Właściwości mięśni i ścięgien a chód funkcjonalny u dzieci ze stopą końsko-szpotawą

Wprowadzenie

Wrodzona stopa końsko-szpotawa stanowi złożoną deformację, w której występuje szereg nieprawidłowości ścięgien, mięśni i więzadeł stopy i podudzia¹. Typowymi jej cechami są szpotawość tyłostopia (varus), przywiedzenie przodostopia (adductus), nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy (cavus) i ustawienie końskie (equinus). Zalecanym leczeniem jest metoda Ponsetiego³, która ma wysoki współczynnik długoterminowego powodzenia na poziomie 78-98%^4,5.

Metoda Ponsetiego polega na manipulacji, stosowaniu kolejno zmienianych opatrunków gipsowych, w większości przypadków z przecięciem ścięgna Achillesa, oraz zastosowaniu przez pewien okres szyny odwodzącej. Mimo początkowo dobrych wyników metody Ponsetiego, po fazie stosowania gipsu redresyjnego u 11-47% pacjentów dochodzi do nawrotu, podczas którego pojawia się jedna lub więcej pierwotnych cech stopy końsko-szpotawej⁴.

Na początkowym etapie leczenia do 90% pacjentów potrzebuje przecięcia ścięgna Achillesa w celu skorygowania utrzymującego się końskiego ustawienia tyłostopia i zwiększenia biernego zgięcia grzbietowego^4,7. Badania kliniczne i ultrasonograficzne wykazują ciągłość ścięgna Achillesa pojawiającą się 3-6 tygodni po zabiegu^8,9 i pełne zagojenie się ścięgna przed upływem roku^10,11. Choć ustalenia te sugerują dobrą rekonwalescencję ścięgna Achillesa po tenotomii, u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą mogą utrzymywać się nieprawidłowości ścięgien i mięśni. Wyniki krótkoterminowe wykazują, że u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą ścięgno Achillesa po tenotomii jest dłuższe¹².

Ponadto obserwuje się długoterminowe występowanie krótszych i cieńszych mięśni łydki niż u typowo rozwijających się dzieci^12,13. Co więcej, krótko po tenotomii stwierdzano nieprawidłowości budowy i kształtu ścięgna Achillesa, które utrzymywały się nawet do 8 lat po zabiegu^11,14. Poza tym stopy końsko-szpotawe oporne na leczenie charakteryzują się mniejszą całkowitą objętością mięśni dolnej części kończyny dolnej z większą ilością tłuszczu wewnątrzmięśniowego niż u pacjentów bez nawrotu¹⁵.

Zmiany w morfologii mięśnia brzuchatego łydki i ścięgna Achillesa u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie fizyczne. Na przykład wiadomo, że długość mięśnia i ścięgna wraz z kątem pennacji i długością włókien wpływają na wytwarzanie siły mięśni¹⁶. Wcześniejsze badania donosiły o deficytach funkcji fizycznej u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą, np. ich zdolność do chodzenia była o 21% mniejsza niż u typowo rozwijających się dzieci¹⁷. Poza tym siła i zakres ruchu stawu skokowego u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą są zmniejszone w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi^18,19.

A jednak związek między morfologią ścięgna i mięśni a deficytami chodu funkcjonalnego u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą nie został jeszcze zbadany. Charakterystyka mięśni i ścięgien może odgrywać rolę w występowaniu nawrotów tej deformacji²⁰. Dlatego ważne jest rozróżnienie między pacjentami leczonymi z powodzeniem a pacjentami, którzy potrzebują dodatkowego leczenia po przejściu metody Ponsetiego. Celem niniejszego badania było sprawdzenie, czy architektura przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki i morfologia ścięgna Achillesa jest inna u typowo rozwijających się dzieci niż u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą z nawrotem lub bez. Ponadto ustalono w nim związek między analizą chodu (chód funkcjonalny) a parametrami ścięgna i mięśni (morfologia).

Metody

Populacja badania

Między majem 2017 r. a styczniem 2020 r. przeprowadzono przekrojowe badanie na reprezentatywnej próbie pacjentów ze stopą końsko-szpotawą i typowo rozwijających się dzieciach w wieku 4-8 lat.

Pacjentów ze stopą końsko-szpotawą obejmowano badaniem, jeśli występowała u nich, jedno- lub obustronnie, idiopatyczna stopa końsko-szpotawa leczona metodą Ponsetiego. Wszyscy pacjenci w ramach pierwotnego leczenia przeszli tenotomię ścięgna Achillesa. Podziału na pacjentów z nawrotem i bez nawrotu dokonał ortopeda prowadzący. Nawrót stopy końsko-szpotawej określono jako ponowne, wymagające dodatkowego leczenia, pojawienie się jednego lub więcej objawów pierwotnej stopy końsko-szpotawej po dobrej początkowej korekcji21. Leczenie dodatkowe obejmowało zastosowanie szyny lub zabieg chirurgiczny, ewentualnie w połączeniu z gipsowaniem i/lub fizjoterapią. Nie brano pod uwagę ponowienia tenotomii ścięgna Achillesa na wczesnym etapie życia (przed ukończeniem trzeciego roku). Pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem wykluczano, jeśli otrzymali dodatkowe leczenie przed przeprowadzeniem pomiarów w niniejszym badaniu. Pacjentów wykluczano także, jeśli występowała u nich syndromiczna lub neurogenna stopa końsko-szpotawa lub ciężkie przykurcze. Zarówno pacjentów ze stopą końsko-szpotawą, jak i typowo rozwijające się dzieci wykluczano z badania, jeśli nie były w stanie wykonywać poleceń lub cierpiały na inne zaburzenie upośledzające chodzenie. (…) u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem stwierdzono mniejszą siłę stawu skokowego i niższy moment zginacza podeszwowego mimo stosunkowo większej długości ścięgna (...) Pomiary Wszystkie pomiary przeprowadzono w laboratorium analizy ruchu Fontys University of Applied Sciences w Eindhoven, poza biernym zgięciem grzbietowym stawu skokowego, które mierzono wyłącznie u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą i jej nawrotem – te pomiary przeprowadzał ortopeda prowadzący podczas regularnych wizyt pacjentów w szpitalu. W celu oszacowania jakości ścięgna Achillesa i przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki przeprowadzono badania ultrasonograficzne. Funkcję stawu skokowego oceniono przy pomocy trójwymiarowej analizy chodu. U pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem oceniano kończynę dolną z cięższą postacią deformacji, a u typowo rozwijających się dzieci mierzono prawą kończynę dolną. Badania ultrasonograficzne Podczas statycznego badania ultrasonograficznego dzieci leżały na brzuchu ze stopą zwisającą pod kątem naturalnie przyjmowanym w pozycji spoczynkowej, tak aby zespół mięśniowo-ścięgnisty pozostawał w rozluźnieniu. Wykonano obrazowanie poprzeczne i podłużne ścięgna Achillesa co 1 cm od dystalnego krańca kostki bocznej do połączenia mięśniowo-ścięgnistego. Wykonano obrazowanie poprzeczne i podłużne przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki co 2 cm między połączeniem mięśniowo-ścięgnistym a głową kości strzałkowej. Długość mięśnia i ścięgna określono także osobno przy użyciu połączenia mięśniowo-ścięgnistego i punktów odniesienia na poziomie kostki bocznej i głowy kości strzałkowej w celu wyliczenia współczynnika długości mięśnia do długości ścięgna. Grubość mięśnia i ścięgna oraz obszar przekroju anatomicznego zmierzono w najgrubszym odcinku. Ponadto długość włókien i kąt pennacji pęczków mięśniowych ustalono w najgrubszym odcinku brzuśca mięśnia, gdzie połączenie mięśniowo-ścięgniste nie było już widoczne. Jakość ścięgna Achillesa określało niezależnie dwóch badaczy, którzy sprawdzali występowanie nieprawidłowości ścięgna na jego obrazach podłużnych. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości oceniano długość, echogeniczność, strukturę, istnienie ogniskowego zgrubienia i odległość od przyczepu piętowego, podobnie jak w badaniu Maranho i wsp.11. Analiza chodu Przed pomiarami USG pozyskano dane kinematyczne i kinetyczne przy użyciu systemu analizy aktywnego ruchu 3D i zintegrowanej płytki siłowej. Aktywne znaczniki rozmieszczano według rozbudowanego modelu Helen-Hayes22. Model ten składał się z 19 znaczników, łącznie z dodatkową grupą znaczników na górnej części nogi. Dzieci, które nie były świadome umieszczenia platformy siłowej, proszono o przejście po 8-metrowej ścieżce z dogodną prędkością. Dla każdego uczestnika do dalszej analizy przyjmowano 3-5 udanych prób. Głównymi wynikami analizy chodu były maksymalna siła stawu skokowego (W/kg), maksymalny moment zginacza podeszwowego (Nm/kg) i maksymalne zgięcie grzbietowe stawu skokowego podczas chodu (°). Maksymalna siła stawu skokowego i maksymalny moment zginacza podeszwowego stanowią funkcjonalne parametry kinetyczne odzwierciedlające zdolność do wytwarzania siły. Maksymalne zgięcie grzbietowe stawu skokowego podczas chodzenia może być związane z rozciąganiem kompleksu mięśniowo-ścięgnistego, a co za tym idzie, z maksymalną długością tego kompleksu. Siłę stawu skokowego wyliczono z prędkości kątowej i momentu tego stawu. Wyniki Charakterystyka demograficzna Dane ultrasonograficzne pozyskano od 50 dzieci, które spełniały kryteria włączające. Od szcześciorga dzieci nie pozyskano danych kinematycznych lub kinetycznych ze względu na problemy techniczne. Dlatego też badaniem objęto 44 dzieci, w tym 19 typowo rozwijających się, 15 pacjentów z pierwotną stopą końsko-szpotawą i 10 pacjentów z jej nawrotem. Nie stwierdzono różnic demograficznych między tymi trzema grupami. U pacjentów z nawrotem w porównaniu z pacjentami z pierwotną stopą końsko-szpotawą nie występowało zmniejszone bierne zgięcie grzbietowe. Charakterystyka mięśnia i ścięgna Właściwości mięśniowo-ścięgniste u pacjentów ze stopą końsko- -szpotawą i jej nawrotem różniły się od właściwości występujących u typowo rozwijających się dzieci (tabela 1). Jednakże u pacjentów z pierwotną stopą końsko-szpotawą i z jej nawrotem występowały podobieństwa tych struktur. U pacjentów ze stopą końsko- -szpotawą i jej nawrotem stwierdzono niższy współczynnik długości mięśnia do długości ścięgna niż u typowo rozwijających się dzieci, wskazujący na stosunkowo większą długość ścięgna Achillesa u pacjentów z obu grup ze stopą końsko-szpotawą z powodu mniejszej długości przyśrodkowego brzuśca mięśnia brzuchatego łydki. Ponadto w obu grupach pacjentów występowały cieńsze mięśnie z mniejszym obszarem przekroju anatomicznego i krótszymi pęczkami mięśniowymi ułożonymi pod większym kątem pennacji niż u typowo rozwijających się dzieci. Stwierdzono większe wielkości efektu dla niemal wszystkich parametrów mięśnia i ścięgna z wyjątkiem grubości ścięgna (tabela 1). Podczas badania charakterystyki jakościowej występowanie nieprawidłowości ścięgna stwierdzono u większej liczby pacjentów z nawrotem. A konkretnie nieprawidłowości ścięgna Achillesa zaobserwowano u wszystkich pacjentów z nawrotem i tylko u 11 spośród 15 pacjentów z pierwotną stopą końsko-szpotawą oraz u 3 spośród 19 typowo rozwijających się dzieci. Opis nieprawidłowości przedstawiony jest w tabeli 2, a przykład nieprawidłowości ścięgna ukazuje ryc. 1. Funkcjonalna analiza chodu Prędkość chodu we wszystkich trzech grupach była porównywalna. Zaobserwowano deficyty kinetyki stawu skokowego podczas chodzenia u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą i jej nawrotem w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi (tabela 1). Poza tym pacjenci z nawrotem deformacji charakteryzowali się niższym maksymalnym kątem zgięcia grzbietowego podczas chodzenia w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi. Pacjenci z nawrotem wykazywali również niższy maksymalny moment zgięcia grzbietowego w porównaniu z pacjentami z pierwotną stopą końsko-szpotawą. Związek między cechami morfologicznymi a analizą chodu Jako że występujące związki były podobne w grupie z pierwotną stopą końsko-szpotawą i w grupie z jej nawrotem, wszystkich pacjentów z tą deformacją ujęto razem. Stwierdzono pozytywny związek między obszarem przekroju anatomicznego mięśnia a maksymalnym momentem zginacza podeszwowego zarówno u typowo rozwijających się dzieci, jak i u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą – większy obszar przekroju anatomicznego mięśnia wskazywał na wyższy moment zginacza podeszwowego (tabela 3). Jednakże wydają się istnieć różnice dotyczące pewnych związków cech morfologicznych i parametrów chodu między grupą wszystkich pacjentów ze stopą końsko- -szpotawą a typowo rozwijającymi się dziećmi (tabela 3). U tych ostatnich wyższy współczynnik mięsień-ścięgno wiąże się z większym maksymalnym zgięciem grzbietowym podczas chodzenia, ale związku takiego nie zaobserwowano u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą. Ponadto wyższy współczynnik mięsień- -ścięgno u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą wiąże się z niższą siłą stawu skokowego i niższym momentem zginacza podeszwowego, podczas gdy u typowo rozwijających się dzieci nie stwierdzono takiego związku. Omówienie W badaniu niniejszym stwierdzono odmienne właściwości morfologiczne jednostki mięśniowo- ścięgnistej oraz gorsze wyniki chodu funkcjonalnego u pacjentów z pierwotną stopą końsko-szpotawą i jej nawrotem w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi. U pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem zaobserwowano mniejszą długość przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki z krótszymi pęczkami mięśniowymi ułożonymi pod większym kątem pennacji. Ponadto pacjenci ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem wykazywali zmniejszenie maksymalnej siły stawu skokowego, maksymalnego momentu zginacza grzbietowego i zginacza podeszwowego oraz maksymalnego zgięcia grzbietowego podczas chodzenia, co pozostaje w zgodzie z wcześniejszymi badaniami18,19. Poza tym nie stwierdzono prawie żadnych różnic między pacjentami z pierwotną stopą końsko-szpotawą a pacjentami z jej nawrotem. U pacjentów z deformacją lub jej nawrotem występował niższy współczynnik mięsień-ścięgno z powodu mniejszej długości przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki i większej długości ścięgna Achillesa niż u typowo rozwijających się dzieci. Wszyscy pacjenci ze stopą końsko-szpotawą z niniejszego badania około miesiąc po urodzeniu przeszli tenotomię ścięgna Achillesa w ramach leczenia metodą Ponsetiego. Podczas tenotomii przecięto ścięgno Achillesa w celu skorygowania resztkowego ustawienia końskiego. Po takim zabiegu ścięgno odrasta w pozycji wydłużonej11, co może częściowo tłumaczyć stosunkowo większą długość ścięgna obserwowaną w niniejszym badaniu u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem. Również inne badania donosiły, że pacjenci ze stopą końsko-szpotawą mają po tenotomii dłuższe ścięgno Achillesa i krótszy brzusiec mięśnia12. Jednakże tenotomia ścięgna Achillesa wydaje się nie stanowić jedynej przyczyny jego wydłużenia i skrócenia mięśnia u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem. Jeszcze przed przeprowadzeniem tenotomii u pacjentów z tą deformacją obserwuje się krótsze mięśnie łydki podczas porównania strony z deformacją ze stroną zdrową u pacjentów z jednostronnym występowaniem stopy końsko-szpotawej oraz z typowo rozwijającymi się dziećmi1,13. krótsze mięśnie u pacjentów z deformacją i jej nawrotem współwystępują z pęczkami mięśniowymi krótszymi u tych pacjentów niż u typowo rozwijających się dzieci. Krótsze pęczki mięśniowe potencjalnie zawierają mniej sarkomerów w serii23. Dlatego też możliwe jest mniejsze wydłużanie i skracanie pęczków, co skutkuje ograniczonym zasięgiem działania i niższą maksymalną prędkością skracania, które negatywnie wpływają na optymalne funkcjonowanie mięśnia. Oprócz mniejszej długości pęczków mięśniowych u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem stwierdzono większy kąt pennacji niż u typowo rozwijających się dzieci. Zwiększenie kąta pennacji może wynikać z adaptacji wewnętrznej struktury mięśnia w celu uzyskania lepszego jego funkcjonowania23. Większy kąt pennacji pozwala bowiem na zmieszczenie większej ilości równoległych pęczków mięśniowych w tej samej objętości mięśnia, co sprzyja maksymalnemu generowaniu siły24 i w ten sposób kompensuje mniejszą długość mięśnia. Jednakże większy kąt pennacji ma jednocześnie negatywny wpływ na skuteczną transmisję siły na stopę, a także, wraz z mniejszą długością pęczków, może obniżać zdolność do generowania większego momentu zginacza podeszwowego podczas fazy odpychania. W badaniu niniejszym stwierdzono mniejszy obszar przekroju anatomicznego przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą niż u typowo rozwijających się dzieci, jednak bez różnic między grupą z deformacją pierwotną a grupą z nawrotem. Takiego ustalenia można się było spodziewać, biorąc pod uwagę dostępną literaturę, według której pacjenci ze stopą końsko-szpotawą z nawrotem i bez wykazują większą atrofię mięśni dolnej części kończyny dolnej, gdy porównuje się stronę z deformacją ze stroną zdrową15. Mniejszy obszar przekroju anatomicznego może wskazywać na niższą maksymalną siłę zgięcia podeszwowego. Niższą siłę zgięcia podeszwowego stwierdzano już we wcześniejszych badaniach z udziałem pacjentów ze stopą końsko-szpotawą19. Mniejszy obszar przekroju anatomicznego połączony z mniejszą długością brzuśca mięśnia prawdopodobnie skutkuje mniejszą objętością mięśnia. Pozostaje to w zgodzie z wcześniejszymi badaniami, które wykazywały zmniejszoną objętość mięśnia po stronie z deformacją u pacjentów ze stopą końsko- -szpotawą w porównaniu ze stroną zdrową i z typowo rozwijającymi się dziećmi13,15. W badaniu niniejszym stwierdzono korelację między mniejszym obszarem przekroju anatomicznego a niższym momentem zginacza podeszwowego u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą. Niższy moment zginacza podeszwowego i mniejsza siła stawu skokowego obserwowane u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą mogą więc być efektem mniejszej długości mięśni, mniejszej wielkości pęczków mięśniowych i większego kąta pennacji, które stanowią gorsze warunki dynamicznego generowania siły16. Ponadto stosunkowo dłuższe ścięgno w połączeniu z krótszym brzuścem mięśnia u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą związane było z lepszymi wynikami chodu funkcjonalnego, takimi jak wyższa maksymalna siła stawu skokowego i moment zginacza podeszwowego. Można by się spodziewać, że stosunkowo dłuższe ścięgno związane jest z większą siłą stawu skokowego, ponieważ współczynnik mięsień-ścięgno wpływa na sztywność kompleksu mięśniowo-ścięgnistego, która wiąże się z możliwościami oddawania energii25. Dłuższe ścięgno Achillesa lepiej się dopasowuje, kiedy nie zmieniają się właściwości materiałowe ścięgna, dlatego też bardziej elastyczny odrzut ścięgna może szybciej generować siłę, co skutkuje większym wytwarzaniem siły stawu skokowego26. Choć u pacjentów ze stopą końsko- -szpotawą lub jej nawrotem występuje stosunkowo dłuższe ścięgno niż u typowo rozwijających się dzieci, siła stawu skokowego jest zmniejszona. Oznacza to, że potencjalnie korzystny wpływ dłuższego i lepiej dostosowującego się ścięgna nie przekłada się na lepsze parametry funkcjonalne u pacjentów z deformacją. Jako że stosunkowo większa długość ścięgna uzyskiwana jest kosztem mniejszej długości mięśnia, wydaje się, że u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą większy wpływ na wyniki funkcjonalne chodu mają różnice w mięśniach zginaczach podeszwowych. Wcześniejsze publikacje wykazały, że pacjenci ze stopą końsko-szpotawą mają osłabione mięśnie zginające podeszwowo staw skokowy19, a jednak w niniejszym badaniu nie mierzono siły zgięcia podeszwowego, nie można więc na jego podstawie wyciągać jasnych wniosków odnośnie do tego parametru. Innym możliwym wyjaśnieniem faktu, że u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem stwierdzono mniejszą siłę stawu skokowego i niższy moment zginacza podeszwowego mimo stosunkowo większej długości ścięgna, może być istnienie różnic we właściwościach materiałowych kompleksu mieśniowo-ścięgnistego. Choć w niniejszym badaniu nie mierzono bezpośrednio modułu sprężystości jako właściwości materiałowej, oceniano jakość ścięgna. Wykazano, że u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem występuje więcej nieprawidłowości w ścięgnie Achillesa niż u typowo rozwijających się dzieci. Nieprawidłowości w ścięgnie mogą wskazywać na zbliznowacenia lub zrosty okołościęgniste, które mogą osłabiać wewnętrzną strukturę ścięgna i ograniczać jego ślizgi27. Zmiany w wewnętrznej strukturze mogą obejmować zmiany w macierzy ścięgna, nieprawidłowe ułożenie włókien kolagenu i formacje gęstych włókien kolagenu typu III, które mogą skutkować sztywnością ścięgna26. Jednakże nieprawidłowości ścięgna trudno było poddać analizie, ponieważ jak dotąd brak jest obiektywnych kryteriów oceny, a warunki badania ultrasonograficznego dostosowywano ręcznie do każdego pacjenta. Dlatego też jakościowe wyniki niniejszej pracy należy interpretować z ostrożnością. Mimo że stwierdzono związek między współczynnikiem mięsień- -ścięgno a kinetyką stawu skokowego, nie stwierdzono związku między współczynnikiem mięsień- -ścięgno a maksymalnym zgięciem grzbietowym podczas chodzenia u wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą. Wręcz przeciwnie, u typowo rozwijających się dzieci występował wyższy współczynnik mięsień-ścięgno, a w związku z tym także stosunkowo mniejsza długość ścięgna Achillesa związana z większym maksymalnym zgięciem grzbietowym podczas chodzenia. Oczekuje się, że stosunkowo dłuższy mięsień będzie powodował mniejszy opór podczas wydłużania mięśnia zginacza podeszwowego w fazie podporu, co będzie skutkowało większym maksymalnym zgięciem grzbietowym podczas chodzenia28. Brak tego mechanizmu u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem może także wynikać ze zmienionych właściwości materiałowych kompleksu mięśniowo- -ścięgnistego, o których wcześniej wspomniano. Ponadto deformacje kostne u pacjentów ze stopą końsko- szpotawą lub jej nawrotem, takie jak spłaszczenie kości skokowej, oraz ograniczony zakres biernego zgięcia grzbietowego mogą negatywnie wpływać na maksymalne zgięcie grzbietowe podczas chodzenia29. We wcześniejszym piśmiennictwie donoszono o średnim biernym zgięciu grzbietowym wielkości 18,9 ± 6,0° u typowo rozwijających się dzieci w wieku od 4 do 10 lat, co jest porównywalne z wynikami grupy ze stopą końsko-szpotawą30. Jednakże bierne zgięcie grzbietowe w grupie z nawrotem było znacząco mniejsze niż w grupie z pierwotną deformacją. Niniejsze badanie obarczone jest kilkoma ograniczeniami. Po pierwsze, badane grupy były stosunkowo niewielkie. By pokonać to ograniczenie i sprawdzić wiarygodność wyników, wyliczono wielkości efektu. Większość morfologicznych i funkcjonalnych miar wyniku wykazała dużą wielkość efektu, co wskazuje na ich wiarygodność mimo niewielkiej populacji badania. Jednakże niewielki rozmiar grup mógł wpłynąć na wyniki analizy korelacji, co może tłumaczyć, dlaczego u typowo rozwijających się dzieci nie wystąpiły niektóre ze spodziewanych związków. Wyzwaniem było także podzielenie pacjentów na dwie osobne grupy. Po pierwsze, z powodu naturalnie występującej różnorodności wśród pacjentów ze stopą końsko-szpotawą, a po drugie, ze względu na fakt, że u pacjentów po leczeniu mogło dojść do nawrotu już po wykonaniu pomiarów, co mogło dać inne rezultaty niż u pacjentów ze stopą końsko-szpotawą, u których później nie doszło do nawrotu. Mimo faktu, że podział na grupy jest ważny, jeśli chodzi o wyniki leczenia, istnieje jedynie kilka badań, w których w ogóle przeprowadzono podział pacjentów ze stopą końsko- szpotawą. Dlatego też podział dokonany w niniejszym badaniu może zapewnić pierwszy dobry ogląd właściwości mięśni i ścięgna w populacji pacjentów ze stopą końsko-szpotawą. Poza tym autorzy niniejszego badania brali pod uwagę jedynie właściwości przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki, który stanowi część większej grupy mięśniowej przyczyniającej się do sztywności kompleksu zginaczy podeszwowych stawu skokowego. Informacje na temat właściwości mięśnia płaszczkowatego i bocznego mięśnia brzuchatego zapewniłyby pełniejszy ogląd sytuacji, ale biorąc pod uwagę podobne funkcje wszystkich trzech mięśni, można było się spodziewać, że mierzone adaptacje przyśrodkowego mięśnia brzuchatego odzwierciedlają zmiany we wszystkich trzech mięśniach. Ponadto do określenia ilościowego struktur 3D zastosowano obrazowanie 2D, co mogło doprowadzić do błędów projekcji i niedoszacowania faktycznej długości pęczków. Jednakże metoda 2D ma stwierdzoną dobrą wiarygodność31. Mimo ograniczeń jest to pierwsze badanie analizujące parametry morfologiczne i funkcjonalne u pacjentów z nawrotem stopy końsko-szpotawej. Wykazano w nim zmienioną morfologię mięśniowo- -ścięgnistą i pogorszoną kinetykę i kinematykę stawu skokowego u pacjentów z pierwotną stopą końsko-szpotawą lub jej nawrotem w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi. U wszystkich pacjentów ze stopą końsko-szpotawą stwierdzono również rozmaite związki między morfologią a funkcją. Ustalenia te pomagają w zrozumieniu problemów, jakich mogą doświadczać dzieci ze stopą końsko-szpotawą, oraz w planowaniu przyszłego leczenia. Kolejne badania powinny skupiać się na właściwościach materiałowych, takich jak echogeniczność i sztywność ścięgna, które mogłyby dostarczyć dodatkowych obiektywnych informacji na temat jakości kompleksu mięśniowo-ścięgnistego. Poza tym interesujące byłoby spojrzenie na możliwość uzyskania poprawy u pacjentów ze stopą końsko- szpotawą lub jej nawrotem przy pomocy ćwiczeń i skupienie się na efektach fizjoterapii stwierdzonych nieprawidłowości morfologicznych i jej wpływu na funkcję. Źródło: Gait & Posture, 2022; 93: 47-53 ©2022 The Authors Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)