Genu recurvatum u pacjentów po udarze mózgu – terapia oparta na etiologii

Po odzyskaniu zdolności chodzenia pacjenci często poruszają się, wykorzystując nieprawidłowe wzorce chodu. Są one wynikiem powstałych w trakcie choroby zaburzeń neurologicznych i wypracowanych wcześniej strategii kompensacyjnych rozwijanych przez niesprawny układ nerwowy podczas próby odtworzenia funkcji chodzenia. Nieprawidłowe wzorce chodu są niepożądane, ponieważ wiążą się ze zmniejszonymi zdolnościami zachowywania równowagi, zwiększają wydatek energetyczny i mogą prowadzić do deformacji kończyn oraz kręgosłupa i zaniku mięśni.

Czym jest genu recurvatum?

"Przeprost kolana" (z łac. genu recurvatum, co znaczy "kolano odwrócone", "kolano wygięte do tyłu") to zniekształcenie, które występuje u wielu pacjentów rehabilitowanych zarówno z powodu patologii układu mięśniowo-szkieletowego, jak i górnego neuronu ruchowego. Nadmierny przeprost kolana o charakterze genu recurvatum definiuje się jako patologiczny wyprost kolana wykraczający poza neutralną anatomiczną pozycję stawu podczas chodu i pojawiający się zamiast fizjologicznego zgięcia stawu kolanowego, które jest ważne dla amortyzacji wstrząsów.

Jedną z największych przeszkód utrudniających ergonomiczne poruszanie się jest zaburzenie osiowości kończyny dolnej. Kiedy dochodzi do tego zjawiska, człony tworzące staw – kość udowa i piszczelowa – poruszają się do tyłu, czyli odwrotnie niż zamierzony ruch przemieszczania środka ciężkości ciała nad płaszczyzną podparcia.

Genu recurvatum jest zwykle deformacją nabytą, wtórną do zmian w ustawieniu dystalnych stawów kończyn i dominujących kompensacyjnych wzorców ruchów. Ustawienie osiowe względem dystalnej płaszczyzny podparcia determinuje przenoszenie obciążenia i ruch funkcjonalny możliwy do wykonania przez znajdujący się bardziej proksymalnie staw kolanowy. W związku z powyższym także ustawienie dystalnych stawów kończyny dolnej podczas chodzenia może wspomagać lub zakłócać ruch kończyny w płaszczyźnie strzałkowej.

Przenoszenie siły reakcji podłoża na przód stawu kolanowego powoduje powstanie momentu obrotowego prostownika kolana i zapobiega „zapadaniu się” kolana podczas fazy podparcia w cyklu chodu pacjentów z hemiplegią lub hemiparezą. Skrócona długość kroku, zmniejszona prędkość i kadencja stanowią podstawowe zaburzenia funkcjonalne chodu związane z omawianą deformacją. Wydłużenie czasu fazy podparcia na chorej kończynie czyni przestrzenną i czasową asymetrię chodu jeszcze bardziej zauważalną. Można także dostrzec zwiększone boczne wychylenia tułowia i związane z tym zwiększenie wydatku energetycznego.

Rzeczywista geneza tego typu deformacji może również wynikać z prób regulacji postawy w celu uzyskania stabilności kończyny i zapobiegania niekontrolowanemu zgięciu kolana, które doprowadziłoby do upadku. Zazwyczaj u jednego pacjenta występuje wiele przyczyn, najczęściej powiązanych ze sobą, co stanowi wyzwanie dla terapeuty we wdrożeniu właściwego procesu rehabilitacyjnego.

Skierowany do tyłu moment siły powodujący przeprost kolana może przekształcić się w poważną deformację nie tylko funkcjonalną, lecz także strukturalną. Deformacja typu genu recurvatum oznacza utrzymujący się przeprost w stawie kolanowym, który występuje przez całą fazę podporu, od kontaktu z podłożem (initial contact) do momentu przenoszenia kończyny.

Najczęstsze przyczyny genu recurvatum:

• słabość prostowników kolana,
• spastyczność prostowników kolana,
• osłabienie mięśni pośladków,
• słabość zginaczy kolana,
• ograniczone zgięcie grzbietowe w stawie skokowym,
• zaburzenia proprioceptywne.

Wymienione czynniki etiologiczne są często spotykane – częściej łącznie niż samodzielnie. Dokładne określenie przyczyn i przejawów zaburzeń biomechaniki jest bardzo istotne w planowaniu programu rehabilitacyjnego. Opcje terapeutyczne będą bowiem zależne głównie od nadrzędnej kategorii etiologicznej.

Podstawowe pytanie, na które należy na samym początku udzielić odpowiedzi, brzmi: w jakim stopniu zasadne jest dążenie do wyeliminowania przeprostu charakterystycznego dla genu recurvatum? Terapeuta powinien zawsze rozważyć terapię tego rodzaju nieprawidłowości ze względu na kilka kwestii. Poza walorami estetycznymi istotnymi dla pacjentów stan ten może być bolesny ze względu na nadwyrężanie tkanek miękkich po tylnej stronie kolana.

Omawiane zaburzenie doprowadza również do zwiększonego obciążenia pracą, stanowiąc dodatkowy wysiłek dla organizmu. Nieprawidłowość chodu zakłóca przenoszenie kończyny i ciała w płaszczyźnie strzałkowej. Wymaga to większego nakładu energii dla wygenerowania i utrzymania pędu do przodu, co wywołuje szybsze męczenie się i dodatkowo obciąża układ krążeniowy i oddechowy, który z reguły i tak jest osłabiony u pacjentów po przebytych incydentach neurologicznych.

Najczęstsze przyczyny genu recurvatum i postępowanie

• Osłabienie prostowników kolana
  
  • Sugerowane postępowanie: Orteza zawiasowa kończyny dolnej, orteza na całą kończynę
• Spastyczność prostowników kolana
  
  • Sugerowane postępowanie: Wstrzyknięcia botuliny do mięśnia czworogłowego
• Osłabienie prostowników biodra – niemożność przenoszenia ciężaru ciała nad niedowładną stopą podczas poruszania się do przodu
  
  • Sugerowane postępowanie: Adekwatne wzmocnienie mięśni pośladka i elektrostymulacja funkcjonalna; wielokanałowa elektrostymulacja funkcjonalna
• Spastyczność zginaczy podeszwowych – skurcz mięśnia zanim ciało zostanie przeniesione nad stopą
  
  • Sugerowane postępowanie: Zogniskowana terapia spastyczności; chirurgiczne wydłużenie mięśni i ścięgien tylnej strony kończyny; wykorzystanie obuwia ortopedycznego kompensującego końskie ustawienie stopy; zawiasowa orteza AFO z ograniczeniem zgięcie podeszwowego
• Bolesny ucisk w okolicy nasad palców stopy (spastyczne zgięcie palców)
  
  • Sugerowane postępowanie: Toksyna botulinowa lub wydłużenie ścięgna; wkładki ortopedyczne lub specjalistyczne obuwie
• Zaburzenia sensoryczne
  
  • Sugerowane postępowanie: Terapia za pomocą biofeedbacku; orteza AFO z ograniczeniem zgięcia podeszwowego; orteza przeciwko przeprostowi kolana

Klasyfikacja typów genu recurvatum

Opierając się na mechanicznych wzorcach obciążenia kompleksu stawów stopy i stawu skokowego, zidentyfikowano trzy różne typy genu recurvatum. Dwa najczęstsze dotyczą osiowości w płaszczyźnie poprzecznej i charakteryzują się nadmierną rotacją zewnętrzną lub wewnętrzną w osi stawu skokowo-goleniowego, z wtórną dewiacją stawu kolanowego i zaburzeniem jego osi. Trzeci typ genu recurvatum ma charakter jednopłaszczyznowy i objawia się zaburzeniem w płaszczyźnie strzałkowej, w którym kompensacyjne, wtórne zgięcie podeszwowe stawu skokowo-goleniowego towarzyszy pierwotnemu zaburzeniu mechaniki i funkcji stawu kolanowego.

Wymienione trzy typy genu recurvatum mogą być określane jako:

• deformacja zewnątrzrotacyjna przeprostu kolana (external rotary deformity recurvatum – ERD Recurvatum),
• deformacja wewnątrzrotacyjna przeprostu kolana (internal rotary deformity recurvatum – IRD Recurvatum),
• deformacja przeprostna kolana bez komponenty rotacyjnej (nonrotary deformity recurvatum – NRD Recurvatum).

Kwestie dotyczące opieki nad pacjentem z przeprostem kolana

Pacjenci z opisywaną postacią przeprostu kolana mogą mieć jedno z wielu rozpoznań dotyczących kończyn dolnych. Wątpliwe jednak, aby podstawową diagnozą było genu recurvatum.

Ortotyka a genu recurvatum

Orteza kolana zwana knee cage zapobiega przemieszczaniu kolana do tyłu, jednak nie przeciwdziała przemieszczeniom dystalnych elementów łańcucha kinetycznego, które są związane z płaszczyzną podparcia; nie zapewnia całkowitej stabilności kończyny osłabionej motorycznie. Zaryglowanie (zablokowanie) stawu kolanowego zwiększa wprawdzie koszty metaboliczne, jednak zasadniczo służy "wydłużeniu" kończyny w fazie przenoszenia.

Orteza stawu skokowego i stopy (AFO): sugeruje się stosowanie jej w przypadkach odchylenia nieprzekraczającego 20 stopni przeprostu w przypadku genu recurvatum. Przed zaleceniem stosowania ortezy AFO należy zweryfikować mechaniczny potencjał stabilizacji kończyny podczas próby chodzenia w modelu przygotowanym z włókna szklanego. Niezwykle istotne jest zapewnienie pacjentowi treningu chodu i dostępu do różnych zabiegów fizjoterapeutycznych.

Orteza kolana, stawu skokowego i stopy (KAFO) jest zalecana przy deformacjach w płaszczyźnie strzałkowej przekraczających 20 stopni, w odchyleniach kończyny w płaszczyźnie czołowej o ponad 10 stopni oraz dla pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą być poddawani treningowi chodu w pożądanym zakresie.

Ćwiczenia/facylitacja dla pacjentów poudarowych z przeprostem kolana

Podczas treningu pacjenta z deformacją kolana typu genu recurvatum należy zająć się trzema istotnymi fazami chodu: kontaktem z podłożem (initial contact), obciążeniem właściwym (midstance) i/lub przenoszeniem kończyny do przodu.

Proksymalna kontrola tułowia: kontrola proksymalnych członów tułowia i miednicy może zostać poprawiona dzięki właściwej stabilizacji dystalnej części kończyny za pomocą ortezy wspomagającej mechanikę ciała.

Facylitacja tułowia należy zadbać o jak najlepsze ustawienie osiowe ciała, aby kończyny dolne mogły realizować funkcję przenoszenia ciężaru.

Wydajny wzorzec sekwencji aktywności członów dystalnych: ograniczenie zgięcia podeszwowego zapobiega niepożądanemu przeprostowi kolana, gdy pięta ma odpowiedni punkt podparcia i obrotu. Wypracowanie strategii podparcia pięty podczas początkowej fazy obciążenia jest istotną kwestią zapewnienia pacjentowi stabilności i unikania przeprostu kolana.

Kontrola nad kolanem podczas fazy podporu jest bardzo złożona. Wymaga, po pierwsze, skurczu ekscentrycznego (lub wydłużającego) mięśnia czworogłowego, a po drugie – jego skurczu koncentrycznego w celu wyprostowania stawu tuż przed jego zgięciem. Trening kontroli kolana musi uwzględniać tę złożoną funkcję. Należy wykonywać ćwiczenia kontrolowanego skurczu ekscentrycznego i koncentrycznego mięśnia czworogłowego w zakresie 15 stopni (0–15 stopni). Istotne jest uwzględnienie wśród ćwiczeń stania z obustronnym zgięciem kolan w niewielkim zakresie – co odciąża struktury bierne stawu kolanowego, jednak wymaga znacznej koordynacji nerwowo-mięśniowej i znacznego stopnia sprawności pacjenta.

Genu recurvatum u pacjentów po udarze mózgu — implikacje praktyczne

Współczesne piśmiennictwo specjalistyczne sugeruje istnienie wielu potencjalnych przyczyn etiologicznych odpowiedzialnych za genu recurvatum, które mogą współwystępować u jednego pacjenta. Fizjoterapeuci powinni brać pod uwagę wspomniane liczne czynniki podczas planowania i prowadzenia terapii pacjentów po udarze.

Najlepszą praktyką jest aktywna profilaktyka, w której terapeuci przede wszystkim angażują pacjenta aktywności mające na celu uniknięcie kompensacyjnych strategii poruszania się, zamiast opracowywać interwencje stawiające sobie za zadanie jedynie miejscowe zwalczanie przeprostu w stawie kolanowym.