Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego

W jednym z wcześniejszych numerów omawialiśmy już temat dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego u dzieci, do tego zagadnienia nawiązujemy także w tym numerze w dziale poświęconym pediatrii. W tym miejscu omówimy bardziej szczegółowo etiologię dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego wraz z krótkim przedstawieniem warunków wpływających niekorzystnie na ten staw.

Etiologia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego

W większości przypadków zaburzenia stawu skroniowo- żuchwowego mają konkretną etiologię, która może pomóc terapeutom w identyfikowaniu przyczyn dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, a dzięki temu – w odpowiednim wytyczaniu przebiegu leczenia. Niektóre z owych etiologii można wyjaśnić tak jak przedstawiono poniżej.

Zdrowy zgryz i stabilność zębów są niezbędne do normalnej funkcji żucia. W licznych badaniach zauważono, że u pacjentów cierpiących na dolegliwości stawu skroniowo- żuchwowego występuje jeden lub więcej z następujących czynników związanych ze zgryzem, których nie obserwuje się u osób zdrowych.

1. U większości pacjentów zgłaszających się z dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego występuje szkieletowy zgryz otwarty przedni. W zgryzie otwartym przednim górne i dolne siekacze nie zachodzą pionowo na siebie, gdy tylne zęby znajdują się w maksymalnym zwarciu.
2. Cofnięta pozycja kontaktu i pozycja największego zwarcia przesuwają się o więcej niż 2 mm.
3. Pacjenci zgłaszający dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego mają nagryz poziomy większy niż 4 mm. Nagryz poziomy stanowi miarę tego, jak daleko przed dolnymi siekaczami znajdują się siekacze górne. Normalnie zęby górne i dolne powinny się ze sobą stykać przy zamknięciu ust, nie pozostawiając w ogóle nagryzu poziomego. 
4. U pacjentów zgłaszających dysfunkcje stawu skroniowo- żuchwowego występuje brak (nieuzupełniony) pięciu lub więcej zębów tylnych. Idealnym specjalistą, który może właściwie zdiagnozować powyższe czynniki, jest stomatolog. Jednakże zgryz otwarty przedni i nagryz poziomy są problemami zdrowotnymi, jakie mogą być zidentyfikowane również przez wykwalifikowanego terapeutę w warunkach klinicznych.

Uraz struktur twarzy może prowadzić do zaburzeń funkcjonalnych układu żucia. Wielu pacjentów po wypadkach drogowych ma w wywiadzie uraz twarzy i szyi. Szermierze i bokserzy często zgłaszają zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego wywołane powtarzającymi się urazami tego stawu. Urazy wydają się mieć większy wpływ na zaburzenia pełnego zwarcia stawu skroniowo-żuchwowego niż na zaburzenia mięśni żujących tego stawu. Siły powodujące uraz pomogą w przewidywaniu przewlekłości zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego.

Podobnie jak zaciskanie szczęk i bruksizm (zgrzytanie zębami) jest to aktywność zwana parafunkcją, która powoduje mikrourazy stawu skroniowo-żuchwowego powtarzające się przez pewien okres czasu.

Stresu w obecnych czasach nie da się uniknąć. Jednak niektórzy ludzie są genetycznie predysponowani do niemożności skutecznego radzenia sobie ze stresem. Wiadomo, że stres może nadmiernie pobudzać aktywność współczulną i powodować u takich osób zwiększenie napięcia mięśni głowy i szyi. Wykazano, że ostatecznie prowadzi to do zaciskania zębów/bruksizmu oraz finalnie do dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego.

Stały dopływ do mózgu informacji o głębokim bólu z jakiejkolwiek struktury twarzoczaszki lub szyi obserwowany jest klinicznie u wielu pacjentów. Ból zęba, zatok, ucha lub szyi może wysyłać do mózgu informacje o głębokim bólu w taki sposób, że pacjent będzie miał objawy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, np. ograniczone otwieranie ust. To może utrudniać postawienie diagnozy przez klinicystę. Ważne, by klinicysta rozpoznał to zjawisko, aby leczenie nie poszło w nieodpowiednim kierunku.

Dzienne aktywności, takie jak przygryzanie języka, nietypowe nawyki związane z postawą ciała/szyi/głowy, zwyczaje takie jak gryzienie długopisu, przytrzymywanie przedmiotów podbródkiem/barkiem czy ssanie kciuka również można wymienić w kategorii parafunkcji, które mogą prowadzić do dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Terapeuci powinni pamiętać, że do aktywności nocnych, takich jak zaciskanie zębów i bruksizm, dochodzi częściej podczas faz snu NREM oraz gdy pacjent leży na boku, a nie na plecach. Dlatego trudno jest pacjentowi pamiętać, czy zdarza mu się zaciskanie zębów, czyli bruksizm.

W zauważeniu zużycia powierzchni zębów, które może wskazywać na takie nawyki, jak ich zaciskanie i bruksizm, pomóc może dokładne badanie stomatologiczne. Pacjent może również zgłaszać objawy nadwrażliwości zębów wywołane zużyciem powierzchni zębowych, które identyfikuje stomatolog. Konieczne jest zatem, aby terapeuta podchodził do leczenia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego w sposób interdyscyplinarny. Dokładne zbieranie wywiadu przez terapeutę jest więc niezbędne.

Problemy zdrowotne mające wpływ na staw skroniowo-żuchwowy i jego dysfunkcje

Zajmiemy się trzema bardzo powszechnie występującymi problemami zdrowotnymi, jakie wpływają na staw skroniowo-żuchwowy i przyczyniają się do jego dysfunkcji. Problemy te to:

A. strukturalna niekompatybilność powierzchni stawowych,

B. dotylne przemieszczenie krążka,

C. zaburzenia zapalne stawu skroniowo-żuchwowego.

Ryc. 1. Schematyczne przedstawienie zgryzu otwartego przedniego.

Ryc. 2. Schematyczne przedstawienie najczęstszych typów wad zgryzu.

Strukturalna niekompatybilność powierzchni stawowych

Strukturalne niekompatybilności powierzchni stawu skroniowo-żuchwowego można szeroko podzielić na cztery kategorie.

Czym jest zbaczanie żuchwy?

Do naszego ośrodka zgłosiła się pacjentka z trzaskami w prawym stawie skroniowo-żuchwowym oraz zbaczaniem żuchwy w lewo podczas otwierania ust (od roku). Droga otwierania i zamykania żuchwy była za każdym razem tak samo zniekształcona. Z otwieraniem ust nie wiązał się ból, ale pacjentka od dawna przeżuwała pokarmy prawą stroną. Nie pamiętała dokładnie, dlaczego zaczęła tak robić. Jednakże 10 lat wcześniej doznała urazu żuchwy w wypadku samochodowym, po którym nie zaobserwowała żadnych wyraźnych objawów ze strony stawu skroniowo-żuchwowego.

Szczegółowe badanie kazało podejrzewać zmiany w gładkiej powierzchni stawowej prawego stawu skroniowo-żuchwowego. Pacjentkę poproszono o wykonanie badania CBCT (tomografia stożkowa) w pozycji z otwartymi ustami, które wykazało zmiany w gładkich powierzchniach stawowych kłykcia prawego stawu skroniowo-żuchwowego.

Leczenie obejmowało reedukację pacjentki w zakresie prawidłowego sposobu otwierania i zamykania ust. Polegało również na uwolnieniu mięśni skrzydłowych, żwacza, mięśnia dwubrzuścowego i mięśnia skroniowego poprzez technikę ręcznego uwalniania tkanek oraz suche igłowanie. Zalecono pacjentce wykonywanie w domu izometrycznych ćwiczeń mięśni skrzydłowych, które pomogłyby skorygować zbaczanie żuchwy w lewo podczas otwierania ust. Po sesjach fizjoterapeutycznych odbywających się raz na dwa tygodnie u pacjentki zaszła poprawa w prawym stawie skroniowo-żuchwowym, co zaobserwowano na tomografii stożkowej wykonanej dwa miesiące po pierwszym fizjoterapeutycznym zabiegu leczniczym. Tomografia wykazała zmniejszenie zmian degeneracyjnych w gładkiej powierzchni stawowej prawego stawu skroniowo-żuchwowego.

Ryc. 3. Różnica między zbaczaniem a odchyleniem dolnych siekaczy (czyli żuchwy) względem siekaczy górnych (czyli szczęki górnej) podczas otwierania ust. Warto zwrócić uwagę na przebieg toru otwierania ust.

Zrosty, zwłóknienia powierzchni stawu skroniowo-żuchwowego

Pacjent uskarżał się na występujące od miesiąca tymczasowe zaciskanie się (blokowanie się) żuchwy, po którym przez jakiś czas miał ograniczoną możliwość otwierania ust. Odczuwał jeden trzask po prawej stronie żuchwy podczas otwierania ust, po którym natychmiast przywracany był normalny zakres ruchu w stawie. Wspomniał, że odczuwa sztywność prawej połowy żuchwy codziennie rano i że po jednym trzasku odczucia w okolicy żuchwy wracają do normy. W wywiadzie ujawniono, że pacjent od miesiąca co godzinę żuje prawą stroną gumę z nikotyną, ponieważ stara się rzucić palenie.

Należy pamiętać, że zrosty powodują czasowe ograniczenie otwierania ust do momentu trzaśnięcia, podczas gdy zwłóknienie powoduje bardziej trwałe ograniczenie otwierania ust. Jeśli zrosty (adhezja) występują w jednym stawie, ruch otwierania ust odchyli się w stronę tego stawu. Jeśli z adhezją wiąże się ból, zwykle wynika on z prób szerszego otwierania ust, które wydłużają więzadła stawu skroniowo-żuchwowego.

Podwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego

Podwichnięcie opisywane jest jako zdarzenie kliniczne, w którym kłykieć stawu skroniowo-żuchwowego przesuwa się przed szczyt guzka stawowego na kości skroniowej. Choć nie jest to stan patologiczny, odzwierciedla odstępstwo od anatomicznego kształtu dołu skroniowego (tzn. stromą krótką pochyłość z tyłu i długą płaską pochyłość z przodu). Dochodzi do niego, gdy krążek jest maksymalnie obrócony na kłykciu przed przesunięciem zespołu kłykciowo-krążkowego. Ostatni ruch kłykcia przybiera formę nagłego, szybkiego skoku do przodu, tworzącego klinicznie zauważalne wgłębienie zewnętrzne, zlokalizowane z przodu wobec przewodu słuchowego zewnętrznego.

Do naszego ośrodka zgłosił się pacjent uskarżający się na odczucie zablokowania za każdym razem, gdy zbyt szeroko otworzył usta. Wspomniał, że przy każdym ziewnięciu doświadcza odczucia "trzasku" po prawej stronie żuchwy. Trudno mu również było po ziewnięciu przywrócić usta do zamkniętej pozycji. Pacjent wspomniał, że problem ten występuje u niego od dzieciństwa, ale on nie zwracał na to zbyt wielkiej uwagi. Zgłosił się jednak do otolaryngologa, gdy odgłosowi "trzasku" zaczął w ostatnim miesiącu towarzyszyć przeszywający ból. Otolaryngolog zalecił mu przyjmowanie antydepresantów i środków przeciwbólowych, które po miesiącu przyjmowania nie dały poprawy. Pacjent w chwili przybycia do nas był przygnębiony i bardzo chciał się dowiedzieć, co stanowi przyczynę jego problemów.

Takie przypadki podwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego zawsze wymagają diagnostyki obrazowej, która najlepiej odzwierciedli wszelkie anatomiczne niedoskonałości/ wady w obrębie tego stawu. Najlepszą linią leczenia w takich wypadkach jest "skrócenie" mięśni unoszących (przywodzących) żuchwę przez wzmocnienie ich w nadziei na wytworzenie się niewielkiego przykurczu miostatycznego. "Skrócenie" mięśni przywodzących sprawi, że kłykieć nie będzie się zbytnio przesuwał do przodu i tym samym nie będzie powodował podwichnięcia. Cel ten należy osiągnąć w połączeniu z doustnym aparatem zaprojektowanym przez stomatologa. Dzięki aparatowi "skrócenie" mięśni unoszących kłykieć szczęki nie będzie powodować wzrostu ciśnienia wewnątrzstawowego w stawie skroniowo-żuchwowym podczas normalnej spoczynkowej pozycji żuchwy.

Częścią dalszego ciągłego leczenia powinno być również comiesięczne uwalnianie mięśni przywodzących żuchwę w celu zapobieżenia wytworzeniu się punktów spustowych w tych mięśniach oraz zapobieżenia ich bolesnym przykurczom.

Zwichnięcie samoistne (zarówno kłykcia, jak i krążka) żuchwy

Ten problem zdrowotny nazywany jest także "otwartym zamkiem". Gdy usta są otwarte najszerzej, kłykieć stawu skroniowo-żuchwowego przesuwa się ku swej przedniej granicy. W tej pozycji krążek obraca się na kłykciu najbardziej ku tyłowi. Jeśli kłykieć przesunie się poza tę granicę, krążek może zostać wepchnięty przed jamę stawową i utknąć w przedniej pozycji podczas zapadania się jamy stawowej (przy kłykciu przesuwającym się wyżej nad wyrostkiem stawowym).

Do takiego samego zwichnięcia samoistnego może również dojść, jeśli górny brzusiec mięśnia skrzydłowego bocznego kurczy się nieprawidłowo podczas pełnego zakresu przesuwania się kłykcia w wymuszonym otwarciu ust, ciągnąc krążek poprzez przednią jamę stawową. W takich wypadkach pacjent zwykle zgłasza się do stomatologa lub fizjoterapeuty z otwartymi ustami, bez możliwości przywiedzenia żuchwy. W większości przypadków dochodzi do tego problemu podczas zbyt szerokiego ziewania lub jeśli pacjent musi nadmiernie otwierać usta podczas procedury stomatologicznej wykonywanej na zębach tylnych/trzonowych.

Ryc. 4. Zwichnięcie żuchwy może wymagać repozycji.

Dotylne przemieszczenie krążka

Podczas otwierania ust zrosty między krążkiem a dołem skroniowym stawu skroniowo-żuchwowego mają tendencję do wypychania kłykcia poprzez przednią granicę krążka. Jako że krążek ulega ścieńczeniu, a przednie więzadła torebkowe i poboczne stawu skroniowo-żuchwowego ulegają rozluźnieniu (zwiotczeniu), kłykieć przesuwa się za krążek, na przyczep brzuśca górnego mięśnia skrzydłowego bocznego. W ten sposób dochodzi do dotylnego przemieszczenia krążka.

W takich wypadkach pacjent otwiera usta normalnie, ale ma trudności z ponownym przywiedzeniem żuchwy. Jest to bardzo rzadki problem zdrowotny i leczenie go jest bardzo trudne. Pewną pomocą w zmniejszaniu objawów problemu może być świadomość pacjenta na temat obciążania stawów oraz techniki rozluźniania stawu.

Zaburzenia zapalne stawu skroniowo-żuchwowego

Zapalenie błony maziowej i zapalenie torebki stawowej stawu skroniowo-żuchwowego

Nagromadzenie ropy w lewym górnym zębie mądrości pozostawiło u pacjenta ból przed lewym uchem i w bocznej części lewego kłykcia utrzymujący się po infekcji. Wszelkie ruchy w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego nasilały ból i przenosiły go w wyżej wymienione rejony – ponieważ każdy ruch stawu naciąga więzadło torebki stawowej.

Takie jak ten proste przypadki zapalenia torebki stawowej leczy się, stosując dietę złożoną z miękkich pokarmów – gryzionych małymi kęsami i przeżuwanych wolnymi ruchami, podając niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosując termoterapię i suche igłowanie obustronnych mięśni skrzydłowych. Większość pacjentów zgłasza się z zapaleniem torebki stawowej i innymi formami dezorganizacji stawu skroniowo-żuchwowego.

Zapalenie tkanek zakrążkowych stawu skroniowo-żuchwowego

Nagły ruch kłykcia uderzającego w tkanki zakrążkowe może wywołać zewnętrzny uraz tkanek stawu skroniowo-żuchwowego. W rezultacie w tkankach zakrążkowych dochodzi do stanu zapalnego i opuchlizny. Opuchlizna przesuwa kłykieć ku przodowi, powodując ostre zaburzenie zgryzu zębów górnych i dolnych. W takim wypadku pacjent nie jest w stanie gryźć tylnymi zębami po tej stronie.

Z urazem wewnętrznym mamy do czynienia, gdy dochodzi do doprzedniego przemieszczenia krążka, zmuszającego kłykieć do przyjęcia bardziej tylnej pozycji na tylnej granicy krążka i wywołującego zapalenie tkanek zakrążkowych. W przypadkach z urazem wewnętrznym stawu skroniowo-żuchwowego przebieg zaburzenia jest łagodniejszy, ból rozwija się stopniowo – inaczej niż u pacjentów z urazem zewnętrznym.

UWAGA: niezwykle ważne jest, by zachęcać pacjentów z takimi problemami do poruszania stawu skroniowo-żuchwowego, aby zmniejszyć ryzyko ankylozy tego stawu.

Zapalenie stawu (osteoarthritis)

Ciągłe przeciążanie stawu skroniowo-żuchwowego, nieleczone przemieszczenie krążka oraz zapalenie tkanek zakrążkowych mogą powodować zapalenie (osteoarthritis) tkanek stawowych i kostnych stawu skroniowo-żuchwowego.

Pierwsze stadium zapalenia obejmuje fazy trzasków stawu i zacinanie się żuchwy (ból może być obecny lub nieobecny). Drugie stadium obejmuje ograniczenie zakresu ruchu (blokowanie) i ból. Trzecie stadium to faza, w której ból się zmniejsza, ale obecne są odgłosy dochodzące ze stawu, po czym następuje drugi okres trzeciej fazy, gdy przywrócony zostaje normalny zakres bezbolesnego ruchu, a odgłosy ze stawu się zmniejszają. Objawy obejmują m.in. trzaski, miękkie czucie końcowe w stawie oraz bolesność przy badaniu palpacyjnym kłykcia od strony bocznej.

Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego jest zaburzeniem samoograniczającym się w czasie do 12 miesięcy, więc pacjentowi zaleca się ograniczenie ruchów wykonywanych żuchwą do zakresu niepowodującego bólu oraz przestrzeganie diety złożonej z pokarmów miękkich. Aparat nazębny przedniego pozycjonowania wykonany przez stomatologa może ogromnie pomóc pacjentowi w zmniejszaniu objawów zacinania się i trzasków.

Reumatoidalne zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego

RZS dotykające staw skroniowo-żuchwowy to przewlekła choroba ogólnoustrojowa o nieznanych przyczynach, która powoduje uporczywe zapalenie błony maziowej, niszczenie chrząstki stawowej i kości pod stawem. Wszelkie wysiłki fizjoterapeutyczne powinny być nakierowane na redukowanie bólu podczas ruchów żuchwy pacjenta.

Dna moczanowa w stawie skoroniowo-żuchwowym

Zwiększenie w surowicy poziomu kwasu moczowego może powodować wytrącanie się kryształów moczanu w stawie skroniowo-żuchwowym. Pierwszym podejmowanym krokiem jest leczenie przyczynowe nacelowane na obniżenie poziomu moczanu w surowicy, a następnie próby ograniczenia stanu zapalnego i poprawy zakresu ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego.

Łuszczycowe zapalenie stawów

Łagodna fizjoterapia z uwalnianiem mięśni żucia jest standardowym postępowaniem z pacjentami cierpiącymi na stan zapalny stawu skroniowo-żuchwowego wywołany łuszczycą.

Infekcyjne zapalenie stawu skoroniowo-żuchwowego

Infekcje bakteryjne stawu skroniowo-żuchwowego, wywołane ranami kłutymi w okolicy tego stawu, mogą powodować jego septyczne zapalenie. W zapobieganiu włóknieniu poinfekcyjnemu pomóc mogą antybiotyki oraz próba mobilizacji żuchwy po ustąpieniu infekcji.

Istnieje szereg zapaleń wielostawowych dotykających staw skroniowo-żuchwowy. Pełne przestudiowanie tego stawu pozwala klinicyście zrozumieć jego biomechanikę i nękające go patologie. Podobnie jak w przypadku każdego innego stawu maziowego, większość dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego można ograniczyć już na samym początku, jeśli klinicysta wnikliwie go zbada.

W ustaleniu czynnika sprawczego oraz patologii leżącej u podstaw dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego pomoże szczegółowy wywiad oraz badanie pacjenta. Terapeuta może włączyć zgłębianie anatomii stawu skroniowo-żuchwowego do swojej codziennej praktyki, podobnie jak szczegółowo zgłębia anatomię kończyn dolnych, górnych i kręgosłupa. Pacjenci z dysfunkcjami stawu skroniowo-żuchwowego są coraz liczniejszą grupą, a często brakuje dla nich dobrego poradnictwa, leczenia czy oferty terapeutycznej nastawionej na łagodzenie objawów. Fizjoterapeuta powinien podjąć się leczenia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, ponieważ jak najbardziej mieszczą się one w zakresie jego praktyki i kompetencji. Lecząc pacjentów cierpiących na patologie tego stawu, odciążymy stomatologów i laryngologów, a od samych pacjentów z pewnością możemy spodziewać się szerokiego uśmiechu!

Ryc. 5. Schemat budowy czaszki człowieka (projekcja boczna).