Manipulacja kręgosłupa a przewlekły ból dolnej części pleców

Leczenie przewlekłego bólu dolnej części kręgosłupa

Ból dolnej części pleców (LBP – low back pain) stanowi wiodącą przyczynę bólu i niepełnosprawności na całym świecie i wywiera wielki wpływ socjoekonomiczny¹. Pierwszym wyborem leczenia są podejścia niefarmakologiczne, ponieważ związane z nimi ryzyko zdarzeń niepożądanych jest niższe niż przy farmakoterapii². Jednym z niefarmakologicznych sposobów leczenia jest manipulacja lub mobilizacja kręgosłupa, znana jako terapia manipulacyjna kręgosłupa (SMT – spinal manipulative therapy).

SMT stosowana jest przez różnego rodzaju specjalistów ochrony zdrowia, takich jak chiropraktycy, osteopaci, terapeuci manualni i fizjoterapeuci. Efekty SMT przeanalizowano w wielu przeglądach systematycznych i metaanalizach, które sugerują, że metoda ta stanowi skuteczną interwencję zmniejszającą ból i poprawiającą funkcjonowanie^3-5. Jednakże zalecenia odnośnie do SMT w międzynarodowych wytycznych na temat przewlekłego LBP nie są spójne^6-8. Jako że każda z grup opracowujących wytyczne korzysta z tych samych dowodów naukowych, stan ten wynika prawdopodobnie z różnic w podejściu poszczególnych grup do oceny i interpretacji dowodów.

Jedną z wad tradycyjnych metaanaliz jest fakt, że dane łączne pozyskiwane są na poziomie badania, a naukowiec jest zależny od sposobu analizy i prezentacji tych danych. Metaanaliza danych poszczególnych uczestników (IPD – individual participant data) pozwala na uniknięcie problemów ze złym raportowaniem i brakiem skorygowania zmiennych wyjściowych, jako że dostępne dane indywidualne umożliwiają bardziej precyzyjne i potencjalnie bardziej poprawne oszacowanie efektu.

Niedawny systematyczny przegląd na temat SMT przy przewlekłym LBP⁵ odzwierciedla pewne potencjalne ograniczenia tradycyjnej metaanalizy łącznej. Na przykład autorzy objętych nim badań używali różnych definicji LBP, uwzględnili pewną liczbę pacjentów z podostrym LBP, zastosowali różne częstotliwości leczenia i użyli różnych technik analitycznych. W metaanalizie typu IPD niektóre z tych problemów można rozwiązać.

Konkretnym celem niniejszej metaanalizy typu IPD była ocena skuteczności SMT w porównaniu z dowolną inną terapią zachowawczą odnośnie do wyników podstawowych (tzn. bólu i funkcji związanej z plecami) i drugorzędnych (tzn. jakości życia, rekonwalescencji, powrotu do pracy, korzystania z leków i zadowolenia z leczenia) po jednym, trzech, sześciu i dwunastu miesiącach u osób dorosłych z przewlekłym LBP.

Metody badań skuteczności manipulacji kręgosłupa w przewlekłym bólu pleców

Przeglądem objęto randomizowane badania kontrolowane opublikowane od roku 2000. Przede wszystkim ujęto w nim badania z przeglądu Cochrane z 2011 r. sprawdzającego wpływ SMT na przewlekły ból pleców¹². Autorzy uaktualnili wyszukiwanie trzykrotnie – w grudniu 2016 r., w maju 2018 r. i w okresie od maja 2018 do października 2020 r.

W przeglądzie uwzględniono wyłącznie randomizowane badania kliniczne. Włączano je do przeglądu, jeśli ich uczestnikami były osoby dorosłe z przewlekłym (trwającym co najmniej 12 tygodni) LBP. LBP określa się jako ból dolnej części pleców niezwiązany z konkretną patologią (np. infekcja, złamanie, guz lub zespół korzeniowy).

Włączano także uczestników z rozproszonym bólem nogi związanym z problemem z dolną częścią pleców oraz uczestników z podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Z badań o mieszanej populacji (np. z bólem podostrym i przewlekłym) włączano jedynie tych uczestników, których ból utrzymywał się dłużej niż 12 tygodni.

Wykluczano badania, które:

1. stosowały nieodpowiednią procedurę randomizacji (np. alokacja naprzemienna, alokacja oparta o datę urodzenia),
2. obejmowały pacjentów z LBP i innymi stanami, jak na przykład ciąża lub rekonwalescencja pooperacyjna,
3. sprawdzały tylko bezpośredni efekt pojedynczej sesji terapeutycznej lub 
4. porównywały efekty terapii multimodalnej obejmującej SMT z inną terapią.

Typy interwencji w zakresie bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Interwencja eksperymentalna

Włączano badania nad manipulacją kręgosłupa (tzn. techniki o dużej szybkości i niskiej amplitudzie) oraz mobilizacją kręgosłupa (tzn. techniki o niskiej szybkości i niskiej amplitudzie).

Porównania

Autorzy przeanalizowali następujące porównania:

1. SMT vs zalecane interwencje, w tym leczenie niefarmakologiczne (np. ćwiczenia) i leczenie farmakologiczne (np. niesterydowe leki przeciwzapalne),
2. SMT vs interwencje niezalecane (np. diatermia),
3. pozorowana SMT (placebo),
4. SMT + interwencja vs sama interwencja,
5. manipulacja vs mobilizacja kręgosłupa.

Rozróżnienie między interwencjami „zalecanymi” i „niezalecanymi” oparto na najnowszych międzynarodowych wytycznych na temat LBP pochodzących z USA⁸, Wielkiej Brytanii⁶, Niderlandów⁷ oraz na europejskich wytycznych COST B13¹⁸.

Typy miar wyniku

Podstawowym wynikiem był zgłaszany przez pacjenta ból oraz stan funkcjonalny związany z plecami. Wyniki drugorzędne obejmowały zgłaszaną przez pacjenta jakość życia związaną ze zdrowiem, powrót do pracy, poprawę ogólną (tzn. postrzeganą rekonwalescencję), satysfakcję z leczenia i stosowanie środków przeciwbólowych.

Zbieranie i analiza danych

Od autorów badań spełniających kryteria włączające pozyskano dane wszystkich uczestników. Dane te dotyczyły charakterystyki badania, charakterystyki pacjenta, typu wyniku, czasu trwania katamnezy oraz opisu interwencji eksperymentalnych i kontrolnych.

Analiza oparta była na zasadzie intention-to-treat (analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem). Pierwotna analiza składała się z jednoetapowej metaanalizy typu IPD dla pięciu głównych porównań jeden, trzy, sześć i dwanaście miesięcy po randomizacji¹⁰. Te momenty stanowią standardowy czas katamnezy przy leczeniu LBP.

Przeprowadzono także analizę w podgrupach według następujących zmiennych:

1. typ klinicysty (tzn. chiropraktyk vs inny),
2. sama SMT vs SMT multimodalna;
3. kraj przeprowadzenia badania (USA vs inny),
4. uczestnicy tylko z przewlekłym LBP (w niektórych badaniach występowali uczestnicy z podostrym LBP) oraz 5. tylko badania z terapią ćwiczeniową jako grupą porównawczą.

Przeprowadzono również analizę wrażliwości dla badań:

1. z niskim ryzykiem stronniczości przy randomizacji i zaślepianiu,
2. z ogólnie niskim ryzykiem stronniczości,
3. z okresem katamnezy trwającym osiem tygodni oraz
4. których opublikowane wyniki autorzy przeglądu byli w stanie odtworzyć.

Wyniki badań nad manipulacją kręgosłupa w odniesieniu do bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Zidentyfikowane badania

Kryteria włączające spełniały 43 randomizowane badania kliniczne. Od autorów 21 z nich (50%) pozyskano dane 4223 uczestników^24-44. 12 spośród 21 badań oceniało wpływ SMT w porównaniu z interwencją zalecaną, przy czym w ośmiu była to terapia ćwiczeniowa^{26,27,29,30,32- 34,38,40-43}. Jedno badanie porównywało SMT z pozorowaną SMT⁴⁴, pięć oceniało wpływ SMT w porównaniu z interwencjami niezalecanymi^{24,31,33,37,39}, pięć sprawdzało wpływ SMT jako terapii pomocniczej^{25,33,35,36,43} i trzy porównywały efekty manipulacji z efektami mobilizacji^28,32,39.

Wielkości prób wahały się od 21 do 1334 uczestników (mediana 192). Jednakże niektóre badania składały się z kilku ramion, a inne obejmowały pacjentów z LBP innym niż przewlekły. Dlatego rzeczywistą wielkość próby dla danego porównania należy uważać za potencjalnie mniejszą. Spośród 4223 uczestników 2249 przydzielono do grupy SMT, a 1974 do grupy porównawczej.

Ryzyko stronniczości

W mniej więcej trzech czwartych badań zastosowano odpowiednią randomizację (generowanie sekwencji) i zaślepienie przydziału do grup^{24-27,29-32,34,37-40,42,43}.

Wpływ SMT na wyniki główne i drugorzędne: jednoetapowa metaanaliza

1. 1. 1. SMT vs interwencje zalecane Ból i funkcjonowanie poprawiały się pod koniec leczenia i poprawa utrzymywała się do dwunastu miesięcy po randomizacji we wszystkich grupach.

         Wyniki podstawowe

         Ból: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co zalecane interwencje we wszystkich punktach czasowych (największa różnica na korzyść SMT widoczna była po trzech miesiącach).
         Stan funkcjonalny: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co zalecane interwencje we wszystkich punktach czasowych (największa różnica na korzyść SMT widoczna była po miesiącu).
         W analizie w podgrupie SMT vs ćwiczenia otrzymano podobne wyniki.

         Wyniki drugorzędne

         Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT skutkuje średnim obniżeniem stosowania leków w porównaniu z zalecanymi interwencjami w dwóch z czterech punktów czasowych (największą różnicę zaobserwowano sześć miesięcy po randomizacji). Odnośnie do pozostałych drugorzędnych miar wyniku istnieją dowody o jakości od niskiej do wysokiej, że SMT daje podobne korzyści co interwencje zalecane.
      2. SMT vs interwencje niezalecane

         Wyniki podstawowe

         Ból: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co interwencje niezalecane po jednym i sześciu miesiącach od randomizacji (największą różnicę zaobserwowano po sześciu miesiącach). Dane są niewystarczające, by przeprowadzić analizę po trzech i dwunastu miesiącach.
         Stan funkcjonalny: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co interwencje niezalecane jeden, trzy i sześć miesięcy od randomizacji (największą różnicę zaobserwowano po sześciu miesiącach). Dane są niewystarczające, by przeprowadzić analizę po dwunastu miesiącach.

         Wyniki drugorzędne

         Jakość życia: Istnieją dowody niskiej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co interwencje niezalecane jeden i sześć miesięcy od randomizacji (największą różnicę stwierdzono po sześciu miesiącach). Dane są niewystarczające do przeprowadzenia analizy po trzech i dwunastu miesiącach.
      3. SMT vs pozorowana SMT Analizy w tym porównaniu nie przeprowadzono, ponieważ dane pochodziły tylko z jednego badania⁴⁴.
      4. SMT + interwencja vs sama interwencja

         Wyniki podstawowe

         Ból: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT + interwencja dają podobne korzyści co sama interwencja jeden, trzy i dwanaście miesięcy po randomizacji oraz dowody niskiej jakości, że SMT przynosi podobne korzyści co sama interwencja po sześciu miesiącach (największą różnicę zaobserwowano miesiąc po randomizacji).
         Stan funkcjonalny: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT + interwencja przynoszą podobne korzyści co sama interwencja jeden, trzy i dwanaście miesięcy od randomizacji oraz dowody niskiej jakości, że SMT + interwencja przynoszą podobne korzyści co sama interwencja po sześciu miesiącach (największą różnicę zaobserwowano trzy miesiące po randomizacji).

         Wyniki drugorzędne

         Jakość życia. Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że SMT + interwencja przynoszą podobne korzyści co sama interwencja jeden, trzy i dwanaście miesięcy od randomizacji oraz dowody niskiej jakości, że SMT + interwencja dają podobne korzyści co sama interwencja po sześciu miesiącach (największą różnicę zaobserwowano po 12 miesiącach).
      5. Manipulacja vs mobilizacja
         Ból: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że manipulacja przynosi podobne korzyści co mobilizacja miesiąc po randomizacji. Stan funkcjonalny: Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że manipulacja przynosi podobne korzyści co mobilizacja miesiąc po randomizacji. Brak jest danych na temat innych punktów czasowych oraz wyników drugorzędnych.

Tabela 1. Główne efekty leczenia i podsumowanie jakości rezultatów wszystkich porównań odnośnie do
głównej miary wyniku. Ujemna liczba określająca różnicę efektu wskazuje, że wynik w grupie SMT był
lepszy niż w grupie kontrolnej.

D – średnia różnica połączonego wyniku bólu w skali od 0 do 100 punktów, SMD – standaryzowana średnia różnica połączonego wyniku stanu funkcjonalnego, RMDQ – kwestionariusz niepełnosprawności Rolanda i Morrisa.

Analiza wrażliwości

Wyniki wszystkich jednoetapowych analiz wrażliwości sugerują podobne efekty odnośnie do bólu i stanu funkcjonalnego we wszystkich punktach czasowych. SMT ma podobną skuteczność zmniejszania bólu i poprawiania funkcjonowania pacjentów z przewlekłym LBP co interwencje zalecane i niezalecane oraz jako terapia pomocnicza.

Omówienie przeglądu badań nad manipulacją kręgosłupa

Wyniki niniejszego przeglądu sugerują, że istnieją dowody umiarkowanej jakości, iż SMT przynosi podobne efekty co zalecane sposoby leczenia, jeśli chodzi o zmniejszanie bólu i poprawianie stanu funkcjonalnego podczas kontroli krótkoterminowej, średnioterminowej i długoterminowej.

Dodatkowo istnieją umiarkowane dowody, że SMT wywiera podobny wpływ na ulgę w bólu i poprawę funkcji także w porównaniu z terapiami niezalecanymi oraz jako leczenie pomocnicze.

Istnieją dowody umiarkowanej jakości, że manipulacja przynosi podobne efekty co mobilizacja. Nie uzyskano wyników porównania SMT z terapią pozorowaną, ponieważ dostępne dane pochodzą tylko z jednego badania.

Wyniki te są w zgodzie z niedawno opublikowanym przeglądem danych łącznych5 oraz z innymi niedawno opublikowanymi przeglądami systematycznymi^4,45,46. Interpretacja tych ustaleń jest nieco trudna, zwłaszcza gdy SMT wykazuje podobne efekty co terapie zalecanie i niezalecane lub jako leczenie pomocnicze. Wydaje się to niejasne i wymaga wyjaśnienia. Po pierwsze, większość zidentyfikowanych badań porównywała wpływ SMT z wpływem terapii zalecanych. Ogólnie badania te były duże, zwierały więcej danych na temat punktów czasowych katamnezy i miały lepszą jakość metodologiczną (tzn. niskie ryzyko stronniczości) niż badania ujęte w innych porównaniach. Oznacza to, że ustalenia te były solidniejsze i podawane przez nie szacunki efektu są bardziej godne zaufania. Choć nawet odnośnie do tych porównań jakość dowodów według systemu GRADE jest umiarkowana.

Po drugie, podział interwencji na kategorie interwencji zalecanych i niezalecanych nie zawsze był prosty (np. terapia mięśniowo- -powięziowa), co pozostawia pole do interpretacji. Po trzecie, należy pamiętać, że sformułowanie „interwencje niezalecane” nie oznacza, że interwencje te nie działają, są szkodliwe czy też odradzane (oznacza to jedynie, że interwencje te nie należą do zalecanych przez międzynarodowe wytyczne – przyp. red.).

Ważną różnicą między niniejszą analizą typu IPD a tradycyjnymi łącznymi metaanalizami jest fakt, że tutaj autorzy mogli przeprowadzić dostosowanie zmiennych, wyjściowego bólu i stanu funkcjonalnego i nie byli zależni od sposobu raportowania danych w oryginalnych publikacjach. Zwiększyło to precyzję szacunków w porównaniu z metaanalizami danych łącznych, ale nie doprowadziło do innego wniosku co do głównego efektu.

Trudno będzie uzasadnić przeznaczanie finansowych i osobowych zasobów na dalsze badania porównujące SMT z obecnie zalecanymi sposobami leczenia, mało jest bowiem prawdopodobne, by zmieniły one ustalone tutaj wnioski. Inni badacze poczynili wcześniej taką samą obserwację odnośnie do badań nad terapią ćwiczeniową bólu dolnej części pleców. Metaanaliza typu IPD terapii ćwiczeniowej dolnej części bólu pleców z 2019 r. podała dokładne szacunki efektywności tej metody leczenia⁴⁷. Dlatego też przyszłe badania, zamiast powielać ustalenia wcześniejsze, powinny się skupiać na kwestiach ekonomiczności, optymalnego dawkowania, sposobu stosowania w celu zminimalizowania efektów ubocznych, specyficzności leczonego obszaru oraz maksymalizacji niespecyficznych efektów opieki.

Mocne strony i ograniczenia przeglądu badań nad manipulacją kręgosłupa

Najważniejszą mocną stroną tego przeglądu jest wielkość próby i różnorodność badań, co oznacza, że jego wyniki z dużym prawdopodobieństwem nadają się do szerokiego przenoszenia na praktykę kliniczną. Z drugiej strony ta różnorodność badań doprowadziła do różnic w jakości metodologicznej i typach miar wyniku i zmiennych oraz wprowadziła statystyczną heterogeniczność, która może powodować trudności w interpretacji danych. Autorzy zbadali tę różnorodność przy pomocy analiz wrażliwości i dwuetapowych analiz wyników podstawowych dla wszystkich pomiarów podczas katamnezy, nie znaleźli jednak wytłumaczenia tej statystycznej heterogeniczności. Nasze zrozumienie efektów SMT poprawiłoby się, gdybyśmy zrozumieli etiologię LBP oraz mechanizm działania SMT.

Najważniejszym ograniczeniem jest ewentualna stronniczość doboru badań. Przeglądem objęto jedynie 50% dostępnych badań, podobnie jak w innych badaniach typu IPD^47,48. W analizie dwuetapowej autorzy zbadali wielkości efektu z tych badań, których nie ujęto z powodu braku możliwości pozyskania danych uczestników. Wyniki tej analizy sugerują jedynie niewielkie różnice między badaniami ujętymi w przeglądzie a tymi, z których nie dało się pozyskać pierwotnych danych, co wskazuje, że ujęte randomizowane badania kliniczne prawdopodobnie stanowią reprezentatywną próbę wszystkich opublikowanych badań. Ułatwia to skuteczne porównywanie interwencji z poszczególnych badań.

Implikacje dla klinicystów

SMT ma podobną skuteczność zmniejszania bólu i poprawiania funkcjonowania pacjentów z przewlekłym LBP co interwencje zalecane i niezalecane oraz jako terapia pomocnicza. Dla pacjentów z przewlekłym LBP SMT stanowi opcję leczenia. SMT można przeprowadzać jako monoterapię, choć zwykle oferowana jest ona jako część szerszego pakietu terapeutycznego wraz z terapią ćwiczeniową lub typową opieką, jak zalecają obowiązujące narodowe wytyczne na temat bólu dolnej części pleców^{6- 8}. Jest to ważne, ponieważ SMT jest z natury terapią bierną. Dlatego też, by zapobiegać nieodpowiednim zachowaniom i umożliwić pacjentom przejęcie kontroli nad swoim stanem, bardzo istotne jest, by pracownicy ochrony zdrowia przekazywali im oparte na dowodach naukowych informacje na temat interwencji biernych takich jak SMT. Dobór leczenia powinien wynikać ze wspólnego procesu podejmowania decyzji, uwzględniającego preferencje pacjenta oraz doświadczenie i umiejętności klinicysty.

Do poparcia niniejszych zaleceń nie są wymagane żadne dalsze badania. Nie jest prawdopodobne, by podobne badania w przyszłości prowadziły do odmiennych wniosków. W wielu przypadkach nie odnotowywano zdarzeń niepożądanych, a jeśli je odnotowywano, w poszczególnych badaniach mierzono je w różny sposób. Dlatego też niemożliwe było zagregowanie odnośnych danych.

Wniosek z badań nad manipulacją kręgosłupa

Wystarczające dowody wskazują, że SMT zapewnia podobne wyniki co terapie zalecane, jeśli chodzi o ulgę w bólu i poprawę stanu funkcjonalnego. SMT wydaje się być dobrą opcją leczenia przewlekłego bólu dolnej części pleców.

Źródło: Physiotherapy 2021; 112: 121-134 ©2021 The Authors

Adaptacja: Katarzyna Bogiel

Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)