Osteopatia i jej znaczenie w funkcjonalnej ortopedii szczękowej i ortodoncji u dzieci

Ortopedia szczękowa - istotne pytania, które należy sobie zadać

• Dlaczego niektóre dzieci reagują stosunkowo korzystnie na leczenie ortodontyczne za pomocą aparatów i nie występują u nich negatywne reakcje, takie jak bóle głowy, dolegliwości szyjnego odcinka kręgosłupa, zgrzytanie zębami itp.? Dlaczego z kolei inne dzieci ponownie mają bardzo wyraźne problemy adaptacyjne po wdrożeniu leczenia z zakresu ortopedii szczękowej lub ortodoncji?
• Dlaczego dzieci przez wiele lat po korekcie wykonanej przez ortopedę szczękowego lub ortodontę muszą nosić aparaty retencyjne (retainery)? Dlaczego w ortopedii szczękowej tak powszechnie obecne jest przekonanie o konieczności "retencji na całe życie" ("retention for life"), aby zapobiec nawrotom problemów?
• Dlaczego po zakończeniu leczenia ortodontycznego w czasie od roku do dwóch lat może wystąpić prawie całkowity nawrót problemów i dysfunkcji pacjenta? Jeżeli sytuacja przebiega naprawdę niepomyślnie, nawrotowi może towarzyszyć np. obustronne podwichnięcie krążka stawowego w stawie skroniowo-żuchwowym.
• Dlaczego trzeba długo czekać na pożądaną reakcję na leczenie ortodontyczne? Dlaczego istnieje zjawisko pewnej inercji i oporu wobec stosowanej terapii?

Te oraz inne pytania wzbudziły zainteresowanie autora i skłoniły do poszukiwania odpowiedzi. Ich ustalanie trwało ponad piętnaście lat. Towarzyszyła temu refleksja, jakie ciekawe możliwości oferuje osteopatia w połączeniu z terapią treningową stosowaną u dzieci z dysfunkcjami czaszkowo-żuchwowymi.

Czym jest wada zgryzu?

Mianem dysgnacji określa się odchylenie od normalnej funkcjonalności układu stomatognatycznego, określanej terminem eugnacja. Normalna gnacja (prawidłowy zgryz) stanowi funkcjonalną równowagę, która zapewnia nieskrępowaną okluzję i artykulację.

Ponadto wiąże się ona z harmonijną funkcją mięśni obszaru ustno-twarzowego i brakiem nieprawidłowych obciążeń poszczególnych zębów. Ważnymi kryteriami funkcjonalnymi są: optymalna motoryka żucia, prawidłowa fonacja, niezaburzone połykanie i właściwa pozycja języka.

Przytoczona ortodontyczna definicja dysgnacji jasno uzmysławia, że zaburzenia zgryzu są czymś więcej niż tylko nieprawidłowym ustawieniem zębów. Stan dysgnatyczny prowadzi do nawykowej okluzji, która oczywiście nie ma charakteru centrycznego, a w wielu przypadkach także nie jest zrównoważona.

Zmiany położenia szczęki i żuchwy względem siebie jako przyczyna wad zgryzu mogą mieć charakter anomalii w płaszczyźnie poprzecznej (np. zgryz krzyżowy), w płaszczyźnie strzałkowej (np. klasa II wg Angle’a z nagryzem poziomym: "overjet"), anomaliami pionowymi (np. zgryz otwarty z przodu) lub mogą być kombinacją dwóch lub więcej z wyżej wymienionych zaburzeń.

Klasyfikacja zgryzu wg Angle’a

• Klasa I zwana okluzją neutralną: zgryz prawidłowy.
• Klasa II: wysunięcie ku przodowi szczęki bądź też cofnięcie żuchwy.
• Klasa III: cofnięcie szczęki i/lub wysunięcie ku przodowi żuchwy.

Z punktu widzenia osteopatii ma znaczenie, o przesunięciu jakiej struktury względem drugiej jest mowa (szczęki względem żuchwy lub żuchwy względem szczęki). Zależności te określa się za pomocą analizy zdjęcia z profilu, wyznaczając tak zwane pole bródkowe.

Jak wygląda zgryz krzyżowy?

Zgryz krzyżowy jest nieprawidłowością ortodontyczną w zakresie położenia zębów, w której zęby dolne zachodzą na zęby górne. W ortodoncji wyróżnia się zgryz krzyżowy przedni i boczny.

Jak wygląda zgryz otwarty?

Zgryz otwarty jest wadą ortodontyczną polegającą na braku kontaktu pomiędzy zębami szczęki i żuchwy, pomiędzy którymi widoczna jest szpara. Częstą przyczyną zgryzu otwartego mogą być nieprawidłowe nawyki, np. układanie języka między zębami, "żucie" policzka, itd.

Przyczyny dysgnacji

Układ stomatognatyczny jest nie tylko narządem żucia. Jest on czymś znacznie więcej niż narząd, za pośrednictwem którego pokarm jest gryziony, miażdżony, mielony, czyli ogólnie mówiąc – rozdrabniany.

Aparat jamy ustnej daje nam możliwość wytwarzania słów i dźwięków, czyli komunikowania się. Jest on ważnym organem rezonansowym podczas śpiewania. Usta są alternatywnym organem, gdy oddychanie przez nos jest utrudnione i niewystarczające.

Usta sprawiają, że możemy wyrażać emocje. Wyrażenie "gorycz w ustach" odzwierciedla gorycz codziennego życia. Także wrażenia smakowe mogą wywoływać reakcje, które potencjalnie wpływają na rozwój i kształt zgryzu, ust i twarzy.

Ważnymi czynnikami odgrywającymi rolę w powstawaniu dysgnacji i ich dalszym rozwoju oraz utrwalaniu są:

1. predyspozycje genetyczne;
2. dyskinezy ustno-twarzowe; 
3. dysfunkcje podstawy czaszki; 
4. blokady psychowegetatywne;
5. dekompensacje posturalne;
6. zaburzenia równowagi funkcjonalnej mięśni obszaru ustno-twarzowego.

1. Predyspozycje genetyczne wad zgryzu

Naukowcy wykryli istnienie czynników genetycznych predysponujących do pewnych form wad zgryzu. Obserwuje się powielające wzorce rodzinne w odchyleniach i nieprawidłowościach układu stomatognatycznego.

Interesujący jest jednak fakt, że przy dysgnacjach rodzinnych bardzo często występują również takie same dyskinezy. Nierzadko np. 35-letni ojciec mimo swojego wieku nadal charakteryzuje się infantylnym wzorcem połykania.

2. Dyskinezy ustno-twarzowe - przyczyna dysgnacji

Dyskinezy ustno-twarzowe są definiowane jako dysfunkcje mięśni układu stomatognatycznego wywołane mimowolnym wzorcem odruchowym, który nie uległ wygaszeniu. Często są one po prostu nieprawidłowym nawykiem, który niczym blizna neuronalna przechowywany jest na poziomie podkorowym.

Często występującymi nawykami są:

• dziecięcy (infantylny) wzorzec połykania,
• oddychanie przez otwarte usta (często u chłopców wtórne względem twarzy adenoidalnej: facies adenoidea),
• dociskanie języka,
• zaciskanie ust,
• ssanie kciuka itd.

3. Dysfunkcje podstawy czaszki jako przyczyny wad zgryzu

Normalna dynamika chrząstkozrostów podstawy czaszki ma kluczowe znaczenie dla wzrostu objętości szczęki i żuchwy i wynikającej z niej translacji oraz położenia elementów aparatu stomatognatycznego.

Chrząstkozrosty - rodzaje

Chrząstkozrosty są istotnymi strefami wzrostu podstawy czaszki. Wyróżnia się wśród nich chrząstkozrost klinowo-podstawny (synchondrosis sphenobasilaris), chrząstkozrost klinowo-sitowy (synchondrosis sphenoetmoidalis) i chrząstkozrost klinowo-czołowy (synchondrosis sphenofrontalis), przy czym chrząstkozrost klinowo-podstawny uznawany jest za pierwotny (pierwszorzędowy) ośrodek wzrostu podstawy czaszki.

Utrata dynamiki rozwojowej w obrębie wspomnianych struktur związana z deficytem możliwości ruchowych prowadzi do hipoplazji środkowych partii twarzy.

4. Blokady psychowegetatywne a dysgnacja

Cztery normalne, podstawowe odczucia, które kierujemy względem nas samych, czyli wewnętrzne zadowolenie, szacunek do samego siebie, pewność siebie – poczucie wewnętrznej wolność i niezależności, mają decydujące znaczenie dla ogólnego samopoczucia psychicznego.

Jeśli dziecko może odnaleźć się w tych uczuciach, jest w równowadze, "prawdziwe", "autentyczne". Ocena i zrównoważenie blokad psychowegetatywnych jest ważnym elementem umożliwiającym wybór terapii, współdeterminującym reakcję na terapię i chęć współpracy dziecka.

5. Dekompensacje posturalne - przyczyna wad zgryzu

Wielu badaczy wspomina o zespołach gnatyczno-szkieletowych.

Niektórymi znanymi i często obserwowanymi zjawiskami są:

• dysgnacja poprzeczna związana z wadami miednicy,
• zgryz krzyżowy i dekompensacja stawów głowy,
• dysbalans głowy ("head on body") w przypadku nawykowego oddychania przez usta i inne.

6. Przyczyny dysgnacji - zaburzenia równowagi funkcjonalnej mięśni obszaru ustno-twarzowego

Funkcjonalna równowaga mięśniowa i prawidłowe programy neuromotoryczne są kluczowe dla normalnej, prawidłowej motoryki żucia, połykania, zamykania warg i położenia języka.

Diagnostyka wad zgryzu

Wywiad chorobowy powinien wyjaśnić motywację zjawienia się na konsultacji. Istotne jest zebranie następujących informacji:

• Rozwój przedurodzeniowy i pourodzeniowy (przebieg ciąży i porodu, sposób karmienia dziecka).
• Dysgnacje występujące w rodzinie.
• Choroby mogące mieć silny, negatywny wpływ na prawidłowy rozwój twarzy i ust (nawracające infekcje laryngologiczne, alergie itd.).
• Ocena objawów blokad psycho-wegetatywnych.

Leczenie za pomocą aparatu ortodontycznego obejmuje korekcję układu zębowo‑zębodołowego i wprowadzanie zmian szkieletowych podczas faz rozwoju i wzrostu struktur ustno-twarzowych lub poza tymi fazami

Diagnoza z zakresu ortopedii szczękowej i ortodontycznej (układu zębowo-zębodołowego) powinna obejmować:

• Ogólne badanie i ocenę takich parametrów jak budowa ciała, typ konstrukcyjny, itd.
• Ocenę z zewnątrz jamy ustnej, dotyczącą między innymi mózgoczaszki i trzewioczaszki, układu warg, położenia szczęki i żuchwy względem siebie itd.
• Ocenę wewnątrz jamy ustnej w odniesieniu do takich parametrów jak obecna dysgnacja i stan aparatu zębowego.
• Wyniki badań funkcjonalnych mają na celu rozpoznanie zaburzeń stomatognatycznych, takich jak dysbalans mięśni obszaru ustno-twarzowego, zaburzenia motoryki połykania itd.
• Należy wykonać analizę zdjęć fotograficznych z profilu i en face twarzy oraz obręczy barkowej. Taka analiza zdjęć może wykazać tendencje dysgnatyczne, a także stanowić dokumentację porównawczą zmian zachodzących pod wpływem terapii.
• Zdjęcie rentgenowskie jest czasami wykonywane w celu dokładnych pomiarów struktur stomatognatycznych względem siebie i względem podstawy czaszki.

Terapia wad zgryzu

W terapii należy rozróżnić środki korekcyjne z zakresu ortopedii szczękowej i ortodoncji od leczenia funkcjonalnego możliwych przyczyn dysgnacji, które poprzedza ewentualne leczenie ortodontyczne lub mu zapobiega.

Leczenie za pomocą aparatu ortodontycznego obejmuje korekcję układu zębowo-zębodołowego i wprowadzanie zmian szkieletowych podczas faz rozwoju i wzrostu struktur ustno-twarzowych lub poza tymi fazami.

Wspomniane leczenie jest z pewnością cenne i często niezbędne, jednak logiczne wydaje się usunięcie czynników etiologicznych, które mogą być pierwotną przyczyną dysgnacji. Obszar ten stanowi zainteresowanie osteopatii, która ze względu na możliwości oddziaływania jest wskazana jako metoda terapii zachowawczej.

Prognozy dotyczące normalizacji dysgnacji pod wpływem postępowania konserwatywnego są dobre, jeśli pierwotna przyczyna zostanie prawidłowo rozpoznana i będzie adekwatnie poddawana terapii, a proces rozwoju i wzrostu struktur szkieletowych obszaru ustno-twarzowego nadal trwa.

Leczenie dysgnacji obejmuje:

• Osteopatyczne leczenie manualne dekompensacji posturalnych, strukturalnych dysfunkcji czaszki i zaburzeń równowagi ustno-twarzowej.
• Reorganizację neurofunkcjonalną poprzez terapię treningową jamy ustnej i całego ciała. Opiera się ona na właściwym instruktażu ćwiczeń obszaru ustno-twarzowego, ćwiczeniach posturalnych i dyscyplinie treningowej. 
• Inteligentne radzenie sobie z blokadami psycho-wegetatywnymi, jeśli mają one znaczenie dla pozytywnego przebiegu terapii.

Zastosowania osteopatii w funkcjonalnej ortopedii szczękowej i ortodoncji u dzieci - opis przypadku

• Dziewczynka, 10 lat
• Dysgnacja: klasa II.1 z wyraźnie zaznaczonym nagryzem poziomym (ryc. 1), zgryzem otwartym z przodu (ryc. 2) i doprzednim ustawieniem górnych siekaczy (ryc. 1).
• Badanie wewnątrz jamy ustnej: widoczne wypychanie zębów językiem podczas połykania.
• Badanie obszaru ustnego z zewnątrz: potencjalnie kompetentne wargi, których funkcjonalność jest ograniczona z powodu doprzedniego ustawienia siekaczy górnych (ryc. 3).
• Główna przyczyna dysgnacji: infantylny wzorzec połykania z bardzo wyraźnym wypychaniem zębów językiem oraz nawyk ssania palców do 6. roku życia.
• Obciążenia psychowegetatywne: dziecko introwertyczne, mające problemy z szacunkiem do samego siebie (zaniżona samoocena).

Celem terapii osteopatycznej było przeprogramowanie mięśni obszaru ustno-twarzowego i usunięcie przyczyny strukturalnej zaburzeń ruchu.

U dziecka występował niepoddany terapii zespół Kiss II. W celu skorygowania błędów motoryki połykania, położenia języka i zamknięcia warg, rozpoczęto prowadzenie programu treningu funkcjonalnego mięśni.

Blokada psychowegetatywna została omówiona z rodzicami. Poprzez odpowiednio dobrane działania i pozytywne wsparcie ze strony otoczenia możliwe było uzyskanie poprawy motywacji do terapii. Wyniki po dziesięciu miesiącach pracy terapeutycznej (ryc. 4, 5, 6) pokazują bardzo pozytywną autonormalizację dysgnacji. Nie osiągnięto jeszcze pełnej eugnacji, tym niemniej przy dalszej terapii z pewnością istnieje taka możliwość.

Jeśli leczenie ortodontyczne będzie nadal konieczne, najprawdopodobniej będzie ono miało szybszy i mniej inwazyjny przebieg. Wyniki terapii w omawianym przykładzie są względnie dobre, biorąc pod uwagę krótki czas usprawniania.

Terapia nie została jeszcze zakończona i z pewnością istnieją możliwości dalszych pozytywnych zmian. Najważniejsza jest znacząca poprawa równowagi okolicy ustno-twarzowej. Ekspresja twarzy uległa całkowitej zmianie.

Dzięki terapii pierwotnej przyczyny leżącej u podstaw zaburzenia możliwe było uzyskanie poprawy funkcjonalności w całym obszarze ustno-twarzowym i normalizacji posturalnej.

Terapia osteopatyczna i trening ruchowy nie są alternatywą dla leczenia z zakresu ortopedii szczękowej i ortodoncji. Niemniej jednak w pozytywnym przebiegu zdarzeń ta nieinwazyjna, logiczna terapia wstępna względem innych, bardziej inwazyjnych metod oddziaływania, może prowadzić do "spontanicznej" normalizacji dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych.