwiczenie korekcyjne w pozycji czworaczej

Ryc. 2. Ćwiczenie korekcyjne w pozycji czworaczej. Pacjent powinien utrzymywać kręgosłup lędźwiowy w wyproście i przesuwać pośladki w kontrolowany sposób do około 120° zgięcia bioder w kierunku pięt. (Źródło: M. Richter).

Ćwiczenie korekcyjne w pozycji czworaczej

Ryc. 3. Patrząc na swoje plecy w lustrze, pacjent powinien powoli i w kontrolowany sposób cofać jedną kończynę dolną, nie poruszając odcinka lędźwiowego kręgosłupa. (Źródło: M. Richter).

Ćwiczenie korekcyjne mające na celu poprawę kontroli odcinka lędźwiowego kręgosłupa w wyproście

Ryc. 4. Wyprost: pacjent na niestabilnym podłożu koryguje pozycję odcinka lędźwiowego kręgosłupa za pomocą lustra. Jeśli potrafi ustabilizować odcinek lędźwiowy, powinien na przemian unosić kończyny dolne. (Źródło: M. Richter).

Ćwiczenie korekcyjne mające na celu poprawę kontroli odcinka lędźwiowego kręgosłupa w wyproście

Ryc. 4. Pacjent nie był w stanie utrzymać odcinka lędźwiowego kręgosłupa w teście ukłonu kelnera. Jako ćwiczenie korekcyjne wykonywał przysiady do połowy zakresu ruchu, ciągle utrzymując kręgosłup lędźwiowy w pozycji pionowej. (Źródło: M. Richter).

Od III do VI jednostki terapeutycznej (od 3. do 4. tygodnia)

Pacjent od samego początku czuł się lepiej dzięki ćwiczeniom. Wprowadziłem progresję ćwiczeń polegającą na zwiększeniu liczby powtórzeń i poziomu trudności ich wykonania (ryc. 4 i 6). Oprócz ćwiczeń pokazałem technikę relaksacyjną, której powinien się nauczyć. Na początek wybrałem film na YouTube o progresywnej relaksacji mięśni, wspominając, że w internecie dostępnych jest wiele nieodpłatnych instruktaży dotyczących technik relaksacyjnych. Niektórzy ubezpieczyciele oferują swoim klientom również nagrania sesji relaksacyjnych na płycie CD lub jako pliki MP3 do pobrania. Poleciłem mu zwrócenie się z takim pytaniem do swojego ubezpieczyciela (kasy chorych – przyp. tłum.). W przypadku bardziej doświadczonych pacjentów w procesach aktywnego relaksu zalecane są również podróże mentalne lub trening autogeniczny.

Ćwiczenie korekcyjne mające na celu poprawę kontroli odcinka lędźwiowego kręgosłupa w wyproście

Ryc. 6. Lustro pomaga pacjentom w samodzielnym kontrolowaniu pozycji kręgosłupa lędźwiowego. Stopniowo można wprowadzać progresję ćwiczeń polegającą na wykonywaniu przysiadów na niestabilnej płaszczyźnie. (Źródło: M. Richter)

Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry

Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI) można wykorzystać do określenia, jakie ograniczenia w życiu społecznym są spowodowane bólem pleców oraz które z dolegliwości i w jakim zakresie mają znaczenie w życiu codziennym. W tym celu wyodrębniono 10 kategorii związanych z ograniczeniem aktywności: intensywność bólu, pielęgnacja ciała, podnoszenie, chodzenie, siedzenie, stanie, spanie, życie seksualne, życie towarzyskie i podróże. Każde z 10 pytań kwestionariusza zawiera sześć możliwych odpowiedzi, z których każdej przypisuje się punkty: od 0 do 5.

Wyniki kwestionariusza ODI pacjenta M. na początku terapii:

  1. Ból jest umiarkowany, pojawia się i ustępuje. (2 punkty)
  2. Zazwyczaj nie zmieniam swojego sposobu mycia lub ubierania się, mimo iż powoduje to lekki ból. (1 punkt)
  3. Mogę podnosić ciężkie przedmioty, ale podnoszenie wywołuje ból. (1 punkt)
  4. Ból nie powstrzymuje mnie przed pokonaniem żadnego dystansu. (0 punktów)
  5. Mogę siedzieć na dowolnym krześle tak długo, jak chcę, bez bólu. (0 punktów)
  6. Odczuwam lekki ból, gdy stoję, ale ból nie narasta. (1 punkt) ORAZ: Nie mogę stać dłużej niż godzinę bez narastającego bólu. (2 punkty) (Pacjent zaznaczył dwie odpowiedzi, lecz brana pod uwagę jest tylko wyższa wartość.)
  7. Leżąc w łóżku, odczuwam ból, ale nie utrudnia mi on snu. (1 punkt)
  8. Moje życie seksualne jest normalne, ale ból je pogarsza. (1 punkt)
  9. Moje życie towarzyskie jest normalne i ból nie wpływa na nie negatywnie. (0 punktów)
  10. Nie odczuwam bólu podczas podróży. (0 punktów)

Wniosek: Pacjent M. uzyskał 8 z 50 możliwych punktów. Indeks można obliczyć w następujący sposób: 8 : 50 x 100 = 16%. Wartość < 20% wskazuje na niewielkie zaburzenie funkcjonowania w życiu codziennym.

Ponieważ pacjent dobrze posługiwał się językiem angielskim, poleciłem mu obejrzenie filmu "Understanding pain in less than 5 minutes, and what to do about it!" (bit.ly/Understanding_Pain_) oraz gorąco zachęciłem do zapoznania się z filmem Lorimera Moseleya, aby pogłębić zrozumienie zjawisk bólowych (bit.ly/Zaehme_das_Biest). Podczas terapii wykorzystywałem również cztery plakaty Grupy NOI z Australii "Zrozumienie bólu" (bit. ly/NOI_Poster) do celów edukacyjnych.

Dzięki plakatom pacjent powinien rozumieć, że:

  • musi przejąć inicjatywę i nauczyć się, co może zrobić, aby wpływać na doświadczane dolegliwości,
  • wiele jego myśli i przekonań na temat bólu jest błędnych,
  • myśli wystarczą, by znieść ból,
  • siła to nie wszystko i czasami małe, lekkie ćwiczenia są bardziej skuteczne (zwłaszcza, że odbył już stosunkowo długą terapię bez żadnego efektu),
  • wiedza to potęga i może znieczulić układ nerwowy,
  • istnieją określone możliwości udzielania mu pomocy, a rozpacz jest złym doradcą.

Studium przypadku przewlekłego bólu pleców - wnioski

Po zakończeniu terapii pacjent osiągnął subiektywne zmniejszenie bólu o ponad 50% w porównaniu do pierwotnej intensywności bólu. Otrzymał ode mnie wiele ćwiczeń pomagających uzyskać kontrolę nad ruchami kręgosłupa lędźwiowego. Uzyskał także świadomość konieczności nauczenia się relaksacji za pomocą aktywnych technik. Pacjent może ponownie zajmować się joggingiem, a jego typowe do tej pory obustronne dolegliwości w pozycji stojącej ustąpiły. Ponadto poranne bóle rozruchowe stały się mniej intensywne, a odległość między palcami a podłożem zmniejszyła się do 0 cm. Dla pacjenta subiektywnie o wiele ważniejsza była możliwość bezbolesnego pochylania się i odzyskanie swobody ruchu.

W leczeniu pacjenta M. ważne było dla mnie, aby czuł on wsparcie we wszystkich aspektach oraz zrozumienie jego – jak się wyraził – "głupiej" sytuacji i chronicznych dolegliwości. Jednocześnie pacjent wielokrotnie usłyszał, że musi stać się ekspertem od swoich dolegliwości – przewlekły ból jest bowiem bardzo złożonym problemem. Jeżeli jednak potrafimy nim dobrze pokierować, sytuacja rozwija się pomyślnie.

Konstruktywna komunikacja i dobra, empatyczna więź z pacjentem są ważne dla prowadzenia skutecznej terapii.

Pacjent był pod ogromnym wrażeniem idei kontroli ruchu, ponieważ wcześniej nie był z nią zaznajomiony. Nie potrafię powiedzieć, czy ćwiczenia kontrolne rzeczywiście pozytywnie wpłynęły na jego funkcjonowanie i sytuację bólową, ale połączenie edukacji i ćwiczeń kontroli ruchu było dla niego zdecydowanie odpowiednie i skuteczne. Pod koniec serii zabiegów był on w stanie bardzo dobrze kontrolować ruchy w odcinku lędźwiowym we wszystkich kierunkach bez generowania zbytecznego napięcia.

Celowo nie pytałem o natężenie bólu podczas każdej wizyty, ale zawsze empatycznie pytałem o aktualny stan zdrowia. Zależało mi na pokazaniu pacjentowi, że znajduje się on na właściwej ścieżce do udzielenia pomocy samemu sobie. YouTube oferuje wartościowe filmy instruktażowe, w których eksperci tacy jak Lorimer Moseley przekazują informacje na temat mechanizmów bólu w sposób zrozumiały i interesująco zilustrowany.

Dzięki edukacji i poprawie kontroli ruchu kręgosłupa lędźwiowego udało mi się osiągnąć zadowalającą redukcję dolegliwości u pacjenta.

Ponieważ, jak to często bywa, miałem do dyspozycji jedynie sześć wizyt po 20 minut, a pacjent prezentował złożone objawy, terapia skupiła się na aktywności i edukacji. Pacjent już wcześniej poddawany był oddziaływaniu wielu środków biernych pod postacią terapii manualnej, które często nie przynosiły trwałego efektu.

Źródło: physiopraxis 2021; 19(06): 24-29; wyd. Georg Thieme Verlag.

Bibliografia
  • Kröner-Herwig B., Frettlöh J., Kröner-Herwig et al. Schmerzpsychotherapie. Springer, 2011.
  • Buchbinder R., van Tulder M., Öberg B. et al. Low back pain: a call for action. The Lancet. 2018; 391(10137): 2384-2388.
  • Buchbinder R., Underwood M., Hartvigsen J., Maher C.G. The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update. Pain. 2020; 161(1): S57.
  • Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al., What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet 2018; 391(10137): 2356-2367.
  • Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D. et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018; 391(10137): 2368-2383.
  • Zusman M. Belief reinforcement: one reason why costs for low back pain have not decreased. Journal of multidisciplinary healthcare. 2013; 6:197.
  • Luomajoki H., Kool J., De Bruin E.D., Airaksinen O., Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC musculoskeletal disorders. 2007; 8(1): 1-11.
  • Moseley G.L., Butler D.S. Explain pain supercharged. The clinician’s handbook. Painos Australia: Noigroup publication Liite. 2017; 1(1):1.
  • Deutsche Schmerzgesellschaft E.V. Forschungsagenda – Perspektive Schmerzforschung Deutschland. Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.; 2017:100 S. doi:10.21962/FORA_2017.001.1
  • Pfingsten M., Kaiser U., Sabatowski R. Qualität und Effektivität der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie. Schmerz. 2019; 33(6): 558-561. doi:10.1007/s00482-019-00400-9.
AUTOR
Udostępnij
UK Logo