Kiedy dziecko potrzebuje fizjoterapii, a kiedy osteopatii?

Natychmiast nawiązuje przyjacielski kontakt z terapeutą. Utrzymuje kontakt wzrokowy. Gaworzy. Reaguje, gdy terapeuta zwraca się do niego oraz na hałasy występujące w otoczeniu. Zaprezentujemy najpierw wyniki badania i postępowania fizjoterapeutycznego, a następnie osteopatycznego.

Dziecko z opóźnieniem rozwoju motorycznego - fizjoterapia

Moja praca skupia się głównie na wspomaganiu rozwoju adekwatnego do wieku. Jeżeli siedmiomiesięczne dziecko nie podejmuje prób obracania się z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu, z punktu widzenia rozwoju motorycznego spóźnia się z osiągnięciem oczekiwanego kamienia milowego. W takiej sytuacji wypracowuję z dzieckiem umiejętność obracania się, toruję sekwencje ruchowe i demonstruję rodzicom wszelkie niezbędne ćwiczenia, aby mogli oni wspierać rozwój malucha. Dziecku dziesięciomiesięcznemu, które jeszcze nie czworakuje, przekazuję plan (ideę) oczekiwanego ruchu. W przeciwieństwie do opisanych sytuacji sześciomiesięczne dziecko, które posiadło umiejętność obracania się i charakteryzuje się właściwym dla wieku stopniem rozwoju, nie jest poddawane terapii.

Zawsze kierujemy się zasadą: tak dużo, jak to konieczne, tak mało, jak to tylko możliwe.

W przypadku, gdy za pomocą mojej terapii torowania, wypracowywania symetrii i wzmacniania po kilku wizytach dochodzę do momentu, w którym nie obserwuję dalszego rozwoju, lub terapia nie posuwa się zgodnie z założeniami, sprawdzam hipotezy, na których oparłam swoje postępowanie, i testuję hipotezę wpływu innych czynników ograniczających, utrudniających lub uniemożliwiających progresję. Zaprezentowany sposób postępowania można dobrze zobrazować na podstawie przytoczonego krótkiego opisu przypadku.

Wynik badania fizjoterapeuty

» Leżenie tyłem: - widoczna wyraźna preferencja trzymania głowy skierowanej w prawo, - dziecko nie może się uspokoić, dużo się porusza i pociera głową o podłoże, - przetrwały odruch Moro, wywołany wielokrotnie, - w teście trakcji według Vojty widoczne subtelne osłabienie trzymania głowy podczas początku ruchu, zaznaczona hipotonia posturalna, - wyraźna tkliwość uciskowa stawu szczytowo-potylicznego (OAA) po prawej stronie, - rotacja głowy w lewo ograniczona, głowa nie pozwala się zmobilizować w lewą stronę lub poprowadzić ("zwabić") za pomocą adekwatnego bodźca.

» Leżenie przodem: - subtelne spłaszczanie czaszki po prawej stronie, - łyse miejsce po prawej stronie na potylicy, - w podporze (patrz: zdjęcie) na przedramionach i ramionach prawa ręka zaciśnięta w pięść.

» Leżenie bokiem: - adekwatne podparcie na łokciu po lewej stronie, - nieadekwatne podparcie na łokciu po prawej stronie, ręka zaciśnięta w pięść po prawej stronie, - reakcja na pochylenie boczne według Vojty adekwatna po lewej stronie, po prawej zmniejszona.

» Pozycja czworacza: - prawa dłoń zaciśnięta w pięść, - pozycja nie jest długo tolerowana.

» Lokomocja: - dziecko pełza jednostronnie przez lewe ramię i za pomocą prawej kończyny dolnej, ręce przy tej aktywności są zaciśnięte w pięści, prawie nie obserwuje się przemieszczania ciężaru na prawą stronę, - raczkowanie nie jest możliwe.

» Przechodzenie między pozycjami: - dziecko nie przechodzi samodzielnie do siadu, - przejście z leżenia do pozycji czworaczej jest możliwe jedynie przy udzieleniu pomocy.

Poza tym matka donosi, że dziecko nie chce samodzielnie zasypiać, zasypia jedynie na rękach lub gdy jedno z rodziców siedzi przy łóżku. Dziecko właściwie nie daje się odłożyć np. na kocyk do czworakowania lub do kojca i w opisanej sytuacji szybko zaczyna reagować płaczem. W nocy nie przesypia więcej niż 2 godziny bez przerwy, natomiast w ciągu dnia ucina sobie krótkie drzemki, które trwają najwyżej 30 minut. Budzi się z płaczem i jest niespokojne, lecz wzięte w ramiona szybko daje się uspokoić. Dziecko dobrze pije z lewej piersi, trzymane w pozycji kołyskowej, przy prawej piersi krzyczy i odwraca głowę. W "pozycji piłkarskiej" (football position) dziecko pije dobrze po prawej stronie. Kiedy tylko płacze, wykonuje wyraźny przeprost. Dobrze toleruje łyżeczkę, jednakże często się zachłystuje. Dziecko odmawia przyjmowania rozdrobnionego pokarmu.

Terapia dziecka z opóźnieniem rozwoju motorycznego

Uzyskane podczas badania informacje pozwalają podejrzewać dysfunkcję w górnych stawach głowy lub w obszarze kręgosłupa szyjnego. Dziecko zostaje dokładnie zbadane i poddane terapii. Rodzice skrupulatnie wykonują z dzieckiem ćwiczenia i prawidłowo stosują w praktyce pokazane techniki. Po dwóch wizytach terapeutycznych nie obserwuje się żadnych zmian funkcji w podporze i kontroli głowy. Z tego względu ponownie poddałam badaniu kręgosłup szyjny, a w szczególności górne stawy głowy i ponownie stwierdziłam bolesność uciskową w obszarze OAA (potyliczno-szczytowo-obrotnikowym) po prawej stronie. Dziecko reagowało grymasem przy ucisku lub wykonywało ruchy obronne.

Rozszerzony wywiad i badanie odnośnie porodu zostanie przedstawione później jako część postępowania osteopatycznego. W omawianym przypadku możliwe jest postawienie następującej tezy: przy istniejącej dysfunkcji obszaru OAA po prawej stronie, dziecko nie jest w stanie adekwatnie wykorzystać tła posturalnego niezbędnego między innymi do kontroli głowy i podporu na przedramionach, bądź też tło posturalne nie jest wystarczająco silne, aby zagwarantować podpór. Z tego powodu dziecko nie przechodzi samodzielnie do pozycji czworaczej i nie może także czworakować.

Pełzanie odbywa się jednostronnie ze względu na istnienie deficytu przenoszenia ciężaru ciała. W takiej sytuacji zaleciłam rodzicom wizytę u osteopaty. Udzieliłam im informacji na temat sposobu pracy osteopaty. W pracy z dzieckiem niezwykle istotna jest sieć terapeutyczna. Ścisła współpraca pomiędzy fizjoterapeutą a osteopatą (a także, oczywiście, pomiędzy rodzicami i pediatrą) stanowi podstawę skutecznego leczenia. W idealnej sytuacji komunikacja pomiędzy poszczególnymi specjalistami przebiega szybko i sprawnie - jak w opisanym przypadku - oraz skutkuje chęcią opracowania wspólnego planu terapeutycznego.

Sposób postępowania osteopatycznego u dziecka

Podczas pierwszej wizyty u osteopaty, na początku zbierany jest pełen wywiad. W przypadku niemowląt dotyczy on zawsze przebiegu ciąży i porodu, musi zawierać także informacje dotyczące snu, picia i zachowań społecznych. W przypadku dzieci przysyłanych z gabinetu fizjoterapeutycznego otrzymuję dodatkowo informacje odnośnie rozwoju motorycznego dziecka oraz wszystkie inne wyniki badań fizjoterapeutycznych, w tym także uwagi co do współpracy z rodzicami, ich stosunku do dziecka i terapii oraz inne istotne spostrzeżenia, jeżeli zaistniały. Z informacji przekazanych przez matkę wynikało, że ciąża przebiegała bez problemów.

W czasie porodu doszło do zatrzymania akcji porodowej i pomocniczo zastosowano docisk na brzuch matki skierowany w kierunku doogonowym, czyli tzw. chwyt Kristellera. Zdaniem matki, siła docisku była znaczna: "lekarka położyła się na niej". Zgodnie z moim doświadczeniem, w przypadku jakichkolwiek procedur pomocniczych, wykonywanych podczas porodu - czy jest to manewr Kristellera, poród kleszczowy czy zastosowanie próżnociągu - istotne jest dopytanie o intensywność wykonanego zabiegu. Jest zasadnicza różnica pomiędzy wykorzystaniem próżnociągu lub kleszczy w celu delikatnego wskazania dziecku drogi, a koniecznością użycia dużej siły ze względu na nieprawidłowości w KTG. Nie bez znaczenia jest fakt, czy lekarz przyjmujący poród uciskał delikatnie i zgodnie z częstotliwością skurczów porodowych, czy robił to bardzo intensywnie.

Następnie przechodzę do badania struktur parietalnych (mięśniowo-szkieletowych) dziecka. W tym przypadku sprawdziłem ruchomość kręgosłupa do zgięcia bocznego, rotacji, zgięcia i wyprostu, oceniłem ruchomość kończyn, tonus mięśni posturalnych oraz prymitywne odruchy. Głównym celem w tej części badania było uzyskanie informacji na temat statusu motorycznego oraz stanu struktur więzadłowych i stawowych celem uniknięcia przeoczenia istotnych problemów natury ortopedycznej. Dokładna diagnostyka, która jest dla mnie źródłem hipotezy terapeutycznej, wykorzystuje mimowolne mechanizmy odruchowe występujące u pacjenta.

Wynik badania osteopatycznego u dziecka

U małego Leona odnalazłem ogólnie zmniejszoną ekspresję ruchów mimowolnych. Cały kręgosłup dawał wrażenie kompresji osiowej. Dodatkowo wyczuwalna była dysfunkcja kompleksu OAA, która przejawiała się wewnątrzkostną kompresją kości potylicznej w obszarze prawej części kłykciowej (pars condylaris). W omawianym przypadku, poza ograniczeniami ruchowymi wykrytymi przez fizjoterapeutę, biorę pod uwagę ryzyko drażnienia rdzenia na wysokości otworu wielkiego (foramen magnum), który w tym okresie tworzony jest przez cztery nieskostniałe jeszcze elementy.

Opisana sytuacja mogła ulegać dalszemu pogłębianiu w obszarze łuski potylicznej (squama occipitalis) w wyniku preferencji posturalnej dziecka. Cały system wzajemnego zrównoważonego napięcia (opon mózgowych i rdzeniowych) wykazywał sztywność i niewielką ruchomość, natomiast płyny ośrodkowego układu nerwowego dawały wrażenie znacznej inercji. Lezja części kłykciowej kości potylicznej po prawej stronie była wyraźnie wyczuwalna, także w odniesieniu do wspomnianych kryteriów palpacyjnych.

Terapia osteopatyczna u dziecka

Początkowo moje postępowanie było nacelowane na usunięcie lezji obszaru OAA. Ze względu na delikatne struktury dziecka zdecydowałem się na wykonanie techniki prowadzenia płynów (Fluid Drive), która została przeprowadzona dla miejsca zaburzenia pomiędzy C0 i C1. Następnie dokonałem terapii odkształcania (modelowania) wewnątrzkostnego części łuskowej kości potylicznej za pomocą podejścia membranowego i płynowego skierowanego na struktury kostne. Dzięki temu oddziaływaniu nastąpiła normalizacja omawianego obszaru. Także cały układ błon wzajemnego zrównoważonego napięcia znalazł się w sytuacji większej równowagi.

Terapia wewnątrzkostna potylicy doprowadziła do spontanicznej reorganizacji napięć i naprężeń tkankowych w obszarze otworu wielkiego i zapewniła większą swobodę rdzeniowi. Po uzgodnieniu z matką małego Leona, postanowiłem nie wyznaczać kolejnego terminu wizyty, ponieważ ocena powodzenia terapii została pozostawiona fizjoterapeutce. W krótkiej wiadomości mailowej skierowanej do terapeutki przekazałem informacje dotyczące przeprowadzonej przeze mnie terapii i poprosiłem o informacje zwrotne po wykonaniu ponownego badania fizjoterapeutycznego.

Spostrzeżenia fizjoterapeutki

Po terapii osteopatycznej dziecko było w stanie uzyskać zgodny z wiekiem, obustronny podpór na przedramionach oraz wykazywało wyraźnie lepszą kontrolę głowy. Na podstawie testu trakcyjnego wg Vojty stwierdziłam występowanie ruchu odpowiadającego okresowi rozwojowemu, bez jakichkolwiek objawów osłabienia w trzymaniu głowy. Analogiczny wynik dała również próba przechyłu bocznego wg Vojty. Dzięki osteopatycznemu przygotowaniu dziecka, mogłam podjąć prace nad uzyskaniem symetrii i torowaniem alternatyw dla preferencji posturalnych.

Dziecku zostały także zaproponowane i były ćwiczone przejścia z leżenie na brzuchu do pozycji czworaczej. Po kolejnych czterech wizytach fizjoterapeutycznych i konsekwentnym treningu prowadzonym przez rodziców w warunkach domowych doszło do poprawy symetrii czaszki, a obserwowany rozwój był adekwatny do wieku dziecka.

Od rozpoczęcia terapii minęło 6 tygodni. Dziecko zaczęło wykonywać pierwsze próby czworakowania i przechodzenia do pozycji siedzącej. Możliwa jest także pozycja na kolanach i podciąganie się przy przedmiotach. Cel terapeutyczny w odniesieniu do rozwoju motorycznego został osiągnięty. Dodatkowo, zaobserwowano poprawę zachowań związanych z zasypianiem i przesypianiem nocy oraz karmieniem Leona.

Wnioski

Badanie i ocena stanu rozwojowego zawierają wiele aspektów. Po pierwsze, zawsze należy zwrócić uwagę na wiek ciążowy. Dziecko urodzone o czasie będzie oceniane inaczej niż - przykładowo - wcześniak z 34. tygodnia ciąży. Istotnym elementem jest także osiąganie kamieni milowych. Należy zastanowić się, jakie umiejętności dziecko powinno opanować adekwatnie do swojego wieku. Jeżeli dziecko nie osiągnęło określonego kamienia milowego, warto zastanowić się nad przyczyną, poszukując możliwego źródła deficytu. W ocenie fizjoterapeutycznej istotne jest sprawdzenie, czy dziecko porusza się adekwatnie do swojego wieku oraz czy obecne są właściwe przejścia ruchowe.

Konieczne jest zwrócenie uwagi na różnorodność ruchów. Posłużmy się tu przykładem sześciomiesięcznego dziecka, które płynnie przechodzi z leżenia na plecach do pozycji na brzuchu i obraca się dookoła swojej osi w obydwie strony. Ręce są otwarte, a dziecko celowo sięga po zabawki. Wszystkie wspomniane przejścia oraz różnorodność ruchów są adekwatne do wieku i wykonywane są przez dziecko z widoczną radością. W takiej sytuacji, z punktu widzenia fizjoterapii nie ma potrzeby prowadzenia usprawniania.

Byłoby ono podjęte w przypadku następujących nieprawidłowości:
» zaciśnięcia jednej lub obydwu dłoni w pięści podczas przejść ruchowych,
» braku obracania się, lub obracania się tylko przez jedną stronę,
» braku tolerancji leżenia na brzuchu,
» braku adekwatnego podporu w pozycji leżenia na boku.

Pomimo dopuszczalnych, licznych różnic międzyosobniczych, własnego tempa rozwojowego, charakterystycznego dla każdego dziecka, ogólnie mówiąc - kamienie milowe powinny być osiągane. W takiej sytuacji każdy krok rozwojowy tworzy podstawę dla kolejnego etapu rozwoju. Aby to unaocznić, przytoczę dwa przykłady:

» Podczas leżenia na plecach dziecko unosi wysoko nogi i wkłada stopy do ust. W tej pozycji dziecko ćwiczy przygotowanie do siadu bez oddziaływania siły ciężkości na kręgosłup. Dodatkowo ćwiczona jest percepcja ciała (w szczególności stóp), przygotowująca stopy do spełniania ich głównego zadania - utrzymania pozycji stojącej. Jednocześnie aktywowane są reakcje równoważne.

» Czworakowanie odpowiada ruchom naprzemiennym w pozycji wyprostowanej podczas chodu. W przypadku występowania różnych dysfunkcji natury powięziowej, czaszkowej, parietalnej, wisceralnej lub innej jako przyczyny opóźnienia w rozwoju, wskazana jest wzajemna współpraca fizjoterapeuty i osteopaty. Samo usprawnianie fizjoterapeutyczne nie zagwarantuje powodzenia w opisanej sytuacji. Podobnie osteopatia, po usunięciu wyżej wymienionych przyczyn dysfunkcji, często wymaga uzupełnienia pod postacią treningu funkcjonalnego przeprowadzanego przez fizjoterapeutę, dzięki czemu osiąga się utrwalenie efektów interwencji osteopatycznej.

Poza tym, po usunięciu przyczyny dzieci potrzebują planu (idei) wykonywania ruchu. W tym celu zalecam rodzicom wykonywanie zaprezentowanych przeze mnie ćwiczeń według koncepcji Bobath, ponieważ torują one adekwatne wzorce ruchowe. Dzięki wspomnianemu torowaniu niezbędnych ruchów i przejść pomiędzy nimi wspomagany jest dalszy rozwój motoryczny, dzięki wypracowaniu niezbędnych podstaw. Dziecko, które w wyniku utrzymującej się dysfunkcji hamowane jest w adekwatnym rozwoju, jest najczęściej nieszczęśliwe. Także u tak zwanych "dzieci płaczących" powodem może być nieusunięta dysfunkcja, która w określonych sytuacjach przyczynia się do dyskomfortu lub bólu.

Z kolei niezadowolone lub bezustannie płaczące dziecko nadwyręża życie rodzinne. W omówionym przypadku pomoc wykracza poza wspieranie rozwoju ruchowego. W związku z tym przychodzącym do mnie po poradę rodzicom oferuję ćwiczenia wspierające rozwój ruchowy do wykonywania w domu, a także ćwiczenia wspomagające percepcję ciała i umożliwiające uspokojenie dziecka. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że samo usprawnianie jest niewystarczające. Istnieje konieczność pracy holistycznej, np. w odniesieniu do karmienia dziecka i poradnictwa dla rodziców.

Szczególnie istotne jest przyspieszenie drogi komunikacyjnej pomiędzy różnymi specjalistami, polegające między innymi na zwolnieniu z obowiązku prawnego zachowania tajemnicy w wymianie informacji, jak w tym przypadku pomiędzy fizjoterapeutą i osteopatą. Obustronna wymiana spostrzeżeń za pomocą poczty elektronicznej lub telefonu jest szybka, tania i wydajna. Naszym zdaniem, kluczowe jest zniesienie hierarchii pomiędzy fizjoterapeutą i osteopatą. Godne polecenia jest postępowanie zgodnie z następującą kolejnością: początkowe usunięcie ewentualnych lezji przez osteopatę, po czym zaproponowana może być fizjoterapia, uzupełniona programem ćwiczeń domowych.

W niektórych sytuacjach sensowna może być odwrotna kolejność: fizjoterapeuta może przygotować dziecko do terapii osteopatycznej. Nie powinno się przedkładać jednej formy terapii nad drugą i dokonywać ocen wartościujących omawianych podejść względem siebie. Tylko w taki sposób można doprowadzić do otwartej wymiany informacji i doświadczeń oraz uzyskać konstruktywną krytykę. Nasze rozważania pragniemy zakończyć przytoczeniem wypowiedzi doktora Sutherlanda, który omówioną sytuację porównuje obrazowo do samochodu: "Jeżeli mechanik zreperował silnik w moim aucie i dzięki temu potencjalnie mogę szybciej jeździć, wcale nie oznacza to, że natychmiast potrafię zrobić użytek ze wzrostu mocy. Początkowo muszę ćwiczyć, jak obchodzić się z uzyskanym przyrostem, aby sensownie móc wykorzystać możliwości mojego pojazdu."