Występowanie poważnych patologii u pacjentów fizjoterapii mięśniowo-szkieletowej

Wprowadzenie

Problemy mięśniowo-szkieletowe to najważniejszy czynnik przyczyniający się na całym świecie do lat przeżytych z niepełnosprawnością¹. Problemy te charakteryzują się bólem i niesprawnością, które mogą powodować poważne konsekwencje dla pacjentów, zmniejszając ich zdolność do pracy czy ograniczając udział w życiu społecznym². Większość problemów mięśniowo-szkieletowych uważa się za łagodne i niespecyficzne. U niewielkiego odsetka pacjentów z takimi problemami u podłoża ich objawów leżą poważne patologie³. We wcześniejszych badaniach poważne patologie wśród pacjentów z zaburzeniami mięśniowo- -szkieletowymi dotyczyły głównie kręgosłupa i były to nowotwory złośliwe kręgosłupa, jego złamania, zespół końskiego ogona, infekcje kręgosłupa i spondyloartropatia osiowa^4,5. Wczesna identyfikacja tych poważnych patologii ma olbrzymie znaczenie, ponieważ wymagają one postawionej na czas i właściwej diagnozy oraz leczenia, którego nie da się zapewnić w środowisku podstawowej opieki zdrowotnej³ .

Wstępne badania przesiewowe w kierunku tych poważnych patologii są opisane w wytycznych odnoszących się do kręgosłupa^3-5, ale ważne są także przy innych problemach mięśniowo-szkieletowych. Powszechnie wiadomo, że poważne patologie w grupie pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi są rzadkie. Historycznie występowanie poważnych patologii badano w populacjach z problemami związanymi z kręgosłupem, a bardziej ogólne ich występowanie w grupie pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi należy dopiero oszacować. Wytyczne europejskie sugerują, że u 1% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z bólem dolnej części pleców objawy mięśniowo-szkieletowe powodowane są przez poważną patologię^3,4. Spośród tych patologii najczęstszymi są złamania i nowotwory, podczas gdy zespół końskiego ogona i infekcje kręgosłupa są mniej powszechne, z występowaniem szacowanym odpowiednio na poziomie 0,04% i 0,01%⁶ .

Choć zwykle pierwsze badanie przesiewowe w kierunku poważnych patologii wykonywane jest w podstawowej opiece zdrowotnej przez lekarza ogólnego, coraz częściej możliwy jest bezpośredni dostęp do fizjoterapii. Również inni pracownicy ochrony zdrowia mogą odgrywać ważną rolę w ścieżce leczenia. W Danii lekarz ogólny stanowi swego rodzaju strażnika wpuszczającego pacjentów do systemu, co oznacza, że większość osób z problemem mięśniowo-szkieletowym szuka porady lekarza ogólnego, który po badaniu kieruje pacjentów na właściwe leczenie. Takie leczenie często obejmuje fizjoterapię. Choć sprawdzanie objawów poważnych patologii jest ujęte także w wytycznych fizjoterapeutycznych, żadne badania jak dotąd nie sprawdzały, ilu pacjentów z poważną patologią jest leczonych przy pomocy fizjoterapii. Dlatego też celem niniejszego badania było oszacowanie występowania nowotworów, zespołu ogona końskiego, złamań kręgosłupa, infekcji i patologii zapalnych u pacjentów kierowanych na fizjoterapię mięśniowo-szkieletową.

Metody

Niniejsze badanie jest badaniem kohortowym opartym o dwa rejestry systemów ochrony zdrowia – duński Narodowy Rejestr Usług Ubezpieczenia Zdrowotnego (NHSR), zawierający informacje o interwencjach fizjoterapeutycznych refundowanych przez państwo⁷, oraz duński Narodowy Rejestr Pacjentów (NPR)8 obejmujący dane na temat rozpoznań stawianych w szpitalu. Rejestr NPR zawiera informacje o rozpoznaniu pierwotnym i szeregu rozpoznań wtórnych opisujących tok indywidualnego leczenia każdego pacjenta.

Populacja

W Danii rejestry ochrony zdrowia zawierają dane na temat kontaktów z system ochrony zdrowia całej populacji¹¹. W badaniu niniejszym zidentyfikowano poprzez NHSR wszystkie skierowania na fizjoterapię mięśniowo-szkieletową wystawione między 1 stycznia 2014 r. a 31 grudnia 2017 r. Każde skierowanie połączone z kontaktem z fizjoterapeutą reprezentuje przebieg leczenia w niniejszym badaniu, co oznacza, że populacja badania składa się z przebiegów leczenia, a poszczególni pacjenci mogą być reprezentowani przez kilka przebiegów leczenia w okresie badania. Data pierwszego kontaktu z fizjoterapeutą musiała być oddalona o nie więcej niż 365 dni od daty skierowania, a każdy przebieg leczenia miał okres katamnezy długości 180 dni od pierwszego kontaktu.

Poważne patologie

Z NPR uzyskano dane dotyczące pierwotnego rozpoznania szpitalnego postanowionego w ciągu 180 dni od pierwszego kontaktu z fizjoterapeutą; zawierały one także wszystkie rozpoznania poważnych patologii w populacji badania. Każde rozpoznanie stanowiło osobny przypadek, a u pacjentów potencjalnie można było rozpoznać więcej niż jedną poważną patologię w okresie badania. Autorzy wyodrębnili pięć kategorii poważnych patologii.

Kategorie te pierwotnie reprezentują patologie związane z kręgosłupem (koński ogon, złamania kręgosłupa, infekcje kręgosłupa i choroby zapalne kręgosłupa), ale autorzy postanowili poszerzyć kategorię nowotworów, by obejmowała nie tylko nowotwory złośliwe kręgosłupa, ale także wszelkie inne nowotwory złośliwe (raka) oraz nowotwory łagodne (ta kategoria obejmowała nowotwory łagodne, raka przedinwazyjnego oraz nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze) według ICD-10.

Wyniki

W okresie badania odbyło się 1 708 474 pierwszych wizyt u fizjoterapeuty. Spośród nich wykluczono 130 887 przebiegów leczenia, ponieważ pacjenci ci mieli więcej niż jeden aktywny przebieg leczenia. Wykluczono także 8753 przebiegów leczenia z powodu zgonu pacjentów (n=7368) lub ich migracji (n=1386) w ciągu 180 dni od pierwszego kontaktu z fizjoterapeutą. Dalsze 130 przebiegów leczenia wykluczono z powodu brakujących danych na temat wieku lub płci. Dlatego też ostateczna populacja badania składa się z 1 568 704 przebiegów leczenia. Charakterystykę populacji badania przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Charakterystyka populacji badania (n=1568704) / ^{OS – odchylenie standardowe, CI – przedział ufności}

Występowanie nowotworów wyniosło 2,11%, w tym 1,13% stanowiły nowotwory złośliwe. Występowanie zespołu końskiego ogona wyniosło 0,01%, złamań kręgosłupa 0,13%, infekcji kręgosłupa 0,01% i chorób zapalnych kręgosłupa 0,06%. Zmiana polegająca na ujęciu w obliczeniach nie tylko pierwotnego, ale i wtórnego rozpoznania, nie przyniosła większej różnicy w stosunku do szacowanego występowania, dając wynik występowania poważnych patologi na poziomie 2,60%. Jeśli chodzi o wszystkie kategorie patologii, niższe występowanie zaobserwowano wśród pacjentów, u których nie zdiagnozowano wcześniej podobnej patologii. Jeśli chodzi o grupę pacjentów bez wcześniejszej diagnozy, większe występowanie nowotworów i złamań kręgosłupa zaobserwowano wśród pacjentów po 50. roku życia i wśród pacjentów z chorobą współistniejącą. W kategorii chorób zapalnych kręgosłupa wykryto jedynie niewielkie różnice szacunków występowania.

Wytyczne europejskie sugerują, że u 1% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z bólem dolnej części pleców objawy mięśniowo-szkieletowe powodowane są przez poważną patologię.

Omówienie

Jest to pierwsze badanie szacujące występowanie poważnych patologii wśród pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi leczonych fizjoterapeutycznie w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ogólne występowanie poważnych patologii wyniosło 2,30%. Występowanie nowotworów wyniosło 2,11%, z czego 1,13% stanowiły nowotwory złośliwe. Występowanie zespołu końskiego ogona, złamań kręgosłupa, jego infekcji i patologii zapalnych wyniosło odpowiednio 0,01%, 0,13%, 0,01% i 0,06%. Po wykluczeniu pacjentów z wcześniejszym rozpoznaniem występowanie nowotworów złośliwych, nowotworów łagodnych, złamań i patologii zapalnych kręgosłupa wyniosło odpowiednio 0,64%, 0,80%, 0,10% i 0,05%.

Mocne strony i ograniczenia

Ważną mocną stroną niniejszego badania jest fakt, że jego kohorta reprezentuje wszystkich pacjentów leczonych fizjoterapeutycznie z powodu problemów mięśniowo-szkieletowych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, dlatego też nie było tu miejsca na stronniczość przy selekcji. Jednakże wyłączono pacjentów, którzy zmarli lub wyemigrowali w ciągu 180 dni od pierwszego kontaktu z fizjoterapeutą. Jako że badanie to szacuje występowanie poważnych (ewentualnie śmiertelnych) patologii, przyczyną śmierci tych pacjentów mogły być np. nowotwory, co oznaczałoby, że obliczone występowanie może być niedoszacowane. Autorzy nie posiadają także informacji na temat ewentualnych diagnoz postawionych odnośnie do pacjentów, którzy wyemigrowali. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę stosunkowo niewielką liczbę wykluczonych pacjentów, ewentualne niedoszacowanie najprawdopodobniej jest niewielkie. Mogło także dojść do nieodpowiedniej klasyfikacji poważnych patologii. Choć rejestr NPR opiera się na diagnozach według systemu ICD-10, który pozwala na transparentną kategoryzację poważnych patologii, pacjenci mogli początkowo zgłaszać się z podejrzeniem poważnej patologii, a ostateczne rozpoznanie mogło u nich być inne. Jeśli nie dokonano później korekty pierwotnego rozpoznania, istnieje ryzyko nieodpowiedniej klasyfikacji, która skutkowałaby przeszacowaniem występowania. Jednak ta ewentualna nieodpowiednia klasyfikacja także może być tylko niewielka. W celu uniknięcia nieodpowiedniej klasyfikacji w kategorii „nowotwory” autorzy mogli posłużyć się rejestrem DCR (Danish Cancer Registry)¹⁵. W tym rejestrze zapisywane są tylko zweryfikowane rozpoznania raka (nowotworu złośliwego). DCR nie zawiera jednak informacji na temat nowotworów niezłośliwych. Autorzy postanowili włączyć do klasyfikacji nowotwory złośliwe i łagodne, ponieważ początkowe rozróżnienie między objawami obu tych typów nowotworu może być bardzo trudne.

Objawy często zależą od lokalizacji, ale bardziej ogólne symptomy (takie jak zmęczenie, utrata apetytu czy gorączka) mogą pojawiać się przy każdym typie nowotworu. To ewentualne przeszacowanie nadal jednak opierałoby się na podejrzeniu poważnej patologii, które oznacza, że pacjenta należy skierować na dalsze badania w ramach specjalistycznej opieki zdrowotnej. Co więcej, jako że nowotwory łagodne także mogą dotkliwie wpłynąć na ogólny stan zdrowia pacjentów, ważne jest wykrywanie objawów każdego nowotworu i szybkie kierowanie pacjentów na dalsze badania.

Jeśli fizjoterapeuta ma choćby niejasne podejrzenie, że u pacjenta może występować poważna patologia, powinien on odesłać pacjenta do lekarza ogólnego na dalsze badania. W systemie NHSR nie jest możliwe pobieranie danych odnośnie do dokładnych przyczyn wystawienia skierowania, co oznacza, że autorzy nie mogli dokonać klasyfikacji problemów mięśniowo-szkieletowych na konkretne grupy diagnostyczne. Prawdopodobne jest jednak, że występowanie poważnych patologii związanych z kręgosłupem, takich jak złamania i zespół końskiego ogona, jest wyższe wśród pacjentów z problemami związanymi z kręgosłupem. Niestety, tej hipotezy nie można było sprawdzić w niniejszym badaniu.

Interpretacja wyników

Wedle naszej wiedzy jest to pierwsze badanie sprawdzające występowanie poważnych patologii u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z szerokim zestawem problemów mięśniowo-szkieletowych w porównaniu z problemami związanymi z kręgosłupem, jak było to we wcześniejszych badaniach. Największą składową ogólnego odsetka wynoszącego 2,30% stanowi występowanie nowotworów. Sugeruje to, że badania przesiewowe w kierunku poważnych patologii w praktyce fizjoterapeutycznej mogą skorzystać na większym skupianiu się na wykrywaniu nowotworów.

Zgodnie z przewidywaniami autorów wyniki wykazały, że wykluczenie pacjentów ze wcześniejszym rozpoznaniem patologii z tej samej kategorii skutkuje znacząco niższym wynikiem szacowanego występowania. Autorzy postanowili jednak włączyć wcześniej zdiagnozowanych pacjentów w wyliczenia szacunków, ponieważ informacja o wcześniejszym rozpoznaniu jest bardzo ważna dla fizjoterapeutów i należy ją uwzględnić podczas badań przesiewowych w kierunku poważnych patologii.

Największe znaczenie ma to przy nowotworach lub złamaniach kręgosłupa, ponieważ ponowne pojawienie się objawów może wskazywać na wznowę choroby lub istnienie osteoporozy. Co zaskakujące, występowanie złamań kręgosłupa wyniosło jedynie 0,13%, co jest znacząco niższym odsetkiem niż we wcześniejszych szacunkach mówiących o około 4%. Można to wytłumaczyć szerokim spektrum problemów mięśniowo- szkieletowych ujętym w próbie niniejszego badania w porównaniu z badaniami wcześniejszymi obejmującymi wyłącznie zaburzenia związane z kręgosłupem. Ponadto, jako że populacja niniejszego badania była kierowana na fizjoterapię, prawdopodobne jest, że niektóre złamania zostały wykryte przez lekarza ogólnego podczas pierwszego badania.

Ogólne występowanie nowotworów, zarówno złośliwych, jak i łagodnych, znacząco spadło przy uwzględnieniu jedynie tych przebiegów leczenia, w których u pacjenta wcześniej nie rozpoznano nowotworu. W kategorii złamań różnica była bardziej umiarkowana. Szacowane występowanie patologii zapalnych wśród pacjentów z wcześniejszym rozpoznaniem podobnej patologii pominięto, jako że jest to grupa przewlekłych chorób trwających całe życie, w której szacunki występowania są mniej przydatne.

Stwierdzono wcześniej, że około 1% pacjentów z bólem dolnej części pleców cierpi na niewykrytą poważną patologię^3,4,16,17. Szacunki te oparte są jednak o stosunkowo stare i niewielkie badania, a nowsze dowody sugerują, że występowanie poważnych patologii wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z bólem dolnej części pleców może sięgać aż 6%¹⁸. Niestety wcześniejsze badania w tym zakresie charakteryzują się niewielkimi populacjami, co może skutkować niewłaściwymi lub brakującymi szacunkami, ponieważ dane patologie rozpoznano u niewielu uczestników (lub u żadnego z nich)^6,19. Niemniej jednak wyniki niniejszego badania sugerują, że wcześniej przyjęte szacunki mogły być zbyt niskie.

Wszyscy pacjenci w niniejszym badaniu otrzymali skierowanie od lekarza ogólnego, co oznacza, że lekarz ten przeprowadził już skrining w kierunku poważnej patologii, bo jest to naturalną częścią konsultacji lekarskiej. Mimo to u 2,30% pacjentów rozpoznano poważną patologię w ciągu 180 dni od pierwszego kontaktu. Choć autorzy nie mogą zakładać, że u wszystkich tych pacjentów występowały objawy poważnej patologii, pewnym jest, że fizjoterapeuci nie mogą polegać wyłącznie na badaniach przesiewowych przeprowadzanych przez lekarzy ogólnych, ponieważ objawy owych poważnych problemów zdrowotnych mogą rozwijać się w czasie.

Możliwość generalizacji wyników

Wartość zewnętrzna niniejszego badania jest bardzo wysoka, ponieważ badanie to oparto na krajowych rejestrach opieki zdrowotnej obejmujących całą populację Danii. Ze względu na moc badania i kompletność duńskich rejestrów opieki zdrowotnej szacunki występowania różnych kategorii poważnych patologii w grupie pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi leczonymi fizjoterapeutycznie w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej stanowią dobrze umocowane i wiarygodne dane. Należy jednak wziąć pod uwagę, że populacje pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi w poszczególnych krajach mogą się znacząco różnić w wyniku różnic między systemami opieki zdrowotnej i ścieżkami leczenia. Ponadto występowanie poważnych patologii w danej populacji oczywiście zależy m.in. od występowania czynników etiologicznych, takich jak np. gruźlica, w owej populacji.

Wnioski

Występowanie poważnych patologii wśród pacjentów kierowanych przez lekarza ogólnego na fizjoterapię mięśniowo-szkieletową wyniosło 2,30%. Oznacza to, że choć poważne patologie są rzadkim zjawiskiem, występują one częściej, niż sugerują to wytyczne.

Źródło: Physiotherapy. 2021; 112: 96-102 ©2021 Published by Elsevier Ltd on behalf of Chartered Society of Physiotherapy. Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)