Ostry ból szyi: badanie i terapia dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego

Dolny odcinek kręgosłupa szyjnego wyznaczony jest przez dolną płytkę graniczną obrotnika i górną powierzchnię kręgu Th1. Biomechanika stawów zawartych w tym obszarze pozwala na zachowanie ruchów zgięcia, wyprostu oraz skojarzonego zgięcia bocznego i rotacji¹. Z funkcjonalnego punktu widzenia wymienione ruchy kończą się dopiero na wysokości piątego kręgu piersiowego². Z tego względu górny kręgosłup piersiowy czynnościowo powinien być zaliczany do odcinka szyjnego.

Występowanie w omawianym obszarze zaburzeń funkcjonalnych jest odczuwane przez pacjenta jako sztywność, niestabilność oraz przede wszystkim bóle karku. Prewalencja bólów odcinka szyjnego kręgosłupa w trakcie trwania życia (tzw. chorobowość życiowa) jest w społeczeństwie szacowana na około 70%³. W zachodnich krajach uprzemysłowionych takich jak Wielka Brytania prewalencja punktowa (chorobowość określana w odniesieniu do pojedynczego dnia) wynosi prawie 30%⁴. Z reguły kobiety częściej cierpią na bóle karku niż mężczyźni⁵.

W zdecydowanej większości przypadków bóle odcinka szyjnego kręgosłupa mają charakter niespecyficzny. Jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów można stwierdzić podłoże zmian strukturalnych lub reakcje zapalne, mogące odpowiadać za omawiane spektrum dolegliwości. Możliwymi specyficznymi przyczynami patologicznymi bólów karku mogą być guzy: nowotworowe, kręgozmyk, przepukliny krążków międzykręgowych oraz stenozy kanału kręgowego⁶. Tym niemniej ponad 80% przypadków stanowią niespecyficzne, nieokreślone bóle karku. Definiowane są one jako doznania bólowe lokalizujące się w tylnych i bocznych obszarach szyi pomiędzy kresą karkową (linea nuchae) a pierwszym kręgiem piersiowym, z możliwym towarzyszącym bólem przeniesionym, rzutującym do okolicy obręczy barkowej i odcinka piersiowego kręgosłupa⁷.

Stwierdza się częste współwystępowanie wymienionych dolegliwości z niskim statusem społeczno-ekonomicznym, wykonywaniem statycznej pracy o obciążeniu jednostronnym, dużym obciążeniem fizycznym, związanym z aktywnością zawodową, oraz doznanymi wcześniej urazami odcinka szyjnego kręgosłupa⁸.

Ze względu na znaczną ilość czynników wpływu niezwykle istotne jest skrupulatne przeanalizowanie symptomów i objawów, w celu podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych opartych na procesie wnioskowania klinicznego. Dane uzyskane z wywiadu chorobowego oraz analizy ewentualnie dostępnych wyników badań obrazowych stanowią podstawę planowania przebiegu badania fizykalnego. Prezentacja kliniczna pacjenta stanowi kryterium, na podstawie którego terapeuta podejmuje decyzję o możliwości dokonania wyboru wystandaryzowanych metod diagnostycznych lub konieczności ich zmodyfikowania⁹. Opisane poniżej badanie oraz poszczególne kroki postępowania terapeutycznego odnoszą się do przypadku pacjentki cierpiącej na obwodowy ból nocyceptywny o charakterze niespecyficznym zlokalizowany w obszarze karku.

Opis przypadku - kobieta z bólami karku

Pacjentka, Charlotte Schneider, jest 30-letnią kobietą zatrudnioną w mało powierzchniowym sklepie sportowym. Głównym problemem, z którym zgłasza się na konsultację, są bóle karku, którym towarzyszą ograniczenia ruchomości. Dolegliwości występują szczególnie dotkliwie podczas spoglądania za siebie przez bark. Ból (T1) jest miejscowy i ma charakter ciągnący i kłujący (VAS 6/10). Utrzymuje się on jeszcze przez kilka sekund po sprowadzeniu głowy do położenia pośredniego. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy przed pięcioma dniami. Wówczas pacjentka podczas szybkiej rotacji głowy w prawą stronę doświadczyła przeszywającego bólu. Na chwilę obecną nie występują żadne niepokojące sygnały mogące świadczyć o poważnej patologii.

Oględziny pacjentki w pozycji stojącej

Analiza ustawienia głowy i szyi względem tułowia oraz badanie ogólnej statyki ciała w odniesieniu do problematycznych obszarów z uwzględnieniem analizy we wszystkich płaszczyznach pozwala wnioskować o przeciążeniu górnych kwadrantów. W środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego w płaszczyźnie strzałkowej można stwierdzić pogłębioną w niewielkim stopniu kifozę, która przedłuża się, obejmując także dolny kręgosłup szyjny. W wyniku tej zmiany posturalnej głowa ustawiona jest w lekkiej protrakcji.

Fizjologiczne ruchy czynne odcinka szyjnego kręgosłupa

W następnym kroku ocenie jakościowej i ilościowej należy poddać czynną ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. Badacze uniwersytetu w Pittsburghu poddali analizie zgodność wyników pomiędzy oceniającymi (inter-rater reliability) w odniesieniu do ruchów czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa, mierzonych za pomocą inklinometru u pacjentów z niespecyficznymi bólami karku. Ocenie poddawano między innymi, na ile niezawodna była możliwość zreprodukowania symptomów u pacjentów z bólami w obszarze szyi i odcinka piersiowego kręgosłupa.

Autorzy badania stwierdzili zgodności wyników od średniej do dobrej w odniesieniu do większości ruchów¹⁰. W innym badaniu zespół naukowców holenderskich stosował na końcu czynnego zakresu ruchu niewielkie bierne jego pogłębienie (wejście w barierę) w celu oceny biernego zakresu ruchomości, oporu tkankowego (czucia końcowego) i ewentualnie pojawiających się dolegliwości bólowych. Także to badanie w zadowalającym stopniu pozwalało na zreprodukowanie symptomów pacjentów¹¹.

W badaniu czynnej ruchomości (AROM) u pani Schneider stwierdzono następujące zakresy:
• wyprost: 40°, (T1) z towarzyszącym ruchem kompensacji w zgięciu bocznym w lewo,
• zgięcie boczne w prawo: 20°, T1,
• rotacja w prawo (ROT-P): 55°, T1,
• zgięcie: 70°,
• zgięcie boczne w lewo: 40°,
• rotacja w lewo (ROT-L): 75°.
Czynne badanie ruchomości pozwoliło na sprowokowanie dolegliwości bólowej pacjentki (T1), na podstawie czego możliwe było stwierdzenie zależności pomiędzy zgłaszanymi dolegliwościami a zaburzeniami funkcjonalnymi obszaru karku. Ze względu na występujące w chwili badania bolesne podrażnienie zrezygnowano z pogłębienia ruchu na końcu czynnego zakresu.

Segmentalne badanie bierne w kierunku rotacji

Za pomocą segmentalnego badania biernego w kierunku rotacji możliwe jest stwierdzenie, który segment jest problematyczny oraz z jakim rodzajem funkcji bądź dysfunkcji mamy do czynienia (hipomobilność, normomobilność, hipermobilność). W celu uzyskania niezbędnych informacji należy poddać ewaluacji: zakres ruchomości, opór, czucie końcowe i możliwe symptomy pacjenta występujące podczas oceny.

Analizy wykazują dobrą użyteczność segmentalnego badania biernego w kierunku rotacji w warunkach klinicznych do oceny symptomów i objawów niespecyficznych bólów odcinka szyjnego kręgosłupa^10-14.

Bardzo proste i jednocześnie dostarczające wielu informacji jest badanie zgięcia bocznego dolnego odcinka szyjnego wykonywane w pozycji leżenia tyłem (bierne zgięcie boczne, s. 25). W przypadku pani Schneider segment C2 po prawej stronie był hipomobilny, a dolegliwości bólowe pacjentki możliwe były do sprowokowania przed osiągnięciem pierwszego oporu. Także segmenty C3 po prawej stronie i C7 po lewej były hipomobilne, jednakże nie powodowały bólu.

Ćwiczenia dla pacjenta: mobilizacja i wzmacnianie

Bierne segmentalne badanie translatoryczne

Po zidentyfikowaniu symptomatycznego segmentu i ocenie jego funkcji można podjąć próbę przetestowania gry stawowej na poziomie krążków międzykręgowych za pomocą biernego segmentalnego badania translatorycznego, które pozwala na wnioskowanie odnośnie możliwości ślizgu poszczególnych segmentów. W tym celu porusza się kolejnymi segmentami odcinka szyjnego równolegle do płaszczyzny krążka międzykręgowego w kierunku grzbietowo-brzusznym. W omówionym badaniu segmenty C2, C3 oraz C7-Th1 wykazywały cechy hipomobilności, natomiast segment C5 wydawał się lekko hipermobilny.

Palpacja

Badanie palpacyjne poszczególnych segmentów dostarczyło uzupełniających informacji koniecznych w danym momencie do podjęcia oddziaływania terapeutycznego. W górnym obszarze odcinka szyjnego po prawej stronie możliwe było stwierdzenie zmian tkankowych o charakterze napięcia mięśniowego, a także lekkie zgrubienie (obrzęk) w okolicy stawów międzywyrostkowych C2, C3 po prawej stronie. Dodatkowo stwierdzono tkliwość uciskową omawianego obszaru. Badanie za pomocą algometru na poziomie C2 pozwoliło na określenie progu bólu uciskowego pojawiającego się przy przyłożeniu siły 2,5 kg. W przeciwieństwie do tego lewa strona segmentu C2 była bolesna przy sile równej 7 kg.

W przypadku pani Schneider zebrano - na dany moment - wystarczającą ilość informacji uwzględniającą także symptomy i objawy, aby możliwe było określenie postępowania terapeutycznego. U pani Schneider symptomatycznymi kierunkami ruchów były rotacja w prawo oraz zgięcie boczne w prawo w wyproście kręgosłupa szyjnego. Szczególnie segment C2 po prawej stronie wykazywał się hipomobilnością, związaną z problemem z konwergencją (zbieżnością stawu), czemu towarzyszyły objawy bólowe.

Terapia próbna

Po ustaleniu przyczyny problemu możliwe było przeprowadzenie terapii próbnej, mającej na celu zweryfikowanie poprawności rozumowania i skuteczności oddziaływania manualnego. Krótkoterminowym celem terapeutycznym było zredukowanie dolegliwości bólowych w obszarze symptomatycznym, pobudzenie trofiki tkankowej, rozluźnienie okolicznych mięśni i poprawa ruchomości.

U pacjentki wykonano technikę poprawy ślizgu dla stawu międzywyrostkowego C2 po prawej stronie w kierunku bezbolesnym (zgięcia, zgięcia bocznego w lewo, rotacji w lewo) stopnia drugiego (wg Kaltenborna/ Evjentha). Technika była wykonywana przez 5 minut (mobilizacja ślizgu).

Następnie ponownie poddano badaniu najistotniejsze parametry związane z dolegliwościami pacjentki, spostrzeżone podczas procesu diagnostycznego. W wyniku przeprowadzenia terapii próbnej pacjentki wystąpiła poprawa w zakresie progu bólowego i rotacji w prawo, dzięki czemu możliwe było nadanie diagnozie następującego brzmienia: pani Schneider cierpiała z powodu bolesnego ograniczenia ruchomości w obszarze dolnego odcinka kręgosłupa, a dokładniej na wysokości C2. Problem dotyczył głównie rotacji w prawą stronę i utrudniał spoglądanie za siebie przez bark podczas manewrowania samochodem.

Ćwiczenia domowe

W celu wzmocnienia odpowiedzialności pacjenta za swój stan zdrowia i utrwalenia efektu terapeutycznego istotne jest zalecanie ćwiczeń, które pacjent będzie wykonywać samodzielnie. Pani Schneider została o tym poinstruowana podczas wizyty, i po skontrolowaniu poprawności wykonywania ćwiczenia, zostało jej ono zalecone. Do następnej wizyty powinna je wykonywać codziennie, co trzy godziny przez minutę (automobilizacja ślizgu). Podczas przebiegu leczenia uaktualniano dane dotyczące stanu pacjentki, dzięki temu terapia mogła być zaadaptowana do jej rzeczywistej sytuacji.

Ustępowanie dolegliwości bólowych oraz poprawa odczuwana przez pacjenta stanowiła kryterium do pogłębienia ruchu w kierunku ograniczonym i (ewentualnie jeszcze) bolesnym. Terapeuta odpowiedzialny jest za właściwy dobór techniki i jej parametrów. Dostosowuje progresję, stopniowo wychodząc z obszaru wolnego od oporu (Kaltenborn/Evjenth, stopień 2), wkraczając w opór (Kaltenborn/Evjenth, stopień 3).

Na podstawie zebranego badania i monitorowania pacjenta oraz w odniesieniu do dobrej, opartej na dowodach praktyki fizjoterapeutycznej należy zaplanować kolejne kroki usprawniania pacjenta. Badacze z ośrodka wiedeńskiego poddali analizie skuteczność ćwiczeń terapeutycznych w przypadku niespecyficznych bólów szyi i przedstawili uzyskane wyniki w systematycznym artykule przeglądowym. Pozwalają one na wyciągnięcie wniosku, że rozciąganie i wzmacnianie bądź połączenie tych obydwu form oddziaływania poprawia zarówno krótkoterminowo, jak i długoterminowo sytuację bólową i funkcję pacjenta¹⁵.

Z tego względu u pani Schneider poza uwzględnieniem mobilizacji istotne było włączenie do toku usprawniania ćwiczeń rozciągowych i wzmacniających (samodzielne ćwiczenia mobilizacyjne/wzmacnianie i rozluźnianie/rozciąganie). Ich celem było oddziaływanie na obszary symptomatyczne i asymptomatyczne. Jako przykład zamieszczono poniżej propozycje terapeutycznego rozciągania mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae) oraz ćwiczenie mobilizujące i wzmacniające dla pacjenta, oddziałujące na dolny odcinek kręgosłupa szyjnego i górne partie kręgosłupa piersiowego.