Możliwości leczenia bólów kości guzicznej z perspektywy terapii manualnej

Ginekolog James Y. Simpson jako pierwszy wprowadził termin kokcygodynia w 1859 roku⁴. Przyrostek "-dynia" opisuje jedynie objaw, a nie leżącą u jego podstaw patologię, co związane jest z często występującymi trudnościami w jej jednoznacznym ustaleniu³⁰.

Anatomia - Kość guziczna

Kość guziczna (os coccygis lub coccyx) jest najbardziej ogonową częścią kręgosłupa i składa się z 3-4 kręgów połączonych kościozrostem²¹ (synostosis) (ryc. 1). Od strony głowowej jest ona połączona z kością krzyżową (sacrum) za pomocą chrząstkozrostu (synchondrosis). Powstałe w ten sposób połączenie stawowe umożliwia bierne ruchy kości guzicznej w kierunku dobrzusznym i dogrzbietowym²⁷.

Staw krzyżowo-guziczny (art. sacrococcygea) wzmacniany jest przez więzadła krzyżowo-guziczne (ligg. sacrococcygea). Poza tym więzadło odbytowo-guziczne (lig. anococcygeum) wplata się swoimi włóknami do przepony miednicy (diaphragma pelvis) i mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego (m. sphincter ani externus), przez co kość guziczna staje się miejscem przyczepu dla tych struktur²⁷. Ponadto więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale) i krzyżowo-kolcowe (lig. sacrospinale) mają przyczepy częściowo również na kości guzicznej.

Mięśnie dna miednicy, zamykające miednicę od strony ogonowej, także przyczepiają się do kości guzicznej⁶. Kolejnym mięśniem przyczepionym bezpośrednio do kości guzicznej jest mięsień pośladkowy wielki (m. glutaeus maximus), który uczestniczy w wytwarzaniu dołu kulszowo-odbytowego (fossa ischioanalis). Jest to przestrzeń w kształcie piramidy położona bocznie względem mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator ani), w której przebiega nerw sromowy (n. pudendus), tętnica sromowa wewnętrzna (a. pudenda interna) oraz żyła sromowa wewnętrzna (v. pudenda interna). Otoczone są one podwójną warstwą powięziową mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (m. obturatorius internus). W ten sposób tworzy się tzw. kanał sromowy (canalis pudendalis) zwany także kanałem Alcocka²⁷.

Obszar krocza unerwiany jest przez splot lędźwiowo-krzyżowy²⁷ (plexus lumbosacralis) (Th12-S4). Splot guziczny (plexus coccygeus) (S4 - Co1) oddaje nerwy odbytowo-guziczne (nn. anococcygei), które zapewniają unerwienie czuciowe skóry w obszarze nad kością ogonową oraz między kością ogonową a odbytem⁹.

Mięśnie dna miednicy są unerwiane głównie przez nerw sromowy (S1 - S4)²⁷. Dobrzusznie, przed samą kością ogonową, znajduje się również zwój nieparzysty (ganglion impar). Jest to najniższy zwój pnia współczulnego⁹.

Czym jest kokcygodynia?

Czy kokcygodynia jest niezależną jednostką chorobową, czy tylko konglomeratem różnych objawów? Aby odpowiedzieć na powyższe pytanie, postaramy się przeprowadzić analizę i kategoryzację omawianego zagadnienia.

Termin kokcygodynia dosłownie oznacza ból w okolicy kości guzicznej. Bóle pochodzą z samej kości guzicznej lub są rzutowane na jej obszar, przy czym ich przyczyna jest zwykle niejasna^{17, 30, 32} (tab. 1).

Dolegliwości bólowe mogą promieniować do dolnej okolicy pośladkowej oraz do tyłu uda, naśladując tym samym obraz rwy kulszowej³². Mogą również promieniować do krocza lub miednicy i łudząco przypominać objawy chorób układu moczowo-płciowego³⁴ (ryc. 2 a, b). Niemniej jednak pacjenci często wskazują konkretnie kość guziczną¹⁹, mówiąc o bólu kości ogonowej³².

Objawy mogą rozpocząć się nagle lub podstępnie, przy czym nagle pojawiający się ból zwykle jest związany z urazem. Osobom cierpiącym często trudno pozostawać w pozycji siedzącej, w związku z czym muszą stale zmieniać tę pozycję. Niektórzy mogą bez większych problemów siedzieć na twardym podłożu, podczas gdy miękka, tapicerowana powierzchnia jest dla nich bardzo niewygodna.

Również wstawanie i siadanie jest szczególnie uciążliwe i bolesne. Niektórzy pacjenci mają trudności z chodzeniem, a ból pojawia się przy każdym kroku. Kaszel lub defekacja może również powodować ból^{30, 32}.

W przypadku wyjątkowo dotkliwego bólu występującego podczas badania palpacyjnego należy wziąć pod uwagę możliwość złamania kości guzicznej. W takim przypadku wszystkie ruchy kości guzicznej są bolesne i słyszalne są odgłosy krepitacji³². Thiele³² podczas badania palpacyjnego dna miednicy u 169 pacjentów z kokcygodynią stwierdził typowe podwyższenie napięcia (spazm) mięśnia dźwigacza odbytu. Z kolei skurcz ten jest związany z bólem odczuwanym podczas stosunku płciowego^{17, 19}.

Powyższy opis przedstawia kokcygodynię jako bardzo różnorodny zespół symptomów, których nie można zredukować do jednolitego obrazu klinicznego. Głównymi cechami charakterystycznymi jest ból w okolicy kości guzicznej występujący podczas siedzenia i wstawania.

Etiologia - kokcygodynia

Przewlekły lub nawracający ból w okolicy odbytu, odbytnicy lub narządów miednicy dotyka około 7-24% populacji³. Chroniczne zespoły bólowe miednicy obejmują przewlekłą proktalgię, nerwoból nerwu sromowego, przewlekły ból dna miednicy i kokcygodynię³.

Dokładny mechanizm powstawania kokcygodynii pozostaje niejasny^{3, 4} (tab. 2). Ponieważ kobiety są dotknięte tą przypadłością pięć razy częściej niż mężczyźni^{8, 12}, podejrzewa się, że przyczyna jest związana z anatomią żeńskiej miednicy. Ze względu na większą odległość między guzami kulszowymi kość guziczna wydaje się bardziej eksponowana, a zatem bardziej podatna na obrażenia i urazy^{4, 35}.

Średni wiek wystąpienia dolegliwości wynosi u kobiet 38 lat, natomiast u mężczyzn 47 lat³⁵. Przyczyną mogą być urazy zewnętrzne i wewnętrzne, np. w wyniku upadku, długiego siedzenia lub porodu^{12, 32, 35}. Jedna trzecia wszystkich przypadków wydaje się mieć charakter idiopatyczny10. W tym przypadku Maigne i in.14 podejrzewają hipermobilność lub podwichnięcie stawu krzyżowo-guzicznego, które nazywają "niestabilnością kości guzicznej".

Inne przyczyny obejmują zwyrodnienia kręgosłupa lub przepukliny krążka międzykręgowego w okolicy lędźwiowej, które prowadzą do objawów korzeniowych lub zespołu bólu rzutowanego^{19, 33}. Niektórzy autorzy jako przyczynę podejrzewają zmianę w biomechanice wpływającą na struktury nerwowe^{2, 16}. Wiadomo bowiem, że do pierwszego segmentu kości guzicznej przyczepia się nić końcowa (filum terminale), będąca dystalnym odcinkiem opony twardej^{2, 28}. Ponieważ różne mechaniczne czynniki mogą ograniczać swobodną ruchomość i prawidłowe funkcjonowanie splotu lędźwiowo-krzyżowego i jego odgałęzień obwodowych, należy przeprowadzić test Straight-leg-raise (SLR) oraz test Slump^{2, 16}.

De Andrés i Chaves⁴ opisują udział autonomicznego układu nerwowego. Podkreślają znaczenie części współczulnej tego układu, a w szczególności zwoju nieparzystego. Wiadomo bowiem, że u niektórych pacjentów występują objawy świadczące o podwyższonej sympatykotonii. Podejrzewa się również, że dysfunkcja tej struktury przyczynia się do podtrzymywania dolegliwości bólowych⁴.

Inni autorzy podejrzewają zaburzenia w obrębie mięśni^{30, 32}. Simpson³⁰ i in. zaobserwowali zapalenie ścięgien mięśniowych przyczepionych do kości guzicznej. Zgodnie z hipotezą autorów mięśnie narażone są na zbyt duże obciążenie trakcyjne i z kolei same kompresują zmieniony stanem zapalnym obszar³⁰.

Podczas badania palpacyjnego Thiele³² zauważał wysokie napięcie mięśnia dźwigacza odbytu, którego przyczyną była infekcja lub uraz. Odkładające się w mięśniu metabolity (zakwaszenie tkanek) mogło w takiej sytuacji stać się głównym źródłem bólu.

Również inni autorzy stwierdzili występowanie związku między przewlekłymi zespołami obszaru moczowo-płciowego (np. kokcygodynią) a problemami natury psychicznej^{1, 13, 24, 34}. Przytoczone czynniki etiologiczne wskazują na różnorodność przyczyn rozwoju bólu okolicy kości guzicznej, które muszą zostać zbadane przez odpowiednich specjalistów.

Jak rozpoznać kokcygodynię?

Palpacja

Aby potwierdzić rozpoznanie kokcygodynii, należy sprowokować ból przez badanie palpacyjne^{17, 20}. W tym celu wykonuje się badanie palpacyjne (prowokację bólową) kości guzicznej od zewnątrz lub przezodbytniczo (per rectum) bądź chwyta się wierzchołek kości pomiędzy dwoma palcami i porusza się nim¹⁷. Ból podczas badania palpacyjnego wskazuje na źródło nocyceptywne zaburzeń, natomiast dodatni wynik manewru Valsalvy wskazuje na przyczynę neurogenną²⁰.

Wierzchołek kości ogonowej może wydawać się pogrubiony i zaginać się pod kątem, a także może być wrażliwy na nacisk i wykonywany ruch³¹. Z powodu skurczu mięśni i przyczepów więzadłowych mogą one być odczuwane jako boleśnie napięte pasma³¹.

Autorzy artykułu nie odnaleźli żadnych badań dotyczących trafności i rzetelności omawianego manualnego sposobu badania.

Radiologia

Klasyfikacja kości guzicznej opierająca się na czterech typach morfologicznych została po raz pierwszy zaproponowana przez Postacchiniego i Massobrio²³. Na podstawie zdjęć rentgenowskich w projekcji bocznych kości guziczną klasyfikuje się do jednego spośród czterech opisanych poniżej typów²³:

• Typ I: delikatne wygięcie w kierunku brzusznym, z wierzchołkiem skierowanym doogonowo.
• Typ II: nieco wyraźniejsze wygięcie w kierunku brzusznym, z wierzchołkiem skierowanym również dobrzusznie.
• Typ III: kość ogonowa tworzy silne zagięcie dobrzuszne pomiędzy I i II lub II i III segmentem.
• Typ IV: podwichnięcie przednie na poziomie stawu krzyżowo-guzicznego bądź I lub II stawu międzyguzicznego.

Pomimo to nie stwierdzono związku między morfologią kości guzicznej a występowaniem kokcygodynii. Postacchini i Massobrio²³ zauważyli również, że u 26 pacjentów z kokcygodynią (51%) pierwszy kręg kości guzicznej był zrośnięty z kością krzyżową.

Kim i Suk¹¹ badali kąt międzyguziczny w pourazowej i idiopatycznej kokcygodynii. Kąt ten jest wyznaczany, gdy linia pionowa jest rzutowana przez pierwszy kręg kości guzicznej, a linia prosta zostanie wyznaczona przez środek ostatniego kręgu tejże kości (ryc. 3). W grupie idiopatycznej kąt (72,2°) był znacznie większy w porównaniu z sytuacją pourazową (47,9°) i grupą kontrolną (52,3°). Autorzy na podstawie pomiarów wywnioskowali, że kąt ten jest powiększony w przypadku kokcygodynii idiopatycznej¹¹.