Kręgosłup piersiowy – „cichy wspólnik” w przewlekłych schorzeniach mięśniowo-szkieletowych Opis przypadku zespołu T4

Wprowadzenie

Często nie poświęcamy uwagi temu odcinkowi kręgosłupa podczas badania pacjentów uskarżających się na ból karku, kończyny górnej, ręki lub promieniujący ból kończyny górnej. Edmonston i Singer (1997) sugerują, że zainteresowanie kliniczne kręgosłupem piersiowym rośnie, jako że coraz częściej rozpoznaje się w nim ważne źródło bólu miejscowego i przeniesionego. Ponadto jego znaczenie podkreśla rola kręgosłupa piersiowego w ustalaniu ogólnej postawy kręgosłupa i wpływ mobilności tego odcinka na wzorce ruchowe w innych obszarach kręgosłupa i obręczy barkowej.

W przeszłości ból w klatce piersiowej uważano za „czerwoną flagę”, mogącą wskazywać na chorobę naczyniową, oddechową lub serca; kręgosłup piersiowy to również częsta lokalizacja guzów kręgosłupa. Co więcej, zespół T4 istnieje jako koncepcja kliniczna już od kilku dekad, przy czym wielu autorów wskazuje na ten problem jako na źródło objawów w obrębie ręki (Evans, 1997, Conroy and Schneiders, 2005, Mellick and Mellick, 2006). Brak jest jednak konsensusu lub jasnej definicji tego zespołu. Evans (1997) sugerował, że można by go nazwać zespołem górnej części klatki piersiowej, ponieważ objawy mogą mieć także inne źródła niż czwarty kręg kręgosłupa piersiowego. Szereg autorów przedstawiało swoje interpretacje tej jednostki chorobowej.

• Maitland (1986) opisuje zespół T4 jako „wzorzec kliniczny obejmujący parestezję i ból kończyny górnej z objawami ze strony karku i/lub głowy lub bez takich objawów”.
• Grieve (1994) stwierdził, że o dysfunkcji kręgu T4 może świadczyć parestezja obejmująca rękę w dowolnym stopniu, ale nie według wzorca dermatomalnego.
• Conroy i Schneider (2005) stwierdzają, że zespół T4 „typowo przejawia się jednostronną lub obustronną parestezją rąk o rozkładzie rękawiczkowym”.

Celem niniejszego opisu przypadku jest wykazanie, w jaki sposób badanie i leczenie kręgosłupa piersiowego przyniosło ostateczne ustąpienie objawów ręki u pacjenta. Pacjent wyraził zgodę na publikację studium przypadku pod warunkiem zachowania anonimowości.

Historia przypadku

U 69-letniego pacjenta rozpoznano radikulopatię spondylotyczną C7-C8. Zgłosił się do nas po trzech miesiącach ciągłej sztywności, mrowienia lub drętwienia środkowych trzech palców prawej reki w obszarze od czubków palców do dystalnego zgięcia dłoni. Pacjent oceniał nasilenie objawów na 9/10 w skali numerycznej (Hartrick et al. 2003). Nie uskarżał się na ból w ręce, łokciu, barku, karku ani plecach. Objawy obecne były cały czas, ale nasilały się w nocy i wczesnym rankiem. Choć nigdy go nie wybudzały, jeśli obudził się z innego powodu, nie pozwalały mu znowu zasnąć. Dyskomfort w nocy nie zmniejszał się przy ruchach takich jak potrząsanie ręką czy zmiana pozycji ręki, choć zastosowanie lodu łagodziło objawy na jakiś czas. Początkowo przepisano mu niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale nie pomagały, więc przestał je stosować. Odbył już kilka sesji fizjoterapeutycznych zaleconych przez ortopedę, ale bez żadnych efektów. Pacjent pracował jako biegły księgowy, co wiązało się z siedzeniem przez niemal 90% ośmiogodzinnego dnia pracy. Choć twierdził, że ma wygodny fotel z oparciem dla pleców i podparciem karku, przyznał, że nie zawsze korzysta z tego ostatniego, zamiast tego siedzi podczas pracy przygarbiony. Od trzech lat jego jedyną aktywnością w czasie wolnym była gra w bilard 3-4 razy w tygodniu. Jego główne ograniczenie funkcjonalne dotyczyło podnoszenia przedmiotów prawą ręką, ale pacjent przyznał, że unikał takich manewrów przede wszystkim z obawy przed pogorszeniem się objawów. W tamtym czasie pacjent pracował normalnie.

Osiem dni przed powolnym pojawianiem się objawów pacjent przeszedł operację pomostowania tętnic wieńcowych (bypassy). Miał także zdiagnozowane nadciśnienie, na które przyjmował leki. Choć tydzień po wypisie ze szpitala poinformował kardiologa o pojawieniu się parestezji w ręce, zapewniono go, że takie objawy często zdarzają się po operacji i są samoograniczające się. Objawy jednak nie ustąpiły, wtedy pacjent udał się do ortopedy, który zalecił mu fizjoterapię. Wywiad ujawnił, że pacjent przeszedł podobny epizod dwa lata wcześniej, zdiagnozowany przez tego samego ortopedę jako spondylotyczna radikulopatia szyjna. Podczas tamtego epizodu pacjent uskarżał się na pulsujący ból w prawej kończynie górnej i karku, któremu towarzyszyło drętwienie palców. Objawy ustąpiły po zastosowaniu leków i fizjoterapii (elektroterapia, techniki mobilizacji kręgosłupa i czynne ćwiczenia) i nie powracały aż do obecnego epizodu. Nie wykryto w wywiadzie urazów/złamań, choroby reumatycznej ani cukrzycy. Niedawne badanie RTG kręgosłupa szyjnego ujawniło zmiany degeneracyjne w tym odcinku wskazujące na chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa.

Badanie fizykalne

Po wykluczeniu obecności poważnych patologii kręgosłupa i odnośnych czerwonych flag przeprowadzono badanie fizykalne (choć unikano podczas niego niektórych pozycji lub je modyfikowano ze względu na niedawną operację kardiologiczną).

Pacjent miał wady postawy podczas siedzenia i stania – wysuniętą do przodu głowę, protrakcję barków, pogłębioną kifozę piersiową i wypłaszczenie dolnej części kręgosłupa piersiowego. Jako że wywiad wskazywał na jakieś zaburzenie związane z ręką, zbadano także rękę oraz inne proksymalne stawy, takie jak nadgarstek, łokieć i bark, oraz kręgosłup szyjny i piersiowy. Wszystkie ruchy kręgosłupa szyjnego wykonywane były bez bólu i w pełnym zakresie ruchu, poza bocznym obustronnym zgięciem, które było ograniczone przez rozciągnięcie tkanki. Podczas badania palpacyjnego kręgosłupa ujawniła się tkliwość w okolicy drugiego, trzeciego i czwartego kręgu piersiowego. Prawa ręka wyglądała na zaczerwienioną i była cieplejsza od lewej. Subiektywna ocena siły mięśni rąk pacjenta wykazała lekką redukcję tego parametru po stronie z dolegliwościami. Można ją było przypisać osłabieniu mięśni z powodu nieużywania. Ocena sensoryczna prawej kończyny górnej ujawniła 80% osłabienie czucia powierzchniowego (hipestezję) na lekki dotyk w przebiegu nerwu łokciowego i na obszarze dermatomu C8 oraz 30% hipestezję w przebiegu nerwu pośrodkowego i na obszarze dermatomu C7. Badanie odruchów i badanie neurodynamiczne nie dały znaczących wyników. Jednostronna lub obustronna parestezja kończyny górnej, ewentualnie połączona z bólem, może stanowić objaw jednostki chorobowej o nazwie „zespół T4”. (…) Leczy się ją głównie przy zastosowaniu mobilizacji kręgosłupa piersiowego.

Leczenie

Pierwsza część leczenia polegała na edukacji pacjenta i korekcji postawy. Choć nie spodziewano się natychmiastowej poprawy objawów po korekcji postawy, była ona konieczna jako kluczowy element postępowania z objawami. Pacjent był już bezskutecznie leczony przy pomocy fizjoterapii konwencjonalnej, dlatego nie zastosowano ponownie tych samych technik. W oparciu o wnioski z badania fizykalnego przeprowadzono centralną mobilizację tylno-przednią (PA – postero-anterior) II stopnia czwartego kręgu piersiowego przez 20 s – pacjent siedział na krześle pochylony na ramionach opartych na poduszkach (zdecydowano się na zmodyfikowaną wygodną pozycję, jako że po operacji kardiologicznej nie wolno stosować leżenia na brzuchu). Uzyskano w ten sposób zmniejszenie tkliwości. Następnie wykonano jeszcze dwa zestawy centralnej mobilizacji PA III stopnia. Podczas ponownej oceny pacjent stwierdził, że objawy zmniejszyły się do poziomu 7/10 w skali numerycznej. Następnego dnia nie doszło do pogorszenia się objawów, kontynuowano więc leczenie w postaci trzech zestawów mobilizacji (takich samych jak pierwszego dnia), które przyniosły zmniejszenie objawów do poziomu 5/10 w skali numerycznej. Przez następne kilka dni prowadzono to samo leczenie co drugi dzień, co skutkowało powolną, ale stałą redukcją objawów, aż osiągnięto poziom 2/10 w skali numerycznej. Ze względu na przewlekły charakter problemu wyjaśniono rokowanie (powolne ustępowanie objawów) pacjentowi, którego wypisano z poleceniem kontynuowania regularnych ćwiczeń karku i barków w celu ustabilizowania górnej części pleców.

Przewidywano, że ćwiczenia te pomogą w utrzymywaniu bardziej fizjologicznej postawy kręgosłupa, jako że niewłaściwa postawa utrzymywana przez dłuższy czas, jak widać na przykładzie tego pacjenta, wiąże się z następującymi z czasem zmianami siły i długości mięśni (Sahrmann, 2002).

Nierównowaga mięśni w okolicy górnego kręgosłupa piersiowego może przyczyniać się do nawracających dysfunkcji stawów i mięśni tego segmentu (DeFranca and Levine, 1995). Trzy miesiące i sześć miesięcy po pierwszej wizycie przeprowadzono kontrolne rozmowy telefoniczne z pacjentem, podczas których ten potwierdził zupełne ustąpienie objawów.

Omówienie

W niniejszym opisie przypadku przewlekłe objawy w obrębie ręki złagodziła mobilizacja kręgu T4. Jest to zgodne z ustaleniami DeFranki i Levine’a (1995) oraz Conroya i Schneidersa (2005). Choć podczas leczenia położono nacisk na ćwiczenia posturalne, statyczne miary posturalne pozostały niezmienione.

Główną przyczyną niejasności odnośnie do pojawiających się objawów jest bliskość autonomicznego układu nerwowego (AUN) i kręgosłupa piersiowego. Głowa i szyja unerwione są z poziomu T1-T4, a górna część tułowia i kończyny górne z poziomu T1-T9 (Bogduk, 2002). Dlatego przypuszcza się, że dysfunkcja współczulnego układu nerwowego (WUN) wywołana problemem w obrębie kręgu T4 może powodować przeniesiony ból głowy, karku, górnej części klatki piersiowej i kończyn górnych. Evans (1997) sugerował, że czynnikiem sprawczym nie jest sam staw, ale że utrzymująca się niewłaściwa lub ekstremalna postawa może prowadzić do względnego niedokrwienia tkanek. Nerwy współczulne tworzą również sieć zwężającą wszystkie tętniczki i kapilary, dlatego w razie niedokrwienia będą one stymulowane. Za tą teorią przemawia podstępny początek choroby i częste występowanie dysfunkcji posturalnych związanych z zespołem T4 (DeFranca i Levine, 1995) przy jednoczesnym braku dowodów radiograficznych. Alternatywnie bliskość łańcucha współczulnego i dysfunkcyjnego stawu kręgosłupa piersiowego może predysponować ten zwój do nacisku mechanicznego (Menck et al., 2000).

Jak w takich przypadkach działa mobilizacja kręgosłupa?

Pierwsze wyjaśnienia efektów terapeutycznych technik mobilizacji kręgosłupa (SMT – spinal mobilization techniques) skupiały się na efektach mechanicznych w miejscowej tkance miękkiej i strukturach stawowych. Zusman (2004) dokonał przeglądu literatury i doszedł do wniosku, że efekty mechaniczne raczej nie mogą tłumaczyć efektu przeciwbólowego SMT. Obecnie uważa się, że SMT ma neurofizjologiczny mechanizm działania poprzez stymulację grzbietowego rejonu istoty szarej okołowodociągowej (dPAG – dorsal peri-aqueductal grey) w mózgu i skutecznie przynosi efekt zmniejszania bólu za pomocą ścieżek współczulnego układu nerwowego (Conroy and Schneiders, 2005). Szczegóły tego mechanizmu wykraczają poza zakres niniejszego opisu przypadku. Wnioski

• Jednostronna lub obustronna parestezja kończyny górnej, ewentualnie połączona z bólem, może stanowić objaw jednostki chorobowej o nazwie „zespół T4”. • W przebiegu choroby często stwierdza się wady postawy. • Leczy się ją głównie przy zastosowaniu mobilizacji kręgosłupa piersiowego.