Trening aerobowy i oporowy dla poprawy funkcji kończyn dolnych u osób z SM

Laurits Taul-Madsen, Luke Connolly, Rachel Dennett, Jenny Freeman, Ulrik Daglas, Lars G. Hvid

Neurologia

15 marca 2022

Artykuł na: 49-60 minut

1820

Tagi: fizjoterapia mięśniowo-szkieletowa ćwiczenia

Stosuje się wiele ćwiczeń poprawiających adaptacje fizjologiczne w stwardnieniu rozsianym. Należą do nich trening aerobowy i trening oporowy. Obie te metody skutecznie wpływają na zmniejszanie zmęczenia i poprawienie sprawności chodzenia. Niniejszy artykuł jest poświęcony porównaniu tych sposobów ćwiczeń.

Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła zapalna choroba autoimmunologiczna ośrodkowego układu nerwowego, w której dochodzi do demielinizacji i utraty aksonów¹. Może ona wywoływać cały szereg objawów^1-3, przy czym wśród najbardziej ograniczających sprawność wymieniane są zmęczenie i ograniczenie możliwości chodzenia^4-7. Ponadto szacuje się, że 50% osób z SM (OzSM) przed upływem 15-25 lat od wystąpienia choroby zacznie potrzebować sprzętu ortopedycznego ułatwiającego poruszanie się^8,9. Jako że fizyczne funkcjonowanie wiąże się z obniżoną jakością życia na poziomie indywidualnym oraz większym obciążeniem ekonomicznym na poziomie służby zdrowia i społeczeństwa^10,11, kluczowe jest zmniejszenie progresji niepełnosprawności¹². Choć leczenie farmakologiczne wydaje się wywierać ograniczony korzystny efekt na zmęczenie i ograniczenia w chodzeniu¹³, udowodniono, że ćwiczenia stanowią skuteczną opcję terapii niefarmakologicznej, gdyż zarówno są bezpieczne, jak i wywołują liczne dobroczynne skutki u OzSM^14,15. A konkretnie – ćwiczenia stanowią skuteczny sposób na zmniejszanie zmęczenia^16,17 i poprawienie sprawności chodzenia^18,19, przy czym ten drugi efekt często uważany jest za znaczący klinicznie^20,21.

Ćwiczenia obejmują cały szereg różnych metod, co do których wiadomo, że wywołują różne adaptacje fizjologiczne (np. funkcji neuromięśniowej lub funkcji układu krążenia), którym w większości przypadków towarzyszy poprawa funkcji fizycznej (być może poprawa ta jest wywoływana przez te adaptacje)²². Niedawny przegląd randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) nad interwencjami ćwiczeniowymi u OzSM donosił, że dwie najczęściej stosowane metody ćwiczeń to trening aerobowy (TA) i trening oporowy (TO)²³. Szereg badań donosił o korzystnym wpływie zarówno TA24-26, jak i TO^27,28 na parametry bezpośrednio związane z fizyczną funkcją kończyn dolnych (np. sprawność chodzenia, wstawanie z krzesła, poruszanie się po schodach) oraz na parametry pośrednio związane z fizyczną funkcją kończyn dolnych, takie jak postrzegane zmęczenie. Jednakże, w oparciu o istniejące piśmiennictwo, nie wiadomo obecnie, która z tych dwóch popularnych metod ćwiczeń jest skuteczniejsza w poprawianiu funkcji fizycznej i zmniejszaniu postrzeganego zmęczenia u OzSM. Mimo praktycznej niewykonalności porównania TA i TO pod względem tradycyjnych parametrów ćwiczeń, takich jak czas trwania, częstotliwość czy intensywność, zrozumienie skuteczności tych dwóch różnych metod ćwiczeń stanowi ważny czynnik, jaki należy brać pod uwagę podczas zalecania ćwiczeń osobom z SM.

Dlatego też celem niniejszego przeglądu systematycznego było zbadanie, która z tych metod ćwiczeń (TA czy TO) jest skuteczniejsza, jeśli chodzi o poprawianie funkcji fizycznej kończyn dolnych i zmniejszanie postrzeganego zmęczenia u OzSM.

Czynniki ryzyka stwardnienia rozsianego

Metody

Niniejszy przegląd systematyczny zgodny jest z wytycznymi Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses dla przeglądów systematycznych badań RCT²⁹.

Definicje

W niniejszym przeglądzie zastosowano następujące definicje:

Ćwiczenia – forma aktywności fizycznej, która jest zaplanowana, ustrukturyzowana i powtarzalna oraz jest podejmowana w celu poprawy lub podtrzymania co najmniej jednego aspektu sprawności fizycznej, w tym siły, gibkości lub wytrzymałości aerobowej³⁰.

Aktywność fizyczna – dowolny ruch ciała wywoływany przez mięśnie szkieletowe, wymagający wydatku energetycznego większego niż przy spoczynku³⁰.

Funkcja fizyczna – zdolność danej osoby do wykonywania fizycznych czynności życia codziennego. Dla celów niniejszego przeglądu termin ten odnosi się zwłaszcza do zadań kończyn dolnych (np. prostego/złożonego/wytrzymałościowego chodzenia, wstawania z krzesła, poruszania się po schodach)³¹.

Postrzegane zmęczenie – subiektywne odczucie znużenia, nasilające poczucie wysiłku, niedopasowania między wydatkowanym wysiłkiem a rzeczywistą wydajnością, lub wyczerpania³².

Trening oporowy – wykonywany ze stosowanym w zróżnicowanym stopniu oporem zewnętrznym w zależności od maksymalnej siły przy użyciu ciężarków, urządzeń treningowych, ciężaru ciała lub narzędzi (np. taśm oporowych), przy pojedynczych lub wielokrotnych zestawach powtórzeń, które mogą, ale nie muszą, być wykonywane do momentu chwilowej niemożności dalszego ćwiczenia (ale często wykonywane są ze stosunkowo dużym wysiłkiem)³³.

Trening aerobowy – przeprowadzany przy zastosowaniu zadań ruchowych lub ergometrycznych (np. chodzenie, bieganie, jazda na rowerze, wiosłowanie, itp.) w sposób ciągły lub przerywany, o submaksymalnej intensywności wysiłku, często określanej w odniesieniu do tętna maksymalnego, rezerwy tętna lub maksymalnego poboru tlenu, lub czasem przy użyciu skal postrzeganego wysiłku³³.

Intensywność ćwiczeń – dla TA ćwiczenia przy tętnie maksymalnym ≤63% określono jako o niskiej intensywności, o tętnie maksymalnym w przedziale 64-76% – jako o umiarkowanej intensywności, a ≥77% tętna maksymalnego – jako o wysokiej intensywności^34. Dla TO ćwiczenia o obciążeniu ≥16 RM (repetition maximum – maksymalne powtórzenie) określono jako o niskiej intensywności (≤64% 1 RM), w przedziale 9-15 RM – jako o umiarkowanej intensywności (65%-79% 1 RM), a ≤8 RM – jako o wysokiej intensywności (≥80% 1 RM)^35,36.

Wyszukiwanie danych

Pierwotne przeszukanie baz danych przeprowadzono w 2018 r. w ramach innego przeglądu, po czym przeszukanie uaktualniono w roku 2020. Jako odpowiednie do objęcia przeglądem kwalifikowano badania RCT z udziałem osób dorosłych z diagnozą SM, w których zastosowano TA lub TO, z katamnezą lub bez.

Grupy kontrolne musiały obejmować osoby nietrenujące lub osoby o aktywności, która nie powinna w podobny sposób co trening wpływać na układ krążenia ani układ mięśniowo-szkieletowy, np. akceptowane było rozciąganie.

Badania musiały obejmować co najmniej 1 obiektywną lub zgłaszaną przez pacjenta miarę funkcji fizycznej kończyn dolnych (taką jak proste/złożone/wytrzymałościowe chodzenie, wstawanie z krzesła, poruszanie się po schodach) i/lub postrzeganego zmęczenia. Jeśli w badaniach zgłaszane były również miary funkcji krążeniowej (tj. maksymalny pobór tlenu) i funkcji neuromięśniowej (tj. maksymalna siła mięśni), one również były uwzględniane, ponieważ ich wyniki (1) mogły pomóc w weryfikacji skuteczności interwencji i (2) są prawdopodobnymi mediatorami adaptacji funkcji fizycznej kończyn dolnych.

Wyniki

Charakterystyka badań

Efektem przeszukania baz danych było odnalezienie 27 artykułów, które objęto syntezą jakościową i ilościową. Spośród nich 22 opisywały badania RCT (TA [n=14], TO [n=8] ) z udziałem w sumie 966 OzSM. Wyniki pacjentów w Rozszerzonej Skali Niepełnosprawności (EDSS) mieściły się w zakresie 1,5 – 7, a czas trwania choroby w zakresie 2,7 – 18,6 lat. Czas trwania interwencji TA wynosił od 3 do 26 tygodni (na co składało się od 9 do 48 sesji), a intensywność ćwiczeń była umiarkowana (n=5)^42-46, wysoka (n=4)^26,47-49 lub nieznana (brak informacji, n=5)^{25, 50-53}. Czas trwania interwencji TO wynosił od 8 do 24 tygodni (na co składało się od 15 do 48 sesji), a intensywność ćwiczeń była umiarkowana (n=1)⁵⁴, wysoka (n=4)^27,28,55,56 lub nieznana (brak informacji, n=3)^57-59. Ze względu na brakujące informacje oraz zastosowanie różnych skal intensywności ćwiczeń TA i TO, nie mogliśmy przeprowadzić analizy ważonej przy pomocy tego parametru.

Adaptacja fizjologiczna

Siedem^{26, 44-46, 48, 49, 51} spośród czternastu badań nad TA donosiło o różnicy między grupami odnośnie do wydolności aerobowej, przy czym w czterech z tych badań różnica ta była statystycznie znacząca. Metaanaliza wykazała ogólny duży wpływ treningu na wydolność aerobową (wielkość efektu ES=0,88). Wielkość efektu odnośnie do wydolności aerobowej nie była związana z czasem trwania interwencji TA. Jeśli chodzi o badania nad TO, siedem^27,28,54-58 spośród dziewięciu badań donosiło o różnicy między grupami odnośnie do co najmniej jednego wyniku dotyczącego siły, przy czym w pięciu z nich mowa była o różnicy znaczącej statystycznie. Metaanaliza wykazała ogólny duży wpływ TO na siłę mięśni (wielkość efektu ES=0,86). Wielkość efektu w odniesieniu do siły wydawała się być związana z czasem trwania interwencji TO.

Wyniki krótkich testów marszowych

W trzech^42,48,51 spośród czternastu badań nad TA zgłaszano różnicę między grupami w wynikach krótkich testów marszowych, przy czym jedno donosiło o różnicy znaczącej statystycznie⁴². W metaanalizie zaobserwowano ogólny umiarkowany efekt (ES=0,33). Wielkość efektu odnośnie do krótkich testów marszowych nie była powiązana z czasem trwania interwencji TA.

Sześć badań nad TO^27,28,55-58 donosiło o różnicy między grupami odnośnie do krótkiego testu marszowego, przy czym w jednym z nich zaobserwowano znaczącą różnicę. Metaanaliza wykazała umiarkowany wpływ TO na wyniki krótkich testów marszowych (ES=0,27). Wielkość efektu nie była powiązana z czasem trwania interwencji TO.

Wyniki długich testów marszowych

Spośród długich testów marszowych najczęściej stosowanym w badaniach nad TA był sześciominutowy test marszowy (6MWT). Korzystano z niego w pięciu^43,47-49,51 spośród siedmiu badań^{25,42,43,47-49,51} sprawdzających wyniki długich testów marszowych. Metaanaliza wykazała umiarkowany ogólny wpływ TA na wyniki osiągane podczas długich testów marszowych (ES=0,37). Wielkość efektu odnośnie do długich testów marszowych nie była powiązana z czasem trwania interwencji TA.

Cztery badania nad TO^27,28,54,56 donosiły o różnicy między grupami odnośnie do długiego testu marszowego, przy czym w jednym z nich zaobserwowano różnicę znaczącą statystycznie, a metaanaliza wykazała umiarkowany wpływ TO na wyniki długich testów marszowych (ES=0,36). Wielkość efektu odnośnie do długich testów marszowych była powiązana z czasem trwania interwencji TO.

Wyniki testów mobilności funkcjonalnej

Tylko jedno badanie nad TA⁵¹ sprawdzało wpływ treningu na wyniki testu mobilności funkcjonalnej; donosiło ono o statystycznie znaczącej różnicy między grupami. W pięciu badaniach nad TO^{27,28,55,56,59} badano wpływ treningu na wyniki testu mobilności funkcjonalnej, przy czym dwa z nich^27,55 donosiły o znaczących statystycznie różnicach miedzy grupami.

Sprawność chodzenia zgłaszana przez pacjenta

Dwa z badań nad TA^48,51 donosiły o różnicy między grupami odnośnie do sprawności chodzenia zgłaszanej przez pacjenta (w obu miarę wyniku stanowiła 12-czynnikowa skala oceny chodu w stwardnieniu rozsianym MSWS-12), przy czym w jednym⁵¹ zaobserwowano różnicę znaczącą statystycznie. Metaanaliza badań nad TA odnośnie do sprawności chodzenia zgłaszanej przez pacjenta wykazała znikomy efekt (ES=-0,04).

Dwa^27,56 spośród badań nad TO donosiły o różnicy między grupami odnośnie do sprawności chodzenia zgłaszanej przez pacjenta (w obu miarą efektu była MSWS-12), przy czym w jednym²⁷ donoszono o różnicy znaczącej statystycznie. Metaanaliza badań nad TO odnośnie do sprawności chodzenia zgłaszanej przez pacjenta wykazała znikomy efekt (ES=0,07).

Postrzegane zmęczenie

W dziewięciu^{26,42-44,46,50-53} spośród czternastu badań nad TA stwierdzono różnicę między grupami odnośnie do pomiaru postrzeganego zmęczenia, przy czym cztery z nich^26,42-44 donosiły o statystycznie znaczącej różnicy. Metaanaliza wykazała duży wpływ TA na postrzeganie zmęczenia (ES=- 0,61). Wielkość efektu poprawy postrzeganego zmęczenia nie była związana z czasem trwania interwencji TA.

Trzy badania nad TO^54,56,60 donosiły o różnicy między grupami odnośnie do postrzeganego zmęczenia i we wszystkich trzech różnice te były znaczące statystycznie. Metaanaliza badań nad TO odnośnie do postrzeganego zmęczenia wykazała umiarkowaną wielkość efektu (ES=-0,41). Wielkość efektu poprawy odnośnie do postrzeganego zmęczenia nie była związana z czasem interwencji TO.

Porównanie metod treningu

Choć wykazano, że oba rodzaje interwencji wywołują adaptacje przemawiające na korzyść ćwiczeń, nie byliśmy w stanie stwierdzić różnić w wynikach między obiema metodami ćwiczeń, ponieważ wielkości efektu były porównywalne.

Omówienie

W oparciu o nasze ustalenia możemy stwierdzić, że TA i TO stanowią metody w dużym stopniu ekwiwalentne, jeśli chodzi o poprawę funkcji fizycznej kończyn dolnych (sprawność chodzenia) i redukcję postrzeganego zmęczenia, przy czym metaanalizy ujawniły umiarkowane do dużych wielkości efektu.

Warto zauważyć, że jedynie 14 spośród 23 badań poruszało kwestie adaptacji fizjologicznych, przez co możliwość głębszego zrozumienia potencjalnego efektu mechanistycznego leżącego u podłoża poprawy funkcji fizycznej była ograniczona.

Adaptacje fizjologiczne

Jedynie siedem^{26,44-46,48,49,51} z czternastu badań nad TA donosiło o różnicy między grupami odnośnie do wydolności aerobowej, a zaobserwowana duża wielkość efektu (ES=0,88) wywieranego przez TA na wydolność aerobową potwierdza ustalenia z wcześniejszego przeglądu⁶⁵ (ES=0,65), wykorzystującego szersze kryteria włączające (np. obejmując małe badania pilotażowe). Oba te przeglądy przedstawiają jasne dowody podkreślające rolę TA jako wysoce skutecznej interwencji nakierowanej na układ krążenia u OzSM.

Zaobserwowana duża wielkość efektu w badaniach nad TO odnośnie do siły mięśni kończyn dolnych (ES=0,86) stoi w zgodzie z ustaleniami Jørgensen i wsp.⁶⁶, którzy w przeglądzie systematycznym i metaanalizie uwzględniającej siłę mięśni określaną przy użyciu dynamometrii izokinetycznej donosili o wielkości efektu treningu oporowego równej 0,45.

Ogólnie rzecz biorąc, adaptacje fizjologiczne dostrzeżone w niniejszym przeglądzie systematycznym potwierdzają, że interwencje TA i TO sprawdzają się zgodnie z założeniami, czyli że istnieje potencjał przełożenia się tych interwencji na poprawę mobilności odnośnie do funkcji fizycznej kończyn dolnych oraz na zmniejszenie postrzeganego zmęczenia.

Funkcja fizyczna: testy marszowe

Zidentyfikowane badania nad TA skupiały się głównie na dłuższych testach marszowych, a tylko 3 z nich^42,48,51 sprawdzały wpływ interwencji na krótkie testy marszowe. Mimo umiarkowanej wielkości efektu odnośnie do krótkich testów marszowych (ES=0,33; dane w postaci szybkości chodzenia) zaobserwowanej w niniejszym przeglądzie, przedział ufności sugeruje wysoki stopień niepewności. Stoi to w zgodzie z ustaleniami Pearson i wsp.¹⁹, którzy donosili o wielkości efektu równej -1,96 (dane w postaci czasu marszu). Warto zauważyć, że ustalenia te oparte są na nielicznych badaniach (trzech w niniejszym przeglądzie systematycznym i dwóch w pracy Pearson i wsp.) i dlatego należy je interpretować z ostrożnością. Uczestnicy dwóch z trzech badań objętych niniejszym przeglądem byli stosunkowo wysoko funkcjonujący w momencie początkowym, o czym świadczą ich wyniki krótkiego testu marszowego i niski poziom EDSS^48,51 – mogło to powodować istnienie niewielkich możliwości poprawy (ze względu na efekt sufitu). Niezbędne są dalsze badania w celu ustalenia wpływu TA na krótkie test marszowe, najlepiej z udziałem OzSM prezentujących szeroki zakres poziomów niepełnosprawności, zwłaszcza OzSM o ciężkiej niepełnosprawności powodującej istotne ograniczenia w chodzeniu.

Spośród siedmiu badań^{25,42,43,47-49,51} sprawdzających wpływ TA na długie testy marszowe trzy^25,42,47 dały dużą wielkość efektu. A jednak metaanaliza wykazała całościowo umiarkowaną wielkość efektu TA w odniesieniu do tego wyniku (ES=0,37), co wydaje się dość pewnym ustaleniem. Jeśli chodzi o dwa ww. badania z udziałem uczestników stosunkowo wysoko funkcjonujących w momencie początkowym^48,51, ich wyniki długiego testu marszowego również były dość dobre (6MWT>575 m), znowu nie pozostawiając dużych możliwości poprawy. Po 12 tygodniach TA w badaniu Baquet i wsp.⁴⁸ zaobserwowano wielkość efektu wielkości -0,14 odnośnie do 6MWT, podczas gdy w badaniu Feysa i wsp.⁵¹ wielkość efektu wyniosła 0,33. Co ciekawe, uczestnicy badania autorstwa Feysa⁵¹ wykonywali konkretne ćwiczenia polegające na chodzeniu/bieganiu, które mogły korzystniej wypływać na wyniki długiego testu marszowego (umiarkowana wielkość efektu ES=0,33) niż na wyniki krótkiego testu marszowego (znikoma ES=0,00). Inne badanie, w którym interwencja obejmowała konkretne ćwiczenia polegające na chodzeniu, było autorstwa Dettmersa i wsp.^25, którzy na maksymalnym dystansie chodzenia zaobserwowali umiarkowaną wielkość efektu równą 0,47.

Spośród pięciu badań^27,28,55-57 sprawdzających wpływ TO na wynik krótkiego testu marszowego, trzy badania^28,55,57 wykryły umiarkowaną wielkość efektu korespondującą z wielkością efektu z metaanalizy (ES=0,27).

Wcześniej wpływ TO na wyniki krótkiego testu marszowego podsumowano w przeglądzie67 i metaanalizie opartej na tylko jednym badaniu¹⁹. Jednakże, wedle naszej wiedzy, niniejsza praca jest pierwszym przeglądem systematycznym zawierającym osobną metaanalizę badań nad TO, badającym wpływ na krótkie testy marszowe (i sprawność chodzenia ogólnie).

Jeśli chodzi o długie testy marszowe, w metaanalizie ujęto cztery badania nad TO^27,28,54,56 ; wykazały one umiarkowaną wielkość efektu (ES=0,36) z przedziałem ufności wykazującym pewien stopień niepewności. Te zmienne wyniki stoją w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami⁶⁷. Warto zauważyć, że jedynym badaniem wykazującym duży korzystny wpływ TO na wyniki długiego testu marszowego było badanie autorstwa Kjølhede i wsp.²⁷. Może to wynikać z długości interwencji (24 tygodnie) w porównaniu z krótszymi interwencjami w innych badaniach (10 tygodni^54,46 i 12 tygodni²⁸ ). Świadczy o tym także nasza ważona analiza regresji wykazująca związek między czasem trwania interwencji (tygodnie i liczba sesji) a wielkością efektu.

Tylko kilka badań sprawdzało wpływ TA^48,51 i TO^27,56 na sprawność chodzenia zgłaszaną przez pacjenta. Metaanaliza przeprowadzona w oparciu o te cztery badania wykazała znikomy wpływ na MSWS-12 (ES=-0,04 przy TA, ES=0,07 przy TO), mimo że obie metody są skuteczne odnośnie do obiektywnych wyników związanych z chodzeniem. Jako że dostępne dane są skąpe i dość niejednoznaczne, należy je interpretować z ostrożnością. Można spekulować, iż sugerują one, że adaptacje widoczne w wynikach mierzonych obiektywnie zachodzą wcześniej niż zmiany w wynikach zgłaszanych przez pacjenta, co do pewnego stopnia stoi w sprzeczności z wcześniejszymi rezultatami⁶⁸. Może to również znaczyć, że adaptacje w wynikach zgłaszanych przez pacjenta są ograniczone ze względu na ewentualny efekt sufitu.

Funkcja fizyczna: pomiary funkcjonalne

Choć sprawność chodzenia stanowi zasadniczy aspekt funkcji fizycznej kończyn dolnych, nasze skąpe i niejednoznaczne ustalenia ujawniają lukę w wiedzy odnośnie do tego, jak te dwie metody ćwiczeń (a zwłaszcza TA) mogą wpływać na inne pomiary, takie jak wstawanie z krzesła, 6-punktowy test chodu czy poruszanie się po schodach. Jest to problematyczne, ponieważ złożone testy chodu, takie jak 6-punktowy test chodu⁶⁹, wraz z wymagającymi fizycznie testami marszowymi, takimi jak poruszanie się po schodach⁷⁰, mają potencjał zapewniania lepszego wglądu w zdolność chodzenia pacjenta. Testy takie obejmują nie tylko przyspieszanie i wytrzymałość, ale także inne komponenty, takie jak koordynację i równowagę, które uważa się za ważne dla ogólnej funkcji fizycznej. Dlatego też przyszłe badania nad TA i TO powinny uwzględniać takie złożone testy funkcjonalne w swoich bateriach testów.

Pomiary zmęczenia

Dziewięć badań^{26,42-44,46,50-53} sprawdzało wpływ TA na postrzegane zmęczenie. W większości z nich^{26,42,44,46,53} zaobserwowano umiarkowaną do dużej wielkość efektu, przy ogólnej dużej wielkości efektu ustalonej w naszej metaanalizie (ES=-0,61). Pozostaje to w zgodzie z ustaleniami z wcześniejszych przeglądów systematycznych (w tym przeglądu Cochrane) w tej dziedzinie^17,71, a łączne dane z wszystkich tych źródeł wskazują, że TA skutecznie zmniejsza postrzegane zmęczenie.

W niniejszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie jedynie trzy badania^54,56,60 sprawdzały wpływ TO na postrzegane zmęczenie. Choć należy zachować ostrożność przy interpretacji tych danych, wskazują one na umiarkowany korzystny wpływ TO na postrzeganie zmęczenia (ES=-0,41). Wyniki te stanowią kolejne dowody na poparcie istniejących wytycznych¹⁶.

Porównanie metod treningu

Nie wykryliśmy żadnych wyraźnych różnić między tymi dwiema metodami ćwiczeń odnośnie do wielkości ich wpływu na adaptacje fizjologiczne. Przy porównywaniu tych metod należy wziąć pod uwagę wiele komponentów, takich jak czas trwania, częstotliwość i intensywność treningów. Średnia częstotliwość i czas trwania treningów były tutaj w pewnym stopniu porównywalne (TA – 3 razy w tygodniu przez 11 tygodni, 28 sesji; TO – 2 razy w tygodniu przez 11 tygodni, 25 sesji), a intensywność była umiarkowana do wysokiej zarówno w TA, jak i w TO. Możliwym wyjaśnieniem braku związku między czasem trwania interwencji (tygodnie i liczba sesji) a otrzymaną w metaanalizie wielkością efektu jest fakt, że większość interwencji trwała 8-12 tygodni i obejmowała 16-24 sesji. Jedynym wyjątkiem wykazującym taki związek był wpływ TO na siłę mięśni i długi test marszowy, choć prawdopodobnie wynikał on z tylko jednego badania²⁷, w którym czas trwania interwencji był o wiele dłuższy (24 tygodnie, 48 sesji) niż w pozostałych badaniach nad TO. Niestety ilość i jakość danych odnośnie do intensywności ćwiczeń (brakujące informacje, korzystanie z różnych skal intensywności ćwiczeń) nie pozwoliły nam na ustalenie związków między intensywnością ćwiczeń a wielkością efektu w metaanalizie dla tych metod treningowych. Jako że czynniki takie jak czas trwania, częstotliwość i intensywność są kluczowe dla stopnia adaptacji³⁹, wydaje się uzasadnione przeprowadzenie dalszych badań w celu lepszego zrozumienia potencjalnego związku dawka-skutek między ogólnymi parametrami ćwiczeń (np. czas trwania, częstotliwość, intensywność) a fizjologicznymi i funkcjonalnymi adaptacjami zachodzącymi u OzSM.

Wedle naszej wiedzy wcześniej tylko badanie pilotażowe⁷² dokonało bezpośredniego porównania między tymi dwiema metodami i nie stwierdziło różnicy ani odnośnie do fizycznej funkcji kończyn dolnych mierzonej przy użyciu 6-minutowego testu marszowego i testu „Wstań i idź”, ani odnośnie do postrzeganego zmęczenia mierzonego przy pomocy Zmodyfikowanej Skali Wpływu Zmęczenia (MFIS – Modified Fatigue Index Scale). Jednakże owo badanie naprzemienne, ukończone przez zaledwie 19 uczestników, obejmowało tylko 8-tygodniową przerwę między stosowanymi interwencjami. Adaptacje wywołane przez interwencje ćwiczeniowe mogą utrzymywać się nawet przez 12²⁴ czy 24 tygodnie²⁷ ; dlatego należy zachować ostrożność przy interpretowaniu wyników tego badania pilotażowego⁷².

Podobnie jak w przypadku obserwacji na temat adaptacji fizjologicznych, nie zauważono różnicy między TA i TO odnośnie do wielkości zmiany w wynikach krótkich ani długich testach marszowych. Wszystkie metaanalizy testów marszowych dawały porównywalne umiarkowane wielkości efektu, choć dane (w oparciu o przedział ufności) wydawały się silniejsze odnośnie do wpływu TO na krótkie testy marszowe i wpływu TA na długie testy marszowe.

Choć na wyniki te mogła wpływać liczba badań objętych metaanalizą, może to również wynikać z faktu, że adaptacje fizjologiczne intuicyjnie wiązane są z pewnymi aspektami chodu (wzrost wydolności tlenowej związany z wytrzymałością podczas chodzenia w przypadku TA; wzrost siły mięśni związany z przyspieszaniem chodu w przypadku TO)⁷³. Choć niniejsze ustalenia stoją w zgodzie z ustaleniami wcześniejszych przeglądów systematycznych i metaanaliz^18,19, wcześniejsze analizy oparte były o ograniczoną liczbę badań RCT (ponieważ przeszukanie przeprowadzono w marcu 2014)¹⁹ lub o połączenie badań RCT z badaniami innego typu, różnych metod ćwiczeniowych i różnych miar sprawności chodzenia (zgłaszanych przez pacjenta oraz ocenianych przez klinicystę, na krótkim i długim dystansie)¹⁸. Nowatorskie podejście niniejszego przeglądu systematycznego, poza uaktualnieniem dostępnych danych, polegało na ujęciu wyłącznie badań RCT, wyraźnym oddzieleniu ustaleń odnośnie do dwóch powszechnie stosowanych metod ćwiczeniowych i utrzymaniu wyraźnego rozróżnienia między wybranymi miarami wyniku sprawności chodzenia.

Obie metody okazały się być skuteczne odnośnie do zmniejszania postrzeganego zmęczenia, z dużą wielkością efektu przy TA i umiarkowaną wielkością efektu przy TO.

Choć Andreasen i wsp.⁷⁴ w przeglądzie systematycznym donosili wcześniej, że TO jest nieco bardziej skuteczny niż TA w zmniejszaniu postrzeganego zmęczenia, Heine i wsp.¹⁷ w przeglądzie Cochrane i metaanalizie donosili o przeciwnych ustaleniach (przy zastosowaniu szerszej definicji metod ćwiczeniowych). W kontekście tych dwóch metod ćwiczeniowych i ich wpływu na postrzegane zmęczenie, Rooney i wsp.⁷⁵ przeprowadzili przegląd systematyczny i metaanalizę i stwierdzili silny związek między wydolnością aerobową a postrzeganym zmęczeniem (r=-0,47), ale jedynie umiarkowany związek między siłą mięśni a postrzeganym zmęczeniem (r=-0,22).

Przełożenie wyniku czy poprawa równoległa?

Ocena adaptacji fizjologicznych jest ważna ze względu na dwa aspekty. Po pierwsze, stanowi ona prosty sposób sprawdzenia skuteczności ćwiczeń, ponieważ spodziewany jest ich wpływ na te podstawowe (wrażliwe) cele fizjologiczne (tzn. TA ma poprawiać wydolność oddechową, a TO – siłę mięśni). Po drugie, adaptacje fizjologiczne mogą być warunkiem koniecznym poprawy funkcji fizycznej, dając tym samym efekt translacyjny (przełożenie na inny aspekt).

Co ciekawe, ustalenia z niniejszego przeglądu systematycznego i metaanalizy sugerują, że poprawę funkcji fizycznej kończyn dolnych można uzyskać na różnych ścieżkach fizjologicznych (tzn. układu krążenia, układu nerwowo-mięśniowego). Zaobserwowaliśmy co najmniej poprawę równoległą adaptacji fizjologicznych i funkcji fizycznej. Jednakże, ze względu na ograniczoną liczbę badań podających jednocześnie zarówno parametry fizjologiczne, jak i dane odnośnie do funkcji fizycznej dla danego wyniku oraz ze względu na jeszcze mniejszą liczbę badań podających informacje o związkach między zmianami w wynikach, nie byliśmy w stanie przeprowadzić analizy związku. Niewielka liczba badań podawała dane wspierające tezę o istnieniu przeniesienia efektu ćwiczeń, czyli związku między poprawą siły mięśni a Skalą Ciężkości Zmęczenia (FSS – Fatigue Severity Scale)⁶⁰, wydolnością aerobową a Skalą Ciężkości Zmęczenia⁴⁵ oraz siłą mięśni a testem szybkości marszu na dystansie 25 stóp, testem 5 powtórzeń wstawania z siedzenia i testem wchodzenia po schodach²⁷. Niemniej jednak tezę tę poddaje w wątpliwość fakt, że funkcja fizyczna kończyn dolnych opiera się na różnych układach fizjologicznych i adaptacja w tylko jednym systemie może dawać niewielki efekt przeniesienia. Ponadto u wysoko funkcjonujących OzSM efekt sufitu przy wielu powszechnie stosowanych pomiarach chodzenia może oznaczać, że zmiany sprawności są niewykrywalne. Nie zmienia to faktu, że mimo to możliwe jest uzyskanie adaptacji fizjologicznych, pozwalających na zbudowanie rezerwy fizjologicznej oraz poprawienie zdrowia ogólnego, co może ewentualnie opóźnić pojawianie się ograniczeń w funkcjonowaniu fizycznym. By przybliżyć nas do zrozumienia ewentualnego efektu przełożenia, wymagane są dalsze badania nad powiązaniem między adaptacjami fizjologicznymi wywoływanymi przez ćwiczenia a pomiarami funkcji fizycznej z udziałem OzSM o różnych stopniach niepełnosprawności. Mogłoby to również pomóc wyjaśnić, dlaczego u niektórych OzSM interwencja ćwiczeniowa wywołuje pozytywny efekt, a u innych nie (osoby reagujące vs osoby niereagujące na terapię).

Implikacje kliniczne i naukowe

Ustalenia z niniejszego badania podkreślają wagę zapewniania strukturyzowanego intensywnego TA i/lub TO, gdy chcemy osiągnąć poprawę funkcji fizycznej kończyn dolnych (wraz z adaptacjami fizjologicznymi). Choć istnieje wiele różnych metod ćwiczeniowych, wykazywano niezmiennie, że TA i TO należą do najskuteczniejszych odnośnie do korzystnego wpływu na różne liczne obszary²². Jako że obie te metody okazały się w pewnym stopniu porównywalne (w oparciu o wielkość efektu), klinicyści mogą stosować dowolną z nich w celu zmniejszenia ograniczeń funkcji fizycznej kończyn dolnych; sugerujemy, by centralną rolę przy podejmowaniu tej decyzji odgrywały preferencje pacjenta – zwiększy to prawdopodobieństwo długoterminowego uczestnictwa w programie ćwiczeniowym. Niespójność w raportowaniu danych z różnych badań podkreśla potrzebę stosowania „podstawowej baterii” testów funkcji fizycznej, jak już wcześniej to sugerowano⁷⁶. Umożliwiłoby to porównywanie ustaleń z badań i ułatwiłoby uogólnianie silniejszych dowodów, co jest niezbędne dla podejmowania decyzji przez klinicystów.

Wnioski

W oparciu o wiedzę z dotychczasowych badań RCT, TA i TO wydają się w porównywalny sposób poprawiać funkcję fizyczną kończyn dolnych (a szczególnie sprawność chodzenia) oraz zmniejszać postrzegane zmęczenie. Choć zaobserwowano istotne adaptacje fizjologiczne, wnioski co do mechanizmów leżących u podstaw tych korzystnych zmian pozostają wciąż do ustalenia. Przyszłe badania powinny przyjmować „podstawową baterię” testów funkcji fizycznej w celu ułatwienia szczegółowego porównywania wyników różnych metod ćwiczeń. Dzięki temu możliwe będzie oparte o dowody naukowe planowanie leczenia w zależności od określonego celu treningu.

Źródło: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2021;102: 2032−48 doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.02 ©2021 The Authors. Na podstawie licencji Creative Commons BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Adaptacja: Katarzyna Bogiel

Bibliografia

Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008;372:1502–17.
Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, Hemmer B, Ciccarelli O. Multiple sclerosis. Lancet 2018;391:1622–36.
Calabresi PA. Diagnosis and management of multiple sclerosis. Am Fam Physician 2004;70:1935–44.
Green R, Cutter G, Friendly M, Kister I. Which symptoms contribute the most to patients’ perception of health in multiple sclerosis? Mult Scler J Exp Transl Clin 2017;3:2055217317728301.
Heesen C, Haase R, Melzig S, et al. Perceptions on the value of bodily functions in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2018;137:356–62.
Zhang Y, Taylor BV, Simpson Jr S, et al. Feelings of depression, pain and walking difficulties have the largest impact on the quality of life of people with multiple sclerosis, irrespective of clinical phenotype. Mult Scler 2020 Sep 14. [Epub ahead of print].
Hvid LG, Feys P, Baert I, Kalron A, Dalgas U. Accelerated trajectories of walking capacity across the adult life span in persons with multiple sclerosis: an underrecognized challenge. Neurorehabil Neural Repair 2020;34:360–9.
Tremlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in multiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology 2006;66:172–7.
Kister I, Bacon TE, Chamot E, et al. Natural history of multiple sclerosis symptoms. Int J MS Care 2013;15:146–58.
Kobelt G, Thompson A, Berg J, Gannedahl M, Eriksson J. New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe. Mult Scler 2017;23:1123–36.
Ness NH, Schriefer D, Haase R, Ettle B, Cornelissen C, Ziemssen T. Differentiating societal costs of disability worsening in multiple sclerosis. J Neurol 2020;267:1035–42.
Gyllensten H, Kavaliunas A, Alexanderson K, Hillert J, Tingh€og P, Friberg E. Costs and quality of life by disability among people with multiple sclerosis: a register-based study in Sweden. Mult Scler J Exp Transl Clin 2018;4. 2055217318783352-2055217318783352.
Braley TJ, Chervin RD. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep 2010;33:1061–7.
Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise training in multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Sci 2014;343:3–7.
Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance-, endurance- and combined training. Mult Scler 2008;14:35–53.
Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, et al. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:1800–28.
Heine M, van de Port I, Rietberg MB, van Wegen EE, Kwakkel G. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD009956.
Snook EM, Motl RW. Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis: a meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:108–16.
Pearson M, Dieberg G, Smart N. Exercise as a therapy for improvement of walking ability in adults with multiple sclerosis: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:1339–48.
Hobart J, Blight AR, Goodman A, Lynn F, Putzki N. Timed 25-foot walk: direct evidence that improving 20% or greater is clinically meaningful in MS. Neurology 2013;80:1509–17.
Baert I, Freeman J, Smedal T, et al. Responsiveness and clinically meaningful improvement, according to disability level, of five walking measures after rehabilitation in multiple sclerosis: a European multicenter study. Neurorehabil Neural Repair 2014;28:621–31.
Dalgas U, Langeskov-Christensen M, Stenager E, Riemenschneider M, Hvid LG. Exercise as medicine in multiple sclerosis-time for a paradigm shift: preventive, symptomatic, and disease-modifying aspects and perspectives. Curr Neurol Neurosci Rep 2019;19:88.
Dennett R, Madsen LT, Connolly L, Hosking J, Dalgas U, Freeman J. Adherence and drop-out in randomized controlled trials of exercise interventions in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analyses. Mult Scler Relat Disord 2020;43:102169.
Collett J, Dawes H, Meaney A, et al. Exercise for multiple sclerosis: a single-blind randomized trial comparing three exercise intensities. Mult Scler 2011;17:594–603.
Dettmers C, Sulzmann M, Ruchay-Pl€ossl A, G€utler R, Vieten M. Endurance exercise improves walking distance in MS patients with fatigue. Acta Neurol Scand 2009;120:251–7.
Heine M, Verschuren O, Hoogervorst EL, et al. Does aerobic training alleviate fatigue and improve societal participation in patients with multiple sclerosis? A randomized controlled trial. Mult Scler 2017;23:1517–26.
Kjølhede T, Vissing K, de Place L, et al. Neuromuscular adaptations to long-term progressive resistance training translates to improved functional capacity for people with multiple sclerosis and is maintained at follow-up. Mult Scler 2015;21:599–611.
Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, et al. Resistance training improves muscle strength and functional capacity in multiple sclerosis. Neurology 2009;73:1478–84.
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ 2009;339:b2700.
Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126–31.
Garber CE, Greaney ML, Riebe D, Nigg CR, Burbank PA, Clark PG. Physical and mental health-related correlates of physical function in community dwelling older adults: a cross sectional study. BMC Geriatr 2010;10:6. 2046 L. Taul-Madsen et al www.archives-pmr.org
Kluger BM, Krupp LB, Enoka RM. Fatigue and fatigability in neurologic illnesses: proposal for a unified taxonomy. Neurology 2013;80:409–16.
Steele J, Androulakis-Korakakis P, Perrin C, et al. Comparisons of resistance training and „cardio” exercise modalities as countermeasures to microgravity-induced physical deconditioning: new perspectives and lessons learned from terrestrial studies. Front Physiol 2019;10:1150.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1334–59.
Csapo R, Alegre LM. Effects of resistance training with moderate vs heavy loads on muscle mass and strength in the elderly: a meta-analysis. Scand J Med Sci Sports 2016;26:995–1006.
Schoenfeld BJ, Grgic J, Ogborn D, Krieger JW. Strength and hypertrophy adaptations between low- vs. high-load resistance training: a systematic review and meta-analysis. J Strength Cond Res 2017;31: 3508–23.
Smart NA, Waldron M, Ismail H, et al. Validation of a new tool for the assessment of study quality and reporting in exercise training studies: TESTEX. Int J Evid Based Healthc 2015;13:9–18.
Suurmond R, van Rhee H, Hak T. Introduction, comparison, and validation of Meta-Essentials: a free and simple tool for meta-analysis. Res Synth Methods 2017;8:537–53.
Nebiker L, Lichtenstein E, Minghetti A, et al. Moderating effects of exercise duration and intensity in neuromuscular vs. endurance exercise interventions for the treatment of depression: a meta-analytical review. Front Psychiatry 2018;9:305.
Kinney AR, Eakman AM, Graham JE. Novel effect size interpretation guidelines and an evaluation of statistical power in rehabilitation research. Arch Phys Med Rehabil 2020;101:2219–26.
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60.
Ahmadi A, Arastoo AA, Nikbakht M. The effects of a treadmill training programme on balance, speed and endurance walking, fatigue and quality of life in people with multiple scler1osis: original research. Int Sports Med J 2010;11:389–97.
Hebert JR, Corboy JR, Manago MM, Schenkman M. Effects of vestibular rehabilitation on multiple sclerosis-related fatigue and upright postural control: a randomized controlled trial. Phys Ther 2011;91:1166–83.
Mokhtarzade M, Ranjbar R, Majdinasab N, Patel D, Molanouri Shamsi M. Effect of aerobic interval training on serum IL-10, TNFa, and adipokines levels in women with multiple sclerosis: possible relations with fatigue and quality of life. Endocrine 2017;57:262–71.
Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432–41.
Schulz KH, Gold SM, Witte J, et al. Impact of aerobic training on immune-endocrine parameters, neurotrophic factors, quality of life and coordinative function in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2004;225:11–8.
Tollar J, Nagy F, Toth BE, et al. Exercise effects on multiple sclerosis quality of life and clinical-motor symptoms. Med Sci Sports Exerc 2020;52:1007–14.
Baquet L, Hasselmann H, Patra S, et al. Short-term interval aerobic exercise training does not improve memory functioning in relapsingremitting multiple sclerosis-a randomized controlled trial. PeerJ 2018;6:e6037.
Langeskov-Christensen M, Grøndahl Hvid L, Nygaard MKE, et al. Efficacy of high-intensity aerobic exercise on brain MRI measures in multiple sclerosis. Neurology 2021;96:e203–13.
Sadeghi Bahmani D, Razazian N, Farnia V, Alikhani M, Tatari F, Brand S. Compared to an active control condition, in persons with multiple sclerosis two different types of exercise training improved sleep and depression, but not fatigue, paresthesia, and intolerance of uncertainty. Mult Scler Relat Disord 2019;36:101356.
Feys P, Moumdjian L, Van Halewyck F, et al. Effects of an individual 12-week community-located „start-to-run” program on physical capacity, walking, fatigue, cognitive function, brain volumes, and structures in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2019;25: 92–103.
Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:161–8.
Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D, et al. Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004;62:2058–64.
Dodd KJ, Taylor NF, Shields N, Prasad D, McDonald E, Gillon A. Progressive resistance training did not improve walking but can improve muscle performance, quality of life and fatigue in adults with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Mult Scler 2011;17:1362–74.
Moradi M, Sahraian MA, Aghsaie A, et al. Effects of eight-week resistance training program in men with multiple sclerosis. Asian J Sports Med 2015;6:e22838.
Callesen J, Cattaneo D, Brincks J, Kjeldgaard Jørgensen ML, Dalgas U. How do resistance training and balance and motor control training affect gait performance and fatigue impact in people with multiple sclerosis? A randomized controlled multi-center study. Mult Scler 2020;26:1420–32.
Hosseini SS, Rajabi H, Sahraian MA, Moradi M, Mehri K, Abolhasani M. Effects of 8-week home-based yoga and resistance training on muscle strength, functional capacity and balance in patients with multiple sclerosis: a randomized controlled study. Asian J Sports Med 2018;9:e68807.
Harvey L, Smith A, Jones R. The effect of weighted leg raises on quadriceps strength, EMG parameters and functional activities in people with multiple sclerosis. Physiotherapy 1999;85:154–61.
DeBolt LS, McCubbin JA. The effects of home-based resistance exercise on balance, power, and mobility in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:290–7.
Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, et al. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler 2010;16:480–90.
Ahmadi A, Arastoo AA, Nikbakht M, Zahednejad S, Rajabpour M. Comparison of the effect of 8 weeks aerobic and yoga training on ambulatory function, fatigue and mood status in MS patients. Iran Red Crescent Med J 2013;15:449–54.
Arastoo A, Zahednejad S, Ahmadi A, Nikbakht M. The effects of combined treadmill training and pharmacological treatment on management of multiple sclerosis female patients. Iran Rehabil J 2013;11:5–10.
Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Overgaard K, Ingemann-Hansen T. Muscle fiber size increases following resistance training in multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16:1367–76.
Jørgensen MLK, Kjølhede T, Dalgas U, Hvid LG. Plasma brainderived neurotrophic factor (BDNF) and sphingosine-1-phosphat (S1P) are NOT the main mediators of neuroprotection induced by resistance training in persons with multiple sclerosis-a randomized controlled trial. Mult Scler Relat Disord 2019;31:106–11.
Langeskov-Christensen M, Heine M, Kwakkel G, Dalgas U. Aerobic capacity in persons with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2015;45:905–23.
Jørgensen M, Dalgas U, Wens I, Hvid LG. Muscle strength and power in persons with multiple sclerosis - a systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci 2017;376:225–41.
Kjølhede T, Vissing K, Dalgas U. Multiple sclerosis and progressive resistance training: a systematic review. Mult Scler 2012;18:1215–28.
Langeskov-Christensen D, Feys P, Baert I, Riemenschneider M, Stenager E, Dalgas U. Performed and perceived walking ability in relation to the Expanded Disability Status Scale in persons with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2017;382:131–6. Exercise modalities in multiple sclerosis 2047 www.archives-pmr.org
Nieuwenhuis MM, Van Tongeren H, Sørensen PS, Ravnborg M. The six spot step test: a new measurement for walking ability in multiple sclerosis. Mult Scler 2006;12:495–500.
Sieljacks PS, Søberg CA, Michelsen AS, Dalgas U, Hvid LG. Lower extremity muscle strength across the adult lifespan in multiple sclerosis: implications for walking and stair climbing capacity. Exp Gerontol 2020;139:111025.
Moss-Morris R, Harrison AM, Safari R, et al. Which behavioural and exercise interventions targeting fatigue show the most promise in multiple sclerosis? A systematic review with narrative synthesis and meta-analysis. Behav Res Ther 2021;137:103464.
Sabapathy NM, Minahan CL, Turner GT, Broadley SA. Comparing endurance- and resistance-exercise training in people with multiple sclerosis: a randomized pilot study. Clin Rehabil 2011;25:14–24.
Gijbels D, Dalgas U, Romberg A, et al. Which walking capacity tests to use in multiple sclerosis? A multicentre study providing the basis for a core set. Mult Scler 2012;18:364–71.
Andreasen AK, Stenager E, Dalgas U. The effect of exercise therapy on fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 2011;17:1041–54.
Rooney S, Wood L, Moffat F, Paul L. Is fatigue associated with aerobic capacity and muscle strength in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2019;100:2193–204.
Paul L, Coote S, Crosbie J, et al. Core outcome measures for exercise studies in people with multiple sclerosis: recommendations from a multidisciplinary consensus meeting. Mult Scler 2014;20:1641–50.
Edwards T, Pilutti LA. The effect of exercise training in adults with multiple sclerosis with severe mobility disability: a systematic review and future research directions. Mult Scler Relat Disord 2017;16:31–9