Terapia manualna szyjnopochodnego bólu głowy

Bardzo często w mojej praktyce spotykam się z pacjentkami, które zgłaszają się z obezwładniającym jednostronnym bólem głowy, nierzadko diagnozowanym jako migrena. Często informują, że leki nie przynoszą poprawy i zgłaszają się na wizytę do terapeuty manualnego po poradę, w celu uzyskania ulgi w długotrwałych dolegliwościach. Po przeprowadzeniu procesu wnioskowania klinicznego, poprzedzonego szczegółowym badaniem fizykalnym, bardzo często zdarza mi się stwierdzać, że problem ma swoje źródło w obszarze szyjnym. Rutynowo najpierw wyjaśniam możliwy mechanizm problemu, ponieważ według mnie zrozumienie problemu przez pacjentkę ułatwia nawiązanie współpracy terapeutycznej i maksymalizuje korzyści wynikające z terapii.

Czym są szyjnopochodne bóle głowy

Zwykle wyjaśniam pacjentkom, za pomocą szkieletu, ruchy artrokinematyczne, jakie mogą zachodzić w określonych stawach (opisuję 3 osie i płaszczyzny ruchu, 6 stopni swobody i 12 podstawowych ruchów prostych).

Następnie wyjaśniam w uproszczony sposób, że w wyniku przyjęcia nietypowej pozycji mogło dojść do zablokowania jednego ze stawów międzywyrostkowych, przez co ruchomość w określonym obszarze i kierunku została ograniczona. Reakcja odruchowa mięśni na zaistniałą sytuację doprowadziła do powstania punktów spustowych, które są przyczyną bólu rzutowanego do okolicy głowy.

Szyjnopochodny ból głowy to jednostronny ból głowy umiejscowiony w szyi lub obszarze potylicznym, promieniujący do obszaru czołowego i skroniowego.

Dolegliwości bólowe głowy związane z obszarem szyjnym nazywane są szyjnopochodnymi czy też cerwikogennymi bólami głowy. W niniejszym artykule opisuję szyjnopochodne bóle głowy i postępowanie z nimi przy wykorzystaniu terapii manualnej.

Już w 1926 roku Barre M. opisał szyjnopochodne bóle głowy, a Sjaastad i wsp. w roku 1998 nadali im ich obecną nazwę. Szyjnopochodny ból głowy odpowiada nawet za 20% wszystkich bólów głowy.

Objawy szyjnopochodnego bólu głowy

Kryteria diagnostyczne szyjnopochodnego bólu głowy zarysowane przez Sjaastada i wsp. (1998) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (2000) oparte są przede wszystkim na cechach subiektywnych. Istnieje ustalony związek między zakłóceniem funkcjonowania stawów odcinka szyjnego kręgosłupa a patogenezą szyjnopochodnego bólu głowy.

Kryteria są następujące:

1. Zmienione ustawienie odcinka szyjnego lub ograniczony zakres ruchu kręgosłupa szyjnego.
2. Ból głowy wywoływany jest przez aktywny ruch szyi, bierną fiksację szyi (wyprost lub wyprost z rotacją w kierunku bolesnej strony), ucisk palpacyjny danego regionu lub ipsilateralnego nerwu potylicznego większego.
3. Mięśniowe punkty spustowe zwykle znajdują się w mięśniach podpotylicznych odcinka szyjnego i okolicach obręczy barkowej; punkty te mogą także rzutować ból do okolicy głowy, gdy zostaną podrażnione manualnie lub motorycznie.
4. Badanie neurologiczne nie wykazuje oznak radikulopatii szyjnej, mimo że pacjent może zgłaszać parestezje lub dysestezje skóry głowy.
5. Wyniki badań obrazowych, takich jak zdjęcie rentgenowskie, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, nie wykazują odchyleń od normy. Doświadczane przez pacjentów bóle mogą mieć charakter szyjnopochodny lub migrenowy, w związku z tym niezbędne jest dokonanie właściwego ich różnicowania. W tym celu w poniższej tabeli przedstawiam cechy umożliwiające dyferencjację pomiędzy oboma typami bólów.

Tabela 1. Podsumowanie subiektywnych kryteriów diagnostycznych odmiennych dla migreny i szyjnopochodnych bólów głowy.

Mechanizm szyjnopochodnego bólu głowy

Uważa się, że jądro nerwu trójdzielnego, zlokalizowane na wysokości odcinka szyjnego w górnym obszarze szyjnego rdzenia kręgowego, jest miejscem, w którym włókna czuciowe szlaków zstępujących nerwu trójdzielnego (jądro ogonowe nerwu trójdzielnego: nucleus caudalis nervi trigemini) wchodzą w interakcję z włóknami czuciowymi korzeni górnych nerwów rdzeniowych odcinka szyjnego. To funkcjonalne zbliżenie górnych szyjnych oraz trójdzielnych dróg czuciowych pozwala na dwukierunkowe przenoszenie doznań bólowych między obszarem szyjnym a polami receptorów czuciowych nerwu trójdzielnego twarzy i głowy. Funkcjonalne zbliżenie włókien czuciowo-‑ruchowych nerwu dodatkowego (n. accessorius, CN XI) i korzeni górnego nerwu szyjnego ostatecznie tworzy konwergencję ze zstępującym przebiegiem nerwu trójdzielnego i także może odpowiadać za przeniesienie bólu szyjnego do okolicy głowy.

Strukturami mogącymi powodować szyjnopochodne bóle głowy są górne nerwy szyjne (nerw potyliczny większy i mniejszy: nn. occipitales minor et major), korzenie nerwowe, mięśnie szyi, krążki międzykręgowe odcinka szyjnego i stawy międzywyrostkowe oraz stawy szczytowo- obrotnikowy i przejście czaszkowo-szyjne.

Czynniki predysponujące:

• praca z głową znajdującą się przez dłuższy czas w zgięciu, protrakcji lub zgięciu bocznym
• spanie w niewygodnej pozycji
• protrakcja barków • przyjmowanie pozycji z protrakcją brody
• nawykowe zaciskanie zębów i zgrzytanie zębami.

Ocena szyjnopochodnego bólu głowy

Opisano szereg procedur (czynnych i biernych testów ruchowych) służących ustaleniu występowania dysfunkcji stawów górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. W szeregu badań nad szyjnopochodnym bólem głowy wykazano, że takie procedury badania manualnego wykrywają symptomatyczną dysfunkcję tego obszaru.

Kolejność badania jest następująca:

1. ocena na podstawie kryteriów subiektywnych (wywiad)
2. obserwacja 
3. aktywne ruchy z biernym pogłębieniem na końcu zakresu
4. palpacja (palpacja powierzchowna tkanek miękkich i głęboka palpacja stawów)
5. palpacja punktów spustowych i ocena długości mięśni
6. bierne badanie segmentalne ruchów kątowych
7. bierne badanie segmentalne ruchów translatorycznych.

Terapia manualna w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy

Następujące techniki terapii manualnej mogą być stosowane do złagodzenia objawów szyjnopochodnego bólu głowy; mogą one dać pełne uwolnienie pacjenta od dolegliwości związanych z opisywanym typem bólu głowy.

1. Uwolnienie podstawy czaszki
2. Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta umieszcza opuszki czterech palców (bez kciuka) pod potylicą (ryc. 1, 1a). Fizjoterapeuta wywiera nacisk w kierunku tylno-górnym, aż poczuje barierę. Fizjoterapeuta wykonuje 4–6 razy pociągnięcie w przestrzeni parafizjologicznej. Technika ta pomaga uwolnić mięsień tylny prosty głowy mniejszy (m. rectus capitis posterior minor), który ma tendencję do hipertonii i tworzenia punktu spustowego.
3. Ślizg szyjny A–P (przód–tył) Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta jedną ręką podtrzymuje potylicę pacjenta, a palce wskazujący i środkowy drugiej ręki umieszcza z przodu, pod żuchwą (ryc. 2). Terapeuta 6–10 razy wykonuje ruchy translatoryczne od przodu do tyłu. Technika ta jest przydatna przy pacjentach z podbródkiem w protrakcji i pomaga uwolnić struktury okołostawowe górnego regionu szyjnego.
4. Ślizg boczny P–A (tył–przód) Pacjent leży na brzuchu. Fizjoterapeuta lokalizuje palpacyjnie boczny aspekt stawu zajętego segmentu ruchowego i wykonuje ślizg od tyłu do przodu (ryc. 3). Ta technika ułatwia uwolnienie stawów segmentów C0–C1, C1–C2 lub stawu międzywyrostkowego poniżej C2. 4. Ślizg poprzeczny Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta umieszcza opuszkę kciuka na boku wyrostka kolczystego, a kciukiem drugiej ręki wzmacnia ten pierwszy (ryc. 4). Ślizg wykonuje się około 10 razy. Ta technika jest pomocna, jeśli doszło do rotacji wokół osi Y, a stosuje się ją przeciwnie do kierunku rotacji, tak by struktura powróciła do pozycji pośredniej.
5. Techniki manipulacji o dużej prędkości i małej amplitudzie (HVLA) Od strony bocznej stawu mogą być stosowane techniki manipulacyjne o dużej prędkości i małej amplitudzie, z odpowiednim dostosowaniem kompresji. Odcinek szyjny rotowany jest w kierunku przeciwnym, natomiast zgięcie boczne wprowadza się w stronę dysfunkcji ryc. 5). Impuls wykonuje się na wysokości kolumny stawowej. Trajektoria pchnięcia może być skierowana skośnie dogłowowo w stronę przeciwległego oka albo skośnie doogonowo ku przeciwległemu barkowi, zależnie od dysfunkcji.
6. Techniki energii mięśniowej dla struktur podpotylicznych Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta podpiera potylicę jedną ręką, brzuszną część barku przykłada do przedniej strony czoła pacjenta (ryc. 6). Fizjoterapeuta uzyskuje barierę przez bierne cofnięcie podbródka. Następnie prosi pacjenta o protrakcję podbródka przeciwko oporowi (wykonywanie skurczu izometrycznego mięśni podpotylicznych i utrzymanie go przez około 6 sekund, z wykorzystaniem jednej trzeciej siły mięśni).W przypadku występowania punktów spustowych w mięśniu czworobocznym (m. trapezius) lub mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym (m. sternocleidomastoideus) można zastosować techniki energii mięśniowej.

Podsumowując, według mojego doświadczenia klinicznego szyjnopochodne bóle głowy można bardzo skutecznie poddawać leczeniu za pomocą technik terapii manualnej, które zostały skrótowo zaprezentowane powyżej. Bardzo ważne jest, aby zastosowanie technik było poprzedzone uważnym badaniem fizykalnym i wnikliwym rozumowaniem klinicznym.