Podejście osteopatyczne w rozwiązywaniu problemów z karmieniem piersią

Rola osteopatii w leczeniu problemów z karmieniem piersią

Osteopatia może wspomóc proces karmienia piersią poprzez wsparcie matki, jak również poprzez ocenę i usunięcie wszelkich zaburzeń mechanicznych, z jakimi może przyjść na świat nowo narodzone dziecko, które w omawianym przypadku będą dotyczyć odruchu ryjkowego i wciągania sutka.

Badając zdolność dziecka do bycia karmionym piersią, dowiadujemy się wiele o tym, jak dziecko zaadaptowało się do sił, których oddziaływaniu było poddane podczas porodu. Im wcześniej dziecko zostanie zbadane przez wykwalifikowanego osteopatę, tym łatwiej i szybciej dadzą się usunąć mechaniczne kompresje, napięcia i naprężenia, które mogły nagromadzić się podczas porodu. Wstępna ocena osteopatyczna w przypadku kłopotów obejmuje badanie czaszki, szyi, gardła, barków, klatki piersiowej i przepony.

Jakość ssania ma ogromny wpływ na to, jak dziecko będzie się rozwijać. O ile karmienie piersią jest kwestią treningu i nauki ze strony matki, o tyle dla dziecka jest ono naturalne i odruchowe.

Gdy tylko natychmiast po porodzie noworodek zostanie umieszczony na brzuchu matki, potrafi odpowiednio się ułożyć, poszukać piersi i rozpocząć ssanie sutka. To odruchowe zachowanie występuje spontanicznie, pod warunkiem że nadmierny uraz nie naruszył tej naturalnej zdolności dziecka.

Karmienie piersią noworodka jest zalecane z wielu ważnych powodów. Jest to najlepszy sposób odżywiania noworodka, chroni go przed wieloma chorobami, pomaga w wytwarzaniu więzi między matką i dzieckiem, jest najwygodniejszym, najłatwiejszym i najbardziej uniwersalnym sposobem żywienia stworzonym przez naturę.

Mleko dostarczane przez matkę jest najbardziej złożoną mieszanką dostosowaną do indywidualnych potrzeb każdego dziecka. Nie tylko zapewnia mu odżywianie w lekkostrawnej postaci, lecz także jest dla dziecka źródłem wszystkich potrzebnych przyjaznych bakterii, a także tego, co jest konieczne, aby bakterie symbiotyczne tworzące mikroflorę mogły się odżywiać i rozwijać. W ten sposób mleko matki chroni rozwijający się układ odpornościowy dziecka.

Kontakt skóry ze skórą pomaga dziecku regulować temperaturę ciała, oddychanie, ale także stymuluje hormony "miłości" zarówno matki, jak i dziecka, pomagając w przywiązaniu niezbędnym do rozwoju emocjonalnego i fizycznego.

Niestety, karmienie piersią nie zawsze jest łatwe. Może być to związane z brakiem motywacji matki, nieudzielaniem jej wystarczającego wsparcia lub brakiem świadomości i umiejętności w tym zakresie. Możliwe jest także występowanie problemów natury fizycznej lub mechanicznej, w których rozwiązaniu matka może potrzebować pomocy.

Często pomijanym obszarem są problemy, które mogą dotyczyć dziecka karmionego piersią. Osteopata jest w stanie zbadać nowo narodzone dziecko pod kątem czynników anatomicznych i funkcjonalnych uniemożliwiających dziecku ssanie i połykanie5.

Im wcześniej dziecko zostanie zbadane przez wykwalifikowanego osteopatę, tym łatwiej i szybciej dadzą się usunąć mechaniczne kompresje, napięcia i naprężenia, które mogły nagromadzić się podczas porodu

Zastanawiając się, co może się przyczynić do zakłócenia lub zmniejszenia zdolności dziecka do ssania mleka matki, musimy przeanalizować siły działające w trakcie porodu, które mogą mieć wpływ na formowanie się kości i struktur błoniastych, zmieniać siły pociągania mięśni, a także zakłócać funkcjonowanie nerwów i naczyń zaopatrujących obszar twarzy, głowy i szyi.

Pod względem diagnostycznym ważne jest poszukiwanie wszelkich zakłóceń zdolności dziecka do poruszania głową lub otwierania i zamykania ust uniemożliwiających mu odnalezienie piersi i objęcie sutka.

Należy zadać sobie pytanie, czy wargi są wystarczająco wydolne, aby ściśle objąć brodawkę. Niezwykle istotna jest symetryczna funkcja języka. Trzeba także zwrócić uwagę, czy podniebienie nie jest ustawione zbyt nisko lub nie jest zbyt wąskie, aby możliwe było wystarczająco dobre zassanie sutka.

Czym jest odruch poszukiwania?

Odruch poszukiwania jest złożonym procesem, w którym stymulacja w okolicy policzka i warg prowadzi do uniesienia i obrócenia głowy w odpowiednim kierunku. Ruch ten realizowany jest po coraz bardziej zmniejszających się łukach. Aktywny jest cały kręgosłup, który wykonuje ruchy rotacyjne i wijące, aby wreszcie osiągnąć cel.

Nerwy czuciowe i ruchowe w okolicy twarzy i szyi oraz ośrodki odruchowe rdzenia kręgowego są odpowiedzialne za czucie, percepcję, poszukiwanie, obracanie głowy i szyi oraz otwieranie ust.

Dlatego w ocenie noworodka ważne jest sprawdzenie mięśni i powięzi w okolicy szyi i barków w celu ustalenia, czy dziecko może swobodnie poruszać głową.

W ocenie osteopatycznej nowonarodzonego dziecka należy odpowiedzieć sobie na pytania:

• Czy w okolicy obręczy barkowej lub szyi występują naprężenia lub kompresje?
• Czy nerwy czaszkowe uległy uciśnięciu?
• Czy na zmysł węchu niekorzystnie wpłynęła kompresja okołoporodowa kości sitowej, w wyniku czego dziecko nie może wyczuć węchem sutka z mlekiem matki?

Noworodek musi wykazać się zdolnością do otwierania ust i wysuwania języka w poszukiwaniu sutka. Usta opadają na sutek, zamykają się i uszczelniają, aby rozpocząć proces ssania. Dziecko musi mieć możliwość odchylenia głowy do pozycji wyprostowanej, aby otworzyć usta.

Nerw trójdzielny (n. trigeminus) i podjęzykowy (n. hypoglossus) są szczególnie ważne dla motoryki języka i ruchu żuchwy, a nerw twarzowy (n. facialis) dla zaciskania warg.

Torsja (skręcenie) skrzydła większego kości klinowej (ala major ossis sphenoidalis) z jednej lub z obu stron oraz naprężenia w okolicy namiotu móżdżku (tentorium cerebelli) mogą ograniczać funkcję nerwu trójdzielnego. Na jego gałęzie można wpływać w punktach wyjścia.

Nerw twarzowy jest szczególnie podatny na dysfunkcje w punkcie wyjścia z otworu rylcowo-sutkowego (foramen stylomastoideum), ponieważ wyrostek sutkowaty (processus mastoideus) nie jest jeszcze wystarczająco rozwinięty, aby go chronić.

Nerw podjęzykowy jest narażony na dysfunkcje, gdy przechodzi przez kanał podjęzykowy (canalis hypoglossalis) w obrębie kłykci kości potylicznej, które dopiero się rozwijają.

Na czym polega odruch ssania?

Odruch ssania noworodka jest wyzwalany przez kontakt w okolicy podniebienia. Język przesuwa się od przodu do tyłu ruchem "dojenia". Skuteczność tego ruchu jest zmniejszona, jeśli sutek nie zostanie wystarczająco głęboko zassany, a otoczka sutka (areola) nie zostanie przyciśnięta wargami. Tylko wtedy sutek może dotknąć podniebienia miękkiego dziecka.

Kształt podniebienia twardego i kąt podniebienia miękkiego określają przestrzeń dostępną dla sutka (ryc. 1). Przy dobrym przystawieniu do piersi dziecko powinno wciągnąć zarówno sutek, jak i większość jego otoczki do ust, następnie usta ściśle obejmują otoczkę.

Sutek znajdujący się głęboko w ustach pomaga dziecku w skutecznym ssaniu. Taka sytuacja jest również bardziej komfortowa dla matki, a także działa jako silniejszy bodziec do wydzielania mleka i rozluźnienia się matki. Połykanie dziecka ulega poprawie, gdy sutek znajduje się w tylnej części jamy ustnej.

Należy pamiętać, że w omawianym okresie rozwojowym nagłośnia dziecka jeszcze nie opadła, co umożliwia przepływ mleka dookoła tylnej części języka i skierowanie go w dół, pozwalając dziecku na oddychanie podczas ssania i połykania2 (ryc. 2).

U wszystkich niemowląt należy sprawdzić obszar ust i jamy ustnej pod kątem możliwych deformacji podniebienia oraz ewentualnego skrócenia wędzidełka języka (ang. tongue tie). Badanie wykonuje się poprzez obserwację oraz za pomocą małego palca. Przed wykonaniem badania należy poprosić matkę o zgodę, umyć ręce i założyć rękawiczkę. Poszukiwanie, zassanie i ssanie powinny mieć silny charakter odruchowy.

W celu przeprowadzenia badania należy lekko dotknąć policzka dziecka. Następnie powinno ono obrócić się w tę stronę, poszukiwać i otworzyć usta. Wówczas można umieścić palec w jamie ustnej. Należy sprawdzić okolicę policzków i obszar pod językiem. Stymulacja podniebienia powinna wyzwolić odruch ssania. Należy pozwolić dziecku określić, jak głęboko chce zassać palec.

Noworodek urodzony o czasie (ok. 56 cm, 3,2 kg) powinien zassać palec na głębokość około 3,8 cm (ryc. 3). Wiemy, że wysokość i kształt podniebienia określają głębokość, na jaką niemowlę może zassać palec lub sutek matki. Z kolei te parametry mogą być uzależnione od pozycji podstawy czaszki.

Odsetek dzieci z rozpoznaniem zbyt krótkiego wędzidełka języka waha się znacznie w zależności od źródeł. Zazwyczaj ocenia się, że dotyczy on od 4 do 10% noworodków. Rzeczywisty odsetek jest prawdopodobnie mniejszy niż 5%

Ważna jest również dobra symetria ruchu języka. Jeśli sutek nie dosięga wystarczająco głęboko, nie pojawia się falisty ruch języka, ma on bardziej charakter nacisku, gryzienia lub szczypania. Z jednej strony prowadzi to do bolesnego obciążenia matki, z drugiej strony falisty ruch języka jest wyzwalaczem umożliwiającym łatwe połykanie.

Karmienie butelką jest niekorzystne pod tym względem, ponieważ powoduje, że niemowlę próbuje raczej gryźć, niż ssać lub wypycha język do góry, aby kontrolować przepływ mleka3.

Podczas badania osteopatycznego należy również sprawdzić położenie żuchwy. Czy jest ona przesunięta na bok? Czy jest w retruzji? Czy mięśnie gnykowe wykazują dysbalans napięciowy, który mógłby utrudniać otwarcie żuchwy i prawidłowy ruch języka?

Ryc. 1. Właściwy sposób karmienia dziecka piersią

Ryc. 2. Przystawianie dziecka do piersi, korzystne i niekorzystne warunki ssania

Ryc. 3. Testowanie odruchu ssania

Proces połykania u niemowlęcia

Proces połykania wymaga koordynacji mięśni podgnykowych z nagłośnią i ruchem tylnej części języka. Naprężenia mechaniczne w okolicy szyi i gardła mogą zakłócać ten proces.

Nerw podjęzykowy odpowiada za unerwienie ruchowe wszystkich wewnętrznych i wiekszości zewnętrznych mięśni języka. Kompresja tego nerwu powoduje, że język zbacza w stronę dysfunkcji, co niekorzystnie wpływa na połykanie.

Nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus) odpowiada za unerwienie czuciowe tylnej jednej trzeciej języka i gardła oraz przenosi włókna przywspółczulne do unerwienia gruczołów ślinowych. Gałąź ruchowa zaopatruje mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus), który unosi gardło podczas połykania i mówienia. Nerw trójdzielny (n. trigeminus) kontroluje mięśnie żucia i zapewnia unerwienie czuciowe przednich dwóch trzecich języka i błony śluzowej w okolicy ust i żuchwy.

Wrażenia smakowe w obszarze dwóch trzecich przednich języka są funkcją nerwu twarzowego, który zaopatruje także mięśnie mimiczne. Na szczęście pełne uwięźnięcie wymienionych nerwów jest rzadkie.

Wpływ ustawienia płodu podczas porodu na późniejsze problemy z karmieniem piersią

Kolejną istotną kwestią jest przebieg porodu. Ważne jest, aby w trakcie zbierania wywiadu dowiedzieć się, w jakim ustawieniu urodziło się dziecko. Czy był to pierwszy poród, który często trwa dłużej, w związku z czym głowa i szyja są narażone na silną kompresję przez dłuższy okres czasu? Czy głowa znajdowała się w ustawieniu lewym potylicowym przednim, które jest optymalne dla procesu porodu, ponieważ wówczas głowa musi się obrócić w najmniejszym stopniu i ustawia się najmniejszą średnicą względem kanału rodnego? (ryc. 4).

Jeśli głowa dziecka znajduje się w ustawieniu lekko odgięciowym, które zwiększa średnicę głowy podczas zstępowania do kanału rodnego, wiąże się to z wywieraniem dodatkowego nacisku na kość czołową i klinową, w wyniku czego twarz i podbródek są dociskane do dołu i do wewnątrz. Sytuacja taka może zdarzyć się z wielu powodów.

Ustawienie potylicowe tylne jest źródłem dodatkowego nacisku na potylicę, a głowa zostaje wprowadzona w położenie odgięciowe, gdy mija kolce kulszowe matki. Sytuacja taka dodatkowo powoduje naprężenie dolne chrząstkozrostu klinowo-podstawnego (synchondrosis sphenobasilaris: SSB) u podstawy czaszki. W wyniku zaistniałej sytuacji pojawia się tendencja do dociskania tylnej części podniebienia do dołu i spłaszczania go, co uniemożliwia niemowlęciu wystarczająco głębokie zasysanie sutka.

Jeżeli kąt odgięcia głowy dziecka zwiększa się jeszcze bardziej, może wystąpić także naprężenie pionowe górne (superior vertical strain) chrząstkozrostu klinowo-podstawnego. W tym przypadku podniebienie twarde jest uniesione i wypukłe, natomiast podniebienie miękkie wypchnięte do przodu ze względu na ustawienie kątowe wyrostków skrzydłowatych (processus pterygoidei), co również uniemożliwia głębokie wciągnięcie sutka.

Obciążenia – siły kompresyjne i trakcyjne występujące w trudnych porodach – mogą niekorzystnie wpływać na odruch poszukiwania, ssania i połykania u niemowląt

Jeśli dziecko rodzi się w ustawieniu odgięciowym głowy, noworodek może mieć spuchnięte oczy i twarz. Chrząstkozrost klinowo-podstawny jest ściśnięty ku dołowi, a kłykcie potylicy są często skompresowane i zrotowane, co nie ma miejsca przy normalnej pozycji zgięciowej głowy.

Głowa może być także dociskana w kierunku nadmiernego zgięcia. Taka sytuacja nadweręża potylicę, a szczególnie jej kłykcie oraz kręg szczytowy, jak również dociska brodę do klatki piersiowej.

W przypadku ustawienia twarzyczkowego kompresja nie tylko wpływa na twarz i żuchwę dziecka, ale także prowadzi do naprężeń w okolicy chrząstkozrostu klinowo-podstawnego, kręgu szczytowego i obrotnikowego, ponieważ kość potyliczna znajduje się w nadmiernym wyproście. Wpływa to na stabilność całego obszaru szyi.

Także w przypadku innych możliwych ustawień płodu na głowę i szyję dziecka działają ekstremalne siły, powodujące powstawanie różnych wzorców naprężeń.

Zastosowanie próżnociągu lub kleszczy prowadzi również do występowania naprężeń lub wzorców kompresyjnych. Przy prawidłowym zastosowaniu tych instrumentów przez doświadczonych położników są one używane przede wszystkim do nadawania pozycji głowie, dzięki czemu można ją optymalnie prowadzić przez kanał rodny.

Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Jeśli próżnociąg jest używany do ciągnięcia zamiast do prowadzenia głowy, do wzorca kompresji dochodzi jeszcze wzorzec trakcji. Wówczas podczas palpacji wyczuwalny jest wzorzec kompresji z nakładającym się nań wzorcem naprężenia trakcyjnego.

Zastosowanie kleszczy może uratować życie, lecz jeśli położnik zbyt mocno ciągnie lub uciska bądź też nie jest pewien podczas ich zakładania, w konsekwencji mogą pojawić się widoczne wzorce kompresji na czole i kościach jarzmowych.

W badaniu często stwierdza się naprężenia i nadmierne torsje w okolicy szyi. Wszystkie te obciążenia – siły kompresyjne i trakcyjne występujące w trudnych porodach – mogą niekorzystnie wpływać na odruch poszukiwania, ssania i połykania u niemowląt.

Aby osteopaci mogli zapewnić odpowiednią terapię niemowląt, muszą zrozumieć, w jaki sposób ciało, a przede wszystkim głowa dziecka reaguje na opisane obciążenia i jakimi mechanizmami samoregulacji dysponuje dziecko. Jakie siły samoregulacji chronią przed uszkodzeniem w przypadku deformacji? Najistotniejsze jest zrozumienie roli struktur błonowych (oponowych) w przeciwstawianiu się i równoważeniu sił występujących w trakcie porodu.

Ryc. 4. Ustawienia płodu i ich wpływ na przebieg porodu w kontekście obciążenia struktur istotnych dla procesu ssania

Zaburzenia wpływająca na proces karmienia piersią

Jakie mogą być zaburzenia struktur membranowych?

Kości czaszki formowane są przez kinetyczne siły embriogenezy wzrostu. Powiększanie się czaszki podczas procesu wzrostu wywiera siły trakcyjne rozciągające struktury błonowe, w wyniku czego kości rosną od środka centrum naprężeń (kostnienie na podłożu błoniastym). Z kolei podstawa czaszki rozwija się z tkanki chrzęstnej, przez co głównym czynnikiem wzrostu i formowania zdają się być siły kompresyjne (kostnienie na podłożu chrzęstnym).

Podczas diagnozy i terapii kości sklepienia czaszki pomocne jest wyobrażenie sobie ich jako pól zesztywnień w strukturze błoniastej o kształcie balonu. Balon ten jest utrzymywany przez podstawę czaszki i kłykcie potyliczne oraz ma dwa ważne pasma ochronne.

Przednie pasmo opony twardej, czy też inaczej przednia przegroda poprzeczna, to mocne pasmo tkanki łącznej, które obejmuje skrzydła mniejsze kości klinowej i tworzy obręcz tuż za szwem pomiędzy kośćmi ciemieniowymi i kością czołową.

Tylny kompleks opony twardej składa się z sierpa móżdżku (falx cerebelli) i namiotu móżdżku (tentorium cerebelli) (a dokładniej z dolnej blaszki namiotu), który następnie zstępuje ku dołowi i obejmuje otwór wielki (foramen magnum). Przy prawidłowym wsparciu kłykci na kręgu szczytowym omawiane pasma opony twardej w znacznym stopniu chronią czaszkę i jej zawartości przed działaniem zewnętrznych sił kompresyjnych (ryc. 5).

Pomiędzy ochronnym pasmem przednim i tylnym opony twardej sierp mózgu (falx cerebri) i namiot mózgu (tentorium cerebri) (tj. górna blaszka namiotu) działają jako dynamiczny mechanizm równoważący oba z nich. Odkrycie tego rodzaju błon wzajemnego równoważenia się sił zawdzięczamy bacznym obserwacjom osteopaty, doktora W.G. Sutherlanda.

Aczkolwiek podobne mechanizmy wzajemnego równoważenia napięć możemy odnaleźć w całym organizmie, to początkowe odkrycie Sutherlanda dotyczyło górnej blaszki namiotu móżdżku oraz sierpa mózgu, i to one zostały nazwane przez niego membranami wzajemnego zrównoważonego napięcia (Reciprocal, Tension Memebrane, w skrócie RTM).

Wspomniany mechanizm w połączeniu z przednim i tylnym pasmem opony twardej pozwala na dynamiczną ochronę przestrzeni wewnętrznych czaszki i jej zawartości poprzez właściwą dystrybucję sił kompresyjnych podczas porodu.

Ryc. 5. Błony wzajemnego zrównoważonego napięcia wg Sutherlanda. Uwidoczniono sierp mózgu i móżdżku oraz namiot móżdżku

Zaburzenia nerwów czaszkowych u dziecka a karmienie piersią

Te dynamiczne i stabilizujące pasma nie funkcjonowałyby skutecznie bez odpowiedniej budowy podstawy czaszki, która obejmuje część przednią i tylną kości klinowej (presphenoid i postsphenoid), skrzydła kości klinowej (alae ossis spshenoidalis), kość sitową (os ethmoidale), podstawę potylicy (pars basilaris), a także kłykcie kości potylicznej (condyli ossis occipitalis). Rolę podporową odgrywają również części skaliste (partes petrosae) kości skroniowych.

Wszystkie wymienione struktury o charakterze kostnym pomagają w utrzymaniu jednolitości czaszki. Wspomniane kości unoszą się niczym tafle lodu na wodzie, poruszając się względem siebie, a pasma błonowe utrzymują ich architekturę.

Gdy zrozumiemy różne role, jakie odgrywają poszczególne struktury błoniaste i kostne w tej stabilnej, a jednocześnie dynamicznej konfiguracji czaszki, możemy wywnioskować, w jaki sposób ten układ może się rekonfigurować i w których obszarach może potrzebować wsparcia.

Części boczne kości potylicznej (partes laterales ossis occipitalis), podstawa potylicy (pars basilaris) i łuska potylicy (squama occipitalis) tworzą wspólnie otwór wielki (foramen magnum). Od wewnątrz jest on stabilizowany przez sierp móżdżku (falx cerebelli) i oponę twardą, które utrzymują zborność kości i otaczają otwór. Przylegający namiot móżdżku pomaga ustabilizować łuskę potyliczną, zapobiegając negatywnemu oddziaływaniu sił skrętnych podczas porodu.

Kompleks dźwigacz-obrotnik ze swoimi więzadłami stabilizuje kłykcie potylicy od strony dołu, gdy głowa wykonuje zgięcie podczas procesu porodowego. Wspomniane mechanizmy obronne mają na celu zapobieganie uszkodzeniom istotnych życiowo ośrodków pnia mózgu, mostu i rdzenia przedłużonego oraz nerwów czaszkowych i naczyń krwionośnych, które opuszczają omawiany obszar.

Kompresja wywierana na błoniaste pasma ochronne, gdy zapewniona jest ich właściwa pozycja, pomaga zachować odpowiednio dużą przestrzeń dla wymienionych ważnych struktur fizjologicznych. Pomimo struktur kostnych i błoniastych, służących stabilizacji omawianego obszaru, jest on nadal podatny na dystorsje, deformacje i kompresje.

Jeśli kłykcie ulegają kompresji, nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) biegnący pomiędzy ich dwiema częściami jest podatny na dysfunkcje. Jeśli nerw zostanie uciśnięty, dochodzi do ubytku siły mięśni języka po stronie lezji. Odchyla się on wówczas podczas ssania, utrudniając prawidłowy przebieg tego procesu.

Na szczęście z doświadczenia autora wynika, że taka sytuacja jest rzadka. Z około 1500 przebadanych noworodków (większość w wieku poniżej 14 dni, urodzonych o czasie, uważanych za dzieci niskiego ryzyka), autor stwierdził występowanie opisywanego problemu jedynie u trojga z nich. Mniej poważne kompresje powodują podrażnienie nerwu podjęzykowego, co ma mniej wyraźny wpływ na działanie języka.

Na szczęście osteopatia dysponuje technikami pozwalającymi radzić sobie z tymi problemami. Był to jeden z powodów, dla których opracowano kilka technik "rozklejania", dekompresji i równoważenia kłykci (ryc. 6).

Przednia część kłykci utworzona jest przez podstawę potylicy. Może ona ulec torsji (skręceniu) lub wypchnięciu ku górze. Należy pamiętać, że tętnica podstawna (a. vertebralis) położona jest na jej wewnętrznej powierzchni. Doktor A. Wales (studentka doktora W.G. Sutherlanda i redaktorka jego pism) stwierdziła, że w przypadkach porażenia mózgowego w szczególnym stopniu należy zwrócić uwagę na ten obszar.

Kości skroniowe przylegające do podstawy potylicy i kłykci są również podatne na kompresję w kierunku przyśrodkowym oraz siły torsyjne skierowane od strony sklepienia czaszki. Na szczęście właściwości dynamiczne i stabilizujące namiotu móżdżku pomagają zapobiegać nadmiernej kompresji nerwu błędnego (n. vagus) i dodatkowego (n. accessorius) wychodzących przez otwór szyjny (foramen jugulare) oraz nerwu twarzowego (n. facialis) opuszczającego czaszkę przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum).

Omawiane miejsca i mechanizmy lezji mogą wpłynąć na dysfunkcje dotyczące żyły szyjnej (v. jugularis) lub tętnicy szyjnej (a. carotis).

Ryc. 6. Potylica noworodka składa się z czterech osobnych części: łuski (największej), dwóch części bocznych (kłykciowych) i części podstawnej

Zaburzenia struktur kostnych u noworodka

Trudności w ssaniu nie wynikają tylko z zaburzenia nerwów czaszkowych. Kształt i kąt podniebienia jest bardzo ważny, aby język pasował do obszaru sklepienia jamy ustnej, jak również dla skoordynowanego działania mięśni podczas połykania.

Ocena pozycji chrząstkozrostu klinowo-podstawnego i przedniej części kości klinowej (presphenoid) może pomóc w zrozumieniu występujących napięć lub zniekształceń czaszki.

Podstawa czaszki jest częścią mechanizmu zapewniającego odporność na działanie sił podczas procesu porodowego, niemniej jednak może ona pozwalać na pewne odkształcenia w obszarze sklepienia czaszki.

Chrzęstne podłoże rozwoju kości czaszki omawianego obszaru oraz fakt, że nie są one jeszcze sztywno ze sobą połączone, pozwala na odpowiednie adaptacje strukturalne. Tkanki posiadają wystarczającą sprężystość, aby mogły powrócić do właściwego kształtu.

U noworodka podstawa czaszki prawie nie jest nachylona, ponieważ przednia część kości klinowej i jej podstawa nie są jeszcze zrośnięte i nie tworzą kąta między sobą, jak ma to miejsce w przypadku dorosłych.

Zwiększony kąt u dorosłych ma związek ze wzrostem twarzoczaszki, który w znacznym stopniu zdeterminowany jest wzrostem zębów i siłami wywołanymi przez nie podczas obróbki mechanicznej pokarmu. W wyniku tych procesów zwiększa się średnica przednio-tylna czaszki, nagłośnia staje się swobodna, dzięki czemu możliwy jest rozwój mowy.

U noworodków mniejszy kąt powoduje, że nagłośnia może spoczywać na podniebieniu miękkim, dzięki czemu niemowlęta mogą oddychać i połykać jednocześnie. Pozycja podniebienia miękkiego zależy od tego, jak ustawione są wyrostki skrzydłowate (procc. pterygoidei).

Ponieważ podstawa czaszki u noworodka ustawiona jest horyzontalnie, a wyrostki skrzydłowate skierowane są do przodu i do dołu, nawet najmniejsze obniżenie kości klinowej lub tylko jej części przedniej ma wpływ na kąt ustawienia wyrostków skrzydłowatych i tym samym na pozycję podniebienia miękkiego.

Taka sytuacja może uniemożliwić dziecku zassanie sutka na wystarczającą głębokość. Ma to również wtórny wpływ na aktywność języka, zapoczątkowanie procesu połykania i zamknięcie krtani przez nagłośnię.

Pozycja kości klinowej jest utrzymywana przez przednie pasmo opony twardej. Jest to pogrubione pasmo opony twardej przyczepione do skrzydeł większych kości klinowej, tworzące wzmocnienie w kształcie obręczy na połączeniu kości czołowej i ciemieniowej. Gdy rozwija się szew wieńcowy (sutura coronalis), jego funkcjonalność maleje, dlatego jest ono mniej wyraźne u dorosłych.

Wspomniane stabilizujące pasmo wspomagane jest również sprężystością kości i dynamiczną równowagą naprężeń błonowych. Pasma stabilizujące można wykorzystać do terapeutycznego uwolnienia naprężeń i dystorsji. Pasmo przednie opony twardej jest punktem dla kontaktu z kością klinową wraz z wykorzystaniem chwytu potylicznego wzdłuż przebiegu dolnej blaszki namiotu i sierpa móżdżku.

Dysfunkcje okolicy szyi u niemowląt a karmienie piersią

Szyja, kark i barki są również podatne na obciążenia i dysfunkcje. Ich występowanie może wpływać na ruchy poszukiwawcze niemowlęcia i zdolność do obracania lub podnoszenia głowy podczas przystawiania dziecka do piersi.

Niektóre niemowlęta wyraźnie wolą jedną pierś od drugiej. Przykładowo, jeśli głowa dziecka podczas porodu została zdeformowana na kształt równoległoboku, przyczepy obydwu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (mm. sternocleidomastoidei) poddawane są różnym trakcjom, ponieważ jeden z nich ma ustawienie bardziej dotylne niż drugi.

Aby zrównoważyć pociąganie mięśni, niemowlę będzie preferowało obracanie głowy w stronę, po której kość skroniowa ustawiona jest bardziej do przodu. Naprężenia w okolicy szyi i barków mogą również powodować zgięcie, wyprost lub zgięcie boczne głowy, co wpływa na możliwości przyjmowania pokarmu.

Carreiro zwraca również uwagę na krtań i rolę kości gnykowej4. Każdy rodzaj napięcia w tym obszarze może wpływać na przednią powięź szyi i gardła. Jeżeli jeden bark został bardziej straumatyzowany i jest ustawiony niżej, powstałe w ten sposób napięcie przenosi się na powięzi gardła, a tym samym również na mięsień łopatkowo-gnykowy (m. omohyoideus).

Jeśli na funkcję kości gnykowej mają wpływ dysfunkcyjne napięcia mięśni lub powięzi przedniej w okolicy krtani, wpływa to na nasadę języka i jego funkcje, a także na pozycję nagłośni i mięśni podgnykowych, które zapewniają wsparcie dla tchawicy i przełyku. Opisane dysfunkcje mogą również wpływać na proces połykania.

Zastosowanie próżnociągu lub kleszczy podczas porodu może prowadzić do powstawania naprężeń w okolicy szyi. Zaburzenia te są często określane jako zespół KISS (zaburzenie symetrii stawów głowy lub nierównowaga kinetyczna spowodowana naprężeniami podpotylicznymi). Oznacza to występowanie problemów funkcjonalnych w obszarze górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, które mogą zakłócać symetryczny rozwój niemowlęcia i rosnącego dziecka.

Osteopaci zawsze dostrzegali te problemy i ich konsekwencje dla rozwoju. Sutherland powtarza, że "tak jak zegnie się gałązka, w takim kierunku wyrośnie drzewo". Niniejszy artykuł dotyczy przede wszystkim wczesnych etapów karmienia piersią, jednak autor chciałby zwrócić uwagę na problemy rozwojowe mogące wynikać z zaniedbania wczesnych dysfunkcji.

Objawami towarzyszącymi dysfunkcji szyi, które wyraźnie występują w obrazie klinicznym, są:

• trudności w ssaniu i połykaniu,
• niewydolność obszaru ustno-twarzowego (ślinienie się, niepełne zamknięcie ust),
• asymetria potylicy i asymetria struktur mięśniowych.

Dzieci mają trudności z rytmem snu i czuwania, problemy z zachowaniem (niepokój, nadwrażliwość, nadmierny płacz), kolką brzuszną i epizody gorączki bez zmian patologicznych w wynikach badań laboratoryjnych.

Spontaniczne ruchy noworodka są skąpe pod względem ilości i różnorodności repertuaru, z dominującą asymetrią położenia głowy. Towarzyszy temu częsty płacz przy wykonywaniu czynności codziennej pielęgnacji dziecka.

We wczesnym rozwoju motorycznym przejścia czaszkowo-szyjnego lub rozwoju pozycji głowy względem ciała obserwuje się wyjątkowo silny wpływ pierwotnych odruchów na dystrybucję i jakość napięcia mięśniowego oraz na rozwój reakcji postawy wyprostowanej (reakcji wyprostnych), równowagi i reakcji obronnych.

Ponieważ wymienione aspekty stanowią fundamenty prawidłowego rozwoju sensoryki i motoryki u noworodka i niemowlęcia, jest jasne, że niedociągnięcia w osiąganiu symetrii utrzymujące się do trzeciego, a najpóźniej do szóstego miesiąca wieku niemowlęcego, negatywnie odbijają się na rozwoju sensorycznym i rozwój motorycznym dziecka.

Dysfunkcje z asymetrią postawy głowy, którym towarzyszy miejscowa hipertonia mięśni i ból, utrudniają prawidłowy rozwój ruchów głowy i zaburzają kierunek rozwoju kontroli postawy w osi długiej ciała, a także mogą być przyczyną zaburzeń dynamicznej stabilności i ruchomości ciała i kończyn. Nieprawidłowości te znajdują swój wyraz w rozwoju integracji sensoryki, percepcji, równowagi i koordynacji⁹.

Terapia problemów utrudniajacych karmienie piersią

W celu przeprowadzenia terapii problemów powstałych podczas narodzin dziecka zaleca się stosowanie podejścia sił inherentnych równoważenia napięć membranowych (Balanced Membranous Tension) czaszki lub technik równoważenia napięć więzadłowych (Balanced Ligamentous Tension) w pozostałych częściach ciała.

Polega ono na pracy w harmonii z wewnątrzpochodnymi mechanizmami samokorygującymi organizmu: nasłuchiwaniu i reagowaniu poprzez delikatną palpację tkanek wyczuwanych pod rękami zamiast stosowania siły zewnętrznej w oparciu o percepcję terapeuty.

Aby uzyskać pożądaną równowagę więzadeł lub błon, często stosuje się zasadę wyolbrzymienia wzorca. Uzyskanie "równowagi" i dopasowanie napięcia tkankowego inicjuje proces uwalniania i rozluźniania struktur. Następuje samokorecja umożliwiająca przywrócenie lepszych relacji anatomicznych i funkcjonalnych.

U noworodka zalecamy znalezienie równowagi poprzez "zachęcanie" struktur oponowych lub więzadeł do powrotu do "prawidłowych" relacji anatomicznych.

W terapii czaszki ogólnie często preferowane jest podejście pośrednie. W takiej sytuacji dysfunkcję nieznacznie się wyolbrzymia, jednak tylko do osiągnięcia punktu równowagi. Równowaga w więzadłach lub błonach powoduje ich rozluźnienie, w wyniku czego zostają przywrócone prawidłowe relacje anatomiczne i funkcjonalne kości i innych struktur.

Z kolei w terapii czaszki noworodków preferowane jest delikatne podejście bezpośrednie, w którym błony lub więzadła i pasma oponowe są zachęcane do poruszania się w kierunku prawidłowych relacji anatomicznych, aż osiągną punkt równowagi. W tym miejscu terapeuta rozluźnia i wspiera struktury w odnalezieniu ich "prawidłowych" lub "embrionalnych" relacji anatomicznych i funkcjonalnych.

Wejście w dysfunkcję może być pomocne dla diagnozy, niemniej u noworodków, ze względów bezpieczeństwa, stosuje się bezpośrednie podejście terapeutyczne, ponieważ szwy czaszki, które ograniczałyby takie postępowanie, nie są jeszcze zrośnięte. Zbyt dalekie wejście w dysfunkcję może sprawić, że niemowlę będzie reagowało zwiększoną wrażliwością i przy takim podejściu trudno jest znaleźć balans między strukturami. Wejście w dysfunkcję może również przywołać pamięć tkankową urazu.

Takie podejście może być pomocne w przypadku dysfunkcji, w których taka pamięć powinna "wydostać się na powierzchnię", jednak przy niedawnych traumach jest to nie tylko niepotrzebne, ale też przeciwwskazane. Mechanizmy autoregulacji organizmu same próbują już skorygować naprężenia w kierunku normalizacji, dlatego w miarę możliwości powinno się pracować zgodnie z kierunkiem działania tych mechanizmów, a nie wracać w kierunku dysfunkcji.

W tym celu osteopata pracuje z uwzględnieniem trójwymiarowości struktur, stosując odpowiedni chwyt. Wchodzi w ten sposób w kontakt ze stabilizującymi pasmami błoniastymi, aby pomóc w skorygowaniu ocenionego przez niego naprężenia lub zniekształcenia.

Przednia przegroda poprzeczna jest dogodnym pasmem do zastosowania chwytu manualnego, w którym ręce wchodzą w kontakt z kością klinową, natomiast chwyt potyliczny zapewnia optymalny kontakt z namiotem móżdżku. Wykorzystując wizualizację żywej anatomii, terapeuta bierze pod uwagę siły doświadczane podczas porodu oraz ich potencjalny wpływ na karmienie dziecka.

Celem leczenia jest usunięcie powstałych wówczas napięć i naprężeń oraz wsparcie sił samokorygujących, które dążą do optymalnej równowagi anatomicznej i fizjologicznej. Wszelkie restrykcje lub kompresje nerwów oraz struktur naczyniowych powinny zostać usunięte.

Diagnozowanie naprężeń mięśniowo-powięziowych szyi i ramion jest być może bardziej oczywiste. Ich usunięcie jest również niezbędne. Szczególne istotne jest uwzględnienie w terapii kompresji i naprężeń wpływających na podstawę czaszki oraz na podniebienie miękkie i twarde. Aspekty te są ważne, aby dziecko mogło zassać sutek matki wystarczająco głęboko, aby skutecznie ssać i połykać.

Osteopatia a problemy z karmieniem piersią - wnioski

Trudności z karmieniem piersią nie muszą być wyłącznie problemem ze strony matki. Istnieje wiele dowodów na to, w jaki sposób stres i obciążenia mogą wpływać na zdolność dziecka do bycia karmionym.

Wzorce naprężeń mięśniowo-powięziowych są łatwiejsze do rozpoznania i zdiagnozowania niż bardziej subtelne wzorce naprężeń czaszki, które wymagają specjalistycznego przeszkolenia terapeuty. Jeśli wspomniane naprężenia, dysfunkcje i zniekształcenia nie zostaną wyeliminowane, wpływają negatywnie na rozwój.

Ocena odruchu poszukiwania piersi, ssania i połykania pomaga osteopatom we wczesnym ustaleniu diagnozy. Prawidłowa terapia osteopatyczna nie tylko pomaga w karmieniu dziecka i wytworzeniu z nim więzi, lecz także pozwala uniknąć wielu potencjalnych problemów rozwojowych. Osteopata ma wyjątkowe możliwości, aby pomóc dziecku w odnajdywaniu jego zasobów zdrowotnych.