Trening antyekstynkcyjny: nowa terapia dla pacjentów z utrzymującym się zespołem pomijania stronnego

Wprowadzenie Zespół pomijania stronnego (nieuwagi stronnej) oznacza niezdolność pacjenta neurologicznego do reakcji na bodźce sensoryczne (wizualne, akustyczne, czuciowe) w przestrzeni lub połowie ciała znajdującej się po przeciwnej stronie do zmiany patologicznej¹. Przestrzeń przeciwstronna (kontralateralna) to przestrzeń położona po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgowej. Przestrzeń znajdująca się po tej samej stronie, co uszkodzona półkula mózgowa, to przestrzeń ipsilateralna.

Przyczyną zespołu nieuwagi stronnej jest w większości przypadków udar prawej, rzadziej lewej tętnicy środkowej mózgu. Pacjenci z zespołem pomijania stronnego cierpią nie tylko na multimodalne zaburzenia sensoryczne, ale wykazują też zaniedbywanie motoryczne ręki i nogi po stronie ciała przeciwnej wobec strony ze zmianą patologiczną. Objawia się ono często w spontanicznym niepełnym wykorzystaniu tych kończyn albo w nieprawidłowym ułożeniu (ustawieniu) rąk i nóg. Ze względu na poważne uszkodzenia mózgu prawie zawsze występują również zaburzenia towarzyszące. Zakres tych uszkodzeń jest około czterokrotnie większy (jeśli chodzi o objętość) niż u pacjentów udarowych bez zespołu nieuwagi stronnej². Najczęstsze dodatkowe zaburzenia to homonimiczne ubytki pola widzenia, anozognozja, zaburzenia posturalne i kognitywne. Nic więc dziwnego, że tego rodzaju pacjenci leżą często w szpitalach dłużej i występuje u nich więcej zaburzeń. Niemal nigdy nie powracają oni do wykonywanego zawodu (wyjątki w innej publikacji autora³ ).

Spontaniczna regresja nieuwagi stronnej występuje przeważnie w pierwszych 3–4 miesiącach po udarze⁴. U około 30–40% pacjentów z ostrym pomijaniem stronnym występuje jeszcze po roku (chroniczne) pomijanie stronne. Sprzężone z nim kierowanie wzroku na stronę uszkodzenia (udaru) zwykle znacząco ustępuje w tym okresie, dzięki czemu pacjenci mogą lepiej eksplorować przestrzeń i połowę ciała przeciwną do miejsca uszkodzenia za pomocą ruchów oczu i głowy. Często dopiero w tej fazie częściowej regresji nieuwagi stronnej można zbadać inne deficyty, co w fazie ostrej nie jest jeszcze możliwe ze względu na trudności we współpracy z pacjentem.

Jednym z takich deficytów jest ekstynkcja (od ang. extinguish – wygaszać). Oznacza ona, że pacjent prawidłowo odbiera pojedyncze bodźce sensoryczne po lewej lub prawej części przestrzeni albo ciała, ale przy równoczesnym występowaniu dwóch bodźców (jednego po lewej, drugiego po prawej) nie zwraca uwagi na bodziec po stronie przeciwnej do uszkodzenia, postrzegając jedynie bodziec po stronie uszkodzenia. Ujmując to nieco inaczej: bodziec po stronie przeciwnej do uszkodzenia zostaje „wygaszony” („zjawisko wygaszania”). Zjawisko ekstynkcji znane jest już od ponad stu lat⁶ i występuje we wszystkich modalnościach sensorycznych (wizualnej, akustycznej i haptycznej), a także w motoryce (np. równoczesne poruszanie obydwiema rękami). To chroniczny i często uporczywy problem w neurorehabilitacji¹. Ma on istotne znaczenie w codziennym życiu (jeśli chodzi o wzrok – np. w ruchu ulicznym, zarówno dla jego uczestnika pieszego, jak i kierowcy), bo właściwie w niemal wszystkich sytuacjach życia codziennego pojawiają się bodźce zarówno z lewej, jak i z prawej strony (np. samochód z lewej, osoba z prawej). Również w motoryce – często trzeba równocześnie lub naprzemiennie używać prawych i lewych kończyn (na przykład stojąc lub idąc, niosąc tablet lub pchając wózek na zakupy). Jak zatem można skutecznie leczyć wygaszanie?

Przedstawiam dane dotyczące trzech pacjentów, u których wskutek udaru prawej półkuli występował początkowo ostry lewostronny zespół pomijania, ale po poprawie po ostrej fazie pomijania wystąpiła lewostronna ekstynkcja wzrokowa. Uwidaczniała się ona również w ich codziennym życiu: ilekroć w pomieszczeniu pojawiało się kilka bodźców po lewej i po prawej stronie, pacjenci zwracali uwagę na bodźce z prawej strony, ignorując te, które pojawiały się po lewej stronie. Jeśli jednak z lewej strony pojawiał się tylko jeden bodziec, kierowali wzrok i głowę ku temu właśnie bodźcowi po lewej. W minionych latach opracowałem nowy rodzaj terapii, która ma pomóc takim pacjentom. Polega ona na tym, że najpierw mają przyglądać się bodźcowi po stronie przeciwnej do uszkodzenia, a potem bardzo szybko, zmieniając kierunek spojrzenia, zarejestrować bodziec po stronie uszkodzenia. Na początek przedstawiam trzy przypadki (wraz z danymi socjodemograficznymi, medycznymi, neuroobrazowymi i neuropsychologicznymi). Następnie opisuję nową metodę terapii i jej wyniki.