Niespecyficzne zespoły odruchowe mięśni w patologii układu ruchowego: kontekst neurologiczny

Czym są niespecyficzne zespoły odruchowe mięśni? 

Znaczenie takiego podejścia dla określenia rokowania i postępowania terapeutycznego jest niezaprzeczalne, jednak – odnosząc się do charakterystyki nozologicznej – coraz rzadziej zauważamy, że najbardziej różnorodne choroby układu mięśniowo-szkieletowego i narządów wewnętrznych powodują bardzo podobne objawy kliniczne dotyczące w szczególności typowych wzorców napięć mięśni szkieletowych.

W rzeczywistości zespołowi ostrego brzucha, oprócz dobrze znanej obrony mięśniowej ze strony ściany brzucha, często towarzyszy wzrost napięcia innych zginaczy ciała. Pacjent stara się przyjąć pozycję embrionalną, często układa się na boku, przyciskając kolana do klatki piersiowej³⁸.

Podobne zjawisko obserwuje się w przypadku zespołu oponowego², a także silnego bólu związanego z uszkodzeniem lędźwiowych krążków międzykręgowych⁷. Dwa ostatnie przykłady charakteryzują się również spazmem mięśni grupy kulszowo-goleniowej, który w pierwszym przypadku nazywa się objawem Kerniga, a w drugim – objawem Lasègue’a^29,22.

W patologii górnych kwadrantów ciała (osteochondrozy szyjnej, złamaniu kości promieniowej, zmianach zwyrodnieniowych stawu barkowego, zawale mięśnia sercowego, gruźlicy płuc, konsekwencjach resekcji piersi, zapaleniu pęcherzyka żółciowego itp.), możemy również stwierdzić identyczne reakcje szyjne w postaci przywiedzeniowego skurczu (hipertonii) obszaru łopatkowo-barkowego^{16,30,28,24,19,5,6,8,10}.

Tak więc, niezależnie od charakteru i lokalizacji pierwotnego procesu, występują niespecyficzne toniczne napięcia mięśniowe, przyczyniające się do zmian w posturze pacjenta.

Wstępne badania takich objawów^33,25,26 u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa wykazały, że ich spektrum jest bardzo ograniczone. Najbardziej typowe reakcje występują homolateralnie lub diagonalnie po przeciwnej stronie, łącząc kończyny górne i dolne. Ponadto w przypadku zmian w obrębie obręczy barkowej i biodrowej czasami stwierdzano występowanie wzorców bocznych (paralateralnych).

Zbadane klinicznie cechy nazwano niespecyficznymi zespołami odruchów mięśniowo-szkieletowych i zdefiniowano je jako "występującą regularnie redystrybucję napięcia mięśniowego tułowia i kończyn, która pojawia się w reakcji na podrażnienie receptorów układu mięśniowo-szkieletowego w związku z podłożem patomorfologicznym rozwijającym się w powiązanych ze sobą odruchowo strukturach, niezależnie od jego lokalizacji, a także od stopnia patogennego wpływu pociągającego za sobą wtórne zaburzenia patobiomechaniczne i czuciowo-bólowe"²⁷.

Kategoryzacja i praktyczne zastosowanie kliniczne zintegrowanych wiązek nozologicznych ma długą tradycję. Można stwierdzić, że takie podejście stanowiło już podstawę metodologii starożytnej medycyny wschodniej.

W rzeczywistości odnoszenie się do systemu meridianów odzwierciedlającego wiedzę i wyobrażenia omawianej Bepoki można uznać za jedną z pierwszych prób myślenia w kategoriach niespecyficznych zespołów odruchowych (w tym także miogennych). Obecność globalnych zmian w obrębie tonicznych napięć mięśniowych w wyniku funkcjonalnych zaburzeń układu ruchowego wskazywali także inni autorzy.

J. Dvořák i V. Dvořák⁴², używając miejscowych ostrzyknięć pięcioprocentowym roztworem glukozy, przeprowadzili szczegółowe badanie wzorców odruchowych pochodzących z każdego segmentu ruchowego kręgosłupa, poczynając od C0 i kończąc na S3.

Opierając się na przedstawionych przez nich schematach, można stwierdzić, że w niektórych przypadkach zaobserwowano przeważnie homolateralny charakter napięcia mięśniowego (ryc. 1-A), w innych natomiast był on diagonalnie przeciwstronny (ryc. 1-B).

K. Levit^{18, 44} na podstawie swojej praktyki twierdził, że cała różnorodność zaburzeń czynnościowych segmentu ruchowego ogranicza się do bardzo niewielu modeli. W tym przypadku główną funkcją tułowia i szyi jest statyka ciała i oddychanie, kończyn dolnych – chodzenie, głowy – utrzymanie pola widzenia, przyjmowanie pokarmu i mówienie.

Według jego poglądów gdy upośledzone są funkcje tułowia, mięśnie posturalne są przeciążone (mięśnie szyi, mięsień czworoboczny, prostowniki kręgosłupa, mięśnie brzucha, mięsień biodrowo-lędźwiowy), co doprowadza do blokad segmentów kręgosłupa. Wzorce te mają z reguły charakter homolateralny.

Jakakolwiek przeszkoda w realizacji fazy wyprostnej kroku prowadzi do napięcia prostowników stopy, a także zginaczy i przywodzicieli biodra, jak również inhibicji mięśni pośladkowych i zablokowania na wysokości obszaru piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego w ustawieniu zgięciowym.

Jeśli zaburzona jest faza zgięciowa kroku, nadmiernemu napięciu tonicznemu ulegają: mięsień trójgłowy łydki, wszystkie mięśnie pośladkowe i dźwigacz odbytu. W rezultacie dochodzi do zablokowania odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego w wyproście.

Eksperci w zakresie kinezjologii stosowanej^39,45 za najczęstszą przyczynę reaktywnych zaburzeń mięśni uważają zaburzenia chodu, objawiające się wzajemnie połączonymi dysfunkcjami niektórych przeciwstawnych grup mięśniowych (kontralateralnych zginaczy, odwodzicieli lub przywodzicieli bioder i ramion; kontralateralnych mięśni lędźwiowych i piersiowych; kontralateralnego mięśnia pośladkowego wielkiego i mięśni skośnych brzucha).

Zgodnie z regułami osteopatycznymi (zapożyczonymi od Lovetta)^{35, 45, 39} uważa się, że istnieją zależności o charakterze diagonalnym i kontralateralnym między funkcjonalnymi ograniczeniami ruchomości większości segmentów ruchowych kręgosłupa, natomiast podwichnięcia (blokady) pierwszych trzech kręgów szyjnych i ostatnich trzech kręgów lędźwiowych, a także kości potylicznej i krzyżowej, kości klinowej i kości guzicznej, kości skroniowej i kości biodrowej zachodzą w tym samym kierunku i występują po tej samej stronie (homolateralnie).

Na ryc. 2-A naprzemienne związki zostały zaprezentowane pod postacią esowatych zależności łączących poszczególne segmenty ruchowe, natomiast związki homolateralne przedstawiono za pomocą łuków. Jeśli wyrysowane w ten sposób linie odzwierciedlają wektory sił trakcyjnych wiązek mięśni, łatwo można wytłumaczyć przeciwległe podwichnięcia stawowe (blokady) poprzez kontralateralne oddziaływanie mięśni wielodzielnych i dolnych partii mięśni czworobocznych, natomiast ipsilateralne – jednostronną przewagą aktywności prostownika kręgosłupa (ryc. 2-B).

Fakt ten dobrze wpisuje się w fizjologiczną organizację diagonalno-kontralateralnego stereotypu lokomocji, w którym ruchy obręczy miednicy i ramion podczas chodu, prowadzące do torsji (skręcania) kręgosłupa, są ściśle powiązane z funkcją stania.

Współcześni specjaliści w zakresie terapii manualnej^{17, 36} twierdzą również, że na podstawie manualnego badania mięśni można wyróżnić kilka wariantów łańcuchów mięśniowo-powięziowych powierzchownych i głębokich, które zwykle mają przebieg spiralnie ukośny (ryc. 3-A ) lub podłużny (ryc. 3-B).

Badanie częstotliwości zaburzeń niektórych mięśni obręczy barkowej przy patologiach i dysfunkcjach górnych kwadrantów ciała^{40,16,18,28,24,19,29,41,14,23,4,11,21,9,1,43,20,32} wykazuje, że mięśniami najczęściej zaangażowanymi w te procesy są górne stabilizatory łopatki, rotatory wewnętrzne i mięśnie przywodzące ramię. Stałość i powtarzalność tych objawów niejednokrotnie skłoniła badaczy do poszukiwania ich korzeni w bardziej ogólnych prawach biomechaniki lub aktywności odruchowej kończyny górnej.

W pracach Y. Yu. Popelyanskiego i przedstawicieli jego szkoły^{30,19,40,32,3} wielokrotnie wskazywano na podobieństwo zespołu bolesnego barku (periarthritis humeroscapularis) z poudarowym przykurczem Wernickego-Manna, z cechami sztywności decerebracyjnej (z odmóżdżenia) u ludzi, a nawet z wygasłym odruchem chwytnym Moro (ryc. 4-A, B ).

W zespole skrzyżowania górnego opisanym przez W. Jandę^18,43 (napięcie górnej części mięśnia czworobocznego, dźwigacza łopatki, mięśni pochyłych i piersiowych towarzyszące inhibicji dolnych części mięśnia czworobocznego, mięśnia zębatego i mięśni międzyłopatkowych – grupy mięśni równoległobocznych) można również zaobserwować podobieństwo z przykurczem przywiedzeniowym łopatkowo-barkowym (ryc. 4-B).

L. A. Kadyrova i in.^13,34,14,15 uważają, że w mięśniach szkieletowych człowieka można wyróżnić specyficzne łańcuchy mięśniowe, które oplatają kończyny i tułów niczym spirale. Rozprzestrzenienie topograficzne odruchowych zaburzeń napięć mięśniowych jest bezpośrednio zależne od wspomnianych spiralnych łańcuchów kinematycznych.

W przypadku przykurczu barkowo-łopatkowego autorka bierze pod uwagę wzajemne zależności w obrębie następującego spiralnego łańcucha mięśniowego: zginacz promieniowy nadgarstka, mięsień nawrotny obły przedramienia, mięsień trójgłowy ramienia, mięsień podłopatkowy. Razem wymienione mięśnie wypełniają funkcję przywodzenia i rotacji wewnętrznej ramienia, a także wyprostu i pronacji przedramienia.

Według K. Levita^18,44 przyczyną funkcjonalnych zaburzeń biomechaniki szyi, obręczy barkowej i ramienia może być zaburzenie aktu chwytania, który składa się z dwóch etapów: wyciągania ramienia w kierunku obiektu, a następnie zginania go w celu przybliżenia do ust lub oczu.

Od pewnego czasu tematem żywego zainteresowania szerokich kręgów środowiska fizjoterapeutycznego są tak zwane mięśniowo-powięziowe zespoły bólowe, których podstawą powstawania są punkty spustowe^9,37,12.

Od samego początku badań klinicznych i pracy praktycznej z pacjentami terapeuci byli zmuszeni do uznania punktów spustowych za nieodłączny składnik wspomnianych mięśniowo-powięziowych zespołów bólowych.

W międzyczasie narosły wątpliwości i poglądy na temat patogenezy tego zjawiska przestały być jednolite, co przyczyniło się do dalszych badań nad naturą i pochodzeniem tzw. punktów spustowych oraz cech klinicznych zespołów mięśniowo-powięziowych.

W obiektach biologicznych kontrola złożonych układów kinematycznych o dużej liczbie stopni swobody odbywa się na podstawie hierarchicznej organizacji aktywności układu nerwowego, mającej na celu tworzenie synergii ruchowych. Są one kompleksami połączonych działań mięśni przeznaczonych do realizacji określonych stereotypowych aktów motorycznych.

Synergie, takie jak wstawanie z pozycji siedzącej, utrzymywanie pozycji pionowej, synergie chodzenia, biegania, chwytania ręką, pisania itp. są opisane i dobrze zbadane^60,51,57. Teoria hierarchicznej wielopoziomowej struktury sterowania ruchem została szczegółowo opracowana przez N. A. Bernsteina⁴⁸.

Najogólniej można powiedzieć, że hierarchia struktur anatomicznych mózgu odpowiada trzem głównym poziomom: kora kieruje aktywnością śródmózgowia, a śródmózgowie wraz z móżdżkiem kontroluje funkcje rdzenia kręgowego.

Uważa się, że analizator korowy przechowuje stereotypy ruchowe wyższego rzędu bez absolutnie precyzyjnego wskazania postawy lub części ciała potrzebnych do wykonywania określonych ruchów.

Niższe centra poziomu rdzenia kręgowego zawierają zestawy gotowych programów motorycznych (synergii), często nazywanych matrycami⁵⁰. Po uruchomieniu każda matryca ma podobny, wystarczający stopień autonomii we wdrażaniu odpowiednich elementów aktu motorycznego.

Obecnie wiadomo na przykład, że w rdzeniu kręgowym kota znajduje się przybliżony algorytm lokomocji ku przodowi oparty na integracji wewnątrzrdzeniowej odruchów krocznych wszystkich czterech łap.

Na poziomie śródmózgowia realizowany jest zasadniczo mechanizm utrzymywania pozycji pionowej, łączący odruchy statyczne i statokinetyczne pnia mózgu⁵⁶. W zintegrowanym ludzkim organizmie, w procesie ewolucyjnej encefalizacji56, poszczególne odruchy rdzenia lub pnia mózgu zanikają w tle, ustępując miejsca synergii motorycznej.

Jednak najdawniejsze synergizmy ruchowe poziomu opuszkowo-śródmózgowiowego również straciły możliwości autoaktywacji, a ich wpływ jest ograniczony tylko do niespecyficznej redystrybucji napięcia mięśniowego. To właśnie te dawne kinetyczne mechanizmy regulatorowe są najwyraźniej neurofizjologicznym substratem niespecyficznych zespołów odruchowych mięśni, o których jest tutaj mowa.

Ponieważ zbiór takich reakcji tonicznych jest ograniczony, liczba reakcji odruchowych tworzonych na ich podstawie powinna być również niewielka. Poniżej rozważamy niektóre neurofizjologiczne i biomechaniczne cechy synergii ruchowych pozycji stojącej, chodu oraz synergizmy ruchowe kończyny górnej, które, naszym zdaniem, leżą u podstawy niespecyficznych zespołów odruchowo-mięśniowych.

Czym jest toniczny synergizm zgięciowy?

Toniczny synergizm zgięciowy pnia mózgu oparty jest na odruchach zgięciowych błędnika i obszaru szyjnego, w których uczestniczy automatyzm zgięciowy kręgosłupa. Rolę wyzwalacza może odgrywać percepcja bodźca z brzusznej powierzchni tułowia, szyi, dystalnych obszarów kończyn, proprioreceptorów mięśni zginaczy, interoreceptorów narządów wewnętrznych i błędnika.

U noworodka, który wg opisu N.A. Bernsteina⁴⁸ jest etapem dominacji wzgórza i obszaru gałki bladej (thalamopallidar), zgięciowe napięcie ciała dominuje w pierwszych trzech miesiącach życia. Uważa się, że sytuacja taka jest wynikiem dominującego wpływu tonicznych odruchów błędnikowych⁵⁵.

Prześledźmy etapy tworzenia się postawy zgięciowej na przykładzie dziecięcego porażenia mózgowego⁵⁵, które jest modelowym przypadkiem klinicznym dla tego zagadnienia. U dziecka leżącego na brzuchu pod działaniem grawitacji głowa pochyla się do dołu, w wyniku czego aktywowane są toniczne odruchy błędnikowe i szyjne (ryc. 5-A).

Wymienione reakcje przy opisanej pozycji głowy hamują napięcie prostowników w ramionach, dzięki czemu kończyny górne mogą zostać przywiedzione do klatki piersiowej, a przedramiona i ręce fiksują się w maksymalnym zgięciu, natomiast palce zaciskają się w pięści (ryc. 5-B).

Zwiększenie napięcia mięśni piersiowych większych pociąga za sobą rotację wewnętrzną i przywiedzenie w stawach barkowych. Napięcie górnej części mięśni czworobocznych powoduje stabilizację obręczy barkowych przy podnoszeniu do góry i odpychaniu do przodu, podczas gdy dolne kąty łopatek (z powodu nieaktywności mięśni równoległobocznych i dolnych partii mięśni czworobocznych) zostają uniesione i zrotowane na zewnątrz.

Wszystkie wymienione aspekty dodatkowo przyczyniają się do powstawania łopatki skrzydlatej (ryc. 6-A. B) i kifotyzacji klatki piersiowej (jak w przypadku zespołu skrzyżowania górnego, wg W. Jandy54). Przy asymetrii odruchów omawiana sytuacja skutkuje rozwojem kifoskoliozy (ryc. 6-C).

Ponieważ toniczne odruchy błędnikowe często przejawiają się z większą intensywnością w mięśniach kończyn dolnych niż odruchy szyjne, pozycja zgięcia głowy stymuluje reakcję odruchową zginaczy nóg (jak w zespole skrzyżowania dolnego według W. Jandy⁵⁴). Sprzyjają temu wpływy z eksteroceptorów powierzchni skóry aktywowane w kontakcie z płaszczyzną podparcia, a także impulsacja proprioceptywna z napiętych mięśni obręczy barkowej (ryc. 7).

Wpływ proprioreceptorów mięśni szyi i kończyn górnych na napięcie kończyn dolnych można łatwo wykazać, odnosząc się do Phelpsa⁵⁵: u dziecka z porażeniem mózgowym, stojącego z podparciem (ryc. 8-A) terapeuta chwyta za barki i przesuwa kciukami kąty łopatek, dociskając je do kręgosłupa oraz rotuje ramiona na zewnątrz i przesuwa je do tyłu i do dołu. Dzięki temu manewrowi obserwowane uprzednio skrzyżowanie nóg i rotacja wewnętrzna bioder, a czasem także końskie ustawienie stóp ulega gwałtownie korekcji (ryc. 8-B).

U dorosłych zwiększoną toniczną synergię zginaczy można zaobserwować w różnych procesach patologicznych ośrodkowego układu nerwowego. Dobrze wiadomo, że zgięcie tułowia i kończyn jest charakterystyczne dla choroby Parkinsona (ryc. 9-A).

Udział interoreceptorów opon mózgowych i proprioreceptorów szyi w uruchamianiu synergizmów zgięciowych na poziomie pnia mózgu u dorosłych w warunkach nienaruszonego ośrodkowego układu nerwowego jest udowodnione i obserwowane przy wywoływaniu górnego objawu oponowego Brudzińskiego, polegającego na zwiększeniu napięcia zginającego kończyn dolnych przy biernym zginaniu głowy (ryc. 9-B).Także M. Kernig (1907) opisał odruch zgięciowy dotyczący głównie kończyn dolnych występujący w przypadku zapalenia opon mózgowych⁴⁹.

Czym się charakteryzuje toniczny synergizm wyprostny (sztywność odmóżdżeniowa)?

Po raz pierwszy w warunkach eksperymentalnych wyraźny odruch wyprostny pochodzenia opuszkowego został uzyskany przez C. Sherringtona (1897) po przecięciu pnia mózgu, ogonowo względem jąder czerwiennych, na granicy między wzgórkami górnymi i dolnymi.

Od tego czasu reakcję tę nazwano sztywnością odmóżdżeniową. Po odmóżdżeniu (decerebracji) silnemu skurczowi ulegają wszystkie mięśnie podtrzymujące ciało przeciwko oddziaływaniu siły grawitacji, natomiast ich antagoniści podlegają inhibicji. W rezultacie kończyny zwierzęcia prostują się i lekko odwodzą, głowa, szyja i ogon unoszą, grzbiet wygina się, a żuchwa zostaje mocno zaciśnięta.Zwierzę podtrzymywane tak zbudowanym napięciem może stać na czterech łapach niczym statuetka (ryc. 10-A, B).

Uważa się, że sztywność odmóżdżeniowa powstaje na podłożu wyprostnych odruchów błędnikowych, szyjnych i rdzeniowych tonicznych odruchów wyprostnych w wyniku podrażnienia części pobudzającej twór siatkowaty⁴⁷. Wiąże się ona z aktywacją nadrdzeniowego odruchu miotaktycznego mięśni antygrawitacyjnych⁵¹.

C. Sherrington, nazwawszy sztywność odmóżdżeniową "karykaturą normalnego stania", podkreślił znaczenie tego synergizmu w zapewnianiu postury antygrawitacyjnej u zwierząt.

U dorosłych sztywność odmóżdżeniową obserwuje się w warunkach ostrej patologii OUN, przy czym do niedawna uważano, że charakterystyka rozkładu napięć mięśniowych w tym przypadku znacznie różni się od występującego u zwierząt czworonożnych: w kończynach górnych dominuje aktywność napięciowa zginaczy, pronatorów i przywodzicieli, a w kończynach dolnych – prostowników i przywodzicieli^46,49.

Obecnie istnieją dowody na to, że strukturyzacja sztywności decerebracyjnej jest uzależniona od stopnia uszkodzenia pnia mózgu⁴⁶. Jeśli ognisko znajduje się ponad jądrami czerwiennymi, rozkład patologicznych napięć w sztywności jest klasyczny dla człowieka i nazywa się go w tej sytuacji sztywnością z odkorowania (sztywnością dekortykacyjną) (ryc. 10-B)⁴⁷. Kiedy ognisko znajduje się poniżej jąder czerwiennych, dominuje napięcie prostowników kończyn górnych i dolnych, jak ma to miejsce u zwierząt (ryc. 10-D).

Sztywność mięśni podpotylicznych i szczękościsk mięśni żucia występujący w przypadku procesów patologicznych obejmujących opony mózgowe, najprawdopodobniej można również uznać za fragmentaryczny przejaw zwiększonego napięcia prostowników mięśni tułowia występującego przy nienaruszonych patologicznie strukturach ośrodkowego układu nerwowego⁴⁹.

Czym jest synergizm ortostatyczny?

W przeciwieństwie do zwierząt czworonożnych, którym dla zapewnienia podstaw warunków postawy stojącej wystarcza wrodzony toniczny synergizm wyprostny, człowiek musi korzystać z bardziej złożonego układu funkcjonalnego umożliwiającego utrzymanie wyprostowanej pozycji ciała, w którym bierze udział swoista kombinacja synergizmów zgięciowych i wyprostnych, posturalnych odruchów wyprostnych i niektórych innych reakcji odruchowych, które odnoszą się już do korowych poziomów tworzenia ruchów⁵².

To właśnie dlatego opanowanie elementarnej umiejętności stania dwunożnego jest nabywane dopiero, gdy układ piramidalny osiągnie wystarczający stopień dojrzałości, czyli dopiero pod koniec pierwszego roku życia dziecka.

Z tego powodu synergizm ortostatyczny człowieka jest kombinacją odruchów zgięciowych i wyprostnych, przy czym na napięcie wyprostne (tonus) wpływa zarówno rdzeń przedłużony (sztywność z odmóżdżenia), jak i śródmózgowie (odruchy posturalne).

Aby zagwarantować utrzymanie dwunożnej postawy wyprostowanej, działanie momentów sił mięśniowych na główne stawy tułowia i kończyn dolnych powinno być silniejsze w kierunku wyprostu niż zgięcia⁴⁷. W związku z tym dla zrozumienia mechanizmów postawy pionowej opanowanie czynników biomechanicznych jest nie mniej istotne niż neurofizjologicznych.

Rozważmy stabilność pionowej postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej. W normalnej pozycji stojącej środek ciężkości rzutuje 4 cm dobrzusznie względem środka stawu skokowego, 1 cm dobrzusznie od środka stawu kolanowego i 2 cm dogrzbietowo od środka stawów biodrowych; następnie przechodzi przez trzon trzeciego i piątego kręgu lędźwiowego, a także dobrzusznie względem trzonów górnych cegmentów lędźwiowych, piersiowych i szyjnych; środek ciężkości głowy odpowiada położeniu przedniego łuku kręgu szczytowego^51,53.

Momentom grawitacyjnym oddziałującym na staw skokowy bezpośrednio przeciwdziała mięsień trójgłowy łydki; w przypadku stawu kolanowego taką rolę odgrywa mięsień płaszczkowaty i jednostawowy głowy mięśnia czworogłowego uda; względem stawu biodrowego zadanie to przypada mięśniowi biodrowo-lędźwiowemu; w odniesieniu do górnej części tułowia – prostownikom grzbietu; w odniesieniu do głowy – prostownikom szyi i głowy (mięśniom półkolcowym, mięśniom płatowatym, poziomej i górnej części mięśnia czworobocznego). Z wyjątkiem mięśnia biodrowo-lędźwiowego wszystkie wymienione grupy mięśni przynależą do synergizmu wyprostnego.

Stabilizację pozycji pionowej ciała w płaszczyźnie czołowej zapewniają również mięśnie należące głównie do synergizmu prostowników. Dodatkowo mięsień piszczelowy tylny i przyśrodkowa głowa mięśnia brzuchatego łydki zapobiegają rotacji stopy na zewnątrz, a mięśnie strzałkowe i boczna głowa mięśnia brzuchatego łydki zapobiegają rotacji wewnętrznej.

Stabilizacja miednicy względem kończyn dolnych jest możliwa dzięki przywodzicielom i mięśniom pośladkowym. Stabilizacja odcinka lędźwiowego względem miednicy zachodzi głównie dzięki aktywności mięśni wielodzielnych, natomiast obręczy barkowej dzięki mięśniowi czworobocznemu, głowy względem szyi dzięki prostownikom szyi i głowy.

Ciało ludzkie podczas swobodnego, wygodnego stania wykonuje ciągłe wychwiania, prowadzące do zmian momentów sił statycznych⁵¹. W celu zapewnienia możliwości korekcji dzięki mechanizmom synergii zgięciowej w stawie skokowym jest ono stabilizowane za pomocą mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika długiego palców; w stawach kolanowych i biodrowych poprzez mięśnie grupy kulszowo-goleniowej; w przypadku klatki piersiowej mięśnie proste brzucha są antagonistami prostownika grzbietu, natomiast mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe i mięśnie pochyłe równoważą działanie prostowników głowy i szyi.

To właśnie dzięki odruchowym połączeniom pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym z błędnikiem głowa prawidłowo ustawia się względem linii horyzontalnej⁵⁸.

Tak więc, synergizm ortostatyczny w najogólniejszym ujęciu jest kombinacją synergizmów prostowników i tonicznej aktywności zginaczy, przy czym pierwsza z wymienionych grup ma główną funkcję do wypełnienia, a druga realizuje ważną funkcję pomocniczą, dopełniając stabilizację ciała.

Jak działa synergizm lokomocji?

Mówiąc najogólniej, pod pojęciem ruchu rozumie się zdolność zwierzęcia i człowieka do aktywnego przemieszczania się w przestrzeni na powierzchni, przy jednoczesnym utrzymaniu równowagi. Nawet w tak uproszczonym rozumieniu funkcja lokomotoryczna jest aktem bardzo złożonym.

Angażuje ona już wcześniej omówione elementy: synergizm ortostatyczny (aby chodzić, musimy przynajmniej mieć możliwość utrzymania pozycji pionowej!), odruchu krocznego i statokinetycznych odruchów posturalnych, a także nowej grupy reakcji, której jeszcze nie omówiliśmy, do której należą odruchy równoważne⁴⁷.

Należy przy tym pamiętać, że ruch zwierząt jest aktem całkowicie wrodzonym i nie wymaga udziału półkul mózgowych59. Wszystkie zwierzęta poruszają się na mniej lub bardziej wyprostowanych kończynach.

Krok pojedynczej kończyny składa się z dwóch faz – przenoszenia i podporu. W pierwszej części fazy przenoszenia dochodzi do zgięcia w trzech głównych stawach (faza zgięciowa kroku), podczas drugiej połowy dochodzi do wyprostu w dwóch stawach dystalnych – kolanowym i skokowym (pierwsza faza wyprostna kroku).

Faza podparcia zaczyna się od kontaktu pięty z podłożem, a staw biodrowy zaczyna się prostować. W tym procesie kończyna z pozycji do wykroku ku przodowi uzyskuje położenie pionowe, opierając się na całej stopie (druga faza wyprostna kroku). Ostatnia część fazy podparcia charakteryzuje się wyprostem we wszystkich trzech stawach (trzecia faza wyprostna kroku), podczas gdy stopa opiera się jedynie na paluchu^48,47,59.

Biorąc pod uwagę, że okres fazy podporowej kroku stanowi średnio 63%, a fazy przenoszenia tylko 37%⁵⁰, łatwo zrozumieć, że kończyna dolna, pokonując siły grawitacyjne i bezwładności, przez większość czasu podczas chodu albo ulega wyprostowi, albo znajduje się w stanie wyprostu, co wskazuje priorytet funkcji prostowników względem reakcji zginaczy.

Podczas chodu lub biegu nie tylko kończyny dolne, lecz także całe ciało stale znajduje się pod wpływem napięcia prostowników.

W momencie fazowego zgięcia kończyny napięcie statyczne prostowników kręgosłupa i szyi nie jest całkowicie hamowane, a jedynie osłabiane. Im większa prędkość ruchu, tym silniejsze napięcie prostowników⁴⁷. Można powiedzieć, że ruchy kończyn są jakby oparte na synergizmie ortostatycznym, którego najważniejszym składnikiem jest tonus prostowników.

Ponieważ dwunożny sposób poruszania się człowieka wywodzi się od przemieszczania się zwierząt charakteryzującego się kontralateralnymi ruchami zachodzącymi po przekątnej, rotacje obręczy miednicy i barków zachodzą w przeciwnych względem siebie kierunkach. Towarzyszą im adekwatne ruchy zgięciowe i skrętne (torsyjne) kręgosłupa. W tym samym czasie przeciwna kończyna dolna i górna znajdują się w zgięciu lub wyproście po przekątnej.

Kierunek ruchu określa początkowa pozycja głowy, po której pod wpływem odruchu nastawczego szyi dochodzi do jej rotacji, a toniczny odruch szyjny ułatwia zginanie się przeciwnej kończyny^47,59.

Ośrodki koordynujące synergię ruchową u ludzi (w rozważanych przez nas granicach) znajdują się w części głowowo-brzusznej śródmózgowia^{50, 51}.

W warunkach patologii ośrodkowego układu nerwowego u osoby dorosłej cechy charakterystyczne synergizmów ruchowych można często wyzwolić za pomocą stymulacji zewnętrznej.

W przypadku hemiplegii po udarze u pacjenta w pozycji leżącej na plecach można zaobserwować mimowolną synkinezję porażonej kończyny dolnej⁴⁹ przejawiającą się uciskiem pięty w łóżko przy aktywnym unoszeniu zdrowej kończyny lub, przeciwnie, mimowolnym zgięciem stawu biodrowego od strony hemiplegii przy aktywnym nacisku pięty wyprostowanej przeciwległej kończyny dolnej, a także skojarzone zgięcie podeszwowe niedowładnej stopy przy dobrowolnym zgięciu grzbietowym stopy kończyny zdrowej.

Klasyczny objaw Babińskiego (zgięcie grzbietowe palucha, wachlarzowate odwiedzenie reszty palców i częstoskurcz mięśni i zgięcie kończyny dolnej w trzech głównych stawach⁶¹) są również odruchowym odpowiednikiem fazy zgięciowej kroku.