Chód na palcach - przyczyny, diagnostyka i leczenie

Z praktyki fizjoterapeutycznej oraz osteopatycznej wiemy, że często zgłaszają się do nas rodzice dzieci z problemem chodu na palcach, jako główną przyczyną ich niepokoju lub symptomem towarzyszącym innym dolegliwościom. Z punktu widzenia terapeuty istotne jest stwierdzenie, czy konieczna jest konsultacja neurologiczna w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej.

Zrozumienie podłoża patologicznego i funkcjonalnego problemu pozwala nam zaproponować właściwą pomoc fizjoterapeutyczną i osteopatyczną.

Rozwój ontogenetyczny chodu

Już chaotyczne ruchy kończyn dolnych noworodka zapewniające przypadkowy kontakt z podłożem są rodzajem przygotowania do późniejszego chodzenia. Informacje proprioceptywne i dotykowe są istotnymi bodźcami dla mózgu. Od momentu urodzenia do około 2. miesiąca dziecko wykazuje reakcję kroczną, polegającą na naprzemiennych ruchach kończyn dolnych w sytuacji, gdy dziecko trzymane jest pionowo, a stopy dotykają podłoża.

Kiedy niemowlę osiąga wiek 3 miesięcy pojawia się reakcja polegająca na kontakcie pomiędzy stopami, w której strony podeszwowe stóp dotykają się wzajemnie, dostarczając mózgowi nowych informacji. Kiedy dziecko w wieku 4 miesięcy trzymane jest pod pachami, a następnie zostaje postawione, prostuje nogi, w niewielkim stopniu przejmując swój ciężar.

W wieku 8-9 miesięcy niemowlęta są w stanie podciągać się do góry przy przedmiotach i stać z podwiniętymi w kierunku podeszwowym palcami stóp (odruch chwytny stóp). Po osiągnięciu 11-16 miesiąca pojawiają się pierwsze kroki na całej podeszwie, przy czym przetaczanie stopy jest jeszcze nieobecne. Po 2. roku życia możliwy jest pewny kontakt pięty z podłożem oraz chód na palcach, natomiast w wieku 2,5-3 lat osiągana jest zdolność chodu na piętach⁴.

Chód na palcach: definicja, epidemiologia i przyczyny

Pod pojęciem chodu na palcach rozumie się stąpanie na przodostopiu, kiedy palce stóp spoczywają płasko na podłożu, a śródstopie jest uniesione. W przypadku, gdy opisany wzorzec chodu utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące, określa się go mianem przetrwałego chodu na palcach¹¹. W przypadku nawykowego chodu na palcach u dzieci nie obserwuje się niepokojących objawów neurologicznych ani ortopedycznych. Tym niemniej, w sytuacji utrzymywania się chodu na palcach przez lata, dochodzi do skrócenia ścięgien Achillesa i ograniczenia zgięcia grzbietowego w stopach⁶. Tego rodzaju sytuacja, dotycząca wzorca chodu, obserwowana jest u około 15% dzieci w pewnym momencie ich rozwoju¹¹.

Przyczyny nawykowego chodu na palcach pozostają nieznane. Wśród specjalistów dyskutowane są komponenty genetycznego uwarunkowania omawianego zjawiska, ponieważ wskazana anomalia chodu często występuje rodzinnie. Podejrzewa się możliwe dziedziczenie jej na drodze autosomalnie dominującej⁵. Niektórzy badacze poczynili interesujące obserwacje zależności pomiędzy chodem na palcach a opóźnieniem rozwoju, czy też dokładniej opanowywania mowy^{1, 2, 10}. Poza tym u dzieci z chodem na palcach stwierdzono dużą występowalność autyzmu (63%), ciężkie zaburzenia mowy (40%), opóźnienie rozwoju umysłowego (36%) oraz trudności w uczeniu się (20%). Poczynione spostrzeżenia powinny stanowić motywację do prowadzenia dalszych, szeroko zakrojonych badań.

Töpfer i in.¹¹ wskazują na częstsze występowanie chodu na palcach u dzieci rodziców o niższym poziomie wykształcenia. Nasz zespół często obserwował skłonność do chodu na palcach u dzieci z podwyższoną pobudliwością. Być może jest on fizycznym wyrazem ich stanu emocjonalnego. W przypadku hipotonii mięśniowej dochodzi do niedoboru informacji proprioceptywnych docierających do mózgu. Są one istotne dla kontroli posturalnej i reakcji równoważnych. W omawianej sytuacji dzieci same stymulują się poprzez chód na palcach⁸. Należy przy tym zauważyć, że chód na palcach doprowadza do zwiększonego dopływu impulsów proprioceptywnych do mózgowych obszarów kontroli posturalnej z całego ciała.

Korinthenberg⁶ opisuje procesy anatomiczno-fizjologiczne podczas chodu w następujący sposób: "W fazie podporu stopa uzyskuje kontakt z podłożem za pośrednictwem pięty, przetacza się poprzez podeszwę i w końcu odbija się za pomocą przodostopia. W procesie tym aktywny jest mięsień trójgłowy łydki (m. triceps surae) unerwiony poprzez nerw piszczelowy (n. tibialis). W fazie przenoszenia, stopa zginana jest grzbietowo; wówczas aktywne są: mięsień piszczelowy przedni (m. tibialis anterior), mięsień strzałkowy trzeci (m. peroneus tertius), mięsień prostownik długi palców (m. extensor digitorum longus), mięsień prostownik długi palucha (m. extensor hallucis longus), które unerwiane są za pośrednictwem nerwu strzałkowego (n. peroneus)."

Diagnostyka różnicowa - chód na palcach

W przypadku spastycznego porażenia mózgowego (jednej z postaci dziecięcego porażenia mózgowego) stwierdza się:

• podwyższone napięcie mięśniowe,
• łatwe do wyzwolenia (nadaktywne) odruchy mięśniowe z dużym obszarem stref odruchowych,
• objawy piramidowe (np. dodatni odruch Babińskiego),
• ustawienie zgięciowe bioder i kolan, 
• rotację wewnętrzną kończyn dolnych,
• częste występowanie opóźnienia rozwoju motorycznego, umysłowego i mowy,
• stopę końską.

W przypadku lekkich postaci niedowładu spastycznego, główny problem zazwyczaj stanowią kończyny dolne, natomiast ogólny rozwój dziecka jest stosowny do jego wieku (rys. 1 i 2). Dziecięce porażenie mózgowe często jest nieprawidłowo interpretowane jako nawykowy chód na palcach.

Chód na palcach obserwowany jest także w przypadku opóźnionego dojrzewania szlaku korowo - rdzeniowego (tractus corticospinalis), które jest zaburzeniem występującym rodzinnie, utrzymującym się do wieku 6-8 lat. Dzieci dotknięte tą problematyką często charakteryzują się niezgrabnymi, nieskoordynowanymi ruchami oraz brakiem zainteresowania sportem (brakiem sukcesów sportowych). Poza tym, ich rozwój jest zgodny z normą wiekową.

W badaniu stwierdza się nadmiernie żywotne odruchy mięśniowe oraz dodatni odruch Babińskiego. W przypadku różnych postaci chorób nerwowo-mięśniowych, np. dystrofii mięśniowej Duchenne’a, chód na palcach stanowi wyraz zaburzenia równowagi pomiędzy grupami mięśniowymi, dotkniętymi patologią w różnym stopniu^7,12. Przy dystrofii mięśniowej Dreifussa typu I chód na palcach występuje w wieku 3-4 lat. W badaniu neurologicznym stwierdza się brak odruchów mięśniowych w kończynach dolnych, osłabione odruchy mięśniowe w kończynach górnych, osłabienie mięśni dystalnych z występowaniem w późniejszym rozwoju przykurczów stawowych i skoliozy piersiowej.