Aktualne koncepcje postępowania terapeutycznego u dzieci z porażeniem mózgowym

Porażenie mózgowe nie jest nową jednostką nozologiczną. Chociaż nie dysponujemy odległymi w czasie pisemnymi źródłami historycznymi, nie ma wątpliwości, że porażenie mózgowe istnieje, odkąd tylko kobiety rodzą dzieci, czyli od zawsze.

Porażenie mózgowe - długa historia oczekiwania na status medyczny

Najwcześniejsza dokumentacja porażenia mózgowego pochodzi ze starożytnego Egiptu. Tabliczka w świątyni w Memphis z V wieku p.n.e. upamiętnia dorosłego mężczyznę o cechach charakterystycznych dla porażeniowej hemiplegii spastycznej, występującej po prawej stronie ciała.

Dowody na to, że stan ten był dobrze znany i być może wcale nie był rzadki w czasach elżbietańskich, znajdują się w dziełach Szekspira. Pierwszym Europejczykiem, który naukowo badał porażenie mózgowe, był lekarz Cazauvielh. Mimo to, dopiero francuski chirurg ortopeda Delpech jest uznawany za osobę, która najwcześniej zainteresowała się tą jednostką chorobową zawodowo.

Lekarze zaczęli poważnie badać porażenie mózgowe w 1861 roku, kiedy to angielski chirurg, dr William John Little, opublikował artykuł opisujący dzieci cierpiące na paraplegię spastyczną. Paraplegia spastyczna jest nadal czasami nazywana chorobą dr. Little’a.

Brytyjski lekarz, Sir William Osler, ukuł termin porażenie mózgowe. Mniej więcej w tym samym czasie Zygmunt Freud przeprowadził szeroko zakrojone badania i opublikował niektóre z pierwszych artykułów na temat tej jednostki chorobowej. Dr Little sugerował wcześniej, że porażenie mózgowe było spowodowane komplikacjami przy porodzie i wynikało z niedotlenienia mózgu. Teoretyzował, że brak tlenu uszkadza wrażliwe komórki mózgowe kontrolujące ruch. Zygmunt Freud zakwestionował wnioski dr. Little’a. Zwrócił uwagę, że większość dzieci z porażeniem mózgowym cierpi na dodatkowe problemy, takie jak napady drgawkowe, opóźnienie umysłowe i zaburzenia widzenia. Doprowadziło go to do przekonania, że porażenie mózgowe może być spowodowane procesami rozwojowymi mózgu w macicy, na wiele miesięcy przed urodzeniem.

Przez wiele lat porażenie mózgowe było leczone chirurgicznie w oparciu o doświadczenia chirurgów w leczeniu polio. Entuzjazm związany z interwencjami chirurgicznymi podejmowanymi w celu korekcji deformacji, zapewnienia stabilności i poprawy kontroli motorycznej zmniejszył się, ponieważ ocena rezultatów leczenia wskazywała na skłonność do nawracania deformacji lub powstawania nowych.

W 1932 roku Winthrop M. Phelps zaczął opracowywać nowe podejście. Phelps zdał sobie sprawę z konieczności włączenia ćwiczeń, treningu mięśni i wzmocnienia w leczeniu porażenia mózgowego. Od czasów Phelpsa ewoluowały różne podejścia niechirurgiczne, kładące nacisk na trening nerwowo-mięśniowy. Obejmują one nerwowo-mięśniową terapię odruchową (Faya i Domana), terapię neurorozwojową (Bobathów), podejście neurofizjologiczne (Rood), proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (Kabata, Knott i Voss) oraz integrację sensoryczną.

Interwencje terapeutyczne w porażeniu mózgowym

Porażenie mózgowe opisywane jest jako "grupa trwałych zaburzeń rozwoju motorycznego i posturalnego, powodujących ograniczenia aktywności, przypisywanych zaburzeniom o charakterze nieprogresywnym, które wystąpiły w rozwijającym się mózgu płodu lub niemowlęcia. Zaburzeniom ruchowym porażenia mózgowego często towarzyszą zaburzenia czuciowe, percepcyjne, poznawcze, komunikacyjne i behawioralne, które mogą być związane ze stanami padaczkowymi oraz wtórnymi problemami mięśniowo-szkieletowymi". Przytoczona definicja obejmuje szeroki zakres prezentacji klinicznych i stopni ograniczeń aktywności, dlatego przydatna jest dalsza klasyfikacja zaburzeń związanych z porażeniem mózgowym. W zależności od stosowanego kryterium wyróżnia się następujące postaci:

A. porażenie mózgowe ze względu na zaburzenia kończyn: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, triplegia, monoplegia.
B. porażenie mózgowe ze względu na zaburzenia ruchu i postawy: postać hipotoniczna, spastyczna / hipertoniczna, atetotyczna, dystoniczna, ataktyczna.

Porażenie mózgowe opisywane jest jako „grupa trwałych zaburzeń rozwoju motorycznego i posturalnego, powodujących ograniczenia aktywności, przypisywanych zaburzeniom o charakterze nieprogresywnym, które wystąpiły w rozwijającym się mózgu płodu lub niemowlęcia

 

Zachowania motoryczne - dziecięce porażenie mózgowe

Wszystko, co robimy, związane jest z ruchem. Ruch integruje i zakotwicza nowe informacje i doświadczenia w sieciach neuronowych mózgu. Ruch jest niezbędny dla wszystkich działań, poprzez które ucieleśniamy i wyrażamy siebie samych oraz to, czego się uczymy i jak to rozumiemy (Hannaford, 1995). W kontraście do tego, nieprawidłowe zachowania motoryczne stanowią podstawową cechę porażenia mózgowego.Z tego powodu lepsze zrozumienie zachowań motorycznych człowieka jest niezbędne do zrozumienia upośledzenia ruchowego powstającego z powodu porażenia mózgowego.

Zachowanie motoryczne

Zachowanie ruchowe jest możliwym do zaobserwowania rezultatem, wynikającym z podjęcia zamiaru wykonania ruchu ciała. Składają się na nie trzy elementy:
1. Rozwijanie ruchu - oznacza szereg możliwości rozwiązania danego problemu/zadania. Dzieci robią, to co mogą, dzięki środkom, którymi dysponują!
2. Kontrola motoryczna - jest to badanie natury i przyczyny ruchu. Pierwszy aspekt kontroli motorycznej polega na badaniu możliwości ustabilizowania ciała w przestrzeni, tj. kontrolę motoryczną w odniesieniu do postawy i równowagi. Drugi aspekt kontroli motorycznej dotyczy zrozumienia, jak ciało aktywnie przemieszcza się w przestrzeni (Shumway-Cook i Woollacott, 1995)
3. Uczenie się motoryczne - definiuje się jako nabywanie i (lub) modyfikację ruchu. Uczenie się motoryczne koncentruje się na zrozumieniu nabywania nowych ruchów lub modyfikacji istniejących umiejętności ruchowych.

Czy dzieci z porażeniem mózgowym rozwijają się w przewidywalny sposób?
Dzieci z porażeniem mózgowym nie mogą być z łatwością zaklasyfikowane w "zgrabne" i "eleganckie" kategorie. Terapeuta musi zrozumieć stopień upośledzenia.

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

1. zaburzenia aktywacji mięśni,
2. upośledzenia synergii mięśniowych,
3. nadmierne kokontrakcje,
4. sztywność,
5. rekrutacja mięśni posturalnych,
6. problemy z sekwencją ruchu (timingiem),
7. zaburzenia ruchów w obrębie kończyn lub między kończynami.

Zaburzenia sensoryczno-percepcyjne

1. przetwarzania somato-sensorycznego,
2. przetwarzania przedsionkowego,
3. układu wzrokowego i słuchowego,
4. modulacji sensorycznej: - pobudzenia, czujności i uwagi - systemu poznawczego i percepcyjnego.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

1. niewystarczające budowanie siły,
2. sztywność mięśni w dynamice i statyce.

Zaburzenia oddechowe

1. oddychania torem brzusznym / piersiowym,
2. wokalizacji.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

1. niedostateczna wytrzymałość, łatwa męczliwość.

Nieefektywna postawa i ruch przy porażeniu mózgowym u dzieci

• Zmniejszona stabilność w pozycji wyprostowanej.
• Zmniejszona mobilność żeber.
• Blokowanie się stawów podczas obciążania (przenoszenia obciążenia).
• Zmniejszone pobudzanie związane z antycypacją.
• Poruszanie się na szerokiej podstawie.
• Trudności w przyjęciu i utrzymaniu postawy z powodu ruchów mimowolnych.
• Asymetria wykorzystywana jako źródło stabilizacji.
• Ryzyko powstawania przykurczów, deformacji i bólu w ciągu trwania całego życia z powodu podwichnięć i urazów przeciążeniowych (zmęczeniowych).
• Pozycja stojąca może być lepsza niż siedząca i leżenie na brzuchu w odniesieniu do warunków posturalnych i motorycznych.

Dzieci z porażeniem mózgowym często nie są w stanie wykryć i zidentyfikować nadchodzących informacji sensorycznych. Taka forma upośledzenia przetwarzania sensorycznego może powodować szeroki zakres zaburzeń kontroli motorycznej. Niemożność interpretacji napływających informacji z jednego lub wielu zmysłów podczas antycypacji lub realizacji ruchu może powodować nieprawidłowości posturalne lub związane z organizacją aktu ruchowego.

Wiele dzieci doświadcza również niezdolności modulowania sygnałów sensorycznych i wprowadzania zmian posturalnych i ruchowych w odpowiedzi na zmieniające się zadania i wyzwania środowiskowe, co może powodować poszukiwanie przez nie nietypowych rozwiązań i strategii.

Zaburzenia integracji sensorycznej mogą wpływać na percepcję, czujność i uważność, potencjalnie zakłócając wynikające z nich reakcje ruchowe. Niemożność powiązania informacji sensorycznej z doświadczeniem, pamięcią i rezultatami wykonania określonych zadań powoduje błędne rozumienie znaczenia konkretnego bodźca w odniesieniu do jego wartości, jaką ma dla wykonania zamierzonego działania.

Osoby, które nie mogą polegać na doświadczeniu "odczuwania i czucia siebie", nie są w stanie pamiętać, co zaplanowały i jak osiągnęły swój określony cel.

Terapia neurorozwojowa przy porażeniu mózgowym u dzieci

Berta i Karel Bobathowie opracowali podejście terapii neurorozwojowej (Neuro-Development Treatment: NDT). Podejście to ma zmieniać się i rozwijać, adaptując się do upływu czasu w miarę pozyskiwania nowych informacji na podstawie doświadczenia klinicznego i badań naukowych. NDT jest stosowana do terapii osób z zaburzeniami ruchowymi, których źródłem jest ośrodkowy układ nerwowy (patologia OUN). Mocne strony pacjenta i jego trudności są identyfikowane na podstawie dogłębnego procesu analitycznego. NDT jest interaktywnym procesem, angażującym pacjenta, opiekunów i członków interdyscyplinarnego zespołu, którzy są istotni w procesie oceny, planowania i wdrażania terapii.

Ogólnym celem terapii jest zwiększenie zdolności pacjenta do samodzielnego funkcjonowania, minimalizacja upośledzeń oraz zapobieganie zaburzeniom i niepełnosprawności. Aby osiągnąć ten cel, terapeuta analizuje jakość ruchu. Interwencja obejmuje bezpośrednie postępowanie, w tym torowanie i inhibicję jako narzędzia optymalizacji funkcji.

Zastosowanie NDT przyczynia się do zwiększenia niezależności jednostki i poprawy jakości jej życia.

Sztuka prowadzenia terapii neurorozwojowej

Proces interwencji rozpoczyna się od oceny funkcjonalnej pacjenta. Do opracowania planu terapii służy analiza sposobów rozwiązywania problemów. Terapia koncentruje się na optymalizacji funkcji poprzez rozbudowę mocnych stron danej osoby oraz jednoczesną eliminację trudności i barier. Postępowanie terapeutyczne jest strategią pomagającą osobie osiągać cele funkcjonalne. Terapeuta wykorzystuje to postępowanie w zrozumieniu problemów pacjenta i opracowaniu sposobów ich rozwiązania.

Terapeuta uczy się na podstawie metody prób i błędów, posługując się informacjami zwrotnymi, opartymi na działaniach i doświadczeniach dziecka. Będąc "obecnym" w ruchu dziecka, terapeuta dostraja się do zainicjowania, aktywacji i zakończenia procesu kontroli motorycznej.

Postępowanie terapeutyczne stanowi integralną część podejścia NDT.
Postępowanie terapeutyczne pozwala terapeucie na:
• poczucie reakcji pacjenta na zmiany w zakresie postury i ruchu,
• torowanie kontroli posturalnej i synergizmów motorycznych, poszerzających możliwości dokonywania przez pacjenta wyboru właściwych strategii i działań,
• wprowadzenie granic dla ruchów stanowiących dystrakcję uwagi od zamierzonego celu,
• hamowanie lub ograniczanie wzorców ruchowych, które prowadzą do wtórnych deformacji, dalszej niepełnosprawności lub ograniczania aktywności w społeczeństwie (Howle, 2002),
• celowe umieszczanie rąk terapeuty na ciele pacjenta podczas wykonywania technik torowania; Berta Bobath nazywała ten sposób postępowania terapeutycznego pracą z "kluczowymi punktami kontroli".

W oparciu o kontrolę motoryczną dziecka, obecność lub brak nieprawidłowego napięcia mięśniowego oraz jakość ruchu wolicjonalnego, strategia przyjęta w terapii dziecka może zawierać podejście torujące (brak napięcia) lub podejście hamujące (występowanie nieprawidłowego napięcia).

Torowanie

Wykorzystanie prymitywnych odruchów tonicznych, szybkiego rozciągania, opukiwania, wibracji, aproksymacji i przenoszenia obciążania może być konieczne, aby przygotować dziecko do wykonywania czynności funkcjonalnych. Ponadto zasady torowania mogą odnosić się do aspektów edukacyjnych, mechanicznych, posturalnych, manualnych, motywacyjnych itp. w zależności od klinicznej prezentacji dziecka i celu terapii.

Zasady torowania

Najważniejszymi parametrami ruchowymi, które należy wziąć pod uwagę, są:
• zakres ruchu,
• osiowość,
• płaszczyzna podparcia,
• ruch we wszystkich trzech płaszczyznach (strzałkowej, czołowej i poprzecznej).

Inhibicja

Terapeuta stosuje również inhibicję, mającą na celu ograniczenie nietypowej postury i ruchów pacjenta, które potencjalnie mogłyby uniemożliwiać rozwój bardziej selektywnych wzorców ruchowych i ograniczać ich efektywność.
• Zapobieganie występowaniu lub przekierowywanie elementów ruchu, które są zbyteczne i zakłócają celową, skoordynowaną motorykę.
• Ograniczenie stopni swobody, celem zmniejszenia siły używanej przez pacjenta do stabilizacji postawy.
• Równoważenie mięśni antagonistycznych.
• Ograniczanie spastyczności lub nadmiernej sztywności mięśni, przeszkadzającej w przemieszczaniu określonych obszarów ciała w przestrzeni.

Rozumowanie kliniczne w odniesieniu do interwencji terapeutycznej

• Co należy poddać terapii?
• Dla jakiej grupy interwencje zostały opracowane, dla kogo mogą być użyteczne?
• Do jakich poziomów ICF się one odnoszą?
• W jakim otoczeniu i warunkach odbywa się terapia?
• Jakie badania, teorie, modele wspierają proponowany sposób prowadzenia terapii?

Gdzie położyć ręce?

Terapeuta powinien zawsze brać pod uwagę wpływ czworoboku podparcia. Powinien on być odpowiednio wąski i dynamiczny. Czym większa płaszczyzna podparcia, tym trudniej się poruszać. Terapeuta powinien zwizualizować płaszczyznę podparcia na początku i na końcu ruchu. Najlepiej jest zacząć od połowy (środka) łuku, na którym wykonywany jest ruch. Powinien on iść w kierunku terapeuty, po diagonalnej. Terapeuta powinien położyć swoje ręce blisko środka ciężkości.

Ręce ułożone w kierunku przebiegu włókien mięśniowych wspomagają kontrolę, natomiast umieszczone na strukturach kostnych pomagają torować mobilność.

Zawsze należy starać się torować za pomocą stabilnych rąk, unikać gwałtownych zmian i korzystać z części dłoniowych, a nie z palców.

Wykorzystanie przyrządów w terapii porażenia mózgowego

W procesie usprawniania terapeuta pracuje nad dynamiczną stabilnością różnych części ciała. Dyskretne, niewielkie przemieszczenia ruchowe są dostarczane we wszystkich kierunkach.

Zastosowanie przyrządów i przyborów adaptacyjnych, takich jak zagłówki, wałki, piłki i ławki, może być bardzo pomocne we wprowadzaniu subtelnych, dynamicznych alternacji. Sprzęt adaptacyjny służy do stawiania wyzwań i budowania progresji w obszarze strategii ruchowych pacjenta.

Może być także wykorzystywany do osłabiania oddziaływania sił grawitacyjnych nałożonych na pacjenta, budowania progresji systemu posturalnego, adaptacji do deformacji strukturalnych pacjenta i jego odciążania, aby terapeuta mógł mieć większą swobodę w torowaniu ruchu (Bly Whiteside, 1997).

Głównymi dostępnymi strategiami terapeutycznymi są:
A) Terapia mobilności, obejmująca:
• mobilizację (otwarcie) klatki piersiowej,
• mobilizację mięśni międzyżebrowych,
• mobilizację żeber,
• uzyskanie osiowości, aktywację, utrzymanie postury.
B) Terapia kontroli motorycznej i koordynacji, obejmująca:
• wyprost izometryczny,
• ćwiczenia mięśni brzucha i prostowników,
• pracę posturalną.

Strategie terapeutyczne kontroli obręczy miednicznej
• Praca posturalna:
- prostowniki bioder,
- mięsień pośladkowy średni.
• Praca motoryczna:
- obracanie się, transfer w pozycji siedzącej, przechodzenie od siedzenia do stania,
- stanie, wykonywanie kroku i chodzenie (przemieszczanie się).

Zasady terapii posturalnej
• Skurcze izometryczne w skróconym zakresie ruchu.
• Utrzymywanie skurczu (napięcia wolicjonalnego).
• Unikanie nadmiernego rozciągania.
• Zmniejszanie informacji werbalnych.
• Wprowadzanie progresji: praca izometryczna, ekscentryczna, koncentryczna.

Zasady terapii motorycznej
• Zaczynanie od lekko rozciągniętej pozycji mięśni.
• Używanie skurczów koncentrycznych, a nie izometrycznych.
• Nieprzytłaczanie nadmiernym oporem.
• Używanie ruchu w pełnym zakresie.
• Dostarczanie mocnych bodźców receptorom dotykowym i stawowym.
• Nie jest możliwe zbudowanie kontroli i koordynacji za pomocą ruchów zewnątrzpochodnych.

Teoria integracji sensorycznej
Teorię integracji sensorycznej opracowała w latach 70. XX wieku A. Jean Ayres.
Stworzony przez Ayres model integracji sensorycznej został pierwotnie opracowany w celu terapii trudności w uczeniu się.

Problem motoryczny czy sensoryczny? - dziecięce porażenie mózgowe

Dzieci z porażeniem mózgowym mają problemy z przetwarzaniem sensorycznym i dysfunkcjami motorycznymi także związanymi z deficytami sensorycznymi. Oceniając proces przetwarzania sensorycznego, zwraca się uwagę, w jaki sposób mózg przyjmuje to, co otrzymuje zmysłami, i jak robi z tego użytek. Na przetwarzanie sensoryczne mają wpływ interakcje ze środowiskiem. Dzieci posiadają wewnętrzny pęd ku poszukiwaniu wrażeń zmysłowych, przyczyniających się do rozwoju ich układu nerwowego Można rozróżnić następujące zaangażowanie poszczególnych układów.

Układ dotykowy 
• Odruchy: poszukiwania (ryjkowy), ssania, chwytania.
• Emocje społeczne: przywiązanie i więź emocjonalna.
• Umiejętności motoryczne: schemat ciała konieczny dla adaptacyjnej reakcji motorycznej, odpowiedni układ ręki dla chwytania, manipulowania i uwalniania przedmiotów; ruchy obszaru ustnego, przenoszenie jedzenia.
• Umiejętności adaptacyjne: zaangażowanie i interakcje podczas codziennych czynności, np. kąpieli.

Układ przedsionkowy 
Umiejętności motoryczne:
• Kontrola posturalna (wraz z propriocepcją i układem wzrokowym) (Shumway-Cook i Woollacott, 2007).
• Wyprost przeciwko sile grawitacji.
• Niepewność grawitacyjna - pierwotny lęk, gdy głowa w przestrzeni odchyla się do tyłu, a stopy tracą kontakt z płaszczyzną podparcia.
• Stan pobudzenia i uwagi (Williamson i Anzalone, 2001).

Układ propriorecepcji 
Umiejętności motoryczne:
• Reakcje ochronne.
• Rozwój płynnych sekwencji ruchowych.
• Kontrola postawy, równowagi i pozycji wyprostowanej (Shumway-Cook i Woollacott, 2007).
• Rozwój schematu ciała i koordynacji ruchowej (Imperatore Blanche, 1997).
• Obsługa ruchowa aparatu ustnego.
• Chwytanie, manipulowanie i uwalnianie przedmiotów.

Układ wzrokowy 
Umiejętności motoryczne:
• Orientacja i ruch w przestrzeni i przeciw grawitacji.
• Kontrola postawy, równowagi i pozycji wyprostowanej (Shumway-Cook i Woollacott, 2007).
• Uwalnianie i chwyt (Cook i Griffith, 1993).
• Percepcja (wraz z integracją innych układów sensorycznych).

Układ słuchowy 
Obserwuje się występowanie problemów z sekwencjonowaniem i przetwarzaniem dźwięków. Niemowlęta i dzieci, u których zdiagnozowano porażenie mózgowe, oprócz trudności w poruszaniu się mogą mieć problemy z przetwarzaniem sensorycznym bodźców w jednym lub większej liczbie układów sensorycznych. (Blanche i Bruke, Blanche, Botecelli, Hallway, 1995, DeGangi, 1991).

W jaki sposób terapia przetwarzania sensorycznego przygotowuje dziecko do nauki?
• Stan gotowości - dziecko nie może opanowywać sztuki poruszania się, dopóki nie znajduje się w komfortowym stanie.
• Stan pobudzenia jest bardzo ważny dla uczenia się ruchu. Stan pobudzenia jest swoistym regulatorem aktywności ruchowej.

Dzieci mające trudności z rozróżnieniem pozycji lub ruchu części ciała lub oceną siły adekwatnej do wykonania aktywności preferują działania zapewniające opór względem aktywnego ruchu. W takiej sytuacji należy pracować nad ruchem, zapewniając dotyk z głębokim naciskiem.

• W razie wątpliwości lepiej jest stosować głęboki nacisk!
• Bodźce kinestetyczne i proprioceptywne mogą zapewniać uspokojenie i uporządkowanie.
• Wartościowymi aktywnościami, zapewniającymi właściwe bodźcowanie, są: pchanie, mocowanie się przeciwko oporowi, uderzanie, zapasy, skakanie na trampolinie.

Rytm
To interaktywny metronom. Rytm zapewnia strukturę ruchu, dostarczając orientacji, jak poruszać się w czasie i przestrzeni.

Trening słuchowy
Układ słuchowy dostarcza informacji o położeniu przestrzennym osoby względem odbieranych dźwięków otoczenia.
• Terapia dźwiękowa SAMONAS (Spectrally Activated Music of Optimal Natural Structure) (Frick i Hacker).
• Wpływ terapeutycznych ćwiczeń słuchowych i przedsionkowych na:
- uważność posturalną,
- poprawę orientacji w przestrzeni trójwymiarowej,
- wzmocnienie postawy antygrawitacyjnej,
- lepszą orientację względem linii pośrodkowej ciała.

Wzrok
Bodźce wzrokowe a zagadnienia posturalne:
• Wykorzystanie kolorowych okularów percepcyjnych.
• Wykorzystanie soczewek pryzmatycznych.
• Informacje zwrotne uzyskiwane w wyniku przytoczonego zniekształcenia percepcyjnego umożliwiają układowi neuromotorycznemu reorganizację przetwarzania wzrokowego.
• Integracja z doświadczeniami ruchowymi.

Funkcje motoryczne ust a kontrola posturalna
• Mięśnie, których używamy do ssania, dmuchania, gryzienia, chrupania, żucia, lizania, połykania i oddychania, są tymi samymi mięśniami, które utrzymują właściwą postawę (mięśnie szyi, klatki piersiowej, brzucha i pleców).
• Wspomaganie posturalne poprzez obszar orofacjalny (The Mouth Aids Posture).
• Torowanie kokontrakcji mięśni związanych z obszarem orofacjalnym.

W terapii konieczne jest podejście łączone. Układ dotykowy, przedsionkowo-proprioceptywny i motoryczny są współzależne, przy czym w określonym momencie jeden z nich dominuje nad pozostałymi. W rehabilitacji dziecięcej należy szczegółowo oceniać każdy ułamek sekundy zachowania motorycznego. Zadanie to wymaga podejścia zespołowego, w którym każdy profesjonalista jest równie ważnym graczem.

Zaopatrzenie ortopedyczne
Rola ortez w porażeniu mózgowym:
• poprawa funkcjonalności i wydajności ruchu,
• poprawa biomechaniki i liniowego ustawienia stawów,
• zapobieganie deformacjom,
• ochrona po zabiegach chirurgicznych,
• zachęcanie do bardziej fizjologicznego wzorca ruchowego.

Najczęściej stosowane ortezy
• orteza GRAFO (Ground Reaction Ankle Foot Orthosis) stosowana przy niepełnym czynnym wyproście kolana,
• orteza AFO sztywna i na zawiasach,
• ortezy nadkostkowe,
• ortopedyczne wkładki do butów.

Zaopatrzenie ortopedyczne z wykorzystaniem ortez AFO stanowi niezwykle ważną część rehabilitacji. Kontrolowanie ruchu stawu skokowego ma wpływ na kolano podczas chodu. Za pomocą ortezy AFO przy wykorzystaniu rockera stawu skokowego (ankle rocker) można zwiększać lub zmniejszać zakres ruchu pomiędzy zgięciem podeszwowym stopy a wyprostem kolana. Prawidłowy dobór i korzystanie z ortez kończyn dolnych jest niezbędnym warunkiem dla maksymalizacji skuteczności rehabilitacji dziecka.

Pomoce ułatwiające funkcjonowanie dziecka z porażeniem mózgowym

Wiele pomocy ułatwia funkcjonowanie dziecka w codziennym życiu.
• Sprzęt korekcyjny jest koniecznością, ponieważ pomaga utrzymać właściwą osiowość postawy, zapobiegając tym samym wtórnym zaburzeniom mięśniowo-szkieletowym oraz przyczyniając się do rozwoju kontroli posturalnej w pozycji wyprostowanej, a także pomagając rozwijać świadomość przestrzeni.
• Trening na bieżni z częściowym odciążeniem. Dziecko jest zawieszone w specjalnej uprzęży, która zapewnia częściowe odciążenie. Ćwiczenia na bieżni pomagają w prawidłowym chodzeniu oraz budowaniu siły i wytrzymałości.
• Programy ćwiczeń wzmacniających. Dzieci, które nie mogą chodzić, mają z oczywistych powodów słabe mięśnie (oraz inne układy). Ćwiczenia wzmacniające nie przyczyniają się do zwiększania spastyczności. Konieczne jest rozciąganie spastycznych agonistów i wzmacnianie antagonistów. Należy pamiętać o mięśniach centralnych tułowia oraz o mięśniach kończyn górnych. Ważne jest stosowanie różnych rodzajów oporu: izotonicznego, izokinetycznego i elastycznego. Wzmocnienie w środowisku wodnym jest bardzo przydatne u dzieci cierpiących na dolegliwości bólowe i brak wytrzymałości. 

Taping
Zapewnia stabilność stawów, wspiera słabe lub nadmiernie rozciągane mięśnie. Zapewnia sensoryczne wsparcie proprioceptorów. Może przyczyniać się do zwiększania lub zmniejszania aktywności mięśniowej.

Stymulacja elektryczna
Funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES) - jest "zamiennikiem" i asystentem czynności życia codziennego (ADL).
Nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna - zwiększa zakres ruchomości, wzmacnia i reedukuje mięśnie (Judy Carmick).
Terapeutyczna stymulacja elektryczna (TES) - zmniejsza napięcie i wzmacnia mięśnie.

Pediatryczna terapia ograniczająca i indukująca (Pediatric Constraint - Induced Therapy)
Jest stosowana w celu poprawy wykorzystania niepełnosprawnej kończyny górnej u dziecka z hemiplegicznym porażeniem mózgowym. Normalnie funkcjonująca lub silniejsza kończyna górna jest unieruchamiana na pewien czas w celu wymuszenia używania słabszej kończyny górnej. Skuteczność tego podejścia nie została jeszcze w pełni ustalona, natomiast niekorzystne skutki przedłużonego unieruchomienia normalnie rozwijającej się kończyny górnej stanowią poważne źródło obaw.

Specjalistyczne kombinezony
Zapewniają stabilność stawów i zwiększają świadomość ciała. Poprawiają postawę, równowagę, chód i umiejętności ruchowe. Więcej informacji dostępnych jest na stronie www.theratogs.com.

Ortezy kompresyjne SPIO (Stabilizing Pressure Input Orthosis)
Są elastyczne, zapewniają dynamiczną stabilność i równowagę oraz zwiększają świadomość ciała w przestrzeni.