Terapia manualna okolic kręgosłupa piersiowego

Artykuł opisuje różne metody diagnostyczne oraz techniki terapii manualnych środkowej części kręgosłupa, wychodząc od niezbędnej znajomości jego budowy anatomicznej i biomechaniki.
Article Image

Anatomia i biomechanika piersiowego odcinka kręgosłupa

Odcinek piersiowy kręgosłupa jest najdłuższą częścią kręgosłupa i łączy odcinek szyjny z lędźwiowym. Odcinek ten jest wyjątkowy ze względy na swoją długość i zasięg oraz połączenie z klatką piersiową. Połączenie to skutkuje miejscowym zróżnicowaniem zarówno w odniesieniu do wzorców ruchowych, jak i funkcji (Willems JM, Jull G 1996). Odcinek piersiowy kręgosłupa charakteryzuje się najmniejszą ruchomością, której główną przyczyną jest obecność ważnych narządów wewnętrznych i cienkość krążków międzykręgowych w tym odcinku. Kręgosłup piersiowy składa się z 12 kręgów w rozmiarze pośrednim, pomiędzy wielkością kręgów szyjnych i lędźwiowych, a ich wielkość rośnie w kierunku ku dołowi kręgosłupa – kręgi wyżej położone są mniejsze niż te w dolnej części odcinka piersiowego.

Kręgi piersiowe wyróżniają się obecnością po stronie bocznej trzonów powierzchni stawowych służących do połączenia z głową żebra oraz powierzchni stawowych na wyrostkach poprzecznych wszystkich kręgów (poza kręgami 11 i 12), które z kolei służą połączeniu z guzkami żeber. Kilka elementów budowy anatomicznej kontroluje i umożliwia wykonywanie ruchów odcinka piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 1. Kręg piersiowy T12

Krążek międzykręgowy odgrywa kluczową rolę w kontrolowaniu ruchów kręgosłupa piersiowego, o wiele ważniejszą, niż tylne struktury kręgu (Edmondston SJ, Singer KP 1997). Pod względem wysokości dyski odcinka piersiowego kręgosłupa są niższe w stosunku do wielkości trzonu w porównaniu z kręgami odcinka szyjnego i lędźwiowego (Kapandji I,1978). Dodatkowo kręgi piersiowe mają stosunkowo małe jądra miażdżyste (Galante JO,1967). W stawach międzykręgowych górne powierzchnie stawowe są lekko wypukłe, a dolne powierzchnie wklęsłe. Górne powierzchnie stawowe zwrócone są ku tyłowi, bocznie i doczaszkowo. Natomiast dolne powierzchnie stawowe zwrócone są ku przodowi, przyśrodkowo i doogonowo. Z punktu widzenia biomechanicznego połączone są trójwymiarowo (3D) w zakresie 6 stopni swobody, w których kręgi mogą poruszać się do przodu lub rotować wokół każdej z osi prostopadłych (Panjabi M, Hult,1992). Ruchy 3D ludzkich kręgów odpowiadają za siły zginania/prostowania, rotacji i pochylenia bocznego (zginania bocznego). Jeden specyficzny ruch inicjujący (taki jak pochylenie boczne) teoretycznie aktywuje pozostałe ruchy składowe. To sprzężenie zależne jest od pierwszego ruchu inicjującego (np. pochylenia bocznego), postawy kręgosłupa i zmian patologicznych w obrębie kręgu (Panjabi M. Yamamoto I, 1989).

(na podstawie Murtagh and Kenna, 1997)

Badanie odcinka piersiowego kręgosłupa

Aktywne ruchy pod naciskiem

Pacjent siedzi wyprostowany. Terapeuta stosuje nacisk po wykonaniu aktywnego ruchu zgięcia, prostowania, bocznego zgięcia, rotacji, kompresji i rozciągnięcia. Jeśli pacjent odczuwa ból podczas zgięcia, sugeruje to napięcie lub uraz struktur okołostawowych (ryc. 2).

Ryc. 2.

Jeśli ból odczuwany jest podczas wyprostu, sugeruje to problemy ze stawami (ryc. 3).

Ryc. 3.

Jeśli ból odczuwany jest podczas zgięcia bocznego po tej samej stronie, sugeruje to problemy ze stawami, natomiast ból po stronie przeciwnej do zgięcia bocznego świadczy o napięciu lub urazie struktur okołostawowych. Jeżeli z kolei ból odczuwalny jest podczas rotacji po tej samej stronie, sugeruje to problemy ze stawami, a jeśli po przeciwnej – napięcie lub uraz struktur okołostawowych. Jeśli ból pojawia się przy kompresji, wskazuje to na problemy ze stawami. Jeśli zmniejsza się podczas rozciągania, wskazuje to również na problemy ze stawami. Jeżeli natomiast nasila się podczas rozciągania, sugeruje to napięcie lub uraz struktur okołostawowych.

Palpacyjne punkty orientacyjne w obrębie kręgosłupa piersiowego

  1. Dolny kąt łopatki odpowiada wyrostkowi kolczystemu kręgu T7.
  2. Grzebień łopatki odpowiada połączeniu pomiędzy kręgami T2-T3.
  3. Około 1,5 cm w bok od wyrostka kolczystego, głęboko w mięśniu prostowniku grzbietu, można wyczuć staw międzykręgowy.
  4. Około 2,5 cm w bok od wyrostka kolczystego można wyczuć wyrostki poprzeczne kręgosłupa piersiowego.

Badanie kliniczne okolic kręgosłupa piersiowego

Poniżej przedstawiono wybrane testy kliniczne dla odcinka piersiowego kręgosłupa.

1. Test uciskania żeber

Pozycja pacjenta: siad wyprostowany.

Pozycja terapeuty: stoi za pacjentem.

Procedura: terapeuta obejmuje pacjenta, przykładając przedramiona do obu bocznych powierzchni jego klatki piersiowej i splatając dłonie na przedniej powierzchni klatki piersiowej pacjenta. Przy pomocy przedramion ściska klatkę piersiową pacjenta.

Uzasadnienie: wywierany nacisk zwiększa naprężenie na krawędziach mostkowo-żebrowych, żebrowo-poprzecznych i żebrowo-kręgosłupowych.

Znaczenie kliniczne: miejscowy ból w okolicy stawów mostkowo-żebrowych, żebrowo-poprzecznych lub żebrowo-kręgowych świadczy o podwichnięciu żebra w miejscu pojawienia się bólu. Jeśli pacjent odczuwa ból wzdłuż łuku żebra, może być ono złamane.

2. Test Soto-Halla

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: stoi przy wezgłowiu leżanki. Procedura: terapeuta przykłada jedną dłoń do mostka pacjenta, a drugą dłonią podtrzymuje potylicę pacjenta i delikatnie przygina podbródek do klatki piersiowej.

Uzasadnienie: test ten powoduje powstanie siły ciągnącej wzdłuż więzadła nadgrzebieniowego tylnego. Gdy osiąga ona poziom uszkodzonego kręgu, pojawia się wyraźny miejscowy ból.

Znaczenie kliniczne: miejscowy ból w szyjnej lub grzbietowej okolicy kręgosłupa do poziomu kręgu T7 może wskazywać na złamanie w miejscu bólu lub naderwanie więzadła.

3. Test opukiwania wyrostków kolczystych (ryc. 4)

Pozycja pacjenta: siad wyprostowany.

Pozycja terapeuty: stoi za pacjentem.

Procedura: terapeuta opukuje wyrostki kolczyste okolicy piersiowej kręgosłupa przy użyciu młoteczka neurologicznego. Opukuje również mięśnie znajdujące się w okolicy kręgosłupa.

Uzasadnienie: każdy rodzaj podrażnienia wyrostków kolczystych, niezależnie od przyczyny, ulega zaostrzeniu podczas wykonywania testu.

Znaczenie kliniczne: w przypadku złamania trzonu kręgu pacjent odczuwa miejscowy ból. W przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego nasila się ból korzeniowy. Jeśli doszło do zwichnięcia więzadła, pacjent odczuwa miejscowy, niepromieniujący ból. Nasilenie bólu w miejscu przy kręgosłupie może świadczyć o napięciu mięśni.

Ryc. 4.

4. Test ucisku mostka

Pozycja pacjenta: leży na plecach.

Pozycja terapeuty: stoi u wezgłowia leżanki.

Procedura: terapeuta wywiera obiema dłońmi nacisk na mostek pacjenta.

Uzasadnienie: nacisk w dół na mostek zwiększa wygięcie boczne żeber. Może dojść do oddzielenia żebra w stawie mostkowo-żebrowym.

Znaczenie kliniczne: miejscowy ból w bocznej okolicy żeber może wskazywać na złamanie w tym miejscu. Miejscowy ból w stawie mostkowo- żebrowym może świadczyć o podwichnięciu lub przemieszczeniu żebra.

5. Test kamertonu (ryc. 5)

Pozycja pacjenta: siedzi wyprostowany.

Pozycja terapeuty: stoi za pacjentem.

Procedura: terapeuta przykłada trzonek kamertonu o częstotliwości 128 Hz do wyrostka kolczystego kręgosłupa.

Uzasadnienie: ocenie podlegają wibracje wywołane przez kamerton i przenoszone na wyrostki kostne. Jeśli doszło do złamania, wibracje okolicznych tkanek sprawią, iż krawędzie złamania zaczną o siebie trzeć.

Znaczenie kliniczne: nasilenie ostrego bólu w okolicy badanego wyrostka kostnego jest wynikiem dodatnim i świadczy o złamaniu. Jest to dobry sposób diagnozowania złamań, jeśli nie mamy dostępu do radiografii. Subtelne i delikatne pęknięcia mogą powodować jedynie niewielkie nasilenie bólu w badanej okolicy.

Ryc. 5.

Terapia manualna okolicy piersiowej kręgosłupa

1. Pośrodkowe ślizgi w kierunku tylno-przednim (mobilizacja i manipulacja)

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi obok leżanki.

Procedura: terapeuta przykłada dłoń (kontakt kością grochowatą, czyli boczną krawędzią dłoni) do wyrostka kolczystego. Następnie wykonuje ślizgi od tyłu ku przodowi:

  • dla górnego odcinka kręgosłupa piersiowego (T1-T3) pod kątem 60 stopni w stosunku do powierzchni poprzecznej
  • dla środkowego odcinka kręgosłupa piersiowego (T4-T9) pod kątem 80 stopni w stosunku do powierzchni poprzecznej
  • dla dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego (T10-T12) pod kątem 0 stopni w stosunku do powierzchni poprzecznej.

Należy wykonać 10 do 15 ślizgów. Jeśli występuje ból, stosuje się ślizgi I i II stopnia, jeśli sztywność – III i IV stopnia. Pchnięcia V stopnia można stosować pod tym samym kątem.

Znaczenie kliniczne: techniki mobilizacji i manipulacji są przydatne w odblokowywaniu chorego odcinka lub obszaru.

2. Ślizgi boczne w kierunku tylno-przednim

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi obok leżanki.

Procedura: terapeuta przykłada opuszkę kciuka do stawu międzywyrostkowego (ok. 1,5 cm bocznie od linii pośrodkowej). Należy wykonać 10 do 15 ślizgów. Jeśli występuje ból, stosuje się ślizgi I i II stopnia, jeśli sztywność – III i IV stopnia. Ślizgi boczne ku przodowi wykonuje się także na wyrostkach poprzecznych (ok. 2,5 cm bocznie od linii pośrodkowej). Można je także zastosować na żebrach (ok. 4 cm bocznie od linii pośrodkowej).

Znaczenie kliniczne: technika ta jest przydatna w leczeniu dysfunkcji stawów międzywyrostkowych i żebrowo-poprzecznych.

3. Ślizgi poprzeczne

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi obok leżanki.

Procedura: terapeuta przykłada opuszkę kciuka do bocznej powierzchni wyrostka kolczystego, podtrzymując go kciukiem drugiej dłoni. Wykonuje 10 do 15 ślizgów.

Znaczenie kliniczne: technika ta jest przydatna, jeśli doszło do rotacji w osi Y. Należy ją zastosować przeciwnie do kierunku rotacji w taki sposób, by przywrócić pozycję neutralną.

4. Manipulacja skrzyżowanymi dłońmi (ślizgi rotacyjne, pacjent leżący na plecach, techniki krótkiej dźwigni) (ryc. 6)

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi obok leżanki.

Procedura: terapeuta wyczuwa dłońmi wyrostki poprzeczne sztywnego fragmentu odcinka piersiowego kręgosłupa. Przykłada krawędź dłoni skośnie do wyrostka poprzecznego. W celu odblokowania mięśnia najdłuższego porusza dłońmi przeciwnie do wskazówek zegara, pod kątem 90 stopni. Po osiągnięciu punktu oporu dokonuje pchnięcia tylno-przedniego.

Znaczenie kliniczne: technika ta jest bardzo przydatna w leczeniu ograniczenia ruchomości i sztywności odcinka piersiowego.

Ryc. 6.

5. Mobilizacja żeber (ryc. 7 i 8)

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi obok leżanki.

Procedura: terapeuta przykłada promieniową krawędź palca wskazującego do łuku żebra. Ślizgi wykonuje w kierunku przednio-bocznym, 10 do 15 razy.

Znaczenie kliniczne: ślizgi są bardzo przydatne w leczeniu dysfunkcji żeber.

Ryc. 7.
Ryc. 8.

6. Manipulacja w obrębie żeber (ryc. 9)

Pozycja pacjenta: siedzi wyprostowany z rękoma skrzyżowanymi na ramionach.

Pozycja terapeuty: stoi z boku pacjenta.

Procedura: terapeuta przykłada zewnętrzną krawędź dłoni do łuku żebra. Odcinek piersiowy zostaje wyprostowany, zgięty bocznie na tę samą stronę i zrotowany w stronę przeciwną. Pchnięcia wykonuje się w kierunku przednim, górnym i bocznym.

Znaczenie kliniczne: technikę tę stosuje się w celu relokacji podwichniętego żebra.

Ryc. 9.

Wnioski:

Techniki terapii manualnej są bardzo przydatne w leczeniu odcinka piersiowego kręgosłupa i mechanicznych dysfunkcji obręczy barkowej. Biomechaniczne podejście do leczenia odcinka piersiowego wymaga znajomości anatomii, biomechaniki i patomechaniki. Terapeuta musi przeprowadzić badanie i rozumowanie kliniczne, zanim umiejętnie zastosuje techniki terapii manualnej.

Bibliografia
  • 1. Bogduk N. Innervation and pain patterns of the thoracic spine.
    In:Grant R,editor. Physical therapy of the cervical and thoracic
    spines. 3rd ed. Edinburgh,Scotland : Churchill Livingstone;
    2002.p. 73–84 ch 5.
  • Bogduk N. Research design or what is T4 syndrome. Deine
    exactly what the phenomenon of interest is. New Zealand
    Journal of Physiotherapy 1986;14(3):9–11.
  • DeFranca CG,Levine LJ. The T4 syndrome. Journal of Manipulative
    and Physiological Therapeutics 1995;18(1):34–7.
  • Evans P. The T4 syndrome: some basic science aspects. Physiotherapy
    1997;83(4):186–9.
  • Edmondston SJ, Singer KP. Thoracic spine: anatomical and
    biomechanical considerations for manual therapy. Man Ther
    1997;2:132-43.
  • Galante JO. Tensile properties of the human lumbar annulus
    ibrosis. Acta Orthop Scand 1967;(Suppl 100):1-91.
  • Grieve GP. Thoracic musculoskeletal problems. In: Boyling
    J,Palastanga N,editors . Grieve’s Modern Manual Therapy. 2nded.
    Edinburgh,Scotland: Churchill Livingstone; 1994. p. 401–28ch 29.
  • Kapandji I. The physiology of the joints. Vol. 3. The trunk and the
    vertebral column. 2nd ed. London7 Churchill Livingstone; 1978.
  • Maitland GD. Vertebral manipulation,5th ed. Oxford, England:
    Butterworth Heinemann; 1986.
  • Masharawi Y, Rothschild B, Dar G, Peleg S, Robinson D, Been E,
    Hershkovitz I. Facet orientation in the thoracolumbar spine.
    Spine 2004;29:1755-63.
  • Menck JY, Requejo SM, Kulig K. Thoracic spine dysfunction in
    upper extremity complex regional pain syndrome type I. Journal
    of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2000;30(7):401–9.
  • Murtagh John E, Kenna Clive J. 1997. Examination of the
    thoracic spine. Back pain and spinal manipulation,A practical
    guide 2nd ed. Butterworth Heinemann.
  • Panjabi M, Hult J, Crisco J, White A. Biomechanical studies in cadaveric
    spines. In: Jayson M, editor. The Lumbar Spine and Back
    Pain. 4th ed. London7 Churchill Livingstone; 1992. p. 133-55.
  • Panjabi M, Yamamoto I, Oxland T, Crisco J. How does posture
    affect coupling in the lumbar spine? Spine 1989;14:1002-11.
  • Stewart SG, Jull G, Jg JK-F, Willems JM. An initial analysis of
    thoracic spine movement during unilateral arm elevation. J Man
    Manip Ther 1995;3:15-20.
  • Valencia F. 1995 clinical and anatomy and biomechanics of the
    thoracic Spine in: Grieves modern manual therapy. Churchill
    Livingstone, Edinburgh
  • Willems JM, Jull G, Ng J. An in-vivo study of the primary
    and coupled rotations of the thoracic spine. Clin Biomech
    1996;11:311-6.
  • Wilke Axel , Wolf Udo, Lageard Peter, Griss Peter. Thoracic disc
    herniation: a diagnostic challenge. Manual Therapy 2000; 5(3),
    181-184.# 2000 Harcourt Publishers Ltd
  • White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd
    ed. Philadelphia7 JB Lippincott; 1990.
AUTOR
Udostępnij
UK Logo