Rehabilitacja funkcjonalna przewlekłej niestabilności stawu skokowego

Boczne skręcenie stawu skokowego wiąże się z przetoczeniem tego stawu do wewnątrz z dużą szybkością, co skutkuje uszkodzeniem zespołu więzadeł bocznych^1-4. Aż 85% bocznych skręceń stawu skokowego jest wynikiem nadmiernej inwersji^2,5. Boczne skręcenie stawu skokowego odpowiada za około 30% wszystkich urazów^6-8 i często zdarza się wśród osób uprawiających sport^9-11. Boczne skręcenie stawu skokowego uszkadza mechanoreceptory w tkankach otaczających ten staw^12-15 i może prowadzić do utrzymywania się bólu, niestabilności i upośledzenia funkcjonowania¹⁶. Ryzyko ponownego urazu szacowane jest na nawet 73%¹⁷, a w około 31-40% przypadków dochodzi do przewlekłej niestabilności stawu skokowego^16,17. Boczne skręcenia stawu skokowego wiążą się z wysokim kosztem ekonomicznym i zmniejszoną produktywnością w pracy¹⁸, co oznacza, że urazy tego typu powodują duże obciążenie ekonomiczne.

Przewlekła niestabilność stawu skokowego zwykle polega na nawracaniu skręcenia stawu, utrzymywaniu się objawów szczątkowych oraz epizodach „ustępowania” (bezwiednej rotacji stopy) i obejmuje niestabilność funkcjonalną i mechaniczną tego stawu¹⁹. Na niestabilność funkcjonalną składają się deficyty siły mięśni oraz zaburzenia systemu proprioceptywnego^12,20, skutkujące zmienioną kontrolą sensomotoryczną i posturalną²¹. Kontrola sensomotoryczna stawu skokowego to m.in. aktywność mięśni wpływająca na stabilność stawu²². Po skręceniu często występują deficyty funkcji mięśni strzałkowych²³. Mięśnie te zapobiegają ewentualnemu urazowi poprzez stawianie oporu siłom, które mogą spowodować nadmierną inwersję²⁴. Zaburzona posturalna kontrola dynamiczna wynika ze zmniejszenia siły, zakresu ruchu, kontroli neuromięśniowej i propriocepcji¹⁷.

Test gwiazdy (SEBT – Star Excursion Balance Test) stanowi szeroko stosowaną, wiarygodną i zasadną miarę dynamicznej kontroli posturalnej^25,26. Jest to pomiar prosty i niedrogi, który został szeroko przebadany wśród osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego^17,28-34. Często stosowana jest także jego zmodyfikowana wersja, znana jako test równowagi Y (Y Balance Test)^35-40. Przebadano programy rehabilitacyjne obejmujące trening równowagi, siłowy, wibracyjny i trening mieszany. Jednakże dowody sugerujące, która z interwencji jest najskuteczniejsza, są sprzeczne.

Trening równowagi poprawia zdolność danej osoby do utrzymywania środka ciężkości i postawy poprzez stawianie wyzwań układowi przedsionkowemu i układowi mięśniowo-szkieletowemu⁴⁸. Donoszono, że trening równowagi może poprawiać dynamiczną kontrolę posturalną wśród osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego^43,49,50. McKeon i wsp. przeprowadzili badanie wysokiej jakości sprawdzające efekty 4-tygodniowego programu treningu równowagi wśród osób dorosłych z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego i odnotowali znaczącą poprawę w grupie interwencyjnej, jeśli chodzi o zgłaszaną przez pacjenta niepełnosprawność i kontrolę posturalną⁴³.

Trening siłowy polega na wywieraniu siły podczas prób przezwyciężania oporu, co prowadzi do większej rekrutacji i lepszej synchronizacji włókien mięśniowych⁴⁸, co z kolei poprawia kontrolę neuromięśniową i rozwój mięśni^51-56. Smith i wsp. przeprowadzili badanie wysokiej jakości sprawdzające efekty 6-tygodniowego programu siłowego wśród osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Donosili o znaczącej poprawie siły ewersyjnej w grupie interwencyjnej i doszli do wniosku, że skuteczny program siłowy, by poprawiać siłę i przygotować staw skokowy do powrotu do normalnej aktywności, powinien stanowić wyzwanie i być prowadzony na wielu płaszczyznach⁵⁷.

Trening wibracyjny całego ciała (WBVT – whole-body vibration traning) polega na mechanicznych oscylacjach przenoszonych z platformy wibracyjnej, które wpływają na mechanoreceptory stawu, jego wrzecionka mięśniowe, wyniki siły i mocy58, natomiast badania na temat WBVT przy przewlekłej niestabilności stawu skokowego są ograniczone. Ray59 przeprowadziła metaanalizę umiarkowanej jakości (n=4) porównującą skuteczność WBVT i rehabilitacji na desce do balansowania. Autorka doszła do wniosku, że w poprawianiu dynamicznej kontroli posturalnej u sportowców rekreacyjnych z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego skuteczniejszy jest trening na desce do balansowania.

W roku 2010 Webster i Gribble60 przeprowadzili przegląd systematyczny literatury na temat rehabilitacji funkcjonalnej przy przewlekłej niestabilności stawu skokowego (n=6 randomizowanych badań kontrolowanych). Ich ustalenia sugerowały, że wszystkie interwencje rehabilitacji funkcjonalnej znacząco poprawiły kontrolę posturalną. Autorzy ci nie porównywali jednak względnej skuteczności interwencji ani nie badali okresów katamnezy w celu ustalenia efektów długoterminowych. Niniejszy przegląd zapewnia uaktualniony wgląd w najnowszą literaturę (z ostatnich 10 lat) badającą optymalne parametry rehabilitacji, według pomiarów przeprowadzonych przy użyciu testu gwiazdy (SEBT), pomagający klinicystom w postępowaniu zachowawczym z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego.

Celem niniejszego przeglądu jest ustalenie skuteczności rehabilitacji funkcjonalnej odnośnie do poprawiania dynamicznej kontroli posturalnej, według pomiarów przy pomocy SEBT, wśród sportowców rekreacyjnych z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, ze szczególnym uwzględnieniem skuteczności względnej i długoterminowych efektów interwencji.

Metody

Niniejszy przegląd został przeprowadzony zgodnie z wytycznymi Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis61. Przeprowadzono przeszukanie 10 baz danych zawierających literaturę z lat 2009-2019, w celu uaktualnienia wcześniejszego przeglądu systematycznego na ten temat60. Dla celów niniejszego artykułu przyjęliśmy, że sportowcy rekreacyjni to osoby, które same się tak określają lub wykonują aktywność fizyczną o intensywności