Leczenie zamrożonego barku przy pomocy artrograficznego rozszerzenia (hydrodylatacji)

Zarostowe zapalenie stawu ramiennego (adhesive capsulitis) lub „bark zamrożony” jest chorobą, w przebiegu której w stawie barkowym rozwija się stan zapalny, w wyniku czego tworzy się tkanka bliznowata, co z kolei skutkuje pojawieniem się bólu, sztywnością i osłabieniem stawu.

Jakie są przyczyny zamrożenia barku?

Niestety, wciąż jest wiele niewiadomych związanych z barkiem zamrożonym. Jedną z tych niewiadomych jest patogeneza tego problemu. Istnieje wiele teorii, ale lekarze wciąż debatują nad tym, co właściwie jest główną przyczyną tej choroby.

Co wiadomo o barku zamrożonym?

W przebiegu zamrożenia barku dochodzi do obkurczenia torebki stawowej stawu ramiennego, co skutkuje pojawieniem się bólu i zmniejszeniem zakresu ruchu kończyny górnej. Torebka stawowa stawu ramiennego jest najgłębszą warstwą tkanki miękkiej okalającej staw barkowy i odgrywa ważną rolę w utrzymaniu kości ramiennej w panewce stawu ramiennego.

Zamrożenie barku diagnozuje się w oparciu o takie cechy charakterystyczne, jak pogrubienie torebki stawowej, zrosty w obrębie kaletki podbarkowej lub kaletki podnaramiennej, zrosty w obrębie ścięgien mięśnia dwugłowego ramienia i/lub zarośnięcie fałdu pachowego, wtórne do zrostów.

Zarostowe zapalenie stawu ramiennego występuje z częstotliwością 3-5% w populacji ogólnej i do 20% u osób z cukrzycą. Niektórzy klinicyści opisali zarostowe zapalenie stawu ramiennego jako samoograniczające się zaburzenie, które ustępuje w ciągu 1-2 lat, inne badania donoszą z kolei, że 20% do 50% pacjentów z zarostowym zapaleniem stawu ramiennego cierpi na długotrwałe ograniczenia ruchomości stawu, które mogą utrzymywać się do 10 lat. Problem ten występuje częściej u kobiet niż mężczyzn. Generalnie nie istnieje zależność z ręcznością, a zarostowe zapalenie stawu ramiennego przeważnie występuje jednostronnie. Jednak niektórzy lekarze donoszą, że może pojawić się sekwencyjnie obustronnie u 40%-50% pacjentów. Zarostowe zapalenie stawu ramiennego związane jest zwykle z występowaniem innych układowych i nieukładowych schorzeń. Zdecydowanie najczęściej, z częstotliwością 10% – 36%, współwystępuje z cukrzycą.

Inne choroby współistniejące to nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy, choroba Parkinsona, choroby serca, choroby płuc, udar mózgu, a nawet zabiegi chirurgiczne, które nie wpływają bezpośrednio na staw ramienny, takie jak zabiegi kardiochirurgiczne, cewnikowanie serca, operacje neurochirurgiczne i radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyi (czyli operacja Jawdyńskiego-Crile’a – przyp.tłum.).

Patofizjologia

Wykazano, że długotrwałe unieruchomienie stawu powoduje kilka szkodliwych patofizjologicznych zmian, w tym zmniejszenie długości włókien kolagenowych, naciek włóknisto-tłuszczowy do zagłębień torebki stawowej, zanik więzadeł powodujący zmniejszenie odporności na przeciążenia, mostkowanie pasm kolagenowych w zagłębieniach torebki stawowej, bezładne wytwarzanie kolagenu i zmianę liczby sarkomerów w tkance mięśniowej. Dochodzi do pogrubienia i przykurczu torebki stawowej z wyraźnym zmniejszeniem objętości mazi stawowej. Prawdopodobnie występują też zrosty wewnątrz torebki w fałdzie pachowym. Diagnostyka ultrasonograficzna nie jest zbyt przydatna, ponieważ nie obrazuje zmian w obrębie torebki stawowej i nie może wykazać utraty objętości mazi stawowej.

Typowy pierwotny zamrożony bark rozwija się stopniowo, w trzech fazach:

1. Faza zamrażania: Ból zwiększa się podczas ruchu i nasila w nocy. Wraz z nasileniem objawów bólowych dochodzi do postępującej utraty ruchomości. Etap ten trwa zazwyczaj około 2-9 miesięcy.
2. Faza zamrożenia: Ból zaczyna się zmniejszać, jednak zakres ulega jeszcze większemu ograniczeniu, nawet do 50% w porównaniu z drugim ramieniem. Ten etap może trwać 4-12 miesięcy.
3. Faza odmrażania: Świadczy o ustępowaniu choroby. Większość pacjentów doświadcza stopniowego przywrócenia ruchomości w ciągu kolejnych 12-42 miesięcy.

Postępowanie z zamrożonym barkiem: Stosuje się wiele różnych form leczenia zamrożonego barku – mobilizację stawów, hydrodylatację, manipulację w znieczuleniu i artroskopię stawu barkowego.

Wskazania do hydrodylatacji (czyli artrograficznego rozszerzenia): Uważa się, że hydrodylatacja jest skuteczna w leczeniu późnego stadium opornego zamrożenia barku. Wskazaniem jest:

• niepowodzenie w poprawie zakresu ruchomości stawu barkowego, pomimo zastosowania regularnej terapii manualnej wraz z innymi metodami terapeutycznymi lub bez nich,
• stała utrata zakresu ruchomości, nawet po rygorystycznej fizjoterapii.

Hydrodylatację po raz pierwszy zastosowali Andren i Lundberg w 1965 roku; zgłosili oni zmienne rezultaty, od niezwykłej skuteczności do dużego nasilenia bólu. Obecnie zaleca się wstrzyknięcie kortykosteroidu w monoterapii lub w skojarzeniu z hydrodylatacją. Mechanizm leczenia to połączenie przeciwzapalnego działania kortyzonu i rozszerzenia stawu, skutkujące zmniejszeniem rozciągania receptorów bólowych znajdujących się w torebce stawowej i miejscach przyczepu do okostnej. Może to również pomóc poprzez przerwanie zrostów wewnątrz stawu barkowego.

Procedura hydrodylatacji

Hydrodylatacja polega zazwyczaj na wstrzyknięciu w skórę miejscowego środka znieczulającego, po czym do barku wprowadza się cienką igłę pod kontrolą ultrasonograficzną (która ma na celu upewnienie się, że igła trafiła bezpośrednio do stawu). Zostaje do niego wstrzyknięta niewielka ilość środka kontrastowego, długo działającego znieczulenia miejscowego i sterydów. Następnie, w celu rozciągnięcia torebki stawowej i rozbicia zrostów, wstrzyknięta zostaje sterylna sól fizjologiczna (od 10 do 55 ml). Może to skutkować przemijającym uczuciem ucisku, zwiększonym ciśnieniem lub uczuciem ciężkości w stawie barkowym lub w całej kończynie górnej. Zabieg trwa około 15 minut, a pacjent natychmiast po nim może wrócić do domu.

Ryzyko związane z hydrodylatacją

Istnieje bardzo niewiele skutkówb ubocznych związanych z hydrodylatacją. Może pojawić się łagodna alergia, zwykle przejawiająca się wysypką trwającą dzień lub dwa. Najpoważniejszym potencjalnym powikłaniem jest zakażenie stawu, które zdarza się z częstotliwością 1 na 30 000 zabiegów. Występuje ono najczęściej u pacjentów z cukrzycą, ale jest rzadkim zjawiskiem, występującym w przybliżeniu u 1 na 15 000 pacjentów z cukrzycą.

Okres po hydrodylatacji

Do utrwalenia poprawy pojawiającej się po iniekcji i przywrócenia zakresu ruchomości niezbędny jest program ćwiczeń rehabilitacyjnych. Pacjenci zostają poinstruowani, aby trzymać kończynę górną swobodnie opuszczoną do boku przez dzień lub dwa i unikać jej obciążania oraz ruchów ponad głową. Następnie rozpoczynają program fizjoterapii, którego celem jest zwiększenie i normalizacja zakresu ruchu. Fizjoterapia prowadzona jest regularnie i intensywnie, w tym takie jej metody jak mobilizacja stawów, rozciąganie, hydroterapia itp. Fizjoterapeuta odgrywa bardzo ważną rolę w rehabilitacji barku po hydrodylatacji.

Opublikowane dowody skuteczności hydrodylatacji

Lekarze zajmujący się stawem barkowym na całym świecie stosują kombinację hydrodylatacji i fizjoterapii w celu uzyskania jak najlepszych wyników. Zgłaszają oni zmniejszenie odczuwania bólu i poprawę zasięgu ruchu u pacjentów z pierwotnym i wtórnym (z powodu uszkodzenia stożka rotatorów) zamrożonym barkiem.

Wykazano także poprawę w ciągu kilku dni lub tygodni po zabiegu (w zasadzie w czasie rozpoczęcia fizjoterapii przez pacjentów). Jeden z badaczy zajmujących się stawem barkowym donosił o znacznej poprawie w zakresie bólu i ruchomości w obrębie stawu dwa miesiące po leczeniu. Stwierdził on także, że wielu pacjentów zgłosiło natychmiastową poprawę w odniesieniu do odczuwania bólu po zabiegu.

Naukowcy przeprowadzili poszukiwania w rejestrach grupowych Cochrane Musculoskeletal, CENTRAL, MEDLINE, CINAHL i EMBASE, aby określić skuteczność i bezpieczeństwo zastosowania artrograficznego rozszerzenia stawu barkowego w leczeniu dorosłych z zarostowym zapaleniem stawu ramiennego. Przegląd ten obejmował randomizowane badania kontrolowane i kontrolowane badania kliniczne porównujące artrograficzne rozszerzenie z placebo lub innymi interwencjami. Istnieją pewne dowody na to, że artrograficzne rozszerzenie solą fizjologiczną przy użyciu sterydu zapewnia krótkotrwałe zmniejszenie bólu oraz poprawę zakresu ruchomości i funkcjonowania w zarostowym zapaleniu stawu ramiennego. Wczesne i odpowiednie leczenie daje dobre wyniki, a fizjoterapeuta pełni niezwykle istotną rolę w rehabilitacji barku.