Trening na dysku i taping a deficyty propriocepcji po bocznym skręceniu stawu skokowego

Wprowadzenie

Propriocepcja to często omawiany temat w kontekście rehabilitacji. Definiuje się ją jako podsystem, który integruje informacje sensoryczne dostarczane przez liczne mechanoreceptory umieszczone w tkance łącznej, w tym w skórze, ścięgnach i torebkach stawowych, oraz w tkance mięśniowej^13,35.

Impulsy elektryczne pochodzące z proprioreceptorów przekształcane są na parametry pozycji względnej i ruchu zarówno na poziomie świadomym (kora mózgowa), jak i nieświadomym (móżdżek) w ośrodkowym układzie nerwowym²⁸. Dlatego też znaczna liczba wcześniejszych badań^17,23,47 omawiała propriocepcję jako poczucie pozycji stawów i poczucie ruchu stawów (kinestezja) związane z deficytem sensorycznym i leczeniem rehabilitacyjnym.

Propriocepcja odgrywa kluczową rolę w utrzymywaniu równowagi, ponieważ zintegrowane sensoryczne bodźce przyczyniają się do programowania motorycznego odpowiednich wzorców ruchu i rozluźniania mięśni, co skutkuje zapewnieniem dynamicznej stabilności podczas czynności²³. Steinberg i wsp.^40,41 wykazali, że obecny poziom udziału w sporcie z błędem reprodukcji pozycji stawów znacząco koreluje z mniejszym błędem u osób na wyższym poziomie sprawności. Han i wsp.¹² ujawnili, że u zawodników wyczynowych (w tańcu sportowym, piłce nożnej i gimnastyce artystycznej) to propriocepcja stawu skokowego - w porównaniu z innymi stawami - jest najbardziej skorelowana z poziomem sportowym (czym wyższy poziom sportowy, tym wyższa propriocepcja stawu skokowego – przyp. red.).

Boczne skręcenie stawu skokowego (LAS – lateral ankle sprain) jest jednym z najczęstszych urazów w sportach takich jak koszykówka, piłka nożna i siatkówka¹⁵, a odsetek skręceń stawu skokowego wynosi 15-20% wszystkich urazów sportowych³⁰. Występowanie tego urazu u sportowców jest bardzo wysokie, bo wynosi 70-80%, i często prowadzi do funkcjonalnej niestabilności stawu skokowego (FAI – functional ankle instability) i/lub przewlekłej niestabilności stawu skokowego (CAI – chronic ankle instability)⁴⁵. Webster i Gribble⁴⁵ wyjaśnili również, że deficyt propriocepcji stanowi jedną z cech CAI z powodu urazu tkanki nerwowej i mięśniowo-ścięgnistej. Willems i wsp.⁴⁶ stwierdzili, że w grupie CAI występowało mniej adekwatne poczucie pozycji stawów i niższa siła mięśni niż w grupie kontrolnej, co sugeruje, że połączenie zmniejszonej propriocepcji i obniżonej siły mięśni stanowi cechę nieprzystosowania typową dla CAI. Dlatego zaleca się rozważenie odpowiedniej ewaluacji i rehabilitacji propriocepcji w celu zapobiegania CAI i zapewnienia lepszego wykonywania ruchów specyficznych dla sportu^31,35. W celu oceny propriocepcji zwykle stosuje się metodę progu do wykrycia ruchu biernego (TTDPM – threshold to detection of passive motion) odnośnie do kinestezji, test reprodukcji pozycji stawów, ocenę rozróżniania stopnia ruchu aktywnego (AMEDA – active movement extent discrimination assessment) i test pochyłej skrzyni odnośnie do poczucia pozycji stawów^{11,14,42,46,48}.

Jeśli chodzi o rehabilitację deficytu propriocepcji, interwencje można podzielić na dwie kategorie: bierne i czynne. Interwencje bierne odnoszą się do terapii manualnej, tapingu/szynowania i wkładek do butów, podczas gdy interwencje aktywne obejmują wszelkie aktywne ćwiczenia, które można uznać za „trening propriocepcyjny”, takie jak aktywny trening reprodukcji pozycji stawów, trening wyczucia siły, trening koordynacji oraz trening na dysku (desce do balansowania/desce równoważnej/niestabilnej powierzchni)^6,13.

Szeroko stosowany jest trening na dysku ze względu na jego skuteczne poprawianie równowagi i zapobieganie ponownym urazom po skręceniu stawu skokowego44.

Nadal jednak nie wiadomo, która interwencja propriocepcyjna jest najskuteczniejsza. Ogard28 zauważył, że wiele badań przeprowadzono bez jasnego zdefiniowania propriocepcji i określenia szczegółów ćwiczeń. Röijezon, Clark i Treleaven35 wyjaśnili, że każda czynna interwencja ukierunkowana na poczucie pozycji stawów i kinestezję może poprawić propriocepcję, ponieważ wszystkie takie interwencje wiążą się z nauką umiejętności motorycznych, w sposób bezpośredni (układ korowo-prążkowiowy: propriocepcja świadoma i nieświadoma) lub pośredni (układ korowo-móżdżkowy: propriocepcja nieświadoma). Ashton-Miller i wsp.2 omawiali termin „propriocepcja stawu skokowego” i zwrócili uwagę na fakt, że wiele badań sprawdzających wpływ ćwiczeń propriocepcyjnych skupia się jedynie na układzie równowagi obejmującym elementy siły mięśni i giętkości. Poza tym podnoszone były kwestie dotyczące tapingu ze względu na brak dowodów wysokiej jakości na jego skuteczność2,16. Kwestie te były przedmiotem badań, ale o sprzecznych wynikach. Niektóre badania zalecały stosowanie taśmy, powołując się na teorie twierdzące, że bliski kontakt taśmy ze skórą może wywoływać przepływ bodźców czuciowych z receptorów skórnych, prowadząc do zwiększenia pobudliwości neuronów ruchowych33,35.

Zdolność do zachowywania równowagi obejmuje dwa aspekty: wejściowe bodźce czuciowe (propriocepcję) i motoryczne dane wyjściowe, przy czym wiele badań skupiało się na propriocepcji stawu skokowego8,18,36. Istnieje niewiele przeglądów systematycznych skupiających się na wyniku leczenia przy użyciu treningu na dysku lub tapingu z pomiarami poczucia pozycji stawów i kinestezji u osób z LAS, FAI lub CAI. Celem niniejszego przeglądu systematycznego było ustalenie, czy trening na dysku i taping, razem lub osobno, zmniejszają deficyt propriocepcji po bocznym skręceniu stawu skokowego w aktywnej populacji.

Metody

Do przeglądu kwalifikowano randomizowane badania kontrolowane i badania kliniczne sprawdzające propriocepcję po treningu na dysku i tapingu w aktywnych populacjach. Uczestnikami były osoby z LAS, FAI lub CAI. Badane interwencje to trening na dysku i zastosowanie taśmy razem lub osobno w celu uzyskania poprawy odnośnie do deficytu propriocepcji. Przeprowadzono przeszukanie baz recenzowanych artykułów w języku angielskim opublikowanych przed lutym 2022 r.

Zastosowano następujące kryteria włączające: (1) uczestnicy z LAS, FAI lub CAI; (2) ocena poczucia pozycji stawów lub kinestezji przy zastosowaniu metody TTDOM, testu reprodukcji pozycji stawów, metody AMEDA lub testu pochyłej skrzyni; (3) wykorzystanie dysku (deski do balansowania) do zapewnienia bodźców proprioceptywnych; (4) wykorzystanie taśmy na staw skokowy do zapewnienia bodźców proprioceptywnych; (5) porównanie stanu przed i po interwencji.

Badania wykluczano z następujących względów: (1) uczestnicy bez skręcenia stawu skokowego w wywiadzie; (2) ocena propriocepcji oparta tylko na równowadze, poczuciu siły, prędkości lub postawie; (3) interwencja nie miała charakteru terapeutycznego; (4) trening propriocepcyjny bez dysku; (5) uczestnicy z wieloma urazami; (6) badanie nieeksperymentalne; (7) badanie nie recenzowane.

Z każdego badania objętego przeglądem pobierano dane dotyczące: (1) charakterystyki uczestników badania (płeć, wiek, wzrost, waga, BMI, informacje na temat LAS/FAI/CAI oraz poziomu uczestnictwa w sporcie); (2) typ interwencji (w tym trening na dysku lub taping; czas trwania i częstotliwość interwencji; porównanie z inną interwencją; porównanie z brakiem leczenia); (3) typ grupy kontrolnej (randomizacja przydziału, zdrowa grupa bez urazu stawu skokowego lub brak grupy kontrolnej); (4) typ miary wyniku (w tym test TTDPM, test reprodukcji pozycji stawów, metoda AMEDA lub test pochyłej skrzyni).

W celu oszacowania jakości metodologicznej badań zastosowano skalę PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Wynik niższy od 4 uważa się za niską jakość, 4 i 5 to stosunkowo dobra jakość, 6 do 8 to jakość dobra, a 9 i 10 to bardzo dobra jakość5.

Wyniki

Spośród zidentyfikowanych 2739 artykułów dziesięć spełniało kryteria i zostało objętych przeglądem. Tabela 1 przedstawia informacje na temat uczestników, interwencji, porównania i miar wyniku sześciu badań wykorzystujących w protokole ćwiczeń trening na dysku w celu poprawienia zmniejszonej propriocepcji. Podsumowanie takich informacji odnośnie do czterech artykułów badających wpływ wykorzystania taśmy na deficyt propriocepcji znajduje się w tabeli 2. Nie odnaleziono żadnego badania z jednoczesnym zastosowaniem treningu na dysku i tapingu. Wszystkie badania objęte przeglądem miały projekt eksperymentalny.

Jeśli chodzi o ryzyko stronniczości, wyniosło ono od 3 do 9 dla poszczególnych badań, średnia wyniku wyniosła 5,6, a mediana 5,0.

Wyniki poszczególnych badań

Wpływ treningu na dysku

Ogólnie rzecz biorąc, większość badań wykazała znaczącą poprawę poczucia pozycji stawów po treningu równowagi i ćwiczeniach propriocepcyjnych. Lee i Lin22 (n=12) donosili, że w kończynie z FAI zaszła większa poprawa niż w kończynie bez urazu.

Jednakże w jednym badaniu38 nie zaobserwowano znaczącej różnicy odnośnie do kierunku zgięcia grzbietowego między stanem wyjściowym a stanem po 6-tygodniowym treningu wśród uczestników z CAI (n=12). Bernier i Perrin3 (n=45) wykazali brak głównego efektu i interakcji między grupami, co sugeruje, że trening równowagi i propriocepcyjny nie wpływa na poczucie pozycji stawów. Kynsburg i wsp.19 donosili, że ogólnie w grupie treningowej (n=10) zaszła znacząca poprawa propriocepcji, natomiast u trzech osób (grupa B) zaobserwowano gorszy wynik niż w grupie kontrolnej, w której nie przeprowadzano interwencji. Innymi słowy u niektórych osób z CAI nie zaobserwowano wpływu treningu propriocepcyjnego na poczucie położenia stawów.

Wpływ tapingu

Spanos, Brunswic i Billis39 (n=20) stwierdzili natychmiastowe znaczące różnice w poczuciu pozycji stawów przy zgięciu podeszwowym i kierunkach inwersji między warunkami z taśmą a bez taśmy. Alawna i Mohamed1 (n=100) ujawnili brak bezpośredniego znaczącego wpływu wsparcia stawu skokowego (tapingu, bandażowania i tapingu placebo) na poczucie pozycji stawów, natomiast u wszystkich uczestników nastąpiła poprawa poczucia pozycji stawów dwa tygodnie oraz dwa miesiące po pierwotnym teście. Znaczące różnice zaobserwowano między grupą z tapingiem a grupą kontrolną oraz między grupą z bandażowaniem a grupą kontrolną; nie stwierdzono jednak różnic między grupą z tapingiem a grupą z bandażowaniem.

W jednym badaniu33 stwierdzono, że użycie taśmy zmniejsza zdolność do wykrywania ruchów inwersji i ewersji (kinestezja) u osób cierpiących na nawracające LAS (n=16). Refshauge, Kilbreath i Raymond32 (n=43) także badali kinestezję i donosili, że nie zaobserwowano znaczącej różnicy między warunkami z taśmą i bez taśmy odnośnie do ruchów zgięcia grzbietowego i zgięcia podeszwowego oraz brak różnicy między osobami po skręceniu stawu i bez skręcenia stawu.

Omówienie

Niniejszy przegląd bada wpływ treningu na dysku jako interwencji czynnej oraz tapingu jako interwencji biernej na deficyt propriocepcji po LAS. Ustalenia niniejszego przeglądu wskazują na skuteczność ćwiczeń propriocepcyjnych z wykorzystaniem dysku oraz niewielką skuteczność tapingu odnośnie do zaburzeń propriocepcji. Przenosząc ustalenia niniejszego przeglądu na praktykę kliniczną, należy stwierdzić, że trening na dysku może stanowić skuteczny trening propriocepcyjny po fazie ostrej i podczas fazy przewlekłej.

Trening na dysku

W pięciu z sześciu badań9,19,21,22,38 objętych niniejszym przeglądem stwierdzono znaczącą poprawę poczucia pozycji stawów po treningu na dysku. Oprócz tych sześciu badań skupiających się na osobach z CAI/FAI istnieje wiele innych badań z udziałem zdrowych wysportowanych osób, takich jak tancerze baletowi, zawodnicy piłki ręcznej czy rugbyści, sprawdzających tę samą metodę i stwierdzających skuteczność treningu na dysku20,40,41,44. Bernier i Perrin3 wykazali, że obserwowane różnice między grupami (kontrolną, pozorowaną i eksperymentalną) nie były statystycznie znaczące. Kynsburg i wsp.19 również nie stwierdzili różnic po okresie treningu na dysku u trzech osób z CAI. Wskazuje to na prawdopodobieństwo braku znaczącego wpływu treningu na dysku na propriocepcję, ale wynik ten mógł mieć związek z metodologią, np. z zawartością protokołu treningowego, wielkością próby lub sposobem przeprowadzenia badania.

Jedno badanie sprawdzało dwa programy treningu proprioceptywnego (tzn. trening równowagi i nerwowo- -mięśniowe torowanie ruchu), ale nie przeprowadzono w nim porównania statystycznego wyników tych programów w zakresie poczucia pozycji stawów22. Artykuły ujęte w niniejszym przeglądzie nie były w stanie wykazać wyższości treningu na dysku w poprawianiu propriocepcji w porównaniu z różnymi innymi ćwiczeniami na propriocepcję. Niezbędne są dodatkowe badania do stwierdzenia, czy trening na dysku może stanowić skuteczniejszą od innych interwencji opcję terapeutyczną w niwelowaniu deficytu propriocepcji.

Użycie tapingu

W niniejszym przeglądzie ujęto tylko cztery badania1,32,33,39 wykorzystujące taśmę nieelastyczną. Dowody nie są wystarczająco solidne, by ustalić, czy wykorzystanie taśmy nieelastycznej skutecznie poprawia osłabioną propriocepcję. Tylko w jednym z czterech badań wykazano pozytywne skutki zastosowania tapingu39. Innym ważnym ustaleniem było stwierdzenie, że tylko w jednym badaniu sprawdzano zarówno reakcję natychmiastową, jak i wyniki długoterminowe, i wykazano w nim, że poczucie pozycji stawów było poprawione dwa tygodnie oraz dwa miesiące po początkowym teście1. Wskazuje to, że zewnętrzne podparcie, takie jak taśma nieelastyczna lub bandaż, może wpływać na propriocepcję wyłącznie przy długoterminowym zastosowaniu. Niezbędne są dalsze badania w celu ustalenia skuteczności długoterminowego stosowania zewnętrznego wsparcia stawu skokowego. Wbrew oczekiwaniom Refshauge i wsp.33 wykazali, że zastosowanie tapingu pogarsza poczucie kierunku ruchu. Niedawne badanie sprawdzające wpływ kinezjotapingu i tapingu sportowego u zdrowych uczestników stwierdziło, że taping pogorszył poczucie pozycji stawów w grupie z propriocepcją powyżej przeciętnej, podczas gdy w grupie z poczuciem pozycji stawów poniżej przeciętnej taping poprawił wyniki24. Ewentualnym wyjaśnieniem tych rezultatów może być hipoteza, że zastosowanie taśmy może nasilać bodźce czuciowe, niwelując deficyty poczucia pozycji stawów i kinestezji. Tymczasem nadmierne nasilenie bodźców z proprioreceptorów może skutkować problemami z właściwym postrzeganiem tych pozycji i poczucia ruchu. Według innej hipotezy porównanie różnych odczuć (tzn. poczucia pozycji stawów i kinestezji) może prowadzić do sprzecznych rezultatów. Dwa badania32,33 oceniały kinestezję, wykazując negatywne wyniki zastosowania taśmy. Z drugiej strony inne dwa badania1,39 sprawdzające poczucie pozycji stawów wykazały znaczącą poprawę. Dlatego też można przyjąć, że ocenianie poczucia pozycji stawów i kinestezji należy rozpatrywać osobno. W przeglądzie tym ujęto jedynie cztery badania i w żadnym z nich nie stosowano taśmy elastycznej. Niektóre badania donosiły o skuteczności taśmy elastycznej u zdrowych osób4,27.

Jak dotąd zgromadzono niewiele dowodów sugerujących, że stosowanie taśmy nieelastycznej lub elastycznej może niwelować deficyt propriocepcji stawu skokowego po LAS.

Leczenie LAS

Jeśli chodzi o leczenie ostrego LAS, zalecany jest krótki okres unieruchomienia przy pomocy taśmy elastycznej, nieelastycznej lub bandażu26,34. W przeglądzie systematycznym autorstwa Seah i Mani-Babu37 stwierdzono, że wsparcie w postaci taśmy nieelastycznej jest skuteczne w leczeniu funkcjonalnym, zmniejszając utrzymywanie się obrzęku. Dlatego możliwe jest, że ze względu na niewielki wpływ taśmy nieelastycznej na poczucie pozycji stawów i kinestezję zastosowanie takiej taśmy może korzystnie wpływać na funkcjonowanie poprzez unieruchomienie stawów i zapobieganie dalszym uszkodzeniom, nie zakłócając jednocześnie propriocepcji.

Przenosząc ustalenia niniejszego przeglądu na praktykę kliniczną, należy stwierdzić, że trening na dysku może stanowić skuteczny trening propriocepcyjny po fazie ostrej i podczas fazy przewlekłej. Ćwiczenia propriocepcyjne obejmujące trening na dysku mogą wzmacniać także równowagę jednonóż oraz poprawiać czas reakcji mięśni strzałkowych10,17. Dlatego też trening na dysku oferuje konkretne korzyści u osób po bocznym skręceniu stawu skokowego.

Ograniczenia

Niniejszy przegląd systematyczny podaje różne szacunki efektu w celu określenia każdego z efektów terapeutycznych. Głównym ograniczeniem niniejszego przeglądu są różnice między populacjami i interwencjami, czyli różne protokoły treningowe, częstotliwości treningu i czasy trwania katamnezy, różnice między grupami porównawczymi, miarami wyniku i metodami statystycznymi w poszczególnych badaniach. Dlatego trudno jest przeprowadzić porównanie między badaniami. Większość badań objętych przeglądem nie stanowiła badań randomizowanych wysokiej jakości, co może skutkować stronniczością szacunków skuteczności interwencji5. Stronniczość ta może prowadzić do przeszacowania wyników.

Wnioski

W przeglądzie niniejszym stwierdzono, że trening na dysku może być skuteczny jako element ćwiczeń propriocepcyjnych u pacjentów po LAS, z CAI lub FAI. Z drugiej strony nieliczne badania, w których użyto taśmy nieelastycznej, ujawniły słabą skuteczność w poprawianiu zaburzonej propriocepcji. Niezbędne są dalsze badania o wyższej jakości metodologicznej w celu wyjaśnienia skuteczności klinicznej treningu na dysku po LAS. Niezbędne są także dalsze badania o dostatecznie dużej próbie w celu oszacowania skuteczności zastosowania taśmy odnośnie do deficytów propriocepcji po LAS.

Źródło: Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2022; 31: 62-71. ©2022 The Authors. Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)