Diagnostyka urazów proksymalnych ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych

6 kwietnia 2023

Artykuł na: 49-60 minut

1967

Tagi: diagnostyka różnicowa mięśnie

Urazy i przeciążenia mięśni kulszowo-goleniowych (ang. Hamstring) są często obserwowane u sportowców wyczynowych i amatorów, uprawiających sport rekreacyjnie. Przyczepy bliższe mięśni kulszowo-goleniowych (PH - Proximal Hamstring) znajdują się w bardzo wrażliwym regionie, który jest narażony na obrażenia w czasie uprawiania kilku dyscyplin sportowych. Urazy tej okolicy (PHI - Proximal Hamstring Injuries) powodują wielodniowe przerwy w treningach i konieczność rezygnacji z zawodów.

Aby ocenić, jak poważna jest kontuzja, konieczne jest ukierunkowane podejście diagnostyczne. Ogólnie rzecz biorąc, staranny wywiad i dokładne badanie kliniczne z badaniem palpacyjnym i testami funkcjonalnymi dostarczają istotnych informacji na temat zakresu i zaawansowania urazu. Obrazowanie tkanki mięśniowej jest niezbędne do potwierdzenia właściwej diagnozy i zapewnienia dalszej diagnostyki różnicowej. Niniejsza praca to uporządkowany przegląd badań diagnostycznych (PHI), kładący nacisk na ustrukturyzowane badania i techniki obrazowania, aby umożliwić właściwą diagnozę i ułatwić podjęcie decyzji dotyczącej leczenia.

Wprowadzenie

Urazy i przeciążenia mięśni tej okolicy są powszechne w sportach rekreacyjnych i wyczynowych. Stanowią wg różnych źródeł ok. 10-55% przypadków urazów sportowych^{13,25,26,27,57}. (PH) znajdują się w bardzo wrażliwym regionie, który jest szczególnie narażony podczas biegania, sprintu lub skakania^27,30,38,48. W sporcie wyczynowym (PHI) są powodem zaprzestania treningów i uniemożliwiają udział w zawodach. (PHI) może dotyczyć mięśni lub ścięgien lub obu struktur jednocześnie. Istnieje kilka systemów klasyfikacji. Urazy mięśni lub błony powięziowej mogą być klasyfikowane według monachijskiego systemu klasyfikacji⁴⁷ i British Athletics Muscle Injury Classification⁵² i są w większości leczone zachowawczo. Tymczasem urazy ścięgien są powszechnie klasyfikowane przez system Wooda⁷⁰ i mogą być leczone chirurgicznie w zależności od ciężkości urazu^10,65. W związku z tym istnieje wiele różnych urazów, począwszy od ostrych, w tym strukturalnych naderwań mięśni lub ścięgien po urazy związane z przeciążeniem, takie jak zaburzenia pracy mięśni związane z nadmiernym wysiłkiem lub tendinopatie⁵⁴. Podczas, gdy większość urazów ocenia się jako ostre, ostatnie dane mówią o zwiększonej częstości występowania uszkodzeń, związanych z przeciążeniem (PHT - Proximal Hamstring Tendinopathy)⁴⁴. (PHI) pozostaje wyzwaniem w diagnostyce, leczeniu, rehabilitacji oraz profilaktyce. U wielu sportowców ryzyko nawracających urazów jest wysokie, co utrudnia im planowanie aktywności i uzyskiwanie pożądanych wyników. W związku z tym precyzyjne i ukierunkowane podejście diagnostyczne ma ogromne znaczenie w prawidłowej ocenie tego, jak poważne jest uszkodzenie.

Zrozumienie konkretnych zadań w diagnostyce obrazowej wymaga znajomości anatomii i mechanizmów patofizjologicznych, a także możliwości obrazowania.

Anatomia i biomechanika kompleksu proksymalnego mięśni kulszowo-goleniowych

Przyczep mięśnia półścięgnistego (ST), głowy długiej mięśnia dwugłowego uda (głowa długa, lhBF) i mięśnia półbłoniastego (SM) są zlokalizowane na rozległej powierzchni przyczepu na guzie kulszowym (ryc. 1). Dokładniej, ścięgna ST i lhBF należą do ścięgna łączącego⁴⁶, które znajduje się na tylno-przyśrodkowej powierzchni guza kulszowego, bezpośrednio nad jej wierzchołkiem⁶³. Niektóre pęczki ST mają zwykle odrębne pochodzenie przyśrodkowe do łączącego ścięgna (ryc. 1)^5,49.

Rycina 1. Anatomia topograficzna przyczepu proksymalnego mięśni kulszowo-goleniowych. Część grzbietowa (A-C) i widok ukośny z dolnej strony (D). A) Przegląd w pozycji neutralnej. Semitendinosus (st) i głowa długa mięśnia dwugłowego uda (bf) mają wspólne ścięgno (ct), które przyczepia się do guza kulszowego. Większość pęczków mięśnia półścięgnistego jest połączona ze wspólnym ścięgnem (czarne przerywane linie). Zwykle niektóre pęczki semitendinosus (biała przerywana linia) mają oddzielne pochodzenie (gwiazdkę) na guzu kulszowym od strony przyśrodkowej i niezależnej od wspólnego ścięgna. Brzusiec mięśnia półbłoniastego (sm) leży brzusznie do mięśnia półścięgnistego. Przyczep mięśnia półbłoniastego znajduje się brzuszno-bocznie do bliższego przyczepu wspólnego ścięgna półścięgnisto-dwugłowego uda (grot strzały). B) Ścięgno wspólne odchylone na boki. W drodze do jego początku płaskie ścięgno półbłoniaste przecina ścięgno wspólne brzusznie od dystalno-przyśrodkowego do bliższego-bocznego. C) Ścięgno wspólne odchylone przyśrodkowo. Wyraźny widok na pochodzenie półbłoniaste. D) Zbliżenie pochodzenia (PH). Półbłoniaste ścięgno jest dostrzegalne (linia przerywana) w kształcie półbłoniastego (linia przerywana) brzuszno-boczne do bliższego przyczepu ścięgna wspólnego. ls = więzadło krzyżowo-guzowe; ama = przywodziciel wielki; ami = przywodziciel mniejszy; vl = vastus lateralis; gma = gluteus maximus; gme = gluteus medius; pi = piriformis; gs = Gemellus superior; oi = Obturatorius internus; gi = gemellus inferior; S = nerw kulszowy. P = proksymalny; D = dystalny; M = medial; L = boczny. Pasek skali = 2 cm. (Przygotowanie przez C.M. Hammera).

Ścięgno łączące ma kształt cylindryczny lub jajowaty²⁸. Powierzchnia mocująca SM znajduje się przednio-bocznie do wspólnego przyczepu ścięgna. Przeczep dystalny znajduje się w przyśrodkowym kłykciu piszczelowym, powięzi mięśnia podkolanowego , więzadła podkolanowego ukośnego i tylnej ściany torebki stawu kolanowego^28,46,60,63. Podczas gdy rozmiar obszaru proksymalnego przyczepu ścięgna SM jest podobny do rozmiaru ścięgna wspólnego, ich kształty znacznie się różnią. W przeciwieństwie do owalnego wspólnego ścięgna, wykazano, że proksymalny obszar przyczepu ścięgna SM ma kształt przecinka lub półksiężyca^46,49,63. W części grzbietowej ścięgna podkolanowego są oddzielone od mięśnia pośladkowego wielkiego kaletką kulszowo-pośladkową⁶⁷.

Biomechaniczne właściwości (PH) są niezbędne dla funkcji kinematycznych tylnego łańcucha mięśniowego w ludzkim ciele. Ze względu na to, że mięśnie kulszowo-goleniowe przebiegają przez dwa stawy, ścięgna te odgrywają kluczową rolę w stabilności mięśni rdzenia i chodu w fazie przenoszenia (tzw. fazie huśtawki) i wczesnej fazie podporu podczas chodzenia lub biegania^17,36. W tym procesie generowane są duże siły, powodujące znaczne obciążenie mięśni i ich bliższych przyczepów ścięgien¹⁷. Dodatkowo, podczas początkowej fazy uderzenia piętą, hamowanie i przenoszenie kości piszczelowej do przodu są uniemożliwione⁷. Tak więc dynamiczna i statyczna stabilizacja kości piszczelowej w celu zapobiegania przemieszczeniu się przedniej kości piszczelowej podczas początkowego uderzenia piętą stanowi kolejną kluczową funkcję kompleksu kulszowo goleniowego⁶².

Rodzaje i mechanizmy urazów

Wraz ze wzrostem liczby sportowców wyczynowych i amatorów uprawiających sport rekreacyjnie rośnie częstość występowania (PHI)²⁶. W przypadku ostrych urazów strukturalnych pacjenci zgłaszają uraz jako uczucie postrzału w tył uda, a następnie wymieniają ból i trudności w chodzeniu. Opisano różne czynniki ryzyka, w tym wcześniejsze urazy i/lub nieodpowiednią rehabilitację, zaawansowany wiek, obniżoną elastyczność ścięgien, nieodpowiednią rozgrzewkę i rozciąganie, słabą stabilność tułowia, wczesne zmęczenie i niski poziom sprawności^11,72. Ponadto niektóre sporty wysokiego ryzyka wiążą się ze zwiększoną częstością występowania (PHI). Należą do nich z jednej strony sporty sprinterskie, takie jak rugby czy piłka nożna⁵⁰. Z drugiej strony istnieją sporty, które nadmiernie obciążają i rozciągają tylne mięśnie ud, takie jak narty wodne, taniec, wspinaczka lub joga⁵⁴.

Urazy mięśni

[Urazy mięśni proksymalnego ścięgna podkolanowego] (PHI) często występują w indywidualnych zajęciach sportowych i są spowodowane typowymi dla tych aktywności ruchami^36,71. Można wyróżnić dwa ogólne typy strukturalnych mechanizmów uszkodzenia mięśni: (1) typ rozciągnięcia i (2) typ sprintu⁴. W typie rozciągającym (PHI) wynika przede wszystkim z połączenia ekstremalnego zgięcia biodra i jednoczesnego wyprostu kolana (tj. ruch kopania lub tańca), podczas gdy urazy spowodowane w trakcie sprintu pojawiają się z powodu szybkiego i nagłego skurczu mięśni, głównie w czasie późnej fazy wymachu³³. Wykazano, że uraz rozciągający dotyczy głównie (SM), szczególnie jeśli towarzyszą mu dokuczliwe zmiany, takie jak zerwanie ścięgna proksymalnego². Natomiast (PHI) typu sprinterskiego dotyczą przede wszystkim głowy długiej mięśnia dwugłowego uda⁴². Do tej pory opublikowano kilka systemów klasyfikacji standaryzowanej oceny i klasyfikacji uszkodzeń mięśni. Monachijski system klasyfikacji Müller-Wohlfahrt i in., 2013 (tabela 1) został zweryfikowany⁴⁷ i jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej.

Tabela 1. Zróżnicowanie urazów mięśni zgodnie z Deklaracją Konsensusu Monachijskiego47

Tabela 1. Zróżnicowanie urazów mięśni zgodnie z Deklaracją Konsensusu Monachijskiego⁴⁷

Ostre urazy ścięgien

Urazy ścięgien występują rzadziej niż urazy mięśni w odniesieniu do (PHI). Stany te są jednak bardziej dotkliwe niż [napięcia] naciągnięcia mięśni i wymagają długiego leczenia z długim czasem rekonwalescencji²⁰. Urazy ścięgien występują głównie jako ostre zerwania. Są one spowodowane przede wszystkim pośrednim urazem podczas zgięcia biodra i jednoczesnego nagłego skurczu mięśni (rzadko z jednoczesnym naciągnięciem stawu kolanowego) i często błędnie diagnozowane jako urazy mięśni²⁰. Typowe sporty wysokiego ryzyka są związane z urazami mięśni rozciągających. Są to narty wodne, sporty taneczne, piłka nożna, wspinaczka wyczynowa i upadki podczas wszelkiego rodzaju codziennych czynności^12,19,43,68.

Urazy ścięgien związane z zapaleniem - tendinopatie

(PHT) występują jeszcze rzadziej niż ostre zerwania ścięgien³¹. Również mechanizmy powstawania zasadniczo się różnią. W związku z tym wczesna diagnoza i leczenie są zazwyczaj trudne w praktyce klinicznej, ponieważ urazy te są ocenione jako mniej dotkliwe i poważne. W sportach wysokiego ryzyka zaobserwowano, że PHT jest związane z czynnikami zewnętrznymi zależnymi od obciążenia (tj. kompresją ścięgien)⁵⁶.

Proces diagnostyczny

Oszacowano, że PHI jest dla lekarza bardzo trudne do rozpoznania. Kluczowe dla dalszego diagnozowania są staranny wywiad i dokładne badanie kliniczne z kontrolą, badaniem palpacyjnym i testami funkcjonalnymi. Te testy dostarczają istotnych informacji na temat zakresu i ciężkości urazu. Dodatkowe obrazowanie jest niezbędne do potwierdzenia diagnozy. Na rysunku 2 pokazujemy, jak powinien wyglądać schemat diagnostyczny krok po kroku.

Rycina 2. Ustrukturyzowany proces diagnostyczny urazów proksymalnego ścięgna podkolanowego jako wytyczna.

Wywiad i historia medyczna

Mechanizm powstawania urazu jest bardzo specyficzny dla każdego jego rodzaju. W związku z tym początkowe mechanizmy urazowe, a także pojawienie się objawów i ewentualnych ograniczeń ruchowych może mieć początek gdzie indziej niż wskazuje pacjent.

Biorąc pod uwagę różne stopnie nasilenia urazów mięśni, prezentacja kliniczna może się różnić w urazach subklinicznych i ciężkich⁴¹. Zwykle początek jest jednoznaczny i można go jasno określić. Pacjenci skarżą się głównie na ból i związane z bólem ograniczenia ruchomości. W przebiegu choroby opisują zwykle sztywność kończyn, a także sztywny chód³⁴. Szczególnie w ostrych urazach ścięgien występuje dobrze rozpoznany początek związany z konkretnym urazem. Zazwyczaj nagła utrata siły i promieniujący ból następują właśnie po urazie^1,16. W rezultacie nasila się tkliwość w tylnej części nogi. Dodatkowo chód jest nieprawidłowy i pojawia się ból w fazie podporu (tzw. huśtawki), a także we wczesnej fazie stabilizacji¹⁸.

Natomiast PHT są trudne do określenia. Zwykle pacjenci skarżą się na niezbyt nasilony początek objawów, takich jak ból i ograniczona ruchomość⁴⁴. W postawieniu diagnozy może pomóc standaryzowany kwestionariusz, VISA-H Score^14,22.

Badania kliniczne i testy

Kontrola i badanie palpacyjne

Objawy kliniczne spowodowane (PHI) zależą od miejsca i ciężkości urazu oraz zaangażowanych struktur tkankowych. Funkcjonalnym lub ultrastrukturalnym urazom mięśni (stopień I) często towarzyszy brak ich skurczu lub zmniejszenie siły i wykazują miejscowe lub rozległe obszary nadmiernego napięcia mięśniowego i sztywności, co wyczuwa się podczas ręcznego badania. Jednak urazy te zwykle nie mają żadnych zewnętrznych ani widocznych oznak⁴³. W cięższych urazach, w tym w uszkodzeniu tkanki strukturalnej, mogą występować obrzęk lub rozlany krwiak, który zdarza się, że przechodzi w niższe partie uda⁵⁸. W pęknięciach ścięgna [proksymalnego] może występować wyczuwalna szczelina, zwana "pustą bulwą", znajdująca się poniżej guza kulszowego⁵⁹. Ogólnie rzecz biorąc, badanie ręczne powinno być zawsze wykonywane wzdłuż przebiegu ścięgna podkolanowego (ryc. 3, A). Badanie palpacyjne rozpoczyna się na przywodzącym początku i prowadzi w dwóch gałęziach do dystalnego przyczepu. Po pierwsze, bocznie (lhBF), a po drugie, przyśrodkowo (SM i ST) wzdłuż ścięgna podkolanowego.

Ryc. 3. A) Badanie ręczne wzdłuż określonych punktów orientacyjnych. Zaczynając powyżej guza kulszowego, badanie palpacyjne wykonuje się w kierunku dalszego przyczepu wzdłuż lhBF (bocznego) i SM / ST (przyśrodkowego). B) Charakterystyczny krwiak u pacjentki z PHI.

Rycina 3. A) Badanie ręczne wzdłuż określonych punktów orientacyjnych. Zaczynając powyżej guza kulszowego, badanie palpacyjne wykonuje się w kierunku dalszego przyczepu wzdłuż lhBF (bocznego) i SM / ST (przyśrodkowego). B) Charakterystyczny krwiak u pacjentki z PHI.

Powstawanie dużych krwiaków wskazuje na poważne uszkodzenia strukturalne i zwykle rozwija się kilka dni po urazie. Szczególnie w korelacji z mechanizmem uszkodzenia pośredniego, krwiak może być charakterystyczny dla PHI (ryc. 3, B).

Specyficzne testy funkcjonalne

Opisano kilka specyficznych testów do oceny klinicznej grupy (PH).

Mobilność pasywna

Badanie elastyczności: Mobilność jest czasami ograniczona z powodu zmniejszonej elastyczności w wyniku (PHI) i bólu³⁸.
Pasywne proste podnoszenie nóg: Kompresję stosuje się do "bulwy kulszowej" i miejsca przyczepu (PH). Podczas biernego podnoszenia nogi wywołuje to ból⁶¹.
Test rozciągania zgiętego kolana: Test wykonuje się w maksymalnym zgięciu biodra i kolana. Następnie kolano jest ostrożnie rozciągane, aż pojawią się objawy, takie jak ból²⁴.
Test Purane-Orawa: Badanie wykonuje się w zgięciu biodra 90° z powoli wykonywanym biernym wyprostem kolana. Ból w obrębie tylnego uda wskazuje na nieprawidłowość w tym obszarze⁵⁵.

Aktywny ruch

Test siły: Siła mięśni kulszowo-goleniowych jest zmieniona z powodu nieprawidłowości w częściach proksymalnych. W ostrych urazach mięśni uwolnienie siły czasami nie jest możliwe, w zależności od stopnia nasilenia⁴⁰. W ostrych zerwaniach ścięgien występuje całkowita utrata siły.
Test zdejmowania butów: Dla pacjentów z PHT zakładanie i zdejmowanie butów w pozycji siedzącej jest dość trudne⁷³.
Test wytrzymałości siłowej: Pacjent leżący na brzuchu powinien trzymać zgięte kolano uniesione nieco w górę i prostować je, bez oderwania bioder od podłoża. Jeżeli występują ostre urazy mięśni lub ścięgien, nie można wytworzyć siły. Zmniejszona siła mięśni nie wystarcza do wykonania zgięcia i wyprostu kolana. W rezultacie pacjent nie jest w stanie utrzymać kolana ponad powierzchnią, na której leży, co wskazuje na (PHI) (ryc. 4).

Ryc. 4. Aktywny test wytrzymałościowy z powtarzającym się wyprostem kolana (A) i zgięciem kolana (B) podczas wyprostu biodra. Pacjenci cierpiący na PHT mają zmniejszoną siłę mięśni i nie są w stanie utrzymać kolana ponad ławką. Powtarzające się zgięcie i wyprost kolana w połączeniu z rozciągnięciem bioder powoduje obciążenie ścięgien podkolanowych.

Rycina 4. Aktywny test wytrzymałościowy z powtarzającym się wyprostem kolana (A) i zgięciem kolana (B) podczas wyprostu biodra. Pacjenci cierpiący na PHT mają zmniejszoną siłę mięśni i nie są w stanie utrzymać kolana ponad ławką. Powtarzające się zgięcie i wyprost kolana w połączeniu z rozciągnięciem bioder powoduje obciążenie ścięgien podkolanowych.

Chociaż brakuje dowodów naukowych, zmienione unerwienie nerwowo-mięśniowe spowodowane zaburzeniami związanymi z kręgosłupem zostało opisane jako czynnik ryzyka rozwoju urazów mięśni. Dlatego badania kończyn dolnych powinny być rutynowo włączane do diagnostyki.

Obrazowania

Badanie rentgenowskie

Do diagnostyki tkanki mięśniowej szczególnie odpowiednie są ultrasonografia i MRI^21,29. Jednakże, jeśli podejrzewa się (PHI), zaleca się badanie rentgenowskie jako część pełnej procedury diagnostycznej, ponieważ mogą wystąpić urazy kostne⁹. Szczególnie jeśli ból kostny występuje podczas badania palpacyjnego bulwy kulszowej, jako obowiązkową zaleca się diagnostykę rentgenowską. Ponadto, biorąc pod uwagę dużą częstość występowania u młodzieży urazów tzw. awulsyjnych (polegających na oderwaniu fragmentu kości w miejscu przyczepu mięśnia), osoby te powinny zostać poddane obrazowaniu radiologicznemu jako wstępnemu badaniu przesiewowemu.

Ultrasonografia

Ta procedura jest bezbolesna, pozbawiona ryzyka i wolna od ekspozycji na promieniowanie. Umożliwia dynamiczne sprawdzenie stanu pacjenta oraz daje możliwość porównania i obserwacji w czasie rzeczywistym. Wykazano jednak, że badanie ultrasonograficzne (PH) jest niespecyficzne i trudne do wykonania^44,45. Wizualizacja anatomii tylnej części uda jest bardzo złożona, a uzyskanie prawidłowego obrazu może być jeszcze trudniejsze ze względu na głębokie położenie tkanki docelowej. W pozycji leżącej guz kulszowy i jej kostne wyeksponowanie są wyraźnie odróżnialne od otaczającej tkanki. Lepsze ułożenie pacjenta podczas badania może zapewnić zmniejszoną otoczkę tkanek miękkich w celu uzyskania lepszego obrazu głębszych warstw. W związku z tym sugeruje się, by pacjent podczas badania leżał z podłożoną w zgięciu biodra dodatkową poduszką. (ryc. 5).

Ryc. 5. A) Lepsza pozycja leżąca z dodatkową poduszką dla prawidłowej diagnozy w obrębie (PH). B) Wynikowy obraz ultrasonograficzny w przekroju. Ścięgna wydają się jaśniejsze od bulwy (linia hiperechogeniczna). C) Przekrój podłużny bliższego ścięgna podkolanowego z kulszową bulwą jako głównym punktem orientacyjnym. Ścięgna rozciągają się dystalnie w kierunku połączenia mięśniowo-ścięgnowego.

Rycina 5. A) Lepsza pozycja leżąca z dodatkową poduszką dla prawidłowej diagnozy w obrębie (PH). B) Wynikowy obraz ultrasonograficzny w przekroju. Ścięgna wydają się jaśniejsze od bulwy (linia hiperechogeniczna). C) Przekrój podłużny bliższego ścięgna podkolanowego z kulszową bulwą jako głównym punktem orientacyjnym. Ścięgna rozciągają się dystalnie w kierunku połączenia mięśniowo-ścięgnowego.

W przypadku uszkodzenia mięśni o niskim nasileniu, konwencjonalne obrazowanie ultrasonograficzne danego mięśnia, tkanki często wydaje się normalne lub wykazuje małe obszary hiperechogeniczne pod względem echogeniczności. Koncentrując się na objawach pośrednich, uszkodzone mięśnie wykazują zmiany biomechaniczne, które są ściśle związane ze zmianami w ich wewnętrznej strukturze, w tym długości poszczególnych części, kącie pochylenia i grubości mięśni⁶. W proksymalnym obszarze mięśni kulszowo-goleniowych wykazano, że stosunek kąta pochylenia włókien mięśniowych, czyli pennacji (PA) do grubości mięśnia (MT) wynosi 13,8 ± 2,7°/1,41 ± 0,37 cm w mięśniu dwugłowym uda i 13,34 ± 2,61°/2,19 ± 0,63 cm w półścięgnach za pomocą pomiaru ultradźwiękowego³⁹. Porównanie z przeciwległym odcinkiem lub badaniami kontrolnymi może dać istotne informacje dotyczące tych objawów pośrednich (ryc. 5).

Objawy urazów mięśni zależą od ciężkości urazu. Łagodne (PHI) nie mogą być wykryte za pomocą konwencjonalnych ultradźwięków. Jednak urazy te są dobrze identyfikowane w nowo pojawiających się metodach ultradźwiękowych, takich jak ultradźwięki wzmocnione kontrastem przez ogniskowe hipoulepszenia³⁵. Umiarkowanie ciężkie urazy wykazują oznaki przerwania włókien mięśniowych. Ciężkie urazy definiuje się jako całkowite rozerwanie mięśni z otaczającym krwotokiem i martwicą włókien mięsniowych³⁷.
W celu rozpoznania ostrych zerwań ścięgien za pomocą konwencjonalnych ultradźwięków należy zidentyfikować hiperechogeiczny guz kulszowy jako główny punkt zwrotny⁸. Tutaj można zobaczyć obraz ścięgien. Jeśli przebieg ścięgna wykazuje obszar hipoechogeniczny, można założyć przerwanie przebiegu ścięgna, tak jak to ma miejsce w ostrym jego zerwaniu. Czasami stwierdza się dystalne wycofanie kikuta ścięgna.
W przeciwieństwie do ostrych zerwań, wyniki badań ultrasonograficznych PHT prezentują się inaczej. Uzyskanie obrazu ścięgna w USG wydaje się łatwiejsze. Obraz jest bardziej hiperechogeniczny⁶. Dodatkowe potencjalne wyniki obrazowania ultrasonograficznego mogą obejmować regiony hiperechogeniczne, zwapnione zmiany, pogrubione ścięgna i gromadzenie się płynu wokół ścięgna z towarzyszącym obrzękiem⁵¹.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Opisano różne metody obrazowania diagnostycznego PHI. Do tej pory obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) było zalecane jako preferowane. Zapewnia bowiem szczegółową analizę obrazu i charakterystykę zmian mięśniowych^15,42. Protokół badania MRI specyficzny dla (PH) powinien obejmować sekwencje obrazów wzdłuż trzech ortogonalnych osi. Odpowiednia radiologiczna klasyfikacja (PHI) odgrywa zasadniczą rolę w ocenie stopnia ciężkości urazów i prognoz ich leczenia.

British Athletics Muscle Injury Classification zapewnia odpowiedni system klasyfikacji urazów według ich anatomicznej lokalizacji w mięśniu (a, b lub c) w klasach (0-4) za pomocą MRI. Tak więc wyróżnia się kategorie a) mięśniowo-powięziowe, b) połączenie mięśniowo-mięśniowe lub c) śródścięgniste. Na podstawie pola przekroju poprzecznego (CSA) i długości zmiany w obrębie mięśnia lub ścięgna skala ciężkości urazu wynosi od 1 do 4⁵³.

Zazwyczaj obrazowanie MRI PHI obejmuje jedną płaszczyznę sekwencji ważonej T1 i co najmniej dwie płaszczyzny krótkich sekwencji inwersji tau (STIR) / T2 ważonych tłuszczem lub ważonych gęstością protonów sekwencji tłumionych tłuszczem^3,23,64,66. Sekwencja T1 wizualizuje urazy kostne, podczas gdy sekwencje ważone T2 często ujawniają obrzęk domięśniowy, strukturalne uszkodzenie mięśni lub zajęcie ścięgien⁶⁹. W praktyce klinicznej protokoły badań często zawierają dużą objętość badania i zwiększoną grubość plasterka. Warunki te ograniczają rozdzielczość przestrzenną i interpretację danych MRI w kontekście zmian ultrastrukturalnych. W związku z tym grubość przekroju w obrazowaniu MRI powinna umożliwiać precyzyjne zdefiniowanie małych obrażeń, często wymagających grubości przekroju 4 mm lub mniejszej³².

Urazy mięśni są postrzegane jako znaczące zmiany sygnału widoczne na granicy powięziowej, rozciągnięcie do mięśnia brzuchatego lub połączenia mięśniowo-ścięgnowego, a nawet jako zakłócenie włókien architektonicznych (ryc. 6).

Ryc. 6. Uszkodzenie mięśnia dwugłowego uda w połączeniu mięśniowo-endynowym (stopień IIIb). A) Sekcja koronalna wykazuje krwiak śródmięśniowy jako obszar hiperintensywny. B) Odcinek czołowy wykazuje rozproszone, hiperintensywne obszary otaczające mięsień dwugłowy uda. C) Odcinek strzałkowy prawego uda wykazał długodystansowe uszkodzenie mięśniowe mięśnia dwugłowego kości udowej z towarzyszącym nagromadzeniem płynu i pęknięciem w obrębie pojedynczych części ścięgna.

Rycina 6. Uszkodzenie mięśnia dwugłowego uda w połączeniu mięśniowo-endynowym (stopień IIIb). A) Sekcja koronalna wykazuje krwiak śródmięśniowy jako obszar hiperintensywny. B) Odcinek czołowy wykazuje rozproszone, hiperintensywne obszary otaczające mięsień dwugłowy uda. C) Odcinek strzałkowy prawego uda wykazał długodystansowe uszkodzenie mięśniowe mięśnia dwugłowego kości udowej z towarzyszącym nagromadzeniem płynu i pęknięciem w obrębie pojedynczych części ścięgna.

Ostre urazy ścięgien rozpoznaje się, gdy cofnięte są ścięgno i mięsień, które najlepiej widać w płaszczyźnie wieńcowej lub strzałkowej. Otaczający obrzęk i krwotok zwykle występują jednocześnie. (Ryc. 7).

Ryc. 7. Całkowite zerwanie (PH) na poziomie lewego guza kulszowego (stopień IV). A) MRI pokazuje zatarcie struktury ścięgna z wytworzeniem „bulwy”. Nadmierna akumulacja płynu wskazuje na przerwanie ścięgna na kości. Przekrój czołowy (B) oraz strzałkowy (C) wykazują lukę między proksymalną częścią ścięgna a bulwą kulszową. Dodatkowo, pęknięcie domięśniowe z towarzyszącym rozległym tworzeniem krwiaka jest pokazane jako obszary hiperintensywne.

Rycina 7. Całkowite zerwanie (PH) na poziomie lewego guza kulszowego (stopień IV). A) MRI pokazuje zatarcie struktury ścięgna z wytworzeniem "bulwy". Nadmierna akumulacja płynu wskazuje na przerwanie ścięgna na kości. Przekrój czołowy (B) oraz strzałkowy (C) wykazują lukę między proksymalną częścią ścięgna a bulwą kulszową. Dodatkowo, pęknięcie domięśniowe z towarzyszącym rozległym tworzeniem krwiaka jest pokazane jako obszary hiperintensywne.

Przewlekłe PHT pojawia się w MRI ze zwiększoną intensywnością sygnału w obrazach ważonych T2 w przyczepach pojedynczych ścięgien, ale z zachowaną konsystencją samego ścięgna (ryc. 8).

Ryc. 8. Pacjent z PHT. A) Sekcja koronalna wykazuje zwiększone natężenie sygnału w połączeniu kości ścięgna. B) Można zauważyć odcinek strzałkowy reprezentujący obrzęk wokół guza kulszowego i (PH). C) Odcinek czołowy wykazuje rozproszone, hiperintensywne gromadzenie się płynu wokół bliższego końca ścięgna.

Rycina 8. Pacjent z PHT. A) Sekcja koronalna wykazuje zwiększone natężenie sygnału w połączeniu kości ścięgna. B) Można zauważyć odcinek strzałkowy reprezentujący obrzęk wokół guza kulszowego i (PH). C) Odcinek czołowy wykazuje rozproszone, hiperintensywne gromadzenie się płynu wokół bliższego końca ścięgna.

Przyszłe kierunki/wnioski

PHI są często obserwowane w codziennej rutynie zarówno w sportach uprawianych rekreacyjnie, jak i wyczynowych. Można je podzielić na różne typy, w zależności od dotkniętych struktur. Klasyfikacja rozróżnia głównie urazy mięśni i ścięgien. Urazy mięśni są klasyfikowane zgodnie z monachijskim systemem klasyfikacji mięśni na cztery stopnie nasilenia. Urazy ścięgien są klasyfikowane głównie według ich przebiegu czasowego. Występują ostre i przewlekłe zerwania ścięgien, a także przewlekłe PHT.

Rozpoznanie urazów jest trudne i często opóźnione w czasie. Konieczne do tego są narzędzia służące do obrazowania klinicznego i uzupełniającego. Wywiad medyczny i badanie fizykalne są początkowo decydujące. Jednak wiarygodnej diagnozy nie można postawić wyłącznie na podstawie obserwacji klinicznej. Dlatego obrazowanie, w szczególności ultradźwięki i MRI, jest niezbędne. Zgodnie z obecnym stanem techniki, MRI jest bardziej czuły w ocenie tego typu urazów niż ultradźwięki. Ultradźwięki są tylko częściowo standaryzowane i nie są jeszcze stałym etapem procesu diagnostycznego. Niemniej jednak powinny stać się one integralną częścią prac diagnostycznych w rzekomym PHI jako wczesna metoda obrazowania w celu zmniejszenia opóźnień w dalszej szczegółowej klasyfikacji ciężkości urazów i planowania terapii.

Źródło: Physiotherapy, 2021 September, vol. 112, pp. 163-177
Copyright: ©2021 The Authors
Adaptacja: Ewa Basińska
Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Bibliografia

K. Ali, J.M. Leland, Hamstring Strains and Tears in the Athlete, Clinics in Sports Medicine 31 (2) (2012) 263- 272.
C.M. Askling, et al., Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics, Am J Sports Med 35 (10) (2007) 1716-1724.
C.M. Askling, et al., Proximal hamstring strains of stretching type in different sports: injury situations, clinical and magnetic resonance imaging characteristics, and return to sport, The American journal of sports medicine 36 (9) (2008) 1799-1804.
C.M. Askling, M. Tengvar, A. Thorstensson, Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols, Br J Sports Med 47 (15) (2013) 953-959.
N. Battermann, et al., An anatomical study of the proximal hamstring muscle complex to elucidate muscle strains in this region, International journal of sports medicine 32 (03) (2011) 211-215.
M. Becciolini, G. Bonacchi, S. Bianchi, Ultrasound Features of the Proximal Hamstring Muscle-Tendon-Bone Unit, J Ultrasound Med 38 (5) (2019) 1367- 1382.
L. Beltran, et al., The proximal hamstring muscle-tendon-bone unit: A review of the normal anatomy, biomechanics, and pathophysiology, European Journal of Radiology 81 (12) (2012) 3772-3779.
R.R. Bengtzen, O.J. Ma, A. Herzka, Point-of-Care Ultrasound Diagnosis of Proximal Hamstring Rupture, The Journal of Emergency Medicine 54 (2) (2018) 225-228.
P. Bertiche, et al., Proximal hamstring tendon avulsion: state of the art, Journal of ISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine 6 (4) (2021) 237-246.
R. Best, et al., Predictive Factors Influencing Functional Results After Proximal Hamstring Tendon Avulsion Surgery: A Patient-Reported Outcome Study After 227 Operations From a Single Center, Orthopaedic Journal of Sports Medicine 9 (10) (2021), 23259671211043097.
J.H. Brooks, et al., Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 1 match injuries, British journal of sports medicine 39 (10) (2005) 757-766.
J.H. Brooks, et al., Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 2 training Injuries, British journal of sports medicine 39 (10) (2005) 767-775.
J.H. Brooks, et al., Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union, Am J Sports Med 34 (8) (2006) 1297-1306. Figure 8 Patient with PHT. A) Coronal section shows increased signal intensity in the tendon bone junction. B) Sagittal section representing edema around the hamstring tendons and at the ischial tuberosity can be noted. C) Frontal section shows a diffuse hyperintense fluid accumulation around the proximal end of the tendon. S. Schroeter et al. Diagnosis of Proximal Hamstring Injuries 55 REVIEW / SPECIAL ISSUE Sports Orthop. Traumatol. 38, 47-57 (2022)
A. Cacchio, F. De Paulis, N. Maffulli, Development and validation of a new visa questionnaire (VISA-H) for patients with proximal hamstring tendinopathy, Br J Sports Med 48 (6) (2014) 448-452.
J.S. Chang, et al., Management of hamstring injuries: current concepts review, The Bone & Joint Journal 102 (10) (2020) 1281-1288.
S.K. Chu, M.E. Rho, Hamstring Injuries in the Athlete: Diagnosis, Treatment, and Return to Play, Current sports medicine reports 15 (3) (2016) 184- 190.
E.S. Chumanov, B.C. Heiderscheit, D.G. Thelen, The effect of speed and influence of individual muscles on hamstring mechanics during the swing phase of sprinting, J Biomech 40 (16) (2007) 3555-3562.
E.S. Chumanov, B.C. Heiderscheit, D.G. Thelen, Hamstring musculotendon dynamics during stance and swing phases of high-speed running, Med Sci Sports Exerc 43 (3) (2011) 525- 532.
T.O. Clanton, K.J. Coupe, Hamstring Strains in Athletes: Diagnosis and Treatment, JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 6 (4) (1998) 237-248.
S. Cohen, J. Bradley, Acute proximal hamstring rupture, JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 15 (6) (2007) 350-355.
M.D. Crema, et al., Imaging techniques for muscle injury in sports medicine and clinical relevance, Current reviews in musculoskeletal medicine 8 (2) (2015) 154-161.
B. De-la-Cruz-Torres, N. Maffulli, S. Hernandez-Sanchez, Cross-cultural adaptation of the Victorian institute of sports assessment - Hamstrings (VISA-H) questionnaire for Spanish speaking athletes with proximal hamstring tendinopathy, Physical Therapy in Sport 51 (2021) 50-57.
A.A. De Smet, et al., MRI appearance of the proximal hamstring tendons in patients with and without symptomatic proximal hamstring tendinopathy, AJR Am J Roentgenol 198 (2) (2012) 418-422.
R.M. Degen, Proximal Hamstring Injuries: Management of Tendinopathy and Avulsion Injuries, Curr Rev Musculoskelet Med 12 (2) (2019) 138-146
J. Ekstrand, M. Hagglund, M. Walden, Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer), Am J Sports Med 39 (6) (2011) 1226-1232.
J. Ekstrand, M. Walden, M. Hagglund, Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: a 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study, British journal of sports medicine 50 (12) (2016) 731-737.
B.T. Feeley, et al., Epidemiology of National Football League training camp injuries from 1998 to 2007, The American journal of sports medicine 36 (8) (2008) 1597-1603.
M.J. Feucht, et al., Gross anatomical and dimensional characteristics of the proximal hamstring origin, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23 (9) (2015) 2576-2582.
M.V. Franchi, et al., Muscle architecture assessment: strengths, shortcomings and new frontiers of in vivo imaging techniques, Ultrasound in medicine & biology 44 (12) (2018) 2492-2504.
G. Freckleton, T. Pizzari, Risk factors for hamstring muscle strain injury in sport: a systematic review and metaanalysis, British Journal of Sports Medicine 47 (6) (2013) 351-358.
M. Fredericson, et al., High hamstring tendinopathy in runners: meeting the challenges of diagnosis, treatment, and rehabilitation, Phys Sportsmed 33 (5) (2005) 32-43.
A. Guermazi, et al., Imaging of muscle injuries in sports medicine: sports imaging series, Radiology 282 (3) (2017) 646-663.
B.C. Heiderscheit, et al., Hamstring strain injuries: recommendations for diagnosis, rehabilitation, and injury prevention, The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 40 (2) (2010) 67-81.
T. Hotfiel, et al., Advances in delayedonset muscle soreness (DOMS): Part I: Pathogenesis and diagnostics, Sportverletzung Sportschaden 32 (04) (2018) 243-250.
T. Hotfiel, et al., Contrast-Enhanced Ultrasound as a New Investigative Tool in Diagnostic Imaging of Muscle Injuries-A Pilot Study Evaluating Conventional Ultrasound, CEUS, and Findings in MRI, Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 28 (4) (2018) 332-338.
S. Huygaerts, et al., Mechanisms of Hamstring Strain Injury: Interactions between Fatigue, Muscle Activation and Function, Sports (Basel, Switzerland) 8 (5) (2020) 65.
T.A. Jarvinen, et al., Muscle injuries: biology and treatment, The American journal of sports medicine 33 (5) (2005) 745-764.
S. Jonhagen, G. Nemeth, E. Eriksson, Hamstring injuries in sprinters, The role of concentric and eccentric hamstring muscle strength and flexibility, Am J Sports Med 22 (2) (1994) 262- 266.
E. Kellis, et al., Validity of architectural properties of the hamstring muscles: correlation of ultrasound findings with cadaveric dissection, J. Biomech 42 (15) (2009) 2549-2554.
F.P. Kendall, et al., Muscles, testing and function: with posture and pain, Vol. 103, Williams & Wilkins Baltimore, MD, 1993.
W.B. Kibler, Clinical aspects of muscle injury, Medicine and science in sports and exercise 22 (4) (1990) 450-452.
G. Koulouris, D. Connell, Evaluation of the hamstring muscle complex following acute injury, Skeletal Radiology 32 (10) (2003) 582-589.
L. Lempainen, et al., Clinical principles in the management of hamstring injuries, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23 (8) (2015) 2449-2456.
L. Lempainen, et al., Expert opinion: diagnosis and treatment of proximal hamstring tendinopathy, Muscles Ligaments Tendons J 5 (1) (2015) 23-28.
R.A. Lutterbach-Penna, et al., Ultrasound of the Thigh: Focal, Compartmental, or Comprehensive Examination? American Journal of Roentgenology 203 (5) (2014) 1085- 1092.
S.L. Miller, J. Gill, G.R. Webb, The proximal origin of the hamstrings and surrounding anatomy encountered during repair. A cadaveric study, J Bone Joint Surg Am 89 (1) (2007) 44-48.
H.-W. Mueller-Wohlfahrt, et al., Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement, British journal of sports medicine 47 (6) (2013) 342-350.
J. Orchard, H. Seward, Epidemiology of injuries in the Australian Football League, seasons 1997-2000, British journal of sports medicine 36 (1) (2002) 39-44.
M.J. Philippon, et al., A qualitative and quantitative analysis of the attachment sites of the proximal 56 S. Schroeter et al. Diagnosis of Proximal Hamstring Injuries REVIEW / SPECIAL ISSUE Sports Orthop. Traumatol. 38, 47-57 (2022) hamstrings, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 23 (9) (2015) 2554-2561.
M. Pickell, B. Swift, Epidemiology, Biomechanics, and Classification of Proximal Hamstring Injuries, in: in Proximal Hamstring Tears, Springer, 2021, pp. 11-18.
M.J.R. Pietrzak, et al., Proximal hamstring tendinopathy: pathophysiology, diagnosis and treatment, British Journal of Hospital Medicine 79 (7) (2018) 389-394.
N. Pollock, et al., British athletics muscle injury classification: a new grading system, British journal of sports medicine 48 (18) (2014) 1347-1351.
N. Pollock, et al., Time to return to full training is delayed and recurrence rate is higher in intratendinous (‘c’) acute hamstring injury in elite track and field athletes: clinical application of the British Athletics Muscle Injury Classification, British Journal of Sports Medicine 50 (5) (2016) 305- 310.
B. Poudel, S. Pandey, Hamstring Injury, in: in StatPearls, StatPearls Publishing Copyright (2020, StatPearls Publishing LLC, Treasure Island (FL), 2020.
J. Puranen, S. Orava, The hamstring syndrome. A new diagnosis of gluteal sciatic pain, Am J Sports Med 16 (5) (1988) 517-521.
P. Renstro¨m, T. Hach, Insertional Tendinopathy in Sports, in: N. Maffulli, P. Renstro¨m, W.B. Leadbetter (Eds.), Tendon Injuries: Basic Science and Clinical Medicine, Springer London, London, 2005, pp. 70-85.
H. Riepenhof, et al., Sportverletzungen-Mo¨glichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie, Trauma und Berufskrankheit 20 (4) (2018) 265-271.
P.I. Sallay, Diagnosis, classification, and management of acute proximal hamstring avulsion injuries, Operative Techniques in Sports Medicine 17 (4) (2009) 196-204.
J. Sarimo, et al., Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment, The American journal of sports medicine 36 (6) (2008) 1110-1115.
K. Sato, et al., Anatomical study of the proximal origin of hamstring muscles, J Orthop Sci 17 (5) (2012) 614-618.
M.E. Schneider-Kolsky, et al., A comparison between clinical assessment and magnetic resonance imaging of acute hamstring injuries, Am J Sports Med 34 (6) (2006) 1008-1015.
D.B. Slocum, S.L. James, Biomechanics of running, Jama 205 (11) (1968) 721-728.
K. Stępień, et al., Anatomy of proximal attachment, course, and innervation of hamstring muscles: a pictorial essay, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27 (3) (2019) 673-684.
R. van der Horst, et al., The value of MRI STIR signal intensity on return to play prognosis and reinjury risk estimation in athletes with acute hamstring injuries, Journal of Science and Medicine in Sport (2021).
A.D. van der Made, et al., Proximal hamstring tendon avulsion treatment choice depends on a combination of clinical and imaging-related factors: a worldwide survey on current clinical practice and decision-making, Journal of ISAKOS 4 (4) (2019) 175- 180.
M. van Heumen, et al., The prognostic value of MRI in determining reinjury risk following acute hamstring injury: a systematic review, British journal of sports medicine 51 (18) (2017) 1355- 1363.
I.M. Van Mieghem, et al., Ischiogluteal bursitis: an uncommon type of bursitis, Skeletal radiology 33 (7) (2004) 413-416.
P. Volpi, et al., Muscle strains in soccer: a five-year survey of an Italian major league team, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 12 (5) (2004) 482-485.
A. Wangensteen, et al., New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study, European radiology 28 (8) (2018) 3532-3541.
D.G. Wood, et al., Avulsion of the Proximal Hamstring Origin, JBJS 90 (11) (2008) 2365-2374.
C. Woods, et al., Football Association Medical Research Programme, The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football-analysis of hamstring injuries, Br J Sports Med 38 (1) (2004) 36-41.
T.W. Worrell, Factors associated with hamstring injuries, Sports Medicine 17 (5) (1994) 338-345.
B. Zeren, H.H. Oztekin, A new selfdiagnostic test for biceps femoris muscle strains, Clin J Sport Med 16 (2) (2006) 166-169. Corresponding author. PD Dr. Thilo Hotfiel, M.D. Center for Musculoskeletal Surgery Osnabru¨ck (OZMC), Klinikum Osnabruck, Osnabruck, Germany. Am Finkenhu¨gel 1, D-49076 Osnabru¨ck, Germany. Phone:+49 541 6245. Fax: +49 541 6299. E-Mail: thilo.hotfiel@klinikum-os.d