Terapia wodna a autyzm. Perspektywa kliniczna

Autyzm jest zaburzeniem, które stanowi mieszankę niedopasowania społecznego oraz problemów sensorycznych i ewentualnie behawioralnych, fizycznych, jak również poznawczych. Dziecko zmaga się z wieloma wyzwaniami, gdy uczestniczy w życiu społecznym jako odrębna osoba. Rodzice muszą stawić czoła trudnej prawdzie i zaczynają szukać rozwiązań, kołacząc do różnych drzwi, weryfikując każdą informację o skuteczności jakiejś metody. Niemożliwe jest zaplanowanie jednej konkretnej linii leczenia, a terapia musi stanowić swego rodzaju miszmasz wielu zindywidualizowanych podejść. 

Zaburzenia ze spektrum autyzmu powodują upośledzenie funkcjonowania z powodu deficytów w umiejętnościach społecznych i komunikacyjnych oraz powtarzających się stereotypowych i ograniczonych zachowań. Stanowią one trudności w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji społecznych. Osoby z ASD mogą być bardzo zależne od rutyny i ustrukturyzowania rzeczywistości oraz zachodzących w niej zjawisk, mogą mieć ograniczone zainteresowania i trudności z przetwarzaniem i integrowaniem informacji sensorycznych. Mogą także wykazywać silne stany lękowe, niskie napięcie mięśni oraz trudności z koordynacją ruchową i planowaniem ruchu. Dzieci te często charakteryzują się też niską sprawnością fizyczną, co jeszcze bardziej ogranicza ich udział w życiu społecznym.

Hydroterapia a autyzm - właściwości wody

Tradycyjnie hydroterapię i kinezyterapię w wodzie uważa się za korzystne dla osób z problemami fizycznymi. Mogą one stanowić wspaniały dodatek do bardziej tradycyjnych terapii, takich jak integracja sensoryczna czy terapie behawioralne u dzieci ze spektrum autyzmu. Fizyczne właściwości wody stanowią naturalne zasoby terapeutyczne, które pomagają w pracy nad różnymi obszarami dysfunkcji u osób z tym zaburzeniem. Właściwości takie jak zwiększona lepkość i wyporność tworzą wyjątkowe możliwości poruszania się, które z powodu trudności z planowaniem i koordynacją ruchu byłoby utrudnione w środowisku suchym. Dają one także możliwość otrzymywania sygnałów przez system równowagi, bardzo potrzebnych dla wielu dzieci z zaburzeniem i trudnościami z przetwarzaniem sensorycznym. Ruchy ciała napotykające opór ze względu na określoną lepkość wody i ciśnienie hydrostatyczne, gdy dziecko zanurzone jest do poziomu piersi, pozwalają na pozyskiwanie sygnałów głębokiego nacisku i czucia głębokiego. Znane są one z uspokajającego wpływu na dzieci z autyzmem i problemami sensorycznymi.

Woda jest w stanie ciągłego ruchu, co można wykorzystać do wpływania na pobudzenie u dzieci o jego niskim poziomie. Początkowo może być to jednak bardzo niepokojące dla dzieci, które potrzebują sztywnej struktury. Dzieci z obronnością dotykową, zwłaszcza w obrębie twarzy i ust, mogą początkowo doświadczać trudności z tolerowaniem lekkiego dotyku związanego z rozpryskiwaniem wody, ale tolerancja poprawia się wraz z postępem sesji. Dzieci z ASD w dużym stopniu polegają na swoim układzie wzroku i mogą nie pozyskiwać dokładnych wzrokowych informacji o otoczeniu i pozycji ciała ze względu na refrakcję wody. W adaptacji dzieci do pokonania tych początkowych trudności pomogą wcześniejsze przygotowanie i wizualne plany lub wskazówki.

Jeśli zajęcia odbywają się w basenie odkrytym, dodatkowym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, zwłaszcza u dzieci niemówiących, jest temperatura wody – terapeuta musi bacznie obserwować dziecko lub ustalić z nim sygnał lub kartę z obrazkiem informującą, że pacjent chce wyjść z wody.

Woda może być dla dzieci środowiskiem zabawy i w terapii grupowej stanowić wspaniałe środowisko społecznej interakcji i rozwoju umiejętności społecznych. To pozwala także na planowanie społecznych gier, zabaw angażujących motorykę małą i rozwijających koordynację ruchową oraz praksję u dzieci ze spektrum autyzmu.

Wiele dzieci z ASD uwielbia także całkowicie zanurzać się w wodzie i cieszyć się jej naciskiem na ciało. Tworzy to sposobność bawienia się w gry podwodne, łącznie z takimi, które kształtują umiejętności wzrokowo-ruchowe, planowania ruchu i koordynacji ruchowej. Terapeuta pracujący z tymi dziećmi powinien wykorzystać tę wrodzoną motywację dziecka, ale także nauczyć je niezbędnych umiejętności kontrolowania oddechu i wynurzania się z wody, tak by umiało ono w razie potrzeby wstać i unieść głowę nad powierzchnię wody.

Tworzenie programu rehabilitacji osób z autyzmem w środowisku wodym

Przy tworzeniu programu kinezyterapii w wodzie należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Autyzm to zaburzenie stanowiące spektrum, więc stopień nasilenia problemów z funkcjonowaniem w poszczególnych obszarach może być różny. Oznacza to, że interwencja za pomocą terapii w wodzie musi być zindywidualizowana, tak jak jedyna w swoim rodzaju jest osoba z danym zaburzeniem.

Ze względu na niepowtarzalność cech dzieci i dorosłych z ASD tworzenie programu terapii w wodzie dla większej grupy stanowi wyjątkowe wyzwanie. Cele indywidualne muszą być ujęte w ogólniejszych celach grupowych. Należy wziąć pod uwagę, że program taki powinien mieć na celu poprawę funkcjonowania tych osób w ich otoczeniu społecznym. Możemy ustalić pewne cele i przyjrzeć się, jak pracować nad nimi na poziomie indywidualnym, a później włączyć je do całości zajęć.

Główne cele hydroterapii w autyzmie to: 

• cele społeczne: poprawa rozwoju umiejętności społecznych, np. wchodzenie w interakcje zwrotne z drugą osobą, dzielenie się przestrzenią, zabawkami i sprzętem;
• cele motoryczne: siła mięśni, umiejętności motoryki dużej, motoryki małej i motoryki narządów mowy dla lepszego uczestnictwa w zajęciach szkolnych, sportach grupowych itp.;
• cele sensoryczne: ćwiczenie zmysłu równowagi, propriocepcji i praksji dla lepszego uczestnictwa w zajęciach domowych, szkolnych, w miejscu pracy itp.;
• cele behawioralne: ograniczenie sztywności zachowań, braku elastyczności, ruchów stereotypowych;
• umiejętności związane z bezpieczeństwem w wodzie oraz umiejętności pływania/początki nauki pływania jako wstęp do samodzielności w spędzaniu czasu wolnego i ostatecznej integracji z grupą społeczną;
• cele związane z codziennymi czynnościami życiowymi/złożonymi aktywnościami życiowymi (ADL/IADL): udział w programie hydroterapii wymaga szeregu kroków do niej prowadzących, takich jak organizacja i spakowanie torby, przebranie się w strój kąpielowy, umycie się pod prysznicem przed sesją i po niej. Wszystkie te czynności mogą zaliczać się do celów dla dziecka z ASD.

Postawienie diagnozy przed zabraniem dziecka do wody dostarcza nam dość wiedzy, by zdecydować, nad jakimi celami zamierzamy pracować.

Narzędzia diagnostyczne do zastosowania przed terapią i po niej są uzależnione od celów

• Gdy przeprowadzamy terapię grupową dla poprawy umiejętności społecznych, możemy użyć skal lub list sprawdzających umiejętności społeczne do oceny stanu wyjściowego i uzyskanych postępów.
• Do celów związanych z motoryką można zastosować skalę rozwoju motorycznego Peabody lub skalę rozwoju motorycznego Bruininks-Oziereckiego.
• Przy celach sensorycznych można użyć miary przetwarzania sensorycznego lub klinicznych obserwacji na podstawie teorii integracji sensorycznej. 
• Zachowania można oceniać, rejestrując bieżące dane przy pomocy listy sprawdzającej.
• By ocenić bezpieczeństwo w wodzie i umiejętności pływania/początków nauki pływania, można użyć testu WOTA (Water Orientation Test ALYN) 1 i 2 oraz testu Halliwick. Do ADL/IADL zastosowanie mają takie skale jak WeeFIM, PEDI, Skala Samodzielnego Życia (ILS) lub inne kwestionariusze sprawdzające.

Dane z badań naukowych należy przyjmować ostrożnie, ponieważ protokoły terapeutyczne są różne, a także dlatego, że ze względu na ogromne różnice między osobami z ASD terapeuta chcący używać hydroterapii jako leczenia wspomagającego musi mieć jasne i konkretnie określone cele. Narzędzia początkowej oceny zaburzenia i postępów w terapii powinny zależeć od celu programu pracy w wodzie, o czym wspomniano powyżej. Czas trwania takiego programu powinien być wcześniej określony. Optymalnie program terapii w środowisku wodnym w przypadku ASD powinien trwać około 2–6 miesięcy z częstotliwością 1–3 sesji w tygodniu. W określeniu powodzenia terapeutycznego programu wielkie znaczenie ma także udokumentowanie jakościowych zmian wraz z testami przeprowadzonymi po terapii.

Stosowane techniki hydroterapii muszą zależeć od celów, np. wykorzystanie terapii Halliwick i programu dziesięciu punktów przy celach społecznych, motorycznych, sensorycznych i rekreacyjnych. Terapia Watsu odgrywa rolę w redukowaniu lęku i ogólnej nadpobudliwości u dzieci z ASD, podczas gdy metodę BRRM można stosować, jeśli dziecko ma trudności motoryczne lub jeśli wymaga wzmocnienia. Ogólnie biorąc, do uzyskania pożądanych rezultatów przy jakichkolwiek z powyższych celów można na jednej sesji stosować połączenie technik terapeutycznych, takich jak wyżej wspomniane, z zabawami w wodzie.

Terapia wodna a autyzm - wyniki badań

Obecne dowody korzyści z hydroterapii w autyzmie mają charakter wstępny i ograniczony. Wczesne dane pochodzą z raportu z przypadku 9-letniego dziecka cierpiącego na autyzm leczonego przy pomocy 10-tygodniowego programu akwaterapii opartego na metodzie Halliwick, w którym wykazano poprawę parametrów sprawności fizycznej, takich jak równowaga, szybkość, zręczność, wytrzymałość krążeniowo-oddechowa oraz siła i wytrzymałość mięśni. Wykazano także redukcję stereotypów motorycznych.

Następnie ukazała się ankieta przeprowadzona wśród terapeutów zajęciowych na temat postrzegania korzyści z kinezyterapii w wodzie u dzieci z autyzmem. W badaniu wzięło udział osiemnastu terapeutów, którzy jednomyślnie zgodzili się, że po terapii następuje znacząca zmiana w tolerancji na dotyk i podtrzymywaniu kontaktu wzrokowego. Dalsze testy przy pomocy nierandomizowanych badań z próbą kontrolną także dały podobne wyniki. Cztery nierandomizowane badania z próbą kontrolną zgodnie wykazały korzystne efekty ćwiczeń w wodzie, lepsze niż przy normalnych metodach leczenia w takich obszarach jak umiejętności i bezpieczeństwo wodne, wytrzymałość sercowo-naczyniowa (zdolność wykonywania czynności w docelowej strefie tętna przez dłuższy czas), siła i wytrzymałość mięśni oraz umiejętności społeczne.

Jedno z badań wykazało redukcję zachowań antyspołecznych i powtarzanych ruchowych manieryzmów; inne wykazało zwiększoną mobilność funkcjonalną dzieci i większą satysfakcję rodziców przy użyciu ćwiczeń wodnych.

Dostępne dane wskazują na użyteczność kliniczną stosowania terapii w wodzie u osób z autyzmem w odniesieniu do poprawy umiejętności motorycznych, umiejętności społecznych i behawioralnych oraz sprawności fizycznej.

Mocną stroną wszystkich tych badań było użycie odpowiednich i wystandaryzowanych narzędzi pomiarowych. Ich rezultatów nie można jednak uogólniać na całe spektrum zaburzeń, ponieważ uczestnicy powyższych badań byli nieliczni i mieścili się w kategoriach wysoko funkcjonującego autyzmu lub zespołu Aspergera i byli w grupie wiekowej od 4 do 12 lat. Nie sprawdzono długofalowego efektu przeniesienia terapii. Programy ćwiczeń trwały najwyżej 14 tygodni, także efekt przeniesienia był mierzony w takim czasie. Dlatego istnieje potrzeba zaplanowania i przeprowadzenia badań o rygorystycznej metodologii, które pomogą sprawdzić efekty kinezyterapii w wodzie w całym spektrum zaburzeń autystycznych u dzieci i u dorosłych i ustalić jej kliniczne oraz statystyczne znaczenie.

Podsumowując, wielofunkcyjność wody pozwala na realizację szerokiego wachlarza celów w pracy z dziećmi z ASD. Przy planowaniu i wdrażaniu programu kinezyterapii w wodzie u tej populacji należy rozważyć charakterystyczne cechy tego zaburzenia. Ważne, by zbadać umiejętności radzenia sobie w środowisku suchym przed i po leczeniu, by udokumentować zmiany o znaczeniu klinicznym.

Przy właściwym rozumieniu dzieci z ASD jasne planowanie protokołów w środowisku wodnym oraz pewna doza kreatywnego myślenia pomogą terapeutom i dzieciom autystycznym korzystać z wody jako środka do zdrowego rozwoju. Korzyści wody są znane, podobnie jak klienci, którzy mogą na nich zyskać, to do nas, terapeutów, należy połączenie jednych z drugimi.