Rehabilitacja w tendinopatii. Wybór odpowiedniej techniki obciążania

Urazy przeciążeniowe ścięgien, nazywane tendinopatiami, stanowią znaczący problem kliniczny, zwłaszcza dla medycyny narządu ruchu i sportowej, są bowiem przyczyną nawet 30% konsultacji. Patogeneza tendinopatii jest wieloczynnikowa i złożona, chociaż istnieje kilka teorii sugerujących, iż dokładna jej przyczyna pozostaje nieznana. Niedokładne rozumienie mechanizmów stojących u podstaw zmian patologicznych powstających w ścięgnach nadal hamuje rozwój terapii celowanych, które z powodzeniem stosuje się w innych obszarach medycyny narządu ruchu. Jednym z najbardziej powszechnych czynników zaostrzających objawy wydaje się być przeciążenie (zwłaszcza podczas uprawiania sportu), powodujące powstawanie powtarzających się mikrourazów skutkujących zmianami zwyrodnieniowymi, do których dochodzi w wyniku braku możliwości zagojenia się tkanek. Szeroka gama objawów, od łagodnego bólu i opuchlizny aż po całkowitą utratę sprawności, oraz ich diagnozowanie opierają się zazwyczaj na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Jednak badania obrazowe, takie jak USG i rezonans magnetyczny (MRI), mogą okazać się przydatne, zwłaszcza w diagnozowaniu uszkodzeń. Tendinopatia wydaje się zatem być rezultatem braku równowagi pomiędzy procesami ochronnymi i regeneracyjnymi a patologiczną reakcją organizmu na przeciążenie ścięgien. W jej wyniku dochodzi do zwyrodnienia ścięgien, ich osłabienia, uszkodzenia i pojawienia się bólu.

Podstawy wiedzy na temat tendinopatii ewoluowały, co pociągnęło za sobą ewolucję sposobów leczenia tego schorzenia. W leczeniu pierwszego rzutu stosuje się różne metody, od względnego odpoczynku i stopniowego obciążania po inwazyjne leczenie farmakologiczne. Poza stopniowym obciążaniem, które uważa się za skuteczne w leczeniu tendinopatii, korzyści płynące z zastosowania pozostałych dostępnych metod leczenia są niejednoznaczne, a sposoby leczenia wypróbowuje się zazwyczaj po kolei, zaczynając od tego najmniej obciążającego¹.

W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił jednak duży postęp w leczeniu tendinopatii. Większość fizjoterapeutów (miejmy nadzieję) ma już za sobą czasy stosowania ultradźwięków, prądów interferencyjnych i masażu ścięgien i przeszło do technik wzmacniających i zarządzania obciążeniem oraz pomocy pacjentom w przygotowaniu ich organizmów do wymogów biegania, uprawiania sportu i codziennej aktywności. Istnieje wiele możliwości w zakresie ćwiczeń – ekscentryczne, izometryczne, izotoniczne, funkcjonalne, skakanie i programy pliometryczne, a wszystkie wydają się wywierać korzystny wpływ. Jeśli już zdecydujesz się na jeden typ ćwiczeń, musisz przemyśleć, jakie powinno być obciążenie, zestaw ćwiczeń i ilość powtórzeń oraz jak szybko pacjent będzie mógł wrócić do biegania czy uprawiania sportu.

W 2015 roku artykuł autorstwa Rio i in.² donosił o znaczącym obniżeniu bólu ścięgien po zastosowaniu ćwiczeń izometrycznych. Ból u uczestników badania zmniejszył się ze średniego poziomu 7 na 10 (podczas jednonożnego przysiadu) do 0. Tak, do zera! Takich wyników raczej się nie osiąga, zatem wieść rozeszła się szybko i wkrótce ćwiczenia izometryczne znalazły szerokie zastosowanie w zmniejszaniu bólu w tendinopatii. Ma to oczywiście swoje zalety, ale, jak w przypadku wszystkich badań, należy dokładnie zgłębić ich treść. Dla przykładu w tym przypadku grupę badaną stanowiło jedynie sześciu mężczyzn, bez grupy kontrolnej. Nie oznacza to, że ćwiczenia izometryczne nie działają, jednak po ukazaniu się tego istotnego artykułu pewne grupy naukowców zajęły się badaniem efektu ćwiczeń izometrycznych i uzyskane przez nich rezultaty są o wiele bardziej zróżnicowane (wyjaśnię to zagadnienie w dalszej części artykułu). Co zatem z ekscentrycznymi ćwiczeniami obciążeniowymi, które stały się bardzo popularne po tym, jak skandynawski autor³ wykazał ich doskonałe wyniki w 1998 roku? Chociaż okazały się skuteczne, rezultaty ćwiczeń ekscentrycznych obserwowane w innych badaniach okazały się mniej przekonujące, niż to uprzednio zakładano, przy 60-procentowym poziomie wyników zadowalających uzyskanych po zastosowaniu reżimu treningowego ćwiczeń ekscentrycznych, zarówno wśród sportowców, jak i osób prowadzących siedzący tryb życia.

To najlepszy jak dotąd dowód na to, że ćwiczenia ekscentryczne mogą być przydatne w leczeniu tendinopatii, jednak jest on niewystarczający, by sugerować ich wyższość nad innymi ćwiczeniami terapeutycznymi^4,5.

To zróżnicowanie wyników badań nie musi, w odniesieniu do tendinopatii, odsyłać ćwiczeń izometrycznych lub ekscentrycznych do kosza. Prawdopodobnie są one skuteczne w różnych okresach rehabilitacji, a ich poziom skuteczności różni się u poszczególnych pacjentów. Rodzi się zatem pytanie, jakie i kiedy zastosować? To może być frustrujące, że nie dysponujemy chociaż kilkoma badaniami klinicznymi,