Co nauka wniosła do praktyki fizjoterapeutycznej w zakresie walki z bólem?

Wprowadzenie 

Ból jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się ludzi do placówek opieki zdrowotnej. Zdecy­dowana większość pacjentów leczonych przez fizjoterapeutów zgłasza ból, jednak dopiero w ostatnich kilkudziesięciu latach bada­nia naukowe nad bólem przyniosły znaczący postęp w jego leczeniu. Zmiana punktu widze­nia – z obserwacji uszkodzeń tkanek na analizę samego bólu – była prawdopodobnie spowodo­wana uznaniem, że ból, który pacjenci zgłaszają, często nie pokrywa się ze stanem zapalnym występującym w obrębie tkanek ciała. Dlatego założenie, że ból odzwierciedla stan tkanki musiało zostać ponownie rozważone. McMahon 1986). W ten sposób powstały nauki o bólu mające na celu wyjaśnienie, co powoduje i wpływa na występowanie bólu. Skupienie się na mechanizmach leżą­cych u podstaw bólu wymagało wiedzy z różnych dziedzin – między innymi neurologii, immunologii, endokrynologii, epigenetyki, psychologii i fizjologii. Wywołało to ogromną zmianę w pracy fizjoterapeutów i zmieniło podstawy rozumowania klinicznego, rozszerzając i pogłębiając praktykę kliniczną, a tym samym wpływając na praktykę badawczą. To ostatecznie podniosło rangę zawodu fizjo­terapeuty, z zawodu zależnego od opinii ekspertów, do zawodu, który opiera się na dowodach naukowych. 

Kluczowe koncepcje, które zmieniły rozumienie bólu 

Badania naukowe nad bólem w dużej mierze skupiają się na trzech „przełomowych” koncepcjach, które zasad­niczo zmieniły rozumienie i leczenie bólu przez fizjo­terapeutów. Pierwszą koncepcją jest to, że ból nie jest sygnałem pochodzącym z tkanek ciała (Wall & McMahon 1986). Uważa się raczej, że ból jest wysoce motywują­cym doświadczeniem percepcyjnym, które wydaje się być generowane jako potrzeba ochrony tkanek ciała przed uszkodzeniem (Moseley 2007). Drugą koncepcją, która zmienia stan wiedzy jest to, że ból nie jest niezawodnym wskaźnikiem stanu funkcjonalnego tkanek. Natomiast sygnalizacja somatosensoryczna jest tylko jednym z wielu czynników wpływających na prawdopodobieństwo wystą­pienia bólu (Moseley & Butler 2017).

Co więcej, sygnaliza­cja aferentna z tkanek obwodowych podlega modulacji w wielu punktach na swojej drodze do mózgu, także nawet sygnalizacja somatosensoryczna, która dociera do mózgu, jest produktem plastyczności układu nerwowego (Woolf 2011). Trzecia koncepcja wynika z drugiej: plastyczność układu nerwowego można wykorzystać do odwróce­nia procesów uwrażliwienia i wówczas stanowi realny cel terapeutyczny. Jest to szczególnie ważne w fizjoterapii, ponieważ fizjoterapeuci są ekspertami w wykorzystywaniu ruchu do modyfikacji połączeń między neuronami, wyko­rzystując w ten sposób plastyczność do celów klinicznych. 

Zrozumienie, że ból wydaje się być napędem ochron­nym wymaga od fizjoterapeutów zidentyfikowania poten­cjalnych czynników przyczyniających się do działania tej ochrony. Wymaga to metodycznego procesu rozumowa­nia opartego na mechanizmach powstawania bólu. 

Ze względu na to, że mózg nieustannie przetwarza niezwykłą ilość informacji z wielu źródeł, nadanie sensu bólowi wymaga dokładnego rozważenia szerokiego zakresu potencjalnych czynników sprawczych. Rozumo­wanie kliniczne oparte na rozpoznawaniu szeregu sygna­łów – czyli rozpoznawanie wzorców – nie jest już w tej sytuacji wystarczające, ponieważ niesie ze sobą wysokie ryzyko błędu i sprzyja odrzucaniu informacji narusza­jących dany wzorzec (Jones, Jensen & Edwards 2008). Potrzebny jest zatem bardziej złożony, metodyczny pro­ces rozumowania, aby fizjoterapeuta nie „przeoczył” subtelnych sygnałów przyczyniających się do wystąpie­nia bólu, co może mieć w konsekwencji wpływ na plan leczenia. Zatem naukowe odkrycie wielu procesów, które mogą przyczyniać się do powstawania bólu, sprawiło, że mechanistyczne rozumowanie kliniczne stało się pod­stawą kompleksowej, opartej na dowodach naukowych opieki nad pacjentem z bólem (Nijs, Van Houdenhove & Oostendorp 2010). 

Nauki o bólu zmieniły podejście fizjoterapeutów 

Wiedza z zakresu nauk o bólu wyposażyła fizjoterapeu­tów w umiejętność identyfikacji szerszej gamy poten­cjalnych czynników przyczyniających się do powstawania bólu u pacjenta. Dłuższa lista czynników przyczyniających się do powstania bólu przełożyła się na większą liczbę możliwych planów leczenia. Zakłada się, że modyfikując dokładnie zidentyfikowany czynnik przyczyniający się do powstania bólu, modyfikuje się również natężenie bólu. Aby ten proces był pomocny, fizjoterapeuci muszą kry­tycznie zaangażować się w pełen zakres mechanizmów, które są w stanie przyczynić się do powstania bólu, a to wymaga również psychospołecznego podejścia (Wijma et al. 2016). Nauka przeszła od identyfikowania pojedyn­czych „żółtych flag” jako psychospołecznych czynników ryzyka, do zrozumienia, że wszystkie czynniki psycholo­giczne i społeczne mają powiązania fizjologiczne (Denk, McMahon & Tracey 2014). 

Zrozumienie, że każda myśl, każde uczucie i każda interakcja ze środowiskiem jest związana z reakcją chemiczną w układzie neuroimmuno­logicznym, z możliwymi strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami w organizmie, zwiększa zakres obserwacji włą­czając w to wprowadzenie podejścia psychospołecznego do praktyki klinicznej. Oczekuje się również, że obecnie trwające badania psycho/neuro/immunologiczne rzucą światło na to jak stres, ubóstwo czy niski poziom edu­kacji wpływają na fizjologię człowieka (Borsook et al. 2018; Kemeny & Schedlowski 2007). Wraz z postępem nauk o bólu klinicyści będą więc lepiej przygotowani do rozumienia i identyfikowania czynników przyczyniających się do powstania bólu u danej osoby oraz proponowania metod leczenia, które mogłyby modyfikować te czynniki lub ich wpływ. 

Fizjoterapeuci muszą być zatem przygotowani do wzięcia pod uwagę całej złożoności istoty ludzkiej i wielu zmien­nych, które wpływają na jej fizjologię. Wszechstronny, ale metodyczny proces mechanistycznego rozumowania zapewnia fizjoterapeutom uporządkowany proces identy­fikacji realnych opcji leczenia. 

Nauki o bólu zmieniły możliwości leczenia fizjoterapeutycznego 

Znajomość nauk o bólu sprzyja również opiece skon­centrowanej na pacjencie. Pomaga ona fizjoterapeutom i pacjentom we wspólnym rozumieniu czynników powo­dujących ból, a tym samym w dokonaniu świadomego wyboru metod leczenia, które mogłyby być ukierunko­wane na te czynniki. Wybór terapii jest prawdopodobnie jednym z najtrudniejszych zadań, jakie musi wykonać pacjent szukający opieki zdrowotnej, zwłaszcza jeśli nie ma pojęcia o biologii, psychologii czy fizjologii. Pacjenci są zwykle lepiej przygotowani do udziału w wyborze lecze­nia, gdy rozumieją wpływ czynników przyczyniających się do ich bólu (Lorig et al. 2001). Zadaniem fizjoterapeuty jest wyjaśnienie swojej biopsychospołecznej koncepcji na temat możliwych przyczyn odczuwanego bólu (Nijs et al. 2010). Pacjent może następnie uczestniczyć w wyborze planu leczenia, rozważając zalety i wady każdej z możli­wych opcji terapeutycznych w odniesieniu do swojej wie­dzy, a także własnej opinii na temat względnego znaczenia każdego ze zidentyfikowanych czynników. To upodmioto­wienie pacjentów jest fundamentalne dla opieki skoncen­trowanej na pacjencie (World Health Organization 2008). 

Postęp w naukach o bólu, który nastąpił równolegle z postępem w psychologii, epigenetyce i neuroimmunolo­gii, między innymi, skierował uwagę fizjoterapeutów na zro­zumienie i wyposażenie osoby z bólem w potrzebną wiedzę. Ponieważ rozumiemy złożoną interakcję zmiennych, które wpływają na osobę cierpiącą z powodu bólu, powinniśmy skupić naszą uwagę na całej osobie, a nie tylko na jej tkankach. Dodatkową korzyścią z badań nad bólem było prze­sunięcie leczenia ze skupiania się na eliminacji bólu na docenienie szerszego celu, jakim jest przywrócenie ludzi do ról życiowych, które są dla nich kluczowe (Feliu-Soler i wsp. 2018). 

Przyjęcie przez fizjoterapeutów tak złożonego rozumo­wania zmieniło również poziom, na którym zadawane są pytania w dążeniu do praktyki opartej na dowodach (Ben­ton & Benton 2019; Wiles et al. 2012). Badacze i klinicyści nie angażują się już w dowody jedynie w celu ustalenia, czy dana terapia działa lub nie w przypadku określonego schorzenia. Głębsza wiedza pozwala im natomiast na krytyczne i głębokie rozważenie na temat tego, jak zabiegi działają, aby potencjalnie wpłynąć na wyniki kliniczne. Podejście oparte na mechanizmach występowania bólu, które uwzględnia wiedzę zdobytą w ramach nauk o bólu, pozwala wybrać metody leczenia, które są poparte jasnymi przesłankami, a także przynoszą korzyści kliniczne. 

Nauki o bólu zmieniły status zawodu fizjoterapeuty 

Edukacja pacjentów oraz ćwiczenia fizyczne zostały zidentyfikowane jako dwie najbardziej efektywne opcje terapeutyczne o niskim ryzyku i wysokich korzyściach w leczeniu bólu i przyspieszaniu powrotu do zdrowia. Rosnąca liczba dowodów naukowych sugeruje, że waż­nym elementem leczenia bólu jest wyjaśnienie pacjentowi czynników przyczyniających się do jego powstania (Foster i wsp. 2018). Nazywano to różnie tj. „wyjaśnianiem bólu”, „edukacją w zakresie neurobiologii bólu” i „edukacją w zakresie neurobiologii terapeutycznej”, ale wspólnym celem jest to, że zrozumienie bólu pomaga pacjentom iść naprzód w kierunku samokontroli i odzyskiwania ról życiowych. 

Co ważne, zasady komunikacji kładą nacisk na dostar­czanie informacji, których chce uzyskać pacjent, a nie informacji, które zdaniem klinicysty powinien on poznać. Wykazano, że skuteczna edukacja na temat bólu natych­miast przyczynia się do zwiększenia aktywności fizycznej (Moseley 2004) u osób z bólem w dolnym odcinku krę­gosłupa, hamowania powstawania odczucia bólowego u osób z fibromialgią (Van Oosterwijck et al. 2013) i wiąże się z pomyślnym powrotem do zdrowia osób z bólem ple­ców (Foster et al. 2018). Przyjęcie tego podejścia wyma­gało dramatycznej zmiany w rodzaju edukacji udzielanej przez fizjoterapeutów, od wyjaśnień skoncentrowanych na patologii strukturalnej i poradach ergonomicznych do wyjaśnień dotyczących psychospołecznych czynników przyczyniających się do powstawania bólu. 

Dogłębne zrozumienie mechanizmów powstawa­nia bólu spowodowało częstsze wykorzystywanie przez fizjoterapeutów ćwiczeń jako multimodalnej strategii leczenia. Badania nad bólem wyjaśniły, że zwiększanie stopnia trudności ćwiczeń może być stosowane w walce z wieloma różnymi rodzajami czynników przyczyniających się do powstawania bólu tj. brak kondycji i utrata spraw­ności motorycznej, a także przynoszą korzyści w sygna­lizowaniu hipoalgezji (nadwrażliwości na ból) wywołanej ćwiczeniem (Lima, Abner & Sluka 2017; Sluka et al. 2013). Ćwiczenia poprawiają także jakość snu, o której wiadomo, że jest związana z występowaniem bólu (Nijs et al. 2018). 

Kiedy trudność ćwiczeń jest stopniowana, wówczas poprawiają one nastrój, poczucie własnej skuteczności i sprawność umysłową (Eime et al. 2013). Coraz większa ilość dowodów naukowych wskazuje również na to, że ćwiczenia mogą zapobiegać nawet uporczywemu bólowi – być może poprzez zwiększenie poziomu serotoniny lub poprzez regulację neurozapalenia (Grace i wsp. 2016; Lima i wsp. 2017). Co ważne, zrozumienie mechanizmów powstawania bólu zmienia system wykonywania ćwiczeń – obecnie zachęca się pacjentów do ćwiczeń w sposób, który jest uwarunkowany nie bólem, ale czasem gojenia się tkanek.

Fizjoterapeuci mają idealną pozycję do przekazywania zarówno wiedzy, jak i koordynowania ćwiczeń fizycz­nych jako metody leczenia bólu opartej na dowodach naukowych. Posiadają oni niezbędną wiedzę i zazwyczaj mają więcej czasu na każdego pacjenta w porównaniu do większości innych specjalistów klinicznych. Dodatkową zaletą jest to, że potrafią przekazywać trudne informacje oparte na dowodach naukowych podczas prowadzenia swoich terapii mających na celu odzyskiwanie sprawno­ści ruchowej.

Nauki o bólu wyjaśniły sposób działania zabiegów fizjoterapeutycznych

Fizjoterapia jako pierwsza linia leczenia bólu poprzez edukację pacjentów i ordynowanie ćwiczeń fizycznych stała się wiarygodnym naukowo zawodem. Na corocz­nym Kongresie PainSA i spotkaniach lub kursach dosko­nalenia zawodowego prowadzonych przez Pain Academy, fizjoterapeuci są najliczniej reprezentowanym zawodem. Może to odzwierciedlać ogólnoświatowy trend, że fizjo­terapeuci częściej niż inni pracownicy służby zdrowia posiadają aktualną wiedzę na temat leczenia bólu (Mad­den & Moseley 2016). Jednak w dalszym ciągu podczas sesji fizjoterapeutycznych wykorzystywane są niezwykle cenione umiejętności manualne. Przykładem tego jest podejście Maitlanda lub Mackenziego do mobilizacji sta­wów (Hengeveld & Banks 2013) czy podejście Bobatha do rehabilitacji neurorozwojowej (Valvano & Long 1991). Natomiast wychodząc od terapii manualnych, fizjotera­pia idzie do przodu w kierunku solidniejszego, bardziej dostępnego zestawu umiejętności i wiedzy (Stander, Grimmer & Brink 2018). Obecnie jest to profesja nasta­wiona na naukę. Jednak wraz z tą zmianą przychodzi pewien stopień niepewności: czy oczekuje się, że umie­jętności manualne nie będą już potrzebne? Czy oczekuje się, że pacjenci nie chcą być już dotykani podczas takich terapii ? Czy przez te wszystkie lata wyrządzano krzywdę? W kontekście tych obaw, fizjoterapeuci, którzy zajęli się mechanizmami powstawania bólu, poznali również głę­biej niespecyficzne efekty leczenia.

Obecnie uznaje się, że każda pojedyncza interakcja tera­peutyczna ma odrębny efekt leczenia, który nie zależy od efektu całej interwencji. Ta „niespecyficzna” odpowiedź jest biopsychospołecznym zjawiskiem, które może wią­zać się z pozytywnym rezultatem leczenia poprzez stoso­wanie wiele obojętnych terapii, które tradycyjnie uważano za aktywne (Hutchinson & Moerman 2018). Na efekt terapii wpływa jakość relacji między pacjentem a klinicy­stą, a także szerszy kontekst leczenia (Benedetti 2013). Badania nad efektami leczenia bólu ujawniły, że stoso­wanie dobrych, etycznie uzasadnionych strategii komuni­kacyjnych w celu optymalizacji terapii przy jednoczesnym zapewnieniu aktywnej, opartej na dowodach naukowych interwencji może zwiększyć korzyść kliniczną z zabiegów fizjoterapeutycznych (Miller & Colloca 2009). Samo zro­zumienie mechanizmów powstawania bólu doprowadziło również do dyskusji na temat skuteczności wielu zabiegów fizjoterapeutycznych, w tym terapii „punktów spustowych” (Dommerholt & Gerwin 2015; Quintner, Bove & Cohen 2014) i suchego igłowania (Boyles et al. 2015; Venere & Ridgeway 2016), a także do bardziej okazjonalnego ich stosowania (Bialosky et al. 2011). 

 

Nauki o bólu wpłynęły na zakres zabiegów stosowanych w praktyce fizjoterapeutycznej

Nauki o bólu ograniczyły zakres zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w lecze­niu bólu. Stosowanie technik manualnych nie jest już wskazane w leczeniu przewlekłego bólu ani w niespecyficznym bólu w dolnej części pleców (Oliveira i wsp. 2018). 

Coraz liczniejsze dowody naukowe przemawiają nato­miast za stosowaniem strategii opartych na technice mindfulness (Hilton et al. 2016), począwszy od reko­mendowania oddychania przeponowego, relaksacji, aż po medytację, co zmotywowało fizjoterapeutów do wykorzystania ich podczas prowadzenia terapii lecze­nia bólu. Liczne dane naukowe wskazują na uzyskiwanie korzyści zdrowotnych ze stosowania techniki uważności zarówno w przypadku ostrego, jak i przewlekłego bólu jako aktywnych i celowych zabiegów fizjoterapeutycz­nych (Hilton et al. 2016). 

Obecnie fizjoterapeuci wydają się częściej zachęcać pacjentów do samodzielnego zarządzania swoimi dolegli­wościami, przypuszczalnie dlatego, że pacjenci wykazują większe zrozumienie bólu i czują się mniej zależni od tech­nik manualnych, które można wykonać tylko w pomiesz­czeniach fizjoterapeuty. Kilka badań dotyczących leczenia przewlekłych stanów bólowych z wykorzystaniem zinte­growanych ćwiczeń i podejścia edukacyjnego wykazało poprawę samokontroli pacjentów (Jönsson i wsp. 2018; Parker, Jelsma & Stein 2016; Saw i wsp. 2016). Poprawa poczucia własnej skuteczności jest silnie związana z lep­szym zarządzaniem sobą i wykorzystaniem usług opieki zdrowotnej, a także zmniejszeniem ilości zwolnień w pracy (Lorig i wsp. 2001). Skupienie się na wzmocnieniu pozycji pacjenta w celu skutecznej samokontroli może z czasem korzystnie zmienić oczekiwania zarówno fizjo­terapeuty, jak i pacjenta wobec procesu leczenia. Pacjenci mogą coraz częściej oczekiwać, że fizjoterapeuta będzie ich edukował, wzmacniał ich niezależność, a z kolei fizjo­terapeuci będą coraz częściej postrzegać swój obowiązek wobec pacjenta, aby wzbudzać w nim wiarę w solidność i zdolności lecznicze organizmu. 

Nauki o bólu doceniają zespoły interdyscyplinarne 

Zarówno w skład zespołów wielodyscyplinarnych (MDT), jak i interdyscyplinarnych (IDT) wchodzi pacjent, a także różni pracownicy służby zdrowia. Wytyczne dotyczące leczenia bólu wskazują, że w skład tych zespołów powinni wchodzić co najmniej pacjent, fizjoterapeuta i lekarz (Gat­chel i wsp. 2014). Istnieją jednak wyraźne różnice w sposo­bie funkcjonowania MDT i IDT oraz w jakości świadczonej przez nich opieki. Podczas pracy w zespołach często poja­wia się idea, że wszyscy członkowie zespołu powinni być zgodni co do wyboru terapii (Gatchel et al. 2014). Ma to kluczowe znaczenie w skutecznym leczeniu bólu, ponie­waż sprzeczne informacje przekazywane przez różnych pracowników służby zdrowia są znanym czynnikiem przy­czyniającym się do powstawania bólu. Na przykład, jeśli osoba z epizodem ostrego bólu w dolnej części pleców otrzymuje od lekarza zalecenie odpoczynku a później fizjoterapeuta zaleca ćwiczenia fizyczne bez wyraźnego wyjaśnienia, że poprzednie zalecenie uległo zmianie, wówczas może pojawić się dezorientacja i niepokój, co sprzyja dalszemu odczuwaniu bólu i ewentualnemu uni­kaniu aktywności z powodu obawy przed bólem lub dal­szym urazem. 

• Zespół wielodyscyplinarny można porównać do orkie­stry, w której wszyscy muzycy grają według tej samej par­tytury, ale każdy ma jasno określoną rolę a dyrygent nigdy nie jest kwestionowany. W tym układzie pacjent jest bier­nym słuchaczem.
• Zespół interdyscyplinarny z kolei można porównać do zespołu jazzowego, w którym muzycy podążają za tą samą ścieżką dźwiękową, ale role są elastyczne a każdy ma preferowany przez siebie instrument. W IDT nastę­puje rozmycie ról i przekazywanie przywództwa lidera z jednego muzyka na drugiego, z aktywnym udziałem pacjenta przyczyniającego się do formy muzyki. W tym modelu interdyscyplinarnego zespołu opieki zdrowot­nej, fizjoterapeuta często przyjmuje rolę lidera, ale także mentora dla pacjentów, aby umożliwić im ostateczne przejęcie inicjatywy.

Nauki o bólu zwiększyły świado­mość, jak pracują zespoły kliniczne i podkreśliły wartość komunikacji w celu wspierania opieki skoncentrowanej na pacjencie. Dzięki swojemu doświadczeniu, wiedzy, umiejętnościom komunikacyjnym i wglądowi w zakres obowiązków innych specjalistów, fizjoterapeuci, którzy są dobrze zorientowani w naukach o bólu, mogliby ini­cjować i rozwijać tworzenie interdyscyplinarnej praktyki w leczeniu osób ze złożonym bólem. 

Wniosek 

Nauki o bólu przyczyniły się do rozwoju fizjoterapii w wielu aspektach – od lepszego rozumienia mechanizmów powstawania bólu po wpływ na ocenę zdrowia pacjentów i ich proces leczenia. Nauki te przyczyniły się do wdrożenia podejścia opartego na mechanizmach i dowodach nauko­wych, które jest ostatecznie skoncentrowane na pacjen­cie. Autorzy niniejszego artykułu zachęcają czytelników do zgłębiania wiedzy o bólu. Zachęcają również fizjote­rapeutów do angażowania się w refleksyjny proces oceny własnego procesu rozumowania klinicznego, a także do ciągłego angażowania się w proces refleksji nad meto­dami leczenia poprzez rozważanie ich sposobów działa­nia oraz informacji czy dane leczenie niesie ze sobą jakieś ryzyko, a także czy są dowody na to, że przynosi korzyści. 

Źródło: S Afr J Physiother. 2020; 76(1): 1390.  ©2021 The Authors 
Adaptacja: Dorota Kacprzak Na podstawie licencji CCBY  (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)