Terapia manualna i techniki tapingu w lędźwiowym zespole fasetowym u kobiet

24-letnia modelka, Matrita, zgłosiła się do mnie, mówiąc, że od miesiąca cierpi na ból dolnej części pleców, po prawej stronie lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Zbadałem ją i zauważyłem, że ból nasila się podczas zginania kręgosłupa i bocznego zgięcia na stronę prawą. Na pierwszy rzut oka zauważyłem pogłębienie lordozy, a podczas badania palpacyjnego okazało się, że ból był dotkliwszy w okolicy międzywyrostkowej kręgów L3-L4.

Wykonałem mobilizację i zastosowałem techniki manipulacji, a pacjentka wyzdrowiała po 5 sesjach. W tym przypadku zdiagnozowałem zespół fasetowy okolic L3-L4 po prawej stronie. W swojej praktyce klinicznej często mam do czynienia z kobietami cierpiącymi na ból dolnej części pleców, mający związek ze stawami międzywyrostkowymi. Zespół fasetowy u kobiet występuje powszechnie wśród pań uprawiających sport (lekkoatletki, zawodniczki krykieta, skaczące wzwyż, piłkarki, tenisistki), ciężarnych, w połogu, nauczycielek, modelek i kobiet chodzących na wysokich obcasach (wyższych niż 5 cm). Jednym z czynników jest nawykowa pozycja wyprostowana. W niniejszym artykule autor drobiazgowo opisuje zespół fasetowy i jego leczenie przy użyciu terapii manualnej, stabilizacji centralnej i technik tapingu.

Anatomia i fizjologia stawów międzywyrostkowych okolicy lędźwiowej

Stawy międzywyrostkowe (fasety) okolicy lędźwiowej (odrostkowe i międzykręgowe) utworzone są przez górne i dolne wyrostki stawowe kolejnych kręgów (ryc. 1).

Ryc. 1

 

 

Powierzchnie stawowe stawów międzywyrostkowych (fasetowych) pokryte są chrząstką szklistą z wyściółką maziową. Giles i Taylor (1987) donosili, że torebka stawowa i fałdy maziowe stawów międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa są silnie unerwione (Bogduk 1997). Na grzbietowo-bocznej powierzchni każdej górnej części stawu międzywyrostkowego znajduje się wypukłość, nazywana ciałem suteczkowatym lub wyrostkiem suteczkowatym. Wyrostek suteczkowaty stanowi palpacyjny punkt orientacyjny, służący do mobilizacji stawów międzywyrostkowych.

Literatura opisuje obecność struktur wewnątrzstawowych w stawach międzywyrostkowych (Bogduk i Engel 1984, Bogduk 1997). Największa z tych struktur jest przymocowana poprzez błonę maziową do wewnętrznej powierzchni górnej i dolnej torebki stawowej (ryc. 2). Wchodzą one na głębokość do 5 mm w głąb przestrzeni stawowej. Wierzchołki tych struktur mają kształt klina i zbudowane są ze ściśle upakowanych włókien kolagenowych.

ryc. 2

Uważa się, że ich znaczenie funkcjonalne jest dwojakie (Bogduk i Engel 1984,Bogduk 1997):

1. Rola pasywnego wypełniacza przestrzeni, zapewniającego większą stabilność;
2. Ochrona powierzchni stawowych, gdy nie napotykają one oporu podczas normalnych ruchów zginania i prostowania.

W lędźwiowym odcinku kręgosłupa stawy międzywyrostkowe odpowiadają za 20% stabilności podczas skręcania (rotacji) dolnego odcinka pleców. Stawy międzywyrostkowe zabezpieczają także kręgi przed ześlizgnięciem się jednego na drugi. W pozycji stojącej stawy międzywyrostkowe odcinka lędźwiowego przyjmują na siebie około 16% siły nacisku kręgosłupa (Adams i Huttona, 1980). Zostaje ona względnie rozładowana podczas siedzenia. Yang and King (1984) wykazali, że stawy międzywyrostkowe odcinka lędźwiowego przenoszą do 47% obciążenia, kiedy fasety są dotknięte chorobą.

Zespół fasetowy okolicy lędźwiowej

Termin „zespół fasetowy” został użyty przez Ghromley’a w 1933 roku. Hirsch (1963) jako pierwszy udowodnił, że ból dolnego odcinka pleców można zostać wywołany lub powtórnie wywołany poprzez iniekcję hipertonicznego roztworu soli w okolice stawów międzywyrostkowych. Podstawową przyczyną występowania zespołu fasetowego jest uszkodzenie lub ścieńczenie chrząstki pokrywającej powierzchnie stawowe stawów międzywyrostkowych. Ruchami, które biorą udział w powstawaniu zespołu fasetowego, są wyprost i rotacja przebiegające z napięciem (ryc. 3). Czasami dochodzi do „ostrego zablokowania pleców” w wyniku zmian w fasetach, które charakteryzuje się nagłym bólem podczas próby wyprostowania z pozycji pochylonej, niemożnością osiągnięcia pełnego wyprostu i pojawiającym się wskutek tego skurczem mięśni (Bogduk i Jull 1985). Bogduk i Jull (1985) podali dwie teorie wyjaśniające powstawanie ostrego zablokowania stawów międzywyrostkowych.

Ryc. 3

Teoria uwięźnięcia: Wierzchołek włóknisto-tłuszczowego fałdu błony maziowej, o wysokiej gęstości, zostaje uwięziony we wgłębieniu utworzonym przez deformację chrząstki stawowej. Każdy ruch powoduje ciągnięcie błony maziowej przez podstawę fałdu, co skutkuje bólem i odruchem napinania mięśni (Bogduk i Engel 1984). 

Teoria uwolnienia: W trakcie prostowania z pozycji zgiętej dolny wyrostek stawowy kręgu wyższego ześlizguje się w kierunku pozycji neutralnej. Wyższy meniskoid, zamiast ponownie umiejscowić się wewnątrz jamy stawowej, przemieszcza się w kierunku przeciwległej powierzchni stawowej i zbacza w kierunku sąsiedniej przestrzeni podtorebkowej. Fałd błony maziowej ulega odkształceniu, tworząc zajmującą przestrzeń zmianę pod torebką stawową. Ból pojawia się przy każdym ruchu, który skutkuje rozciąganiem torebki stawowej, np. skręcaniu i prostowaniu (Bogduk i Jull 1985).

Objawy kliniczne zespołu fasetowego

Objawami klinicznymi zespołu fasetowego są:

• Nagłe pojawienie się jednostronnego bólu dolnego odcinka pleców, bez bólu korzeniowego, rozciągającego się na kończyny. Pacjent może zgłaszać wystąpienie nagłego „złapania” lub „zablokowania” pleców.
• Ból generalnie nasila się podczas ruchu (szczególnie podczas prostowania) i zmniejsza się w spoczynku. Ból wywołany przez zmiany w fasetach nie ulega nasileniu podczas kaszlu i kichania. Zazwyczaj nasila się podczas dłuższego stania.
• Ruchy nasilające kompresję powodują zwiększenie objawów bólowych. Wśród nich jest prostowanie, zgięcie boczne na tę samą stronę i rotacja w kierunku przeciwnym (ryc. 4). Jest to jedna z charakterystycznych cech w badaniu klinicznym. W okolicy przykręgosłupowej, przypuszczalnie nad stawami międzywyrostkowymi, obserwuje się tkliwość.
• „Test sprężynowy” wykonany na objętym zmianami stawie międzywyrostkowym często powoduje ból. Test sprężynowy wykonuje się uciskając głęboko fasetę i nagle puszczając.
• Objawy neurologiczne zazwyczaj nie występują, a uniesienie wyprostowanej nogi nie powoduje wystąpienia objawów rozciągania korzeni nerwów. Degeneracja powierzchni stawów międzywyrostkowych może zostać uwidoczniona na zdjęciu RTG lub rezonansie magnetycznym.
• Zwiększenie kąta podstawy kości krzyżowej, kąta dysku lędźwiowo-krzyżowego i przesunięcie tylne w linii grawitacji sugerują skłonność do występowania zespołu fasetowego.

Ryc. 4

Leczenie zespołu fasetowego

1. Korekcja ustawienia lędźwiowego przy pomocy pozycjonowania

Pozycja pacjenta: Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu.

Pozycja terapeuty: Terapeuta stoi po bocznej stronie leżanki.

Przebieg procedury:

1. 1. Terapeuta bierze poduszkę/poduszki i układa je pod brzuchem pacjenta. Środek poduszki/poduszek odpowiada poziomowi zmienionych chorobowo lędźwiowych stawów międzywyrostkowych.
   2. Pozycję należy utrzymać przez 15 minut (należy unikać stosowana tej techniki po posiłku).

Uzasadnienie kliniczne: Nadmierne wygięcie towarzyszące lordozie powoduje dodatkowy nacisk na stawy międzywyrostkowe. Pozycjonowanie otwiera fasety i znacznie zmniejsza nacisk na objęte procesem chorobowym stawy.

2.  Mobilizacja faset (ryc. 5)

Pozycja pacjenta: Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu. Pod jego brzuchem znajduje się poduszka, by utrzymać stawy międzywyrostkowe w rozluźnionej pozycji.

Pozycja terapeuty: Terapeuta stoi po bocznej stronie leżanki.

Przebieg procedury: Terapeuta przykłada końce kciuków do wyrostków suteczkowatych i stosuje mobilizację w 10-15 powtórzeniach (stopień I i II przy bólu intensywnym, stopień III przy bólu umiarkowanym).

Uzasadnienie kliniczne: Ślizgi ułatwiają uwolnienie chorego stawu międzywyrostkowego.

Ryc. 5

3. Ślizg poprzeczny (do wyrostka kolczystego) (ryc. 6 i 7)

Pozycja pacjenta: Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu. Pod jego brzuchem znajduje się poduszka, by utrzymać stawy międzywyrostkowe w pozycji rozluźnionej.

Pozycja terapeuty: Terapeuta stoi po bocznej stronie leżanki, z dominującą ręką wyciągniętą w stronę linii środkowej leżanki.

Przebieg procedury: Terapeuta przykłada koniec jednego z kciuków do bocznej strony wyrostka kolczystego po chorej stronie i wspiera go uciskiem opuszki drugiego kciuka. Ślizgi wykonywane są stopniowo.

Uzasadnienie kliniczne: Często krąg powyżej chorego stawu międzywyrostkowego rotuje w niewłaściwy sposób w osi Y, co prowadzi do podrażnienia faset po tej samej stronie. Technikę III stopniowej mobilizacji stosuje się w celu ustawienia kręgu we właściwej pozycji.

Ryc. 6

ryc. 7

4. Manipulacja w obrębie stawu międzywyrostkowego

Pozycja pacjenta: Pacjent leży na boku, chorą stroną ku górze.

Pozycja terapeuty: Terapeuta stoi od strony brzusznej pacjenta.

Przebieg procedury:

1. Terapeuta lokalizuje objęty procesem chorobowym odcinek, który należy poddać manipulacji.
2. Terapeuta przytrzymuje wyrostek kolczysty kręgu, leżącego w górę od objętego procesem chorobowym odcinka, pomiędzy opuszką kciuka a palcem wskazującym.
3. Terapeuta trzyma wyrostek kolczysty kręgu, znajdującego się poniżej od dotkniętego chorobą odcinka, przy pomocy opuszki kciuka i palca wskazującego drugiej ręki.
4. Terapeuta trzyma ramię pacjenta i pociąga je, aby doprowadzić do rotacji i zatrzymuje się, gdy zauważy ruch w objętym chorobą odcinku.
5. Przykładając siłę do górnego kręgu, terapeuta dokonuje pchnięcia w kierunku leżanki, a w przypadku niższego kręgu – w przeciwnym kierunku.

Uzasadnienie kliniczne: Pchnięcie otwiera chory staw międzywyrostkowy, powodując rozszerzenie przestrzeni stawowej. Technika pozwala także na przemieszczenie przesuniętego poza swoje miejsce meniskoidu na właściwą pozycję.

5. Technika energizacji mięśni miednicy (ryc. 8)

Pozycja pacjenta: Pacjent leży na plecach z nogami zgiętymi w kolanach.

Pozycja terapeuty: Terapeuta staje z boku leżanki po tej samej stronie, po której występują dolegliwości.

Przebieg procedury:

1. Terapeuta kładzie rękę na dystalnym udzie.
2. Pacjent proszony jest o to, by naciskać ipsilateralną kończyną dolną w dół na przedramię lekarza (biodra dążą do wyprostowania, a wysiłek mięśniowy stanowi 1/3 maksymalnego skurczu mięśniowego).
3. Technikę należy zastosować 4-6 razy.

Ryc. 8

Uzasadnienie kliniczne: Technika energizacji mięśni pozwala uzyskać nieokreśloną (kość biodrowa) tylną rotację, tym samym otwierając stawy międzywyrostkowe i zapobiegając nadmiernemu obciążeniu okolicy lędźwiowej.

6. Techniki tapingu

Pozycja pacjenta: Pacjent pozostaje w pozycji stojącej.

Pozycja terapeuty: Terapeuta siada za plecami pacjenta.

Przebieg procedury:

1. Terapeuta określa objęty chorobą segment stawów międzywyrostkowych.
2. Terapeuta nakleja podkład pod taśmę i sztywną brązową taśmę na krzyż, którego przecięcie umiejscowione jest nad chorym odcinkiem lędźwiowym.

Uzasadnienie kliniczne: Taśma zapewnia strukturalną stabilność i zapobiega przenoszeniu nadmiernego obciążenia na stawy międzywyrostkowe, redukując w ten sposób podrażnienie faset.

7. Trening stabilizacji centralnej (Blat stołu)

Pozycja pacjenta: Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach.

Pozycja terapeuty: Terapeuta stoi obok leżanki.

Przebieg procedury:

1. Terapeuta zgina biodra i kolana pacjenta pod kątem 90°.
2. Terapeuta ułatwia odciążenie okolicy lędźwiowej poprzez torowanie mięśnia poprzecznego brzucha (ryc. 9).
3. Terapeuta wycofuje wsparcie i prosi pacjenta o utrzymanie pozycji (ryc. 10). Pozycja jest utrzymywana przez 6-10 sekund. Pozycje tę określa się nazwą „blat stołu”.

Uzasadnienie kliniczne: Trening pomaga utrzymać integralność powięzi grzbietowo-lędźwiowej i zmniejsza napięcie działające na stawy międzywyrostkowe. Trening ten pobudza także mięsień wielodzielny do utrzymania dynamicznej stabilności odcinka kręgosłupa.

Ryc. 9

Ryc. 10

Wykonując powyższe zabiegi, terapeuta musi dokonać także oceny obuwia pacjentki, ponieważ noszenie wysokich obcasów często prowadzi do zespołu fasetowego poprzez nasilanie lordozy lędźwiowej. Obcasy wyższe niż 5 cm są czynnikiem przyspieszającym rozwój lędźwiowego zespołu fasetowego.

Konkluzja

Z doświadczeń autora wynika, że problemy ze stawami międzywyrostkowymi, prowadzące do wystąpienia bólu dolnej części pleców, są powszechne wśród kobiet. Terapia manualna, stabilizacja centralna i techniki tapingu są złotym środkiem w leczeniu pacjentów z zespołem fasetowym. Ważne jest, aby klinicysta podążał właściwym tokiem rozumowania i precyzyjnie zidentyfikował problem, zanim zastosuje leczenie przy pomocy technik terapii manualnej.

Uwaga

Chociaż podrażnienie stawów międzywyrostkowych jest powszechne w czasie ciąży, techniki terapii manualnej opisane powyżej nie mogą być w tym czasie zastosowane, poza opisanymi technikami tapingu. Wyżej wymienione techniki można jednak zastosować po porodzie.

Podziękowania

Autor docenia wkład pracowników Manual Therapy Foundation w Indiach, dr Uttam Tiwary, dr Vishal Goel, dr Bhavya i pani Shilpa za ich pomoc w przygotowaniu fotografii i opracowanie rękopisu.