Rola zabawy i zabawek w mózgowym porażeniu dziecięcym

Od dnia urodzenia dzieci z porażeniem mózgowym są poddawane wielu procedurom intensywnego leczenia. Aby chciały współpracować z terapeutami, potrzebne jest odpowiednie podejście. Najlepszym i najłatwiejszym sposobem na nawiązanie dobrego kontaktu z dziećmi jest terapia zabawą. Chcemy pokazać, jak postępować z dziećmi, wykorzystując zabawę i rekreację, aby terapia nie była dla nich przymusem ani torturą.

Dzieci niepełnosprawne często odwiedzają lekarzy i innych specjalistów, mając kontakt z wieloma różnymi, obcymi twarzami. Często są hospitalizowane i oddzielane od rodziców. Abstrahując od rodzaju niepełnosprawności, pomyślne leczenie i rehabilitacja zależą od woli współpracy i zaangażowania samych dzieci.

W niniejszym artykule omówimy terapię zabawą z dziećmi, od noworodków do wieku dwóch lat, oraz wybór zabawek odpowiednich w różnych typach porażenia mózgowego.

Terapia zabawą (zabawa terapią) jest jedną z metod stosowanych w celu pomocy dziecku z niepełnosprawnością fizyczną w rozwijaniu poczucia sprawczości i kompetencji.
Terapia zabawą pozwala niepełnosprawnym fizycznie dzieciom odkrywać, co mogą zrobić i kim są.
Terapia zabawą może mieć różne znaczenie i może ogniskować się na różnych potrzebach dziecka.

W terapii za pomocą zabawy wyróżnia się dwa podejścia (Karla Carmichael, 1993).

1. Pierwsze podejście koncentruje się na dostosowaniu emocjonalnym (np. JA JESTEM). Jest ono stosowane przez psychologów, pielęgniarki zajmujące się zdrowiem psychicznym, pracowników socjalnych lub innych opiekunów i doradców zdrowia psychicznego. Podejście JA JESTEM jest realizowane poprzez zastosowanie dwóch metod terapii zabawą:

a. Niedyrektywna terapia zabawą
• Zabawa skoncentrowana na osobie została opisana przez Landretha (1991) jako "dynamiczna relacja międzyludzka, zachodząca pomiędzy dzieckiem a terapeutą (...), który zapewnia wybrane materiały i środki do zabawy, ułatwiając rozwój bezpiecznej relacji, aby dziecko mogło w pełni wyrazić i odkryć siebie".
• W tym podejściu nie ma określonych działań, które ma wykonać dziecko, lecz bawi się ono spontanicznie dostarczonym zbiorem zabawek.
• Wśród nich znajdują się przedmioty gospodarstwa domowego (lub ich substytuty), takie jak garnki, patelnie, szczotki, miotły; substytuty środków transportu, takie jak samochody osobowe, pociągi, ciężarówki; zabawki symbolizujące dzikie i udomowione zwierzęta, zabawki wyrażające agresję, lalki symbolizujące rodzinę, lalki symbolizujące przedstawicieli zawodów społecznych, maskotki i pacynki, zestawy do zabawy kreatywnej i zabawki do ćwiczenia rzucania.
• Zabawki dostarczają podstawowych warunków uczenia się empatii, ciepła i szczerego szacunku.
• Zabawa umożliwia jednostce dążenie do najwyższego możliwego poziomu opanowania wspomnianych umiejętności.
• Terapeuta nie bawi się aktywnie z dzieckiem, lecz raczej uczestniczy w zabawie w roli obserwatora oraz zachęca, motywuje i odzwierciedla uczucia.

b. Dyrektywna terapia zabawą 

• Zawiera w sobie specyficzne aktywności.
• Ma na celu rozwój poczucia własnej wartości, kompetencji osobistych i samodzielności.
• Wykorzystuje kreatywne elementy dramy oddziałujące na dzieci z niepełnosprawnością.

2. Drugie podejście kładzie nacisk na aktywność fizyczną (tj. JA POTRAFIĘ). Tym rodzajem zabawy najczęściej posługują się terapeuci zajęciowi, pielęgniarki pediatryczne, terapeuci zajmujący się animacją czasu wolnego, edukatorzy i fizjoterapeuci. Podejście JA POTRAFIĘ koncentruje się na rozwoju fizycznym dziecka. Jest zalecane dla dzieci niepełnosprawnych fizycznie, jak również dla dzieci poniżej normy intelektualnej.

a. Dzieci niepełnosprawne rozwojowo Bradtke, Kirkpatrick i Rosenblatt (1972) zalecali intensywną zabawę dzieciom z niedostatkami fizycznymi i sensorycznymi. Intensywna zabawa ma na celu
(1) budowanie świadomości siebie, innych i otoczenia;
(2) zmniejszanie lęku przed kontaktem fizycznym; oraz
(3) pomoc nieresponsywnemu dziecku w nabywaniu umiejętności reagowania i budowania interakcji. W tym podejściu stosowana jest specyficzna hierarchia 30 aktywności fizycznych, od najmniej zagrażających dziecku do największego poczucia niepewności i zagrożenia.

Przykłady zabaw
• Aktywności wstępne - rytmiczne klaskanie w dłonie dziecka, rytmiczne poklepywanie ręki dorosłego przez dziecko, rytmiczne głaskanie głowy dziecka przez dorosłego, rytmiczne pociąganie palca u stopy dziecka przez dorosłego.
• Aktywności o średnim stopniu poczucia zagrożenia - dotykanie twarzy dziecka, kołysanie dziecka, trzymanie dziecka za ręce i kołysanie go na boki.
• Końcowy stopień aktywności polega na mocnym trzymaniu dziecka za kostki i poruszaniu nim w górę i w dół, tak aby ręce i głowa dziecka dotykały podłogi.

b. Dzieci niepełnosprawne fizycznie. Fizjoterapia przyjmuje postać zabawy ukierunkowanej na pomoc dziecku w utrzymaniu lub odzyskaniu sprawności fizycznej.

Przykłady
• Wyrabianie ciasta w celu ćwiczenia manipulowania barkami, ramionami, rękami i palcami.
• Dmuchanie baniek w celu zmniejszenia zastojów dróg oddechowych. Lambie (1975) opisała podejście terapeutyczne zwane "biblioteką zabawek", mające na celu zapewnienie możliwości opanowania określonych umiejętności fizycznych, takich jak zręczność posługiwania się palcami. W tym podejściu najpierw przeprowadza się wywiad diagnostyczny z dzieckiem i innymi członkami rodziny, aby ocenić obecny stan dziecka i poziom jego umiejętności oraz odnaleźć zabawki, które pomogłyby torować poprawę pożądanych umiejętności. Podczas sesji terapeuta demonstruje zabawki terapeutyczne. Są one wprowadzane pojedynczo. Każda z nich jest związana ze specyficzną umiejętnością, którą dziecko ma opanować. Kiedy zostaje ona opanowana i wyćwiczona, dziecko i rodzice otrzymują nową zabawkę oraz instrukcje, jak należy się nią posługiwać.

Znaczenie terapii zabawą

» Zabawa jest językiem dzieci. Pozwala dzieciom wyrażać swoje myśli i idee. Może być szczególnym dobrodziejstwem dla dziecka niepełnosprawnego fizycznie.
» Pomaga rozwijać więzi społeczne z rodzicami i innymi dziećmi.
» Pozwala dzieciom wypróbowywać wiele różnych ról i rozwijać nowe umiejętności.
» Rozwija poczucie schematu ciała i planu otoczenia, w którym się bawią.
» Pozwala także dzieciom niepełnosprawnym fizycznie skutecznie wykonywać rutynowe ćwiczenia, tworząc z nich element zabawy.

Wybór zabaw i zabawek dla dzieci z porażeniem mózgowym

Dzieci z porażeniem mózgowym i niepełnosprawnością intelektualną

Układanki i gry powinny być dobierane zgodnie z wiekiem poznawczym dziecka, a nie wiekiem metrykalnym. Powinny one opierać się na zależnościach przyczynowo-skutkowych, aby stymulować myślenie i rozwój języka dziecka. Mogą być atrakcyjne i kolorowe, aby dziecko lubiło się nimi bawić. Zabawa powinna być wybrana w taki sposób, aby w późniejszym czasie ułatwiała aktywności życia codziennego związane z samoobsługą i samodzielnością. Na przykład lalka z ruchomymi częściami ciała powinna być używana do kształtowania schematu ciała, a zestaw obiadowy może być używany do ułatwienia samodzielnego spożywania posiłków.

Dzieci ze spastyką
Ograniczony zakres ruchomości i specyficzny wzorzec synergiczny stanowi najważniejszy problem dziecka ze spastycznością. Zabawki i gry należy więc wybierać w taki sposób, aby synergizm zgięcia, rotacji wewnętrznej i przywiedzenia mógł zostać przełamany poprzez aktywności wykonywane powyżej poziomu głowy. Dziecko może zawiesić zabawkę na ścianie ponad wysokością głowy.

Dzieci z hipotonią
Niewłaściwy schemat ciała, słaba kontrola proprioceptywna i obniżona siła mięśni są poważnym problemem dziecka z hipotonią. Z tego powodu takie dzieci potrzebują cięższych zabawek w celu rozbudowy siły. Podnoszenie ciężkiej piłki może poprawiać siłę, a także stabilność członów proksymalnych łańcuchów ruchowych oraz kontrolę proprioceptywną kończyny górnej. Dziecku można zaproponować różne czynności związane z pchaniem.

Dzieci z atetozą
Asynergia, zaburzona koordynacja mięśni, a także niekontrolowane ruchy szyi i kończyn są poważnym problemem u dziecka z atetozą. Należy torować aktywności w linii pośrodkowej ciała, wykorzystując symetryczne pozycje siedzące. Dziecku można zaproponować gry i zabawy, w których ramiona krzyżują linię pośrodkową (cross hand play). Zalecane są ciężkie i stabilne zabawki, które można pchać. Wymagają one aktywacji newralgicznych grup mięśniowych: dziecko może stabilizować obszary obwodowe i mobilizować środkowe partie ciała.

Dzieci z problemami sensorycznymi
Dzieci ze słabym kontaktem wzrokowym i zaburzoną możliwością podążania za przedmiotami potrzebują zabawek ze światłami. Zabawki poruszające się i generujące dźwięki mogą być właściwą propozycją.
• Dzieci z niedoczulicą słuchową mogą otrzymywać zabawki muzyczne. Powinny one być ograniczone u dzieci z nadwrażliwością słuchową.
• Lekkie i miękkie zabawki są wskazane dla dzieci z obroną dotykową.
• Dziecku z niedostymulowaniem układu przedsionkowego można zaproponować aktywności związane z kołysaniem, huśtaniem i skakaniem.
• Aktywności na świeżym powietrzu i zabawy w piasku mogą być dobrym rozwiązaniem w przypadku dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytami uwagi oraz u dzieci nadpobudliwych.
• Stanie i podskakiwanie na jednej nodze, jazda na rowerze, zeskakiwanie z wysokości można zaproponować dzieciom z niedowładami połowicznymi.

Słowo do rodziców: w przypadku dzieci z porażeniem mózgowym terapia zabawą skupia się dodatkowo na aspekcie rozwoju umiejętności fizycznych. Zabawa jest niezbędną aktywnością wszystkich dzieci. To od niej zaczyna się prawdziwa nauka. W warunkach domowych jedną z najprostszych rzeczy, jakie można zrobić dla rozwoju dziecka, jest po prostu postawienie go na podłodze.

Budowanie niezależności dziecka związane jest z możliwością odkrywania świata, korzystania z wszelkich form mobilności, jakie posiada, oraz pozycji, które umożliwiają eksplorację. Położenie dziecka na podłodze, nawet przy ograniczonej sprawności ruchowej, zapewnia możliwość poszukiwań i zaspokojenia ciekawości poznawczej i ruchowej. Czas spędzony na podłodze z kilkoma zabawkami jest cenną okazją wczesnego ćwiczenia mobilności za pomocą zabawy.

Ze względu na większe ograniczenia niektórych dzieci z porażeniem mózgowym pod względem fizycznym, mogą one doświadczać pewnych trudności w spontanicznym zaangażowaniu się w zabawę. Dlatego należy udzielać dzieciom wszelkiej pomocy, aby mogły czerpać radość z zabawy.

Oczywiście nie wszystkie zabawki są odpowiednie dla wszystkich dzieci. Poszczególne formy porażenia mózgowego różnią się znacząco od siebie: od bardzo łagodnej postaci niepełnosprawności do niemalże całkowitego braku zdolności ruchowych.

10 wskazówek dotyczących wyboru zabawek dla dzieci z porażeniem mózgowym

1. Atrakcyjność sensoryczna Czy zabawka reaguje światłem, dźwiękiem lub ruchem, angażując dziecko? Czy kolory są kontrastowe? Czy zabawka ma zapach? Czy ma różnorodną teksturę?
2. Metoda aktywizacji Czy zabawka zapewnia wyzwania bez frustracji? Jaka siła jest wymagana do aktywizacji dziecka? Jaka jest liczba i złożoność kroków koniecznych do wykonania, w celu doświadczenia gratyfikacji?
3. Miejsce, w którym zabawka będzie używana Czy zabawka jest łatwa do przechowywania? Czy zabawki można używać w różnych pozycjach dziecka, takich jak leżenie na boku lub podczas siedzenia na wózku inwalidzkim, gdy zabawka położona jest na jego stoliku?
4. Możliwości doświadczenia sukcesu Czy zabawa lub gra ma otwarte zakończenie, bez określenia zwycięstwa lub porażki? Czy można ją dostosować do indywidualnego stylu dziecka, jego zdolności i tempa?

5. Popularność Czy zabawka pomoże dziecku niepełnosprawnemu poczuć się jak "każde inne dziecko"? Czy może zostać powiązana z innymi aktywnościami, takimi jak czytanie książek i zajęcia plastyczne, zachęcając do innych form zabawy?
6. Ekspresja siebie Czy zabawka pozwala na kreatywność, poczucie wyjątkowości i zapewnia możliwość dokonywania wyborów?
7. Możliwości dostosowania i regulacji Czy ma regulowaną wysokość, głośność, prędkość i poziom trudności?
8. Indywidualne zdolności dziecka Czy zabawka jest adekwatna zarówno do wieku rozwojowego, jak i metrykalnego dziecka? Czy odzwierciedla zainteresowania i wiek dziecka?
9. Bezpieczeństwo i trwałość Czy zabawka jest adekwatna do wzrostu i siły dziecka? Czy jest odporna na wilgoć? Czy zabawka i jej części są odpowiednich wielkości, zapewniających bezpieczeństwo? Czy można ją prać, myć i czyścić?
10. Potencjał interakcji Czy dziecko będzie aktywnym uczestnikiem podczas posługiwania się zabawką? Czy zabawka będzie zachęcać do zaangażowania społecznego z innymi? 

Terapeuta może sformułować odpowiednie zalecenia, takie jak przytoczono poniżej, aby dziecko mogło czerpać największe korzyści, uzyskując wzmocnienia aspektów wypracowywanych podczas sesji terapeutycznej.
• Należy upewnić się, że dziecko często zmienia pozycję. Dzieci powinny bawić się na podłodze oraz na krześle, fotelu itd.
• Dziecko powinno być skierowane obydwoma ramionami do przodu podczas manipulowania zabawkami. Jeżeli prowadzimy ręce dziecka, upewnijmy się, że dziecko widzi, co się dzieje.
• Należy rozmawiać z dzieckiem na wysokości jego oczu.
• Ważne jest, aby zapewnić dziecku wystarczająco dużo czasu na reakcję i odpowiedź na to, co do niego mówimy.
• Istotne jest zachowanie równowagi pomiędzy hałaśliwą, aktywną zabawą a cichszymi, mniej męczącymi ćwiczeniami.
• Należy podawać zabawki tak, aby zachęcać dziecko do sięgania i chwytania ręką mniej sprawną, jednocześnie nie odcinając możliwości użycia ręki sprawniejszej.
• Pomagając dziecku w zakładaniu ubrania, warto najpierw włożyć mniej sprawną kończynę górną lub dolną. Ważny jest powolny, stateczny, niewymuszony ruch.
• Spacerując z dzieckiem, należy chwytać i prowadzić je za mniej sprawną rękę.
• Dobrze jest zachęcać do wykonywania oburęcznych czynności, takich jak wyrabianie ciasta, plasteliny lub masy solnej, bądź też rzucanie dużą piłką. Jednak nie należy nalegać, aby dziecko korzystało z obu rąk.
• Dzieci z trudnościami fizycznymi powinny uzyskiwać stymulację z możliwie jak największej liczby źródeł; należy dostarczać zabawki, które są ciekawe wizualnie, słuchowo i dotykowo.

Uwagi końcowe - terapia zabawkami

Badania nad terapią z wykorzystaniem zabawy wykazały, że jest ona bardzo skuteczna w wielu przypadkach, w tym także dziecięcego porażenia mózgowego. Zabawa w terapii zapewnia dzieciom naturalny sposób wyrażania siebie. Pozwala na ekspresję emocji, które w przeciwnym razie mogłyby być stłumione. Zapewnia bezpieczne otoczenie i pomaga chronić dziecko przed nawet najbardziej intensywnymi lub przytłaczającymi uczuciami.

Od początku terapii dzieci powinny mieć pozwolenie na korzystanie ze wszystkich przedmiotów, znajdujących się w pokoju zabaw. Mogą wybierać spośród zabawek odzwierciadlających rzeczywistość lub świat fantastyczny, lalek, narzędzi artystycznych, gier i piaskownicy. Terapeuta powinien dostarczyć dziecku silne poczucie akceptacji i zrozumienia.

Dzięki grze i zabawie dziecko jest w stanie rozwijać się w kierunku większego poczucia samoakceptacji i samoświadomości.