Dysfunkcja somatyczna jako przedmiot zainteresowania osteopatii

Osteopatia rozwija się na świecie już od ponad stu lat, doskonale uzupełniając i wzbogacając inne systemy leczenia. Osteopatia rozszerza horyzonty, zapewniając holistyczne spojrzenie na człowieka i jego zdrowie. Z tego powodu w wielu krajach europejskich, a także w Rosji¹⁰, oficjalna medycyna akademicka przyjmuje dobrodziejstwa osteopatii, nie tocząc z nią batalii, lecz idąc ramię w ramię w służbie zdrowia i dobrostanu pacjenta.

Przyjęcie osteopatii i jej coraz szersza akredytacja zdaje się wynikać z dostrzeżenia prawdziwych zasług w pomaganiu społeczeństwu w coraz bardziej powszechnych chorobach i dysfunkcjach o przewlekłym charakterze i złożonej nozologii. Dzięki osteopatii terapeuci i lekarze kształcący się w tej dziedzinie uczą się dostrzegać szersze uwarunkowania zdrowia i choroby, natomiast osteopatia, czerpiąc z dorobku nauk podstawowych i medycznych, staje się coraz bardziej uporządkowana w rozumieniu metodologii badawczej i specyficznej praktyki klinicznej.

Cały czas konieczne jest jasne określenie granic zarówno w zakresie interakcji z innymi specjalnościami medycznymi, jak i własnych kompetencji osteopatii, aby nie zatraciła ona swojego twórczego ducha, tożsamości i filozofii.

Obecnie medycyna, pozostając zarówno rzemiosłem, jak i sztuką, stała się przede wszystkim nauką. Żadna metoda, żaden lek ani procedura nie uzyska pozwolenia na stosowanie bez naukowego uzasadnienia. Jest ono po pierwsze oparte na wyjaśnieniu mechanizmu działania w odniesieniu do podstawowych dyscyplin wiedzy: teoretycznych (matematyki, logiki, fizyki, chemii) i stosowanych (anatomii, fizjologii, patologii itp.). Po drugie, oddziaływanie medyczne musi być bezpieczne i eksperymentalnie potwierdzone. W związku z tym należy przyjrzeć się osteopatii, także biorąc pod uwagę wspomniane kwestie.

Prace oraz pisma A. Stilla i W. Sutherlanda^{20, 22} wyznaczyły przedmiot oddziaływania osteopatii, oparty na teoretycznym paradygmacie wpływu manipulacji osteopatycznych na ludzki organizm. Nazywany jest on "dysfunkcją lub lezją osteopatyczną" i najprościej może zostać zdefiniowany jako strefa ciała o ograniczonej mobilności różnorodnych tkanek (układu kostno-stawowego, mięśniowo-powięziowego, naczyniowego, nerwowego i narządów wewnętrznych) zarówno w skali makro, jak i mikro. Z tego względu twierdzenie, że osteopatia nie ma podstaw teoretycznych, nie jest do końca prawdziwe.

Oczywiście, teoria ojców-założycieli osteopatii tworzona pod koniec XIX wieku i w pierwszej połowie XX wieku wyraźnie wyróżniała się nowością w podejściu do diagnozowania i leczenia chorób (w tym rzeczywistych patologii i chorób infekcyjnych), tym nie mniej należy do niej podchodzić w konstruktywnie krytyczny sposób, odrzucać sfalsyfikowane teorie i wzbogacać o nowe, poprawnie zbadane, nie pozbywając się wartościowych, sprawdzających się empiryczne metod prowadzenia terapii.

Osteopatia opiera się na niewzruszonym filarze mobilności i motylności, czyli procesach ruchowych, dotyczących ludzkiego organizmu na wszystkich poziomach - od submolekularnego do całego ciała. Wiadomo, że w ludzkim ustroju nieustannie zachodzi niszczenie i tworzenie komórek, a tkanki i układy funkcjonują na zasadzie samoregulacji. Z tego względu percepcja diagnostyczna zaburzeń osteopatycznych w zakresie makro- i mikromobilności odzwierciedla opierającą się na wysublimowanej palpacji diagnozę oraz taktykę i określa strategię dalszego postępowania terapeutycznego.

Twórca osteopatii A.T. Still był przekonany, że ludzkie ciało posiada wszystko, co niezbędne do utrzymania zdrowia. Ważnym elementem jego nauczania było dostrzeżenie współzależności struktury i funkcji²⁰. O ile pierwsze stwierdzenie może budzić kontrowersje, biorąc pod uwagę chociażby współczesną wiedzę na temat genetycznych predyspozycji chorobowych, co do drugiego nie ma wątpliwości.

Nadal aktualne pozostają zalecenia A.T. Stilla dotyczące sposobu postępowania osteopaty po wykryciu "dysfunkcji osteopatycznej". Still porównywał ciało z maszyną mechaniczną i pracownią chemiczną, charakteryzującą się rozsądkiem, obdarzoną "potencjałem życiowym", której części można "regulować", aby "płyny życiowe" (płyny ustrojowe) "przepłukiwały zastałe części"²⁰.

Ówczesny poziom nauki nie pozwalał inaczej opisać i uzasadnić zjawisk wyczuwanych palpacją, a tym bardziej nadzwyczaj dobrych, wręcz niespodziewanych efektów klinicznych. Ten harmonijny, logiczny system, który umożliwił osiąganie wspomnianych rezultatów, należy uzupełnić zgodnie z obecnym stanem wiedzy w odniesieniu do systemów regulacyjnych na poziomie całego organizmu i mechanizmów lokalnych.

Tradycyjnie przedmiotem zainteresowania i oddziaływania osteopatii była "lezja osteopatyczna". Termin ten został uznany za uniwersalny w celu opisu zmian patologicznych w tkankach i narządach. W późniejszym okresie został on zastąpiony pojęciem "dysfunkcji somatycznej", które zostało ujęte w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Tym nie mniej w ICD-10 nie znajdziemy definicji i kryteriów dysfunkcji somatycznej. Po części z tego powodu, naszym zdaniem, narosły spekulacje i znaczna liczba interpretacji tego terminu. W związku z tym w niniejszym artykule podejmiemy próbę analizy "dysfunkcji somatycznej" jako przedmiotu zainteresowania i oddziaływania osteopatii.

Cechy charakterystyczne dysfunkcji somatycznej

W jaki sposób osteopata dochodzi do wniosku, który obszar ciała wymaga interwencji?

1. Dysfunkcja somatyczna - dolegliwości

Z reguły określone dolegliwości są powodem zgłoszenia się pacjenta na wizytę do osteopaty. Wielu osteopatów ignoruje subiektywne opinie pacjentów na temat ich stanu, koncentrując się wyłącznie na informacjach odbieranych dzięki palpacji (zgodnie z dewizą: "Ciało nigdy nie kłamie"). Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów nie zawsze pokrywają się z obszarem rzeczywistej dysfunkcji tkanek.

Z tego powodu osteopata nie zawsze jest w stanie dokładnie prześledzić związek przyczynowy między obserwowanymi dysfunkcjami a procesami pośredniczącymi, które wyzwoliły procesy adaptacyjne. Należy pamiętać, że dolegliwość jest subiektywnym odbiorem danej osoby, dotyczącym dysfunkcji w jej ciele, czyli innymi słowy jest to emocjonalnie nacechowane rozumienie swojego stanu jako nieprawidłowego, motywującego do działania, to znaczy poszukiwania specjalisty - w tym przypadku osteopaty.

Niektórzy osteopaci próbują zgłębiać psychikę pacjenta, niestety zazwyczaj nie posiadając odpowiedniego poziomu przygotowania w tym zakresie. Warto zauważyć, że obecnie poziom integracji wiedzy z zakresu psychologii osobowości z praktyką oddziaływań osteopaty jest dopiero w powijakach. Aczkolwiek pierwiastek emocjonalny w problematyce somatycznej z pewnością jest niezwykle znaczący, obecnie zakres oddziaływań osteopaty na tę sferę oraz granice odpowiedzialności nie zostały jeszcze określone.

2. Dysfunkcja somatyczna - diagnostyka

Diagnostyka zaburzeń biomechanicznych obejmuje ocenę statyki (diagnostyka wizualna, a także analiza wyników badań obrazowych: radiografia, rezonans magnetyczny, ultrasonografia itd.) oraz obserwację pacjenta w dynamice (naruszenie wzorców ruchowych, zakresu ruchów biernych i czynnych, lokalne osłabienie siły mięśni). Ocena stanu funkcjonalnego układu mięśniowo-szkieletowego i somatycznego oraz autonomicznego układu nerwowego jest naukowo uzasadniona, charakteryzuje się zadowalającą trafnością i rzetelnością, a także uznana jest przez środowisko medyczne jako ważne źródło informacji o pacjencie. Wielu autorów prowadziło badania neuroobrazowe dysfunkcji somatycznych kręgosłupa, uzyskując istotne z klinicznego punktu widzenia wyniki^{5, 15}.

3. Dysfunkcja somatyczna - palpacja

Ten rodzaj diagnozy obejmuje ocenę zaburzeń ruchomości (mobilności i motylności), rytmów, konsystencji, gęstości, temperatury, potliwości i bólu. Często cechy wyczuwalne palpacyjnie określa się za pomocą angielskiego akronimu TART, który oznacza: T = Tenderness (tkliwość), A = Assymetry (asymetrię napięć), R = Restriction (restrykcje ruchu tkanek), T = Tissue Texture Change (zmiany konsystencji tkanek). Wyczuwalne zmiany stanowią przejawy hydrodynamiczne, metaboliczne i immunologiczne rozwoju procesu patologicznego, mogące występować bezpośrednio lub pośrednio i angażować różne układy: sercowo-naczyniowy, limfatyczny, płynu mózgowo-rdzeniowego, hormonalny, autonomiczny, somatyczny, immunologiczny, a także wewnątrzkomórkowe układy regulacyjne.

Informacje uzyskane za pomocą badania palpacyjnego są podstawowym narzędziem stawiania diagnozy osteopatycznej. Tym niemniej obecnie w miarę konieczności i dostępności dobrze jest je zobiektywizować za pomocą nowoczesnych metod nieinwazyjnej diagnostyki (np. ultrasonograficznej). Brak standaryzacji metody diagnostyki palpacyjnej prowadzi bowiem do niejednoznacznej interpretacji uzyskiwanych informacji na temat stopnia dysfunkcji tkanek, narządów i układów.

Kwalifikacje i doświadczenie terapeuty mają znaczenie kluczowe w praktyce osteopatycznej. Osobne zagadnienie stanowi tak zwany nasłuch struktur czaszki i rytmu czaszkowego, którego istnienie i interpretacja do dziś w dużej mierze pozostaje kwestią sporną. Przykładowo, niektórzy osteopaci kwestionują istnienie wzorców zaburzeń chrząstkozrostu klinowo-podstawnego, nie mówiąc nawet o kwestiach ich pochodzenia czy też roli w biomechanice czaszki i ciała jako całości. To samo odnosi się do diagnostyki zaburzeń motylności (ruchliwości, czy też mikroruchów tkankowych), które jednak większość osteopatów uważa za istotny wskaźnik diagnostyczny możliwych zaburzeń somatycznych i narządowych.

4. Pozostałe metody badania medycznego przy dysfunkcji somatycznej

Na pierwszym miejscu znajduje się diagnostyka neurologiczna. Uważamy, że każdy osteopata powinien posiadać umiejętności badania neurologicznego oraz znać możliwości i ograniczenia instrumentalnych metod diagnostycznych w omawianym zakresie.

Właściwa ocena ośrodkowego układu nerwowego pozwala określić zaburzenia, których terapia wykracza poza kompetencje osteopatyczne. Natomiast diagnostyka obwodowego układu nerwowego, poza podobną funkcją określenia i odgraniczenia kompetencji terapeutycznych, odgrywa istotną rolę w lokalizacji dysfunkcji i doborze adekwatnych metod osteopatycznych.

Ponadto zaburzenia neurologiczne mogą powodować lub symulować dysfunkcje somatyczne w regionach oddalonych od pierwotnego ogniska. Co ważne, w obszarze organicznego deficytu neurologicznego osteopatyczne metody diagnozowania i leczenia nie mają zastosowania, a sam termin "dysfunkcja somatyczna" nie odnosi się do takiego obszaru.

Dysfunkcja somatyczna może objawiać się w różny sposób i mogą jej towarzyszyć różne zjawiska, natomiast jej głównym objawem patognomonicznym jest zaburzenie ruchomości tkanek.

W jaki sposób dochodzi do wystąpienia takiego zaburzenia i dlaczego może ono utrzymywać się przez długi czas?

Najbardziej oczywisty jest kontakt organizmu z oddziaływaniem znaczącej siły mechanicznej lub jego ekspozycja na czynniki chemiczne i biologiczne, które doprowadzają do załamania jego integralności i przekraczają zdolność do samoregulacji.

Takie uszkodzenia są zwykle nazywane organicznymi, często mają charakter nieodwracalny i nie są przedmiotem tego artykułu. Tym niemniej osteopaci-praktycy dobrze wiedzą, że poważne uszkodzenia ciała nie koniecznie muszą prowadzić do rozwoju uporczywych dysfunkcji somatycznych, podczas gdy drobne urazy, o których pacjent często nie pamięta lub nie kojarzy z występującymi u niego problemami, mogą przez długi czas mieć znaczący wpływ na organizm^{8, 21}.

Tak więc siła urazu bądź ekspozycji na działanie czynników zewnętrznych nie ma decydującego znaczenia przy powstawaniu dysfunkcji somatycznych.

Druga możliwość jest bardziej skomplikowana: jakikolwiek czynnik uszkadzający (mechaniczna siła zewnętrzna, ekspozycja na czynniki egzogenne, wpływ czynników endogennych, zaangażowanie autonomicznego układu nerwowego i ośrodków regulacji emocji w odpowiedzi na doznaną traumę) wpływa na układy regulacyjne organizmu, które z jakiegoś powodu nie radzą sobie z nadmiernym obciążeniem (ładunkiem allostatycznym), prowadzi to do powstania błędnego koła utrzymującego dysfunkcję somatyczną.

Jedno z takich błędnych kół, związane z podrażnianiem wrzecionek mięśniowych w wyniku mechanizmów odruchowych występujących na poziomie segmentów rdzeniowych, opisał fizjolog I. Korr³. (Więcej na temat teorii i badań I. Korra można przeczytać w tym numerze w Raporcie o wkładkach terapeutycznych).

Zrozumienie teorii Korra pozwala wyjaśnić, dlaczego osteopaci pracują ze strukturami, w których nie ma wrzecionek mięśniowych: bliznami, kośćmi, narządami wewnętrznymi, aby zlikwidować dysfunkcję somatyczną i usunąć dolegliwości pacjenta mogące przejawiać się między innymi w strukturach układu mięśniowo-szkieletowego.

Oczywiście dysfunkcja somatyczna nie jest jedynie konsekwencją urazu. Jest ona aktywnym procesem, który wiąże się ze znacznymi wydatkami energetycznymi. J. Upledger opisał tę anomalię energetyczną, jednak - naszym zdaniem - jego interpretacja odczuwanego palpacyjnie zjawiska nie jest właściwa. Ukuł on pojęcie "cysty energetycznej"^{1, 23}. Myśl, zgodnie z którą "energia" zostaje uwięziona w tkance, budzi wątpliwości z punktu widzenia teorii termodynamiki. Nadmiar energii powinien bowiem z biegiem czasu ulegać rozproszeniu, ponieważ żaden system nie jest układem doskonale izolowanym.

Rozumowanie w kategoriach fizyki oznaczałoby, że "cysta energetyczna" powinna samoistnie zanikać, co z jakiegoś powodu w odniesieniu do ludzkiego organizmu nie następuje. Możliwe jest, że energia gromadzi się w wiązaniach chemicznych, zmieniając strukturę włókien tkanki łącznej, powodując ograniczenie ruchomości. Takie rozumowanie ma jednak luki i nie zgadza się z obserwacjami empirycznymi. Po pierwsze, tak rozumianej anomalii energetycznej nie można by odczuwać palpacyjnie, a po drugie, usuwałoby się ją za pomocą zwykłego, bezpośredniego oddziaływania mechanicznego, które w rzeczywistości zdarza się stale i nie wymaga udziału wykwalifikowanego specjalisty.

Wszystkie żywe układy są termodynamicznie otwarte i charakteryzują się dynamicznym traceniem i odzyskiwaniem równowagi w granicach fizjologii4.

Utrzymywanie się w granicach wychwiań z równowagi w stosunku do warunków środowiska zewnętrznego i wewnętrznego związane jest z ciągłym przepływem energii. To właśnie przepływ energii pozwala utrzymać złożoną organizację systemu. W przeciwnym razie nieunikniony wzrost entropii doprowadziłby do zniszczenia samego układu.

Zakładamy, że to właśnie ten przepływ energii, a nie jej zastój, był wyczuwany przez J. Upledgera.

Inne podejście do opisu dysfunkcji somatycznej reprezentuje P. Tricot¹¹. Skupia się on nie na energii, lecz na informacyjnym komponencie dysfunkcji. Zgodnie z interpretacją P. Tricota omawiana dysfunkcja somatyczna jest strefą z deficytem wymiany informacji. Taka definicja wskazuje na nowe, choć mało zbadane aspekty dysfunkcji somatycznej. Aspekt informacyjny podkreślał już I. Korr, nazywając zmieniony segment rdzenia kręgowego "torowanym" (facylitowanym). Torowanie (facylitacja), czyli utrata złożoności, jest zjawiskiem możliwym do opisu matematycznego i obiektywnie sprawdzalnym za pomocą EKG i EEG w odniesieniu do wielu chorób związanych z zaburzeniami rytmu serca i aktywności elektrycznej mózgu.

Czy słusznie takie porównanie można przenieść na termin dysfunkcji somatycznej, jest obecnie przedmiotem rozważań i dociekań. Prowadzone są obecnie intensywne badania nad analizą zmienności rytmu serca (heart rate variability) w zaburzeniach autonomicznych związanych z dysfunkcjami somatycznymi. Jest jeszcze zbyt wcześnie, aby wyciągać ostateczne wnioski, tym nie mniej takie rozumowanie wydaje się obiecujące.

Autorzy artykułu uważają, że dysfunkcja somatyczna jest systemem funkcjonalnym, który wykorzystuje zasoby energetyczne i informacyjne organizmu w celu utrzymania swojego istnienia i wzrostu (naszym zdaniem mnożące się adaptacje i kompensacje można uznać za wzrost.)

Morfologiczny substrat dysfunkcji somatycznych jest obecnie ciągle kwestią dyskusyjną. Wszystkie układy biorą udział w utrzymywaniu dysfunkcji somatycznych: układ mięśniowo-szkieletowy i somatyczny układ nerwowy³, globalne właściwości biomechaniczne ciągłości tkanki łącznej^{8, 17, 21}, mechanizmy epigenetyczne¹², układ odpornościowy^{13, 16, 18} i autonomiczny układ nerwowy^{7, 14}. W obecnej chwili osteopatia pilnie potrzebuje badań - i to nie tyle klinicznych, co z zakresu nauk podstawowych. Bez dogłębnego zrozumienia istoty przedmiotu osteopatii - dysfunkcji somatycznej, a także różnorodności mechanizmów ją podtrzymujących, niemożliwe jest osiąganie stabilnego efektu terapeutycznego.

Krążenie informacji nerwowej w ciele podtrzymujące istnienie lezji osteopatycznej