Metoda Counterstrain, czyli neurofizjologia nie tylko w sporcie

Twórcą metody Counterstrain był amerykański osteopata Lawrence Jones DO. Pewnego razu zgłosił się do niego pacjent z utrzymującymi się od ponad czterech miesięcy bólami dolnego odcinka kręgosłupa, które nie reagowały na żadne prowadzone dotychczas leczenie. Pomimo wielu prób podejmowanych przez lekarzy, fizjoterapeutów, chiropraktyków i osteopatów, dolegliwości nie udawało się złagodzić.

Kiedy pacjent trafił do doktora Jonesa, jego dotychczasowa terapia również nie była skuteczna. Zniechęcony słabymi wynikami swego postępowania, miał zamiar odesłać pacjenta do innego specjalisty.

Zrezygnowany pacjent poprosił doktora Jonesa o pomoc w znalezieniu jakiekolwiek ulgi, albowiem od ponad czterech miesięcy nie był w stanie przespać nocy. Doktor Jones podjął próbę udzielenia pacjentowi pomocy w tym skromnym wymiarze. Ułożył go na leżance i zaczął manewrować ciałem pacjenta, podkładając różne poduszki i kliny, aż w końcu znalazł bezbolesną pozycję. Następnie pozostawił w niej pacjenta i zajął się innym, który przyszedł do niego na wizytę. Po powrocie, po 15 minutach, zapytał ułożonego mężczyznę o doznania bólowe. Okazało się, że ból nie nawrócił.

Doktor Jones ponownie udał się do kolejnego pacjenta, pozostawiając mężczyznę w niezmienionej pozycji. Po kolejnych 15 minutach dolegliwości bólowe nadal nie dawały o sobie znać. Zadowolony z wyniku doktor Jones pomógł wstać swojemu pacjentowi, powoli sprowadzając go do położenia początkowego, aby tamten zapamiętał, jaką pozycję powinien przyjąć w domu przed udaniem się na spoczynek. Ku obopólnemu zdziwieniu, pacjent po wstaniu nie odczuwał żadnych dolegliwości bólowych i nie był przygarbiony w pozycji antalgicznej, jak miało to miejsce, kiedy przyszedł do gabinetu doktora Jonesa.

Uzyskany rezultat nie dawał spokoju doktorowi Jonesowi, który zaczął zastanawiać się nad mechanizmem terapii, którą zastosował. Coraz częściej przyjmował pacjentów, którym udawało mu się pomagać za pomocą specyficznego pozycjonowania. Wkrótce odkrytą przypadkowo metodę nazwał "spontaneous release by positioning", czyli "spontanicznym uwolnieniem poprzez pozycjonowanie". Niestety nie gwarantowała ona pełnego sukcesu.

Jej skuteczność oscylowała w okolicy 50%, aż do kolejnego interesującego zbiegu okoliczności.

Pewnego dnia zgłosił się do niego pacjent, który doznał urazu podczas pracy w ogrodzie. Obawiał się przepukliny pachwinowej, po tym jak uderzył się trzonkiem motyki, która zahaczyła się o korzeń lub kamień. Po przeprowadzeniu badania pacjenta doktor Jones stwierdził brak przepukliny. Postanowił pomóc dzięki opracowanej przez siebie metodzie. Ułożył pacjenta w bezbolesnej pozycji, a następnie delikatnie, biernie sprowadził do pozycji wyjściowej. Ku wspólnemu wielkiemu zadowoleniu metoda okazała się skuteczna. Pacjent pozbył się dolegliwości bólowych.

Na podstawie tego interesującego zbiegu okoliczności doktor Jones wydedukował, że podobne problemy, które dotychczas leczył za pomocą pozycjonowania, mogą występować nie tylko od strony grzbietowej (jak wówczas myślał), lecz także od brzusznej. W ten sposób pojawiła się druga, brakująca część tworzonej przez niego metody.

Zainteresowany mechanizmami jej działania odkrył w tkankach pacjenta bolesne punkty o zmienionej konsystencji, które reagowały na jego terapię. Pod jej wpływem tkliwość ulegała zmniejszeniu, a konsystencja normalizowała się. Co ciekawe, owe punkty znajdowały się zazwyczaj po stronie przeciwnej niż miejsce rzeczywistego, pierwotnego, mechanicznego urazu. Obserwacja ta skłoniła doktora Jonesa do poszukiwania modelu tłumaczącego skuteczność działania odkrytej przez siebie przypadkiem metody.

Na czym polega metoda Counterstrain?

Sposób działania metody i podłoże neurofizjologiczne najłatwiej jest wytłumaczyć na przykładzie. Załóżmy, że przez cały dzień wykonywaliśmy ciężką pracę fizyczną, do której nie przywykliśmy. Przykładowo sprzątaliśmy w garażu, przenosząc wypełnione po brzegi pudła. W tym celu co chwila schylaliśmy się, w dużej mierze obciążając prostowniki grzbietu.

W pewnym momencie doszło do rzeczywistego urazu z przeciążenia w mięśniach dolnych partii pleców. Właśnie przykucnęliśmy i mieliśmy dźwignąć duży ciężar z podłogi, kiedy poczuliśmy olbrzymi ból w plecach. Najprawdopodobniej doszło do ostrego, fizycznego uszkodzenia. Większość z nas w takiej sytuacji, nie zastanawiając się nad tym, odruchowo poderwałaby się, gwałtownie prostując tułów. Ta odruchowa reakcja może pozostawić po sobie długotrwałe konsekwencje.

Problemem nie są wówczas mięśnie grzbietu. Wprawdzie doznały one uszkodzenia, jednak ma ono charakter fizyczny (np. naderwanie włókien) i będzie ulegało gojeniu zgodnie z prawami fizjologii. Najprawdopodobniej wystąpi stan zapalny, który umożliwi zachodzenie procesów naprawczych. Oczywiście pomoc fizjoterapeuty jest wówczas wskazana, jednak przy odrobinie szczęścia organizm poradzi sobie ze stanem zapalnym, procesami naprawczymi, fazą remodellingu itd.

Problemem pozostają mięśnie "po drugiej stronie" względem prostownika grzbietu i innych grup mięśniowych odpowiedzialnych za wykonanie gwałtownego wyprostu po odczuciu ostrego bólu. Wykonanie skurczu mięśniowego nie jest szczególnie niebezpieczne dla organizmu.

Mięsień nie może kurczyć się w nieskończoność; po osiągnięciu maksymalnego skurczu (maksymalnym skróceniu) wyczerpuje swoją rezerwę długości. Inaczej wygląda sytuacja mięśni poddawanych gwałtownemu rozciąganiu. Potencjalnie sytuacja taka może doprowadzić do rozerwania włókien, a nawet zerwania mięśnia. Układ nerwowy stara się nie dopuścić do możliwości uszkodzenia. Kiedy dochodzi do gwałtownego skurczu prostowników i silnej impulsacji motoneuronów alfa, wrzecionka mięśniowe dokonują pomiaru szybkiej zmiany długości (rozciągania) zginaczy. Antycypując uszkodzenie, układ nerwowy wysyła impulsy za pośrednictwem motoneuronów alfa do zginaczy, aby powstrzymać ich nagłe rozciąganie.

Antycypując uszkodzenie, układ nerwowy wysyła impulsy za pośrednictwem motoneuronów alfa do zginaczy, aby powstrzymać ich nagłe rozciąganie. W rezultacie mamy do czynienia z sytuacją paradoksalną. Uruchomiona zostaje pętla odruchowa mająca zadanie protekcyjne. Nawet po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia związanego z potencjalnym uszkodzeniem tkankowym w wyniku gwałtownego rozciągnięcia, układ nerwowy antycypuje możliwość urazu i utrzymuje w gotowości opisany odruch

W rezultacie mamy do czynienia z sytuacją paradoksalną. Uruchomiona zostaje pętla odruchowa mająca zadanie protekcyjne. Nawet po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia związanego z potencjalnym uszkodzeniem tkankowym w wyniku gwałtownego rozciągnięcia, układ nerwowy antycypuje możliwość urazu i utrzymuje w gotowości opisany odruch. Dochodzi wówczas do zmian tkankowych wyczuwalnych palpacyjnie, objawiających się między innymi zwiększonym napięciem, w wyniku którego tkanka nie jest właściwie odżywiona.

Nie dochodzi jednak do urazu fizycznego z całą kaskadą zmian umożliwiających proces naprawczy. Z tego względu opisane odruchy mogą utrzymywać się bardzo długo, często przyczyniając się do dolegliwości, których źródłem są miejsca i struktury, o których zazwyczaj nie pomyślelibyśmy w pierwszej kolejności.

Znajomość opisanych zależności jest szczególnie przydatna w pracy ze sportowcami, którzy często ulegają ostrym urazom lub przeciążeniom. Wówczas lokalna fizjoterapia może być niewystarczająca do powrotu do pełnej sprawności, albowiem nie usuwa ona powstałego odruchu nerwowego. Znajomość metody Counterstrain może zdecydowanie zoptymalizować proces usprawniania sportowca.

Aby zlokalizować punkty Counterstrain przydatna jest znajomość mechanizmu urazu oraz wiedza o symptomach pacjenta. Bardzo ważna jest również lokalizacja anatomiczna punktów i umiejętna palpacja, pozwalająca na zidentyfikowanie punktu Jonesa. Istotna jest znajomość charakterystyki omawianych punktów, aby móc je odróżnić od innych zmian tkankowych, np. punktów spustowych. Jedną z istotnych cech punktów Counterstrain jest ich bezbolesność, kiedy nie są poddawane palpacji.

Z tego powodu pacjent nie jest świadomy ich występowania, zanim nie zostaną zlokalizowane przez terapeutę. Kolejną cechą jest brak promieniowania, tak charakterystyczny dla punktów spustowych. Ból sprowokowany przez fizjoterapeutę ma charakter miejscowy. Nie oznacza to, że występowaniu punktów Counterstrain nie towarzyszą bóle. Wręcz przeciwnie, bardzo często są one odpowiedzialne za bóle głowy, kręgosłupa, stawów obwodowych itp., jednak ze względu na utajenie, nie są one kojarzone z wymienionymi dolegliwościami.

Metody pośrednie - sposób prowadzenia terapii

W fizjoterapii większa część stosowanych technik ma charakter bezpośredni. Są one tak popularne, że rzadko kiedy mówi się o technikach pośrednich. Techniki bezpośrednie charakteryzują się pracą jak najbliżej bariery ograniczenia. Typowym przykładem może być mobilizacja, w której terapeuta stara się odtworzyć utraconą ruchomość poprzez poprawianie ślizgu dla ograniczonego kierunku. Podobne zadanie mają manipulacje, których skuteczność jest tym większa, im dokładniej zostaną przeprowadzone na barierze restrykcji, którą terapeuta stara się przesunąć za pomocą impulsu w kierunku ograniczenia. Metody bezpośrednie często wykorzystują komponentę mechaniczną.

Innym podejściem charakteryzują się techniki pośrednie. W ich zastosowaniu terapeuta ustawia tkanki do największego rozluźnienia, czyli - mówiąc językiem osteopatycznym - ułatwienia. Wykorzystuje się w ten sposób zjawiska neurofizjologii umożliwiające tkankom powrót do normalnej funkcji. Takie podejście stosuje między innymi metoda Counterstrain.

Po zlokalizowaniu punktu tkliwości terapeuta pozycjonuje część ciała pacjenta w taki sposób, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe. Oznacza to w praktyce, że oddala się od bariery restrykcji. Aby osiągnąć najlepszy rezultat, właściwe pozycjonowanie powinno mieć charakter trójpłaszczyznowy.

Terapeuta stara się ustawić dany obszar ciała w maksymalnym rozluźnieniu, monitorując przy tym tkliwość punktu poddawanego opracowaniu. Ułatwieniu znalezienia prawidłowego położenia służą tak zwane klasyczne ustawienia pozycyjne, które następnie delikatnie modyfikuje się w celu całkowitego usunięcia tkliwości. Przykłady takiego postępowania zostaną podane w odniesieniu do wybranych zastosowań w urazach sportowych dotyczących struktur kolana.

Wykorzystywanie metod pośrednich wiąże się z licznymi zaletami. Jedną z nich jest duże bezpieczeństwo zastosowania, albowiem wykonywane manewry zachodzą w kierunkach wolnych od ograniczenia. Dzięki temu omawiane metody mają bardzo niewiele przeciwwskazań.

Wskazania i przeciwwskazania do metody Counterstrain

Najczęstszymi wskazaniami są dysfunkcje układu mięśniowo-szkieletowego o charakterze ostrym lub przewlekłym. Często towarzyszą im hipertoniczne mięśnie, których zaburzenie ma charakter neurologiczny - odruchowy. Metody Counterstrain można używać jako przygotowania do innych technik, np. mobilizacji lub manipulacji. Wyciszenie istniejących odruchów i rozluźnienie struktur mięśniowo-powięziowych ułatwia zastosowanie technik bezpośrednich. Działanie w drugą stronę też jest możliwe: wcześniejsze wykonanie techniki bezpośredniej ułatwia pozbycie się pozostałych, szczątkowych, nieprawidłowych odruchów.

Bardzo często metodę Counterstrain łączy się z innymi podejściami terapeutycznymi. Właściwie trudno jest podać bezwzględne przeciwskazania do metody Counterstrain. Głównym przeciwwskazaniem względnym jest niezdolność pacjenta do rozluźnienia się. Jeżeli pacjent nie jest w stanie pozostać biernym w trakcie powrotu z ustalonej przez terapeutę pozycji, wykonana technika nie będzie skuteczna.

Inne przeciwskazania, takie jak np. niewydolność kręgowo-podstawna są przeciwwskazaniem do zastosowania techniki w konkretnych obszarach. Także w sytuacji obłożnej choroby pacjenta, ciężkiej osteoporozy, przerzutów nowotworowych czy ciąży należy zachować zdrowy rozsądek i kierować się wiedzą z zakresu patologii lub fizjologii. Nie oznacza to jednak konieczności bezwzględnego zaniechania techniki Counterstrain.

Jak wykonywać technikę Counterstrain?

Sposób wykonywania techniki jest zrozumiały, powtarzalny i nieskomplikowany. Wymaga on jednak znajomości anatomii wraz z punktami orientacyjnymi, pozwalającymi na lokalizację zmian tkankowych, umiejętności palpacyjnych oraz precyzji w pozycjonowaniu punktów, jak również umiejętności wyegzekwowania od pacjenta adekwatnego postępowania (bierności przy powrocie do pozycji wyjściowej).

Przebieg całej procedury można streścić w siedmiu punktach.

1. Lokalizacja punktu Counterstrain: w tym celu wykorzystuje się opisy punktów odnoszące się do dobrze wyczuwalnych struktur anatomicznych, w pobliżu których lokalizują się poszukiwane punkty. Niezwykle istotna jest także dobra palpacja, która pozwala na wyczucie zmiany tkankowej, najczęściej pod postacią zwiększonego napięcia i lekkiego obrzęku. Po zlokalizowaniu punktu za pomocą palpacji uciska się go nieco mocniej, aby wywołać tkliwość. Jeżeli zostanie ona wyzwolona i ma charakter miejscowy (nie promieniuje, ani nie rzutuje do bardziej odległych obszarów), można założyć, że został odnaleziony punkt Counterstrain. Wówczas należy zaprzestać jego mocniejszego uciskania (ucisku testującego) i zachować jedynie kontakt monitorujący, aby nie zgubić punktu.

2. Ustalenie skali: stosując ucisk testujący, wywołujący istotny ból pacjenta, terapeuta ustala skalę dolegliwości. Jej wartość początkowa zawsze jest równa dziesięć, niezależnie od tego, czy wyzwolony podczas ucisku ból jest słabo odczuwalny, czy też jest prawie nie do wytrzymania.

Wykorzystywanie metod pośrednich wiąże się z licznymi zaletami. Jedną z nich jest duże bezpieczeństwo zastosowania, albowiem wykonywane manewry zachodzą w kierunkach wolnych od ograniczenia. Dzięki temu omawiane metody mają bardzo niewiele przeciwwskazań

3. Pozycjonowanie punktu: następnie terapeuta pozycjonuje pacjenta w taki sposób, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe. Zazwyczaj jest to pozycja, która zbliża przyczepy początkowe i końcowe mięśni znajdujących się w pobliżu punktu tkliwości. Podstawowe kierunki dla każdego punktu opisane są jako klasyczna pozycja wyciszająca punkt. Zazwyczaj wymaga ona dalszego doprecyzowania za pomocą niewielkich zmian. Terapeuta, ustawiając pacjenta, co jakiś czas testuje punkt, dążąc do minimalizacji bólu.

4. Adiustacja: zbliżając się do idealnej pozycji, terapeuta wykonuje coraz mniejsze, precyzyjne ruchy w celu całkowitej likwidacji tkliwości. Co jakiś czas, zmieniając ustawienie w drobnym zakresie, testuje punkt i pyta pacjenta o odczucia, prosząc o wyrażenie ich na skali liczbowej. Jeżeli ból zmniejszył się o połowę względem pierwotnych odczuć, pacjent podaje wartość pięć. Jeżeli zmniejszył się o dwie trzecie, pacjent podaje wartość trzy itd. Celem jest zniwelowanie bólu do zera.

5. Utrzymanie pozycji: kiedy dzięki odpowiedniemu ustawieniu punktu odczucia bólowe pacjenta zmaleją do zera, terapeuta utrzymuje uzyskaną pozycję przez 90 sekund. W międzyczasie krótkotrwale zwiększa docisk (z monitorującego do testującego), na przykład co 30 sekund, aby upewnić się, że punkt nadal pozostaje wyciszony. Oznacza to, że wykonywanie techniki powinno być całkowicie bezbolesne - zarówno monitorowanie, jak i testowanie - jeżeli punkt został prawidłowo ustawiony i wyciszony.

6. Sprowadzanie do pozycji początkowej: po upływie 90 sekund należy sprowadzić pacjenta do pozycji wyjściowej. Manewr ten bezwarunkowo musi mieć charakter bierny. Pacjent powinien być całkowicie rozluźniony i poddać się oddziaływaniu terapeuty. Jakakolwiek aktywność pacjenta podczas powrotu do pozycji początkowej może spowodować ponowne uaktywnienie odruchu i zniweczyć efekt terapeutyczny.

7. Testowanie: po powrocie do pozycji początkowej należy sprawdzić rezultat przeprowadzonej techniki. Sprawdzanie wykonywane jest za pomocą ucisku testującego. Terapeuta większą siłą kompresuje bolesne uprzednio miejsce. W idealnej sytuacji pacjent nie powinien odczuwać żadnych doznań bólowych. Poprawa powinna być także wyczuwalna palpacyjnie: zmieniona uprzednio konsystencja tkanki w optymalnym przebiegu leczenia powraca do stanu normalnego, czyli ulega całkowitemu rozluźnieniu. Testowanie nie ma charakteru czynnego ze strony pacjenta.

Zbyt gwałtowne wykonanie ruchu w ograniczonym dotychczas kierunku i w jego pełnym zakresie może doprowadzić do ponownej aktywacji wyciszonego odruchu. Należy w związku z tym pouczyć pacjenta, aby przez dwa lub trzy dni po zakończeniu leczenia wystrzegał się gwałtownych i obszernych ruchów w problematycznym uprzednio kierunku. Może funkcjonować normalnie, jednak nie powinien forsować i testować w sposób czynny wyniku terapii. Ma to szczególnie istotne znaczenie w odniesieniu do sportowców w dyscyplinach wymagających pracy w końcowych zakresach ruchu.

Punkty Counterstrain - wybrane przykłady

Punkty dla więzadła krzyżowego przedniego
» Lokalizacja punktów: punkty dla więzadła krzyżowego przedniego zlokalizowane są po grzbietowej stronie uda, obustronnie nieco powyżej dołu podkolanowego, na wysokości przejścia mięśniowo-ścięgnistego grupy kulszowo-goleniowej.
» Warunek wykonania: stabilność więzadeł krzyżowych, szczególnie więzadła krzyżowego tylnego, którą należy sprawdzić za pomocą adekwatnych testów prowokacyjnych (np. szuflady tylnej).
» Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, dystalna część uda oparta na zrolowanym ręczniku.
» Pozycja terapeuty: stojąca po stronie opracowywanej kończyny.Ręka głowowa monitoruje punkt Counterstrain. Ręka ogonowa spycha proksymalną część piszczeli do wyprostu, rozluźniając więzadło krzyżowe przednie. Terapeuta spycha piszczel do wyprostu oraz wprowadza niewielką komponentę rotacji wewnętrznej i przywiedzenia, aż do usunięcia tkliwości i uczucia rozluźnienia tkanek.
» Kierunek ucisku: adekwatnie do punktu: odprzyśrodkowo dobocznie i odbocznie doprzyśrodkowo.
» Wskazania: dysfunkcje więzadła krzyżowego przedniego bez naruszenia jego integralności, urazy kolana, bóle stawu kolanowego.
» Wskazania: dysfunkcje więzadła krzyżowego przedniego bez naruszenia jego integralności, urazy kolana, bóle stawu kolanowego związane z przeciążeniami i urazami sportowymi.

Punkt dla więzadła krzyżowego tylnego
» Lokalizacja punktów: punkt dla więzadła krzyżowego przedniego zlokalizowany jest po grzbietowej stronie uda, pośrodku dołu podkolanowego, w głębi pomiędzy głowami mięśnia brzuchatego łydki.
» Warunek wykonania: stabilność więzadeł krzyżowych, szczególnie więzadła krzyżowego przedniego, którą należy sprawdzić za pomocą adekwatnych testów prowokacyjnych (np. szuflady przedniej).
» Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, proksymalna część podudzia oparta na zrolowanym ręczniku. Stopa poza leżanką, oparta na udzie terapeuty. Za pomocą stopy wprowadzane są komponenty rotacji wewnętrznej i przywiedzenia.
» Pozycja terapeuty: stojąca po stronie opracowywanej kończyny. Ręka ogonowa monitoruje punkt Counterstrain. Ręka ogonowa spycha dystalną część kości udowej w kierunku grzbietowym, rozluźniając więzadło krzyżowe tylne.
» Klasyczna pozycja: terapeuta spycha kość udową do wyprostu oraz wprowadza niewielką komponentę rotacji wewnętrznej i przywiedzenia, aż do usunięcia tkliwości i uczucia rozluźnienia tkanek.
» Kierunek ucisku: odgrzbietowo dobrzusznie.
» Wskazania: dysfunkcje więzadła krzyżowego tylnego bez naruszenia jego integralności, urazy kolana, bóle stawu kolanowego związane z przeciążeniami i urazami sportowymi.

Punkt dla łąkotki bocznej
»Lokalizacja punktu: na wysokości szpary stawowej, po stronie przyśrodkowej. Zazwyczaj około 5 cm dobocznie i dogrzbietowo od przyśrodkowej krawędzi rzepki.
» Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, opracowywana kończyna dolna swobodnie zwisa z boku leżanki, udo podparte.
» Pozycja terapeuty: siedząca na stołku wyposażonym w kółka. Ręka głowowa monitoruje punkt Counterstrain. Ręka ogonowa umieszczona na stopie pacjenta wprowadza zgięcie kolana do około 60-80 stopni, przywiedzenie i znaczną rotację wewnętrzną piszczeli. Stopa pacjenta ustawiona w lekkim zgięciu podeszwowym.
» Kierunek ucisku: odprzyśrodkowo dobocznie.
» Powrót do pozycji początkowej: terapeuta wykorzystuje moment pędu, odpychając się na stołku, i biernie odkłada kończynę pacjenta na stole.
» Wskazania: bóle kolana w okolicy łąkotki przyśrodkowej, więzadła wieńcowego, tkanek miękkich kolana wywołane urazem sportowym (także ostrym) lub przeciążeniem.

Punkt dla łąkotki przyśrodkowej
» Lokalizacja punktu: na wysokości szpary stawowej, po stronie przyśrodkowej. Zazwyczaj około 5 cm dobocznie i dogrzbietowo od przyśrodkowej krawędzi rzepki.
» Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, opracowywana kończyna dolna swobodnie zwisa z boku leżanki, udo podparte.
» Pozycja terapeuty: siedząca na stołku wyposażonym w kółka. Ręka głowowa monitoruje punkt Counterstrain. Ręka ogonowa umieszczona na stopie pacjenta wprowadza zgięcie kolana do około 60-80 stopni, przywiedzenie i znaczną rotację wewnętrzną piszczeli. Stopa pacjenta ustawiona w lekkim zgięciu podeszwowym.
» Kierunek ucisku: odprzyśrodkowo dobocznie.
» Powrót do pozycji początkowej: terapeuta wykorzystuje moment pędu, odpychając się na stołku, i biernie odkłada kończynę pacjenta na stole.
» Wskazania: bóle kolana w okolicy łąkotki przyśrodkowej, więzadła wieńcowego, tkanek miękkich kolana wywołane urazem sportowym (także ostrym) lub przeciążeniem.