Anatomia obszaru szyjno-piersiowego: wstęp do technik terapeutycznych

Prezentujemy czytelnikom szczegółowy opis anatomii obszaru przejścia szyjno-piersiowego autorstwa światowej sławy anatoma, profesora Rainera Breula. Zagadnienia, na których skupił się autor, nie podejmują problematyki układu kostno-stawowego (który powinien być znany fizjoterapeutom), lecz ogniskują się prawie wyłącznie na tematyce mniej znanej, tj. na tkankach miękkich, strukturach łącznotkankowych, szlakach przewodzących oraz trzewiach omawianego obszaru.

Dokładna znajomość całościowej anatomii jest absolutnie konieczna dla wnikliwego terapeuty, który dzięki niej zaczyna dostrzegać różnorodne zależności, np. pomiędzy blaszką głęboką powięzi szyjnej głębokiej a tętnicą podobojczykową, którą ona otacza, powięzią kręgowo-osierdziową, w którą przechodzi i powięzią mięśni wewnętrznych klatki piersiowej i osklepkami płuc, które współtworzy ze względu na ciągłość strukturalną. Dokładna wiedza odnośnie ciągłości struktur i związków pomiędzy nimi pozwala zrozumieć bardziej zaawansowane techniki terapeutyczne, takie jak praca na narządach wewnętrznych, strukturach układu autonomicznego, naczyniach krwionośnych itd.

Zrozumienie anatomii daje również możliwość tworzenia własnych technik, które logicznie z niej wynikają. Jednym z celów naszego pisma jest ukazanie, jak fascynująca i skuteczna może być holistyczna fizjoterapia i praca manualna z całym człowiekiem, a nie tylko z układem mięśniowo-szkieletowym, także w odniesieniu do problemów ortopedycznych. Warunkiem koniecznym jest jednak doskonała znajomość anatomii. Będziemy się do niej często odwoływać w następnych numerach "Fizjoterapeuty", prezentując propozycje terapeutyczne i nawiązując do przedstawionych w niniejszym artykule informacji. Zapraszamy do wnikliwej lektury.

Gdzie znajduje się obszar szyjno-piersiowy?

Omawiany obszar jest odgraniczony od głowy za pośrednictwem dolnej krawędzi żuchwy i wyrostka sutkowatego (proc. mastoideus) poprzez kresę karkową górną (linea nuchae superior) oraz guzowatość potyliczną zewnętrzną (protuberantia occipitalis externa). Ogonowo przebiega dolna granica szyi, wyznaczona przez klatkę piersiową i obojczyki, poprzez wyrostek barkowy (acromion) i dalej grzebień łopatki (spina scapulae). Stamtąd granica topograficzna dochodzi do siódmego kręgu szyjnego, który jako kręg wystający (vertebra prominens) jest bardzo dobrze wyczuwalny podskórnie.

Szyja w węższym rozumieniu anatomicznym położona jest brzusznie względem kręgosłupa. Zawiera w sobie drogi oddechowe i pokarmowe, a także szlaki nerwowe i naczyniowe, biegnące między głową a klatką piersiową. Tylna część szyi nazywana jest karkiem i anatomicznie przynależy do grzbietu (dorsum).

Rzeźba powierzchni szyi

Skóra szyi jest stosunkowo cienka i lekko przesuwalna względem położonej poniżej niej powierzchni. Przebiegający bocznie, niemalże po skosie mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus) dzieli szyję na obszar boczny i przedni, które to obszary z kolei ulegają dalszym, bardziej szczegółowym podziałom topograficznym. Rzeźba zewnętrzna przedniej strony szyi charakteryzuje się występowaniem wyniosłości krtaniowej (prominentia laryngea). Jest ona zwykle bardziej zaznaczona u mężczyzn i popularnie nazywa się ją jabłkiem Adama.

W przejściu między dnem jamy ustnej a przednim obszarem szyi bezpośrednio poniżej krtani dobrze wyczuwalna jest kość gnykowa (os hyoideum). Powyżej rękojeści mostka (manubrium sterni) wyraźnie widoczne jest wcięcie jarzmowe (incisura jugularis). Po obu stronach zlokalizowane są stawy mostkowo-obojczykowe (artt. sternoclaviculares), a także dobrze wyczuwalne przyczepy mostkowe i obojczykowe mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Żyły i nerwy skórne

Krew żylna ze skóry szyi jest zbierana przez żyłę szyjną zewnętrzną (v. jugularis externa) i żyłę szyjną przednią (v. jugularis anterior), których przebieg może być bardzo zmienny (rys. 2). Jeśli zastój lub panujące stosunki ciśnień hamują odpływ krwi, żyły stają się wyraźnie widoczne. Poprzez ścisłe połączenie powierzchownej powięzi szyi (fascia cervicalis superficialis) i mięśnia powierzchownego szyi (m. platysma) z żyłami, poprzez ruch może dochodzić do poszerzania światła naczyń, co tym samym sprzyja odpływowi krwi żylnej. Ponieważ wszystkie żyły szyi znajdują się pod wpływem zasysającego podciśnienia klatki piersiowej, w otwartych urazach może istnieć ryzyko wystąpienia zatoru powietrznego.

Następnie wychodzą w punkcie nerwowym (punctum nervosum), zwanym punktem Erba. Jest on położony w środkowej jednej trzeciej krawędzi tylnej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w przybliżeniu na poziomie trzeciego kręgu szyjnego. Stamtąd jego gałęzie przechodzą wachlarzowato przez blaszkę powierzchowną (lamina superficialis) powięzi szyi oraz przez mięsień szeroki szyi do skóry (rys. 2).

• Nerw potyliczny mniejszy (n. occipitalis minor) przebiega przy krawędzi tylnej mięśnia mostkowo-‑obojczykowo-sutkowego.
• Nerw uszny wielki (n. auricularis magnus) krzyżuje się z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i rozdziela się w okolicy ucha zewnętrznego.
• Nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli) przechodzi od mięśnia szerokiego szyi, kierując się w poprzek nad mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Jego gałęzie unerwiają skórę powyżej i poniżej kości gnykowej. Jedna z dolnych gałęzi tworzy anastomozy z nerwem twarzowym (n. facialis) i jako pętla szyjna (ansa cervicalis) przyjmuje gałęzie unerwienia ruchowego mięśnia szerokiego szyi.
• Nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares) przebiegają nad mięśniem pochyłym środkowym (m. scalenus medius) i w kierunku ogonowym przy krawędzi tylnej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pod mięśniem szerokim szyi dzielą się w tkance tłuszczowej bocznego trójkąta szyi na trzy pęczki i na wysokości obojczyka przebijają górną powięź szyi jako nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares). Stamtąd unerwiają czuciowo skórę górnego obszaru barku i piersi.

Węzły chłonne okolicy szyi

Wyróżnia się wśród nich węzły chłonne przednie i boczne. Zgodnie z położeniem można je podzielić na węzły chłonne powierzchowne (nll. superficiales) i głębokie (nll. profundi). Powierzchowne węzły chłonne leżą wzdłuż żyły szyjnej zewnętrznej w pobliżu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Jako regionalne węzły chłonne odprowadzają chłonkę bocznego obszaru szyjnego i kierują ją do węzłów głębokich. Węzły chłonne szyjne boczne głębokie (nll. cervicales laterales profundi) odprowadzają prawie całą limfę z okolicy głowy i szyi. Do obszarów drenowania powierzchownych węzłów chłonnych szyjnych (grupa przednia) należą:

• dno jamy ustnej, dolna warga, zęby, język, błona śluzowa jamy ustnej,
• krtań i dolna część gardła,
• tarczyca, krtań i górna część tchawicy.

Obszary drenowania głębokich węzłów chłonnych szyi (grupa boczna) obejmują:

• ucho i śliniankę przyuszną (wzdłuż żyły szyjnej zewnętrznej),
• migdałek podniebienny, nasadę języka i język,
• krtań, tarczycę, gardło.

Powięzi szyi

Termin powięź szyjna (fascia cervicalis) obejmuje tkankę łączną otaczającą mięśnie, trzewia i szlaki przewodzące szyi. Wspomniana powięź składa się z blaszek tkanki łącznej, uporządkowanych w trzech warstwach jako blaszka powierzchowna (lamina superficialis), przedtchawicza (lamina praetrachealis) i blaszka przedkręgowa (lamina praevertebralis). Są one od siebie oddzielone węższymi lub szerszymi przestrzeniami umożliwiającymi ich wzajemną ruchomość.

W górnej części bocznego trójkąta szyi stapia się z blaszką głęboką powięzi szyi, czyli z blaszką przedkręgową (lamina praevertebralis). Blaszka przedtchawicza (lamina praetrachealis) jako środkowa warstwa powięziowa szyi przypomina trójkątny fartuch rozciągnięty nad strukturami narządowymi szyi. U dołu jest przymocowana do tylnej powierzchni rękojeści mostka i obu obojczyków. Od góry jest mocno zrośnięta z kością gnykową i obejmuje boczną krawędź mięśnia łopatkowo-gnykowego (m. omohyoideus). Blaszka przedtchawicza bierze udział w tworzeniu pochewki naczyń szyjnych (vagina carotica), obejmującej tętnicę szyjną wspólną (a. carotis communis) i żyłę szyjną (v. jugularis). Wraz z mięśniami podgnykowymi może utrzymywać otwarte światło żyły szyjnej. Dzięki tej zależności oraz podciśnieniu panującemu w żyle szyjnej zapewniony jest odpływ krwi z mózgu w kierunku serca.

Głęboka blaszka powięzi szyjnej (blaszka przedkręgowa) jest bardzo ściśle zrośnięta z więzadłem podłużnym przednim kręgosłupa (lig. longitudinale anterius). Rozciąga się ona od podstawy czaszki do górnego otworu klatki piersiowej i - w kierunku ogonowym - przechodzi w powięź wewnątrzpiersiową (fascia endothoracica). Pokrywa mięśnie przedkręgowe odcinka szyjnego oraz mięśnie pochyłe (mm. scaleni). Blaszka przedkręgowa, od mięśnia pochyłego przedniego (m. scalenus anterior) ma połączenia z obojczykiem, a od mięśnia pochyłego środkowego i tylnego (mm. scaleni medius et posterior) z dołem pachowym. Bocznie od tych mięśni jest ona połączona z powięzią mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae), powięzią karkową i blaszką powierzchowną powięzi szyi. W blaszce przedkręgowej leży pień współczulny (truncus sympathicus) i nerw przeponowy (n. phrenicus).

Przedziały powięziowe i przestrzenie szyi

W obrębie szyi znajduje się rozbudowany system przedziałów i przestrzeni powięziowych utworzonych przez stosunki topograficzne poszczególnych warstw powięzi. Są one zbudowane z trzech blaszek powięzi szyi, mieszczą w sobie gruczoły oraz węzły chłonne, jak również otaczają narządy szyi, nerwy i naczynia krwionośne. Mają szczególne znaczenie funkcjonalne względem wszystkich ruchów szyi i głowy, aparatu krtani podczas procesu mówienia i oddychania oraz gardła podczas jedzenia i połykania. Za pośrednictwem luźnej tkanki łącznej zawierają, ograniczają i łączą lub rozdzielają trzewia zlokalizowane w obrębie szyi. Pozwalają na doskonałą przesuwalność początkowego odcinka cewy układu trawiennego i aparatu oddechowego, a także naczyń krwionośnych i nerwów, nie zaburzając ich funkcji.

Boczne i przednie przedziały powięziowe szyi

• Przedział podżuchwowy znajduje się w obszarze pomiędzy przyśrodkową dolną powierzchnią żuchwy a dolną powierzchnią mięśnia żuchwowo-gnykowego (m. mylohyoideus) i zawiera śliniankę podżuchwową (gl. submandibularis). Jest pokryty blaszką powierzchowną powięzi szyi.
• Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy znajduje się w cylindrycznej loży powięziowej.
• Przedział nadmostkowy leży pomiędzy powierzchowną i środkową blaszką powięzi szyjnej; zawiera łuk żylny żyły szyjnej (arcus venosus juguli) łączący obustronnie żyłę szyjną przednią (v. jugularis anterior).
• Pochewka naczyń szyjnych zaczyna się u podstawy czaszki jako cewa powięziowa (rys. 3). Leży bocznie w stosunku do cewy zawierającej struktury narządowe szyi i także przebiega do śródpiersia (mediastinum). W jej obrębie znajduje się żyła szyjna wewnętrzna, tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis), nerw błędny (n. vagus) i pętla szyjna górna (ansa cervicalis superior).

Pozostałe przedziały powięziowe przestrzeni trzewnej szyi

• Przestrzeń przedtchawicza tworzy przedział za blaszką środkową powięzi szyi i towarzyszy tchawicy aż do śródpiersia. Zawiera sploty żylne, węzinę gruczołu tarczowego (isthmus glandulae thyroideae) i pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus).
• Boczna przestrzeń gardła (spatium lateropharyngeum) rozciąga się jako szczelina od gardła do ślinianki przyusznej (gl. parotidea) i do mięśni skrzydłowych (mm. pterygoidei), dogrzbietowo do blaszki głębokiej powięzi szyjnej, przyśrodkowo do pęczka naczyniowo-nerwowego, ku górze aż do dołu podskroniowego (fossa infratemporalis) oraz ku dołowi do śródpiersia.
• Przestrzeń zagardłowa (spatium retropharyngeale) leży między blaszką głęboką powięzi szyi a tylną ścianą gardła. Rozciąga się od podstawy czaszki do przestrzeni zaprzełykowej (spatium retrooesophageale), która także płynnie przechodzi w śródpiersie. Jest wypełniona tkanką łączną luźną oraz mniejszymi tętnicami i żyłami oraz po obu stronach od bocznej przestrzeni gardła jest oddzielona cienkim pasmem tkanki łącznej.
• Przestrzeń przedkręgowa (spatium praevertebrale) leży między blaszką głęboką powięzi szyi a kręgosłupem, a jej zawartość stanowią mięśnie szyi.

Mięśnie szyi można za wyjątkiem mięśni gardła i krtani podzielić na trzy warstwy. Są one otoczone przez opisane wcześniej powięzie. Szyja oraz jej mięśnie mogą być bardzo precyzyjnie kontrolowane i ustawiane w przestrzeni, aby mogły spełniać różnorodne zadania związane z żuciem, połykaniem, oddychaniem i mówieniem.

Na warstwę powierzchowną (rys. 2 i 3) składają się:

• Mięsień szeroki szyi
- przebieg: jako mięsień mimiczny leży bezpośrednio na blaszce powierzchownej,
- unerwienie: nerw twarzowy (n. facialis).

• Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
- przebieg: ukośnie od przyczepu początkowego na mostku i obojczyku do wyrostka sutkowatego i kresy karkowej górnej,
- funkcja: pochylanie głowy w kierunku dogrzbietowym w stawach głowy i ruch dobrzuszny wyprostowanego odcinka szyjnego kręgosłupa (działanie obustronne); tożstronne zgięcie boczne głowy i kręgosłupa szyjnego, przeciwstronna rotacja głowy (działanie jednostronne),
- unerwienie: gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (r. externus nervi accessorii), gałęzie mięśniowe C1-C2 (C3).

Warstwa środkowa (rys. 4)

• Unerwienie wszystkich mięśni: pętla szyjna górna i dolna (ansae cervicales superior et inferior) (C1-C4).

• Mięsień mostkowo-gnykowy (m. sternohyoideus) - przebieg: od tylnej powierzchni rękojeści mostka i mostkowej części obojczyka do kości gnykowej, - funkcja: pociąga kość gnykową w dół, przy skurczu izometrycznym stabilizuje kość gnykową, umożliwiając otwieranie żuchwy i wykonywanie ruchów mielenia.

• Mięsień mostkowo-tarczowy (m. sternothyroideus) - przebieg: od tylnej powierzchni rękojeści mostka i powierzchni chrząstek pierwszego żebra do chrząstki tarczowatej, - funkcja: pociąga krtań w dół, przy skurczu izometrycznym stabilizuje krtań podczas fonacji.

• Mięsień tarczowo-gnykowy (m. tyreohyoideus) - przebieg: rozciąga się powyżej przyczepu końcowego mięśnia mostkowo-tarczowego na płycie chrząstki tarczowatej do bocznego obszaru trzonu kości gnykowej i jej rogów większych, - funkcja: porusza w górę krtań podczas połykania, przy skurczu izometrycznym stabilizuje krtań podczas fonacji.

• Mięsień łopatkowo-gnykowy (m. omohyoideus) - przebieg: od górnego brzegu łopatki do bocznej dolnej krawędzi trzonu kości gnykowej, - funkcja: pociąga kość gnykową doogonowo oraz stabilizuje ją, napina środkową powięź szyi, utrzymuje otwartą pochewkę naczyń szyjnych, ułatwia odpływ krwi żylnej z obszaru głowy i szyi. Głęboka warstwa mięśni szyi (rys. 5) leży brzusznie względem odcinka szyjnego kręgosłupa, jest utworzona przez mięśnie przedkręgowe szyi.

• Mięsień długi głowy (m. longus capitis) - przebieg: od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych C3-C7 do części podstawnej (pars basilaris) potylicy, - funkcja: zginanie głowy ku przodowi (dwustronnie), zgięcie boczne głowy (jednostronnie), - unerwienie: nerwy szyjne (nn. cervicales) 2-7.

• Mięsień długi szyi (m. longus colli) - przebieg: od powierzchni przedniej trzonów kręgów szyjnych i wyrostków poprzecznych 3-7 i kręgów piersiowych do przedniej powierzchni trzonów kręgów 2-3 i wyrostków poprzecznych 5-7, - funkcja: zgięcie kręgosłupa szyjnego (obustronnie), tożstronna rotacja głowy (jednostronnie), - unerwienie: nerwy szyjne 2-7.

• Mięsień pochyły przedni (m. scalenus anterior) - przebieg: od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych 3-4 do pierwszego żebra, - funkcja: unoszenie pierwszego żebra przy ustabilizowanym kręgosłupie szyjnym lub zgięcie odcinka szyjnego (obustronne działanie), tożstronne zgięcie boczne i rotacja kręgosłupa szyjnego (działanie jednostronne), - Unerwienie: nerwy szyjne 4-8.

• Mięsień pochyły środkowy (m. scalenus medius) - przebieg: od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych 3-7 do pierwszego żebra, - funkcja i unerwienie: jak mięśnia pochyłego przedniego.

• Mięsień pochyły tylny - przebieg: od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych 5-7 do zewnętrznej powierzchni II (III) żebra, - funkcja i unerwienie: jak mięśnia pochyłego przedniego.

Szczeliny mięśni pochyłych

• Szczelina przednia mięśni pochyłych: przesmyk pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a mięśniem pochyłym przednim; zawiera żyłę podobojczykową (v. subclavia).

• Szczelina tylna mięśni pochyłych: przesmyk pomiędzy mięśniem pochyłym środkowym a tylnym; zawiera tętnicę podobojczykową (a. subclavia) i splot ramienny (plexus brachialis).

Pień współczulny

Pod warstwą głęboką powięzi szyi znajduje się część szyjna pnia współczulnego. Wraz ze swoimi trzema zwojami leży on w obrębie blaszki głębokiej powięzi szyi (rys. 5):
• zwój szyjny górny (ganglion cervicale superius): zaopatruje obszar głowy i szyi (na wysokości kręgów szyjnych C2-C3,
• zwój szyjny środkowy (ganglion cervicale medium): wysyła nerw sercowy (n. cardiacus),
• do splotu sercowego oraz zaopatruje obszar głowy i szyi (na wysokości kręgu szyjnego C6),
• zwój szyjno-piersiowy (ganglion cervicothoracicum), zwany gwiaździstym (ganglion stellatum): zaopatruje szyję, ramię, serce, płuca (zlokalizowany jest do przodu od głowy pierwszego żebra); jest często połączony z drugim zwojem piersiowym.

Pęczek naczyniowo-nerwowy okolicy szyi

Omawiany pęczek, zawierający tętnicę szyjną wspólną, żyłę szyjną wewnętrzną i nerw błędny, leży w całym swoim przebiegu bocznie od struktur trzewnych szyi, brzusznie od blaszki przedkręgowej, przebiegając w pochewce naczyń szyjnych mającej postać mocnej cewki łącznotkankowej. Wnikają do niej włókna tkanki łącznej z blaszki przedtchawiczej. W wyniku pociągania płyty mięśni podgnykowych zachowana jest drożność żyły szyjnej wewnętrznej, którą krew żylna odprowadzana jest do serca. Jest to istotny mechanizm ze względu na znajdowanie się krwi żylnej zwykle pod ujemnym ciśnieniem; efekt zasysania serca może być niewystarczający do zapewnienia odpływu krwi żylnej.

Tętnica szyjna wspólna rozwidla się w trójkącie tętnicy szyjnej (trigonum caroticum) na poziomie kręgów szyjnych C4 i C5 na tętnicę szyjną wewnętrzną, położoną przyśrodkowo, i tętnicę szyjną zewnętrzną, położoną bardziej bocznie i grzbietowo (rys. 6). Tętnica szyjna wewnętrzna bez oddawania gałęzi u podstawy czaszki przechodzi do kanału tętnicy szyjnej (canalis caroticus) i zaopatruje mózg za pośrednictwem tętnic mózgowych.

Tętnica szyjna zewnętrzna na poziomie rozwidlenia tętnicy szyjnej oddaje jako gałęzie przednie: tętnicę tarczową górną (a. thyroidea superior), tętnicę językową (a. lingualis) i tętnicę twarzową (a. facialis), a jako tylne gałęzie: tętnicę potyliczną (a. occipitalis) i tętnicę uszną tylną (a. auricularis posterior), jak również środkową gałąź tętnicy gardłowej wstępującej (a. pharyngea ascendens). Poniżej stawu skroniowo-żuchwowego przechodzi ona w gałęzie końcowe: tętnicę skroniową powierzchowną (a. temporalis superficialis) i tętnicę szczękową (a. maxillaris). U rozdwojenia tętnicy szyjnej wspólnej, czy też w początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej, znajduje się zatoka szyjna (sinus caroticus) z baroreceptorami, reagującymi na zmiany napięcia ściany tętnicy. Wielkości milimetrowego guzka jest kłębek szyjny (glomus caroticum), zlokalizowany także w rozdwojeniu tętnicy szyjnej. Jako chemoreceptor monitoruje poziom tlenu we krwi.

Organy w przestrzeni wisceralnej szyi

Przestrzeń zajmowana przez narządy leży w całym przebiegu szyi w głębi przedniego odcinka szyjnego, między parzystymi pęczkami naczyniowo-nerwowymi, otoczonymi przez pochewkę naczyń szyjnych, i rozciąga się od podstawy czaszki do górnego otworu klatki piersiowej. Jest ona otoczona płaszczem mięśniowym i powięziowym. Narządy znajdujące się w przedziale trzewnym (gardło, przełyk, krtań, tchawica i tarczyca z przytarczycami) są spojone przez tkankę łączną i pasma mięśniowe jako jeden pakiet narządowy. Oznacza to, że narządy szyi mogą być razem przemieszczane dogłowowo lub doogonowo podczas wszystkich ruchów, a zwłaszcza podczas połykania.

Gardło - budowa

Gardło (pharynx) jest cewą włóknisto-mięśniową (o długości 13-15 cm) wyścieloną śluzówką, która jest przymocowana od strony głowowej do podstawy czaszki i charakteryzuje się dobrą przesuwalnością. Poprzez przestrzeń zagardłową (spatium retropharyngeum) jest oddzielona od kręgosłupa. Za pośrednictwem swojej niecałkowicie zamkniętej ściany przedniej komunikuje się od góry z jamą nosową, w części środkowej z jamą ustną, a w dolnej części ma związek z krtanią. Gardło można podzielić na 3 piętra (rys. 7):

• część nosowa gardła (pars nasalis pharyngis) jest umiejscowiona z tyłu za nozdrzami,
• część ustna gardła (pars oralis pharyngis) (oropharynx, mezopharynx) rozciąga się ponad cieśń gardzieli (isthmus faucium) do jamy ustnej,
• część krtaniowa gardła (pars laryngealis pharyngis) (laryngopharynx, hypopharynx) prowadzi do krtani.

Wszystkie mięśnie zwieracze gardła (mm., constrictores pharyngis), (rys. 8) najczęściej przyczepiają się pęczkami włókien do szwu gardła (raphe pharyngis), stanowiącego przebiegające pośrodkowo pasmo ścięgniste, które z kolei przyczepia się do guzka gardłowego (tuberculum pharyngeum) u podstawy czaszki. Mogą one szczególnie dobrze zaciskać gardło w trakcie aktu połykania, a zwieracz dolny i środkowy, ze względu na przyczep końcowy na szwie gardła, mogą powodować skrócenie tej struktury. Proces ten wspomagany jest przez słabiej wykształcone mięśnie dźwigacze gardła (mm levatores pharyngis): mięsień podniebienno-gardłowy (mm. palatopharyngeus), trąbkowo-gardłowy (m. salpingopharyngeus) i rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus).

• Mięsień zwieracz górny gardła (m. constrictor pharyngis superior)
- część skrzydłowo-gardłowa (pars pterygopharyngea): odchodzi od blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego i jego haczyka,
- część policzkowo-gardłowa (pars buccopharyngea): odchodzi od szwu skrzydłowo-żuchwowego,
- część żuchwowo-gardłowa (pars mylopharyngea): odchodzi od kresy żuchwowo-gnykowej,
- część językowo-gardłowa (pars glossopharyngea): wywodzi się z mięśni języka,
- unerwienie: nerw językowo-gardłowy (n. glosso- pharyngeus).

• Powięź gardłowo-podstawna (fascia pharyngobasilaris) powstaje u podstawy czaszki i łączy się z mięśniem zwieraczem górnym gardła; ze względu na ciągłe działanie siły trakcyjnej ze strony gardła jest bardzo mocno wykształcona

• Mięsień zwieracz środkowy gardła (m. constrictor pharyngis medius) - odchodzi od rogu większego i mniejszego kości gnykowej i pokrywa dolną część zwieracza górnego gardła, - unerwienie: nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus), nerw błędny.

• Mięsień zwieracz dolny gardła (m. constrictor pharyngis inferior)
- część tarczowo-gardłowa (pars thyropharyngea): odchodzi od strony bocznej chrząstki tarczowatej z zewnętrznej,
- część pierścienno-gardłowa (pars cricopharyngea): odchodzi od powierzchni bocznej chrząstki pierścieniowatej,
- unerwienie: nerw błędny.

Ponieważ w obszarze gardła drogi oddechowe i pokarmowe łączą się ze sobą (rys. 7), istnieje ryzyko, że w trakcie połykania cząstki jedzenia mogą przedostać się do dróg oddechowych, nosa lub krtani. Mechanizmy odruchowe zabezpieczające akt połykania:

• kęs jest dociskany poprzez uniesienie dna jamy ustnej i języka względem śluzówki podniebienia,
• odruchowe zamknięcie jamy nosowo-gardłowej względem części ustnej gardła poprzez uniesienie i napięcie podniebienia miękkiego oraz przez skurcz okrężny zwieracza górnego gardła,
• zamknięcie wejścia krtani poprzez uniesienie dna jamy ustnej i kości gnykowej (skurcz mięśni żuchwowo-gnykowych (mm. mylohyoidei), dwubrzuścowych (mm. digastrici), tarczowo-gnykowych (mm. thyrohyoidei), jednocześnie nagłośnia dociskana jest za pomocą ciała tłuszczowego niczym hipomochlion do nagłośni,
• powyżej kęsa dochodzi do skurczu dolnego zwieracza przełyku i przeprowadzenia go przez przełyk.

Krtań - budowa

Krtań (larynx) jest bezpośrednio połączona z mięśniami podgnykowymi oraz pośrednio poprzez błonę tarczowo-gnykową (membrana thyrohyoidea) z mięśniami nadgnykowymi i poprzez nie może być przemieszczana w obrębie przedziału trzewnego szyi. Jej ruchomość w kierunku pionowym podczas połykania, mówienia, kaszlu, parcia może wynosić 2-3 cm. Podczas prostowania odcinka szyjnego kręgosłupa i podnoszenia głowy jej przesuwalność wynosi do 4 cm. Podczas opuszczania głowy krtań może obniżać się aż do poziomu górnego otworu klatki piersiowej.

Przód krtani leży bezpośrednio za blaszką środkową powięzi szyi. Składa się ona z prawej i lewej płytki chrzęstnej o kształcie niemalże czworokątnym, które są połączone ze sobą w przybliżeniu pod kątem prostym (rys. 9). Wcięcie tarczowe górne (incisura thyroidea superior) jest wyczuwalne przez skórę u góry tego kąta. Strona tylna krtani jest pokryta błoną śluzową. Znajduje się tam wejście do krtani (aditus laryngis) wraz z nagłośnią (epiglottis), która od przodu obejmuje wejście do krtani.

Podstawę szkieletu krtani stanowi chrząstka pierścieniowata (cartilago cricoidea), która po obydwu stronach dźwiga chrząstkę tarczowatą (cartilago thyroidea) i chrząstki nalewkowate (cartilagines arytenoideae). Chrząstka pierścieniowata jest połączona stawowo ze szkieletem krtani za pośrednictwem błony pierścienno-tarczowej pośrodkowej (membrana cricothyroidea mediana), stawu pierścienno-tarczowego (art. cricothyroidea) oraz ich więzadeł.

Tarczyca i przytarczyce

Tarczyca (glandula thyroidea) składa się z 2 owalnych płatów gruczołowych (lobus dexter et lobus sinister), które u góry są połączone z krtanią, a u dołu z górnymi chrząstkami tchawicy (rys. 9). Oba płaty są połączone przez węzinę (isthmus).

W około 50% przypadków może występować płat piramidowy (lobus pyramidalis), który jako pozostałość embrionalnego przewodu tarczowo-językowego (ductus thyroglossus) może sięgać aż do otworu ślepego (foramen caecum). Powierzchnia przednia i boczna znajduje się bezpośrednio za powięzią środkową szyi. Od tyłu tarczyca ma kontakt z bocznymi powierzchniami przełyku.

Pomiędzy tchawicą a przełykiem przebiega nerw wsteczny (n. recurrens) będący odgałęzieniem nerwu błędnego. Unerwia on mięśnie aparatu mowy. Po obydwu stronach w sąsiedztwie tylnych części płatów tarczycy przebiega tętnica szyjna wspólna. Tarczyca jest otoczona podwójną torebką łącznotkankową. Wewnętrzna blaszka torebki jest ściśle zrośnięta z tarczycą. Odchodzą od niej przegrody tkanki łącznej, które wnikają do miąższu tarczycy i dzielą go na płaciki.

Zewnętrzna blaszka pochodzi z blaszki przedtchawiczej powięzi szyi i jest tylko luźno połączona z blaszką wewnętrzną. Pomiędzy dwiema blaszkami rozgałęziają się małe naczynia krwionośne zaopatrujące gruczoł tarczowy. Obie blaszki torebki łącznotkankowej są z tyłu mocno połączone z tchawicą. Z tyłu po obu stronach tarczycy, pomiędzy dwiema blaszkami torebki narządowej, położone są przytarczyce (glandulae parathyroideae) o wielkości soczewicy. Z reguły występują dwie górne i dwie dolne przytarczyce. Wydzielane przez nie hormony służą do kontroli metabolizmu wapnia i fosforanów.

Tchawica - budowa

Tchawica (trachea), (rys. 5) stanowi część dróg oddechowych, wchodzi przez górny otwór klatki piersiowej za mostkiem, stanowiąc niejako przedłużenie pomiędzy przedziałem trzewnym szyi a śródpiersiem. Jest ona połączona z chrząstką pierścieniowatą krtani za pomocą więzadła pierścienno-tchawiczego (lig. cricotracheale). Ponieważ przez swoją konstrukcję, przebieg oraz wnikanie w obręb płuc tchawica jest poddawana napięciom podłużnym, przenosi ona na aparat krtaniowy siły trakcyjne skierowane doogonowo.

Podsumowanie

Omówienie topografii i anatomii funkcjonalnej przejścia szyjno-piersiowego miało na celu pokazanie różnorodności i złożoności tego obszaru. Miała to też być zachęta do zastanowienia się nad implikacjami klinicznymi zależności pomiędzy poszczególnymi strukturami. Kluczowe jest zrozumienie, że przedział trzewny, otoczony przez skórę, powięź i mięśnie, podwieszony jest do podstawy czaszki, a następnie wnika przez górny otwór klatki piersiowej, dochodząc do śródpiersia dolnego.

Część cewy układu trawiennego - gardło, a następnie przełyk - znajduje się w stanie fizjologicznym pod wpływem ciągłego napięcia. W przeciwnym razie gardło zapadłoby się (niedrożność górnych dróg oddechowych), a przełyk straciłby swój mechanizm skręcania się, tworzący rodzaj zwieracza funkcjonalnego w części wpustowej żołądka (pars cardiaca) (ryzyko refluksu).

Poprzez napięcie podłużne tchawicy, za pośrednictwem odpowiednich technik manualnych (które sukcesywnie będą prezentowane w naszym czasopiśmie), można wywierać wpływ mechaniczny na napięcia okolicy narządów jamy brzusznej, a nawet pęcherza (przenoszenie sił trakcyjnych poprzez więzadło sierpowate wątroby (lig. falciforme hapatis), więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis), fałd pępkowy pośrodkowy (plica umbilicalis mediana) do szczytu pęcherza moczowego). Działanie tego niezwykłego mechanizmu można wyraźnie zobaczyć i odczuć po odpreparowaniu omawianego obszaru i wykonywaniu wyprostu w odcinku szyjnym!