Leczenie niefarmakologiczne dzieci z zaparciem czynnościowym

Zaparcie czynnościowe - definicja i leczenie

Zaparcie czynnościowe to zaburzenie występujące powszechnie wśród dzieci i młodzieży na całym świecie¹. Charakteryzuje się ono rzadką częstotliwością wypróżnień oraz bolesnymi i twardymi stolcami, którym może towarzyszyć nietrzymanie kału i ból brzucha². Zaparcie funkcjonalne to rozpoznanie kliniczne oparte na wywiadzie i badaniu fizykalnym, a określa się je według Kryteriów Rzymskich IV.

Według międzynarodowych wytycznych pierwsze kroki w leczeniu dzieci z zaparciem czynnościowym obejmują demistyfikację, edukację, naukę korzystania z toalety i leczenie przeczyszczające glikolem polietylenowym (PEG – polyethylene glycol)^5,6. Ponadto wytyczne zalecają odpowiednie spożycie błonnika i wody oraz regularną aktywność fizyczną, ale nie zalecają stosowania probiotyków, prebiotyków ani terapii behawioralnej – ze względu na brak dowodów^5,6. Środki przeczyszczające są bezpieczne, ale stosowanie się do zaleceń dotyczących ich podawania jest niskie i – poza stosowaniem PEG – niewiele wiadomo o długoterminowych efektach przewlekłego stosowania środków przeczyszczających^7,8. Czynnik ten może tłumaczyć, dlaczego 36,4% rodziców dzieci z zaparciem czynnościowym szuka pomocy, korzystając z metod medycyny komplementarnej lub alternatywnej⁹.

Przegląd systematyczny niefarmakologicznych metod leczenia dziecięcego zaparcia czynnościowego donosił, że suplementy z błonnikiem były skuteczniejsze od placebo, ale nie odnalazł dowodów odnośnie do wpływu suplementów płynnych, probiotyków, prebiotyków, ruchu czy interwencji behawioralnych¹⁰. Naszym celem było dokonanie przeglądu obecnie dostępnych dowodów odnośnie do wyników skuteczności i bezpieczeństwa z podstawowego zbioru wyników (COS – core outcome set)¹¹ leczenia niefarmakologicznego dzieci z zaparciem czynnościowym w porównaniu z dowolnym innym leczeniem lub brakiem leczenia w randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT – randomized controlled trials).

Kryteria Rzymskie IV dla zaparcia funkcjonalnego.

• Pacjenci w wieku < 4 lat
  • Musi obejmować występowanie przez miesiąc co najmniej dwóch z następujących objawów:
    • najwyżej dwa wypróżnienia w tygodniu
    • nadmierne zatrzymywanie stolca 
    • bolesne wypróżnienia lub nadmiernie twarde stolce 
    • stolce o dużej średnicy 
    • obecność dużej ilości masy kałowej w odbytnicy
  • U dzieci, które nauczyły się już chodzić do toalety, można wykorzystać następujące dodatkowe kryteria:
    
    • co najmniej 1 epizod nietrzymania stolca w tygodniu 
    • stolce o dużej średnicy, mogące zatkać toaletę
• Wiek rozwojowy > 4 lat⁴
  
  • Musi obejmować występowanie co najmniej dwóch z następujących objawów, przynajmniej raz w tygodniu, przez co najmniej miesiąc (przy niedostatecznych kryteriach diagnozy zespołu jelita drażliwego):
    
    • najwyżej dwa wypróżnienia w tygodniu
    • co najmniej jeden epizod nietrzymania kału w tygodniu
    • świadome powstrzymywanie defekacji lub przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu stolca
    • bolesne wypróżnienia lub nadmiernie twarde stolce
    • obecność dużej ilości masy kałowej w odbytnicy
    • stolce o dużej średnicy, mogące zatkać toaletę
  • Po odpowiednim badaniu nie da się w pełni wytłumaczyć
    objawów istnieniem innego problemu medycznego.

Leczenie niefarmakologiczne dzieci z zaparciem czynnościowym - dobór badań

Dokonano przeszukania baz danych Cochrane Library, PubMed i EMBASE pod kątem badań opublikowanych do sierpnia 2020 r. Użyte słowa obejmowały: "zaparcie" i "dziecko" w połączeniu z niefarmakologicznymi metodami leczenia, takimi jak m.in. "probiotyki", "prebiotyki", "terapia dietą", "fizjoterapia", "medycyna alternatywna" i "biofeedback". W przeszukiwaniu nie zastosowano ograniczenia odnośnie do języka badań.

Badania nadawały się do włączenia, jeśli spełniały następujące kryteria:

1. badanie było randomizowanym badaniem kontrolowanym (lub przeglądem systematycznym takich badań), w którym niefarmakologiczny sposób leczenia porównywano z innym sposobem leczenia, placebo lub brakiem leczenia; 
2. populacja uczestników składała się z dzieci w wieku od 0 do 18 lat, z zaparciem czynnościowym;
3. diagnoza zaparcia czynnościowego została jasno zdefiniowana przez autorów lub przy użyciu kryteriów międzynarodowych, takich jak Kryteria Rzymskie III^13,14 lub Kryteria Rzymskie IV^3,4 ;
4. badanie wykorzystywało co najmniej jeden wynik należący do podstawowego zbioru wyników dla badań klinicznych nad zaparciami, czyli częstotliwość wypróżnień, konsystencja stolca, ból przy wypróżnieniu, jakość życia rodziców i pacjenta, efekty uboczne leczenia, nietrzymanie kału, ból brzucha i frekwencja w szkole¹¹.

Badania wykluczano, jeśli obejmowały one dzieci z organiczną przyczyną zaparcia (np. choroba Hirschsprunga, wady wrodzone odbytu i odbytnicy lub porażenie mózgowe) lub jeśli badanie miało charakter pilotażowy.

Leczenie niefarmakologiczne dzieci z zaparciem czynnościowym - ocena wyników badania 

Głównymi miarami efektu w niniejszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie były sukces terapeutyczny i częstotliwość wypróżnień.

Wybrano te miary efektu, ponieważ są one zalecane dla badań klinicznych u dzieci z zaparciem czynnościowym¹⁶. Sukces terapeutyczny sprawdzano jako wynik dychotomiczny określony przez autorów, gdy składał się on z przynajmniej dwóch pomiarów wyniku, z których co najmniej jeden należał do COS. Częstotliwość wypróżnień sprawdzano jako wynik bezstopniowy: liczba wypróżnień na tydzień po zakończeniu leczenia lub określona podczas pierwszej kontroli. Wyniki drugorzędne obejmowały wszystkie inne wyniki ujęte w COS.

Wyniki badania skuteczności niefarmakologicznego leczenia zaparć czynnościowych u dzieci

W sumie zidentyfikowano 4240 badań, z czego 52 spełniały kryteria włączające – 49 to randomizowane badania kontrolowane, a 3 to długoterminowe kontynuacje badań RCT ujętych w pierwszej grupie (katamneza). Badania te objęły 4668 dzieci w wieku od 2 tygodni do 18 lat, z których 47% było płci żeńskiej. Ujęte RCT przeprowadzono w Azji (n = 21; 43%), Europie (n = 19; 39%), Ameryce Południowej (n = 5; 10%), Ameryce Północnej (n = 4; 8%) i Oceanii (n = 1; 2%). 37 badań (71%) przeprowadzono w placówkach wysoce specjalistycznej opieki zdrowotnej, 11 (21%) – w placówkach specjalistycznej opieki zdrowotnej, trzy (6%) – w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, a dwa (4%) nie określiły rodzaju placówki. W 37 badaniach (71%) użyto Kryteriów Rzymskich dla zaparcia funkcjonalnego, a w 15 (29%) – kryteriów określonych przez autorów. Poza interesującymi nas interwencjami 28 badań (57%) donosiło o zaleceniach odnośnie do nauki korzystania z toalety, a w 19 badaniach (39%) wszystkim uczestnikom udzielano porad dietetycznych.

Interwencje zastosowane w badaniach to m.in. probiotyki (n = 15), prebiotyki/błonnik/mleko modyfikowane (n = 11), synbiotyki (n = 2), dieta wykluczająca mleko krowie (n = 2), (dodatkowa) woda (n = 1), suplementy diety (wyciąg ze strączyńca cewiastego, nasiona stulichy psiej, granulki Xia’er Biantong, biomasa z zielonych bananów lub melasa typu blackstrap) (n = 6), biofeedback (n = 4), elektroterapia (w tym jedno z krioterapią) (n = 4), terapia masażem (n = 3), fizjoterapia miednicy (n = 1), terapia behawioralna (n = 1), bańki (n = 1) oraz połączenie treningu mięśni brzucha, ćwiczeń oddechowych i masażu brzucha (n = 1). Hipotetyczne sposoby działania tych interwencji wraz z podsumowaniem dowodów stwierdzonych w niniejszym przeglądzie przedstawiamy poniżej.

Podsumowanie interwencji i ich potencjalnego sposobu działania na zaparcie funkcjonalne oraz ustalenia niniejszego przeglądu systematycznego

• Interwencje: Probiotyki
  
  • Sposób działania: Probiotyki definiuje się jako "mikroorganizmy żywe, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza"³⁰. Stwierdzono związek między perystaltyką jelit a szeregiem szczepów probiotycznych³¹. Ponadto wiele rodzajów i składów zbiorowiskowych wiąże się z twardszą konsystencją stolca, a inne z miększą konsystencją³². Bifidobacteria oraz Lactobacilli są dobrze znane z wytwarzania octanu i mleczanu, które mogą nasilać perystaltykę³³. Dlatego też dzięki zastosowaniu probiotyków można manipulować składem mikrobioty jelitowej w taki sposób, by osiągnąć skład wiążący się z miększymi stolcami.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: niskie/pewne obawy/wysokie.
    W dwóch badaniach stwierdzono skuteczność dorównującą leczeniu przeczyszczającemu^34,35 , w trzech skuteczność większą od placebo^36-38, natomiast kilka badań donosiło o braku skuteczności w leczeniu zaparcia czynnościowego^39-43.
• Interwencje: Błonnik
  
  • Sposób działania: Rodzaje błonnika można wyróżniać na kilka sposobów, w tym według takich jego właściwości jak rozpuszczalność, lepkość i fermentacja. Te rodzaje, które fermentują, często – ale nie wyłącznie – uważane są za prebiotyki⁴⁴. Sposób działania rozpuszczalnego lepkiego błonnika polega na tworzeniu z wodą żelowatej konsystencji, co przynosi poprawę konsystencji stolca (zarówno twardego, jak i luźnego). Błonnik nierozpuszczalny może dawać efekt przeczyszczający dzięki spęcznianiu stolca oraz podrażnianiu i stymulacji błony śluzowej jelit, co nasila perystaltykę.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: pewne obawy/wysokie.
    Istnieją pewne dowody, że konkretne rodzaje błonnika lub suplementy prebiotyczne mogą być skuteczniejsze od placebo^45,46 lub równie skuteczne co leczenie przeczyszczające^47-49.
• Interwencje: Prebiotyki
  
  • Sposób działania: Oprócz ww. działania rozpuszczalnego błonnika fermentującego prebiotyki określa się jako "substrat wykorzystywany selektywnie przez mikroorganizmy gospodarza przynoszące korzyść zdrowotną"¹⁷. Sposób działania prebiotyków w zaparciu funkcjonalnym może polegać na zwiększaniu biomasy mikrobiotycznej oraz nasilaniu wytwarzania krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, co może poprawiać konsystencję stolców oraz perystaltykę jelit⁵⁰ , ponadto szereg konkretnych gatunków bakterii według doniesień naukowych sprzyja perystaltyce jelit (należą do nich rodzaje stymulowane przez prebiotyki, takie jak Lactobacilli i Bifidobacteria)³¹.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: pewne obawy/wysokie.
    Istnieją pewne dowody, że konkretne rodzaje błonnika lub suplementy prebiotyczne mogą być skuteczniejsze od placebo^45,46 lub równie skuteczne co leczenie przeczyszczające^47-49.
• Interwencje: Synbiotyki 
  
  • Sposób działania: Synbiotyki definiuje się jako "mieszankę zawierającą mikroorganizmy żywe oraz substrat(y) wykorzystywane selektywnie przez mikroorganizmy gospodarza przynoszące mu korzyść zdrowotną"⁵¹; uważa się, że dają one efekt synergistyczny prebiotyków i probiotyków.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: pewne obawy/wysokie. Stwierdzono minimalne dowody przemawiające za stosowaniem synbiotyków^52,53.
• Interwencje: Woda 
  
  • Sposób działania: Wystarczające spożycie wody jest ważne dla prawidłowego wzorca wypróżnień i dlatego często jest ono zalecane⁵⁴. Zalecenie to opiera się na założeniu, że dodatkowe doustne przyjmowanie płynów prowadzi do zwiększenia ilości płynów w okrężnicy, co sprzyjałoby zwiększonej ilości stolca lub miększej jego konsystencji. Jednakże wydaje się to stać w sprzeczności z fizjologią, jako że jelita mają bardzo dużą adaptacyjną zdolność do absorpcji w odpowiedzi na wyzwania ostre oraz przewlekłe⁵⁵.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Nie stwierdzono dowodów przemawiających za zwiększaniem spożycia wody czy przyjmowaniem płynów hiperosmolarnych⁵⁶.
• Interwencje: Dieta wykluczająca mleko krowie
  
  • Sposób działania: Objawy alergii na mleko krowie mogą być bardzo niespecyficzne i przypominać objawy zaparcia czynnościowego⁵⁷. Dlatego sugeruje się, że u dzieci, u których objawy zaparcia pojawiły się w momencie wprowadzenia do jadłospisu nabiału, można by rozważyć sprawdzenie, czy dzieci te nie mają ukrytej alergii na mleko krowie^58,59. Hipotetyczny mechanizm patogenny polega na zwiększaniu spoczynkowego ciśnienia w odbycie, prawdopodobnie z powodu alergicznego stanu zapalnego w obszarze zwieracza wewnętrznego – w wyniku infiltracji błony śluzowej przez eozynofile i mastocyty⁵⁹.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Niektóre dowody sugerują, że metoda może być pomocna u dzieci z zaparciem jako objawem ukrytej alergii na mleko krowie^60,61.
• Interwencje: Strączyniec cewiasty (Cassia fistula)
  
  • Sposób działania: Preparat ze strączyńca cewiastego jest wyciągiem z rośliny Cassia fistula leguminosae, należącej do tego samego rodzaju (Cassia) co Cassia officinalis, lepiej znana jako Senna alexandrina, z której wytwarza się przeczyszczające preparaty senesowe. Dokładny mechanizm działania senesu nie jest znany, ale zarówno senes, jak i strączyniec cewiasty, wydają się działać jako stymulujące środki przeczyszczające poprzez występujące w roślinach pochodne w rodzaju antrachinonu, takie jak glikozydy^62,63.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują, że metoda może być skuteczniejsza niż leczenie olejem mineralnym⁶⁴ i równie skuteczna co PEG⁶⁵.
• Interwencje: Nasiona stulichy psiej (Descurainia sophia)
  
  • Sposób działania:  Dokładny mechanizm działania nasion stulichy psiej (Descurainia sophia) nie jest znany. Nasiona mogą wytwarzać śluz roślinny, który może absorbować wodę ze światła jelita, tym samym zmiękczając stolce. Jeden ze związków chemicznych obecnych w nasionach, dwusiarczek allilu, może wpływać rozluźniająco na mięśnie gładkie i ułatwiać wypróżnienia⁶⁶.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerujące, że metoda może być równie skuteczna co leczenie PEG, ale o gorszym smaku⁶⁷.
• Interwencje: Granulki Xiao’er Biantong
  
  • Sposób działania: Granulki Xiao’er Biantong to lek medycyny chińskiej złożony z siedmiu ziół. Tradycyjna medycyna chińska za organy najważniejsze dla trawienia uważa śledzionę i żołądek. Niewłaściwe żywienie zwiększa obciążenie żołądka i jelit, prowadząc do zastoju. To zaburza przepływ qi, a przez osłabienie qi ruch w jelitach jest nie dość silny i szybki. W oparciu o te mechanizmy zasadą leczenia jest usunięcie zatrzymanego pokarmu (Houpo, LaiFuZi), sprzyjanie wypróżnieniom (XingRen, LuHui i JueMingZi), regulacja przepływu qi (HouPo, ZhiQiao) oraz wzmocnienie i odżywienie śledziony i wątroby (BaiZhu)⁶⁸.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerujące, że metoda może być skuteczniejsza od placebo⁶⁸.
• Interwencje: Biomasa z zielonych bananów
  
  • Sposób działania:  Biomasa z zielonych bananów ma dużą zawartość błonnika spożywczego i skrobi opornej, co może dawać efekty opisane w sekcji "Błonnik"⁶⁹. Należy odnotować, że skrobia oporna to szeroka kategoria substancji, które mają różny wpływ na mikrobiotę jelitową, a tym samym różny wpływ na objawy zaparcia^44,70.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Nierozstrzygające dane odnośnie do stosowania w monoterapii, może być skuteczna jako dodatek do leczenia PEG lub fosforanem sodu⁶⁹.
• Interwencje: Melasa typu blackstrap
  
  • Sposób działania: Melasa typu blackstrap to czarny i lepki produkt uboczny wytwarzania cukru z trzciny cukrowej, po trzech etapach ekstrakcji. Zawiera liczne minerały i niewielką ilość polisacharydów oraz innych związków, m.in. polifenoli⁵⁸. Dokładny mechanizm działania nie jest znany, ale różne typy polisacharydów i polifenoli mogą wykazywać działanie przeczyszczające⁷¹.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: pewne obawy. Minimalne dowody sugerują, że może być równie skuteczna co leczenie PEG⁵⁸.
• Interwencje: Biofeedback 
  
  • Sposób działania: Trening z biofeedbackiem polega na uczeniu dzieci, jak koordynować rozluźnianie mięśni; przeprowadzany jest przy użyciu narzędzi do monitorowania odbytnicy i odbytu, pozwalających na udostępnienie dziecku informacji fizjologicznej. Uważa się, że metoda ta poprawia defekację dyssynergiczną, często obserwowaną podczas manometrii odbytu i odbytnicy u dzieci z zaparciem czynnościowym. Defekacja dyssynergiczna to dysfunkcja mięśni dna miednicy, które podczas wypróżnienia kurczą się zamiast się rozluźniać. Uważa się, że jest to zjawisko wtórne do powstrzymywania stolca, które z kolei traktuje się jako główną przyczynę powstawania i utrzymywania się zaparć u dzieci^72,73.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Dowody sugerują brak dodatkowej korzyści z zastosowania biofeedbacku większej niż przy leczeniu konwencjonalnym u wszystkich dzieci z zaparciem czynnościowym; dowody odnośnie do jego zastosowania u dzieci z defekacją dyssynergiczną są nierozstrzygające^74-76.
• Interwencje: Elektrostymulacja interferencyjna brzucha
  
  • Sposób działania: Interferencyjna elektrostymulacja brzucha polega na wytwarzaniu dwóch prądów sinusoidalnych, które przecinają się w obrębie ciała przy zastosowaniu czterech elektrod umieszczonych na skórze brzucha i dołu pleców. Dokładny mechanizm działania nie jest jeszcze znany; prąd może wywoływać zmianę funkcji neuronalnej i zwiększenie perystaltyki w okrężnicy poprzez stymulację komórek śródmiąższowych Cajala, pełniących w jelicie funkcję rozrusznikową, i/lub jelitowych lub zewnętrznych wegetatywnych komórek nerwowych⁷⁷.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują korzyść przy dodaniu do terapii konwencjonalnej, jeśli metodę połączy się z ćwiczeniami mięśni dna miednicy^78-81.
• Interwencje: Krioterapia 
  
  • Sposób działania: Brak jest danych naukowych przemawiających za stosowaniem krioterapii przy zaparciu czynnościowym oraz tłumaczących jej rolę w patologii tego zaburzenia. Uważa się, że krioterapia może wpływać na miejscowe krążenie krwi oraz normalizować napięcie naczyń krwionośnych i perystaltykę⁸¹.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują, że metoda może być korzystna jako dodatek do terapii przy użyciu elektrostymulacji i ćwiczeń mięśni dna miednicy⁸¹.
• Interwencje: Masaż brzucha 
  
  • Sposób działania: Mechanizmy stojące za redukcją zaparcia przez masaż brzucha stanowią najprawdopodobniej połączenie miejscowej stymulacji i rozluźnienia oraz polegają na stymulacji przywspółczulnego układu nerwowego. Bezpośredni nacisk na powłoki brzuszne na zmianę uciska i uwalnia odcinki dróg trawiennych, na krótko zniekształcając wielkość światła i aktywując receptory rozciągania, co może wzmocnić odruch żołądkowo-jelitowy i wywołać skurcze jelita i odbytnicy^82-83.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują korzyść w przypadku dodania do leczenia ziołami chińskimi^84,85 oraz w ramach terapii łączonej⁸⁶.
• Interwencje: Refleksoterapia stóp
  
  • Sposób działania: Refleksologia opiera się na założeniu, że istnieją strefy i obszary odruchów (np. na stopie), które odpowiadają różnym gruczołom, organom, częściom i układom organizmu. Nacisk wywierany na te konkretne obszary – przy zastosowaniu konkretnych technik – pomaga we wzmacnianiu prawidłowej funkcji odpowiednich części ciała i aktywuje wrodzoną moc zdrowienia organizmu, zmniejsza stres i sprzyja fizjologicznym zmianom w organizmie.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują brak dodatkowej korzyści większej niż typowe zalecenia⁸⁷.
• Interwencje: Fizjoterapia miednicy
  
  • Sposób działania: Fizjoterapia miednicy składa się z ćwiczeń, uczenia stabilnej postawy na sedesie oraz efektywnego napięcia podczas wypróżnienia, zwiększa świadomość odczuć i ćwiczy właściwe funkcje mięśni dna miednicy.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie/niskie. Minimalne dowody sugerują korzyść w przypadku dodania do leczenia konwencjonalnego⁸⁸.
• Interwencje: Terapia behawioralna
  
  • Sposób działania: Zachowanie wstrzymujące może wynikać z lęku i unikania defekacji. Reakcje fobiczne związane ze wstrzymywaniem defekacji mogą się nasilać, a pożądane zachowanie (korzystanie z toalety) oraz właściwe napięcie podczas defekacji można uzyskać poprzez nauczenie rodziców procedur behawioralnych oraz przez behawioralną terapię dziecka poprzez zabawę.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują brak korzyści przy dodaniu do leczenia konwencjonalnego⁸⁹.
• Interwencje: Bańki 
  
  • Sposób działania: Leczenie bańkami opiera się na stosowaniu podciśnienia (ssania) na skórze. Podczas stawiania baniek umieszcza się na skórze szklaną bańkę, po czym istniejąca w bańce próżnia wciąga skórę do środka na kilka minut. Mechanizm stojący za tą metodą nie jest poznany, możliwe, że wywołuje ona rozluźnienie mięśni i może zmniejszać ból⁹⁰.
  • Ustalenia: Ryzyko stronniczości: wysokie. Minimalne dowody sugerują, że metoda może być mniej skuteczna od leczenia PEG⁹¹.

Probiotyki a zaparcia czynnościowe u dzieci

13 badań obejmujących 965 dzieci^34-43,92-94 oraz dwa badania katamnestyczne, obejmujące 166 dzieci, sprawdziły wpływ probiotyków (lub dodania probiotyków) w porównaniu z placebo lub leczeniem przeczyszczającym. Niskie ryzyko stronniczości stwierdzono w dwóch badaniach, pewne obawy o stronniczość w czterech, a wysokie ryzyko stronniczości w siedmiu z tych 13 badań. Pewne obawy o stronniczość pojawiły się wobec obu badań katamnestycznych.

Metaanaliza. Metaanaliza dwóch badań oceniających Lacticaseibacillus rhamnosus (wcześniej zwaną Lactobacillus rhamnosus) (Lcr 35) w porównaniu z placebo, o znacznym poziomie heterogeniczności, nie wykazała znaczącego wpływu na sukces terapeutyczny ani częstotliwość wypróżnień.

Sukces terapeutyczny. Sukces terapeutyczny raportowano w pięciu z 15 badań, z czego w jednym (nad trzema szczepami Bifidobacterium spp.) uznano metodę za równie skuteczną co leczenie przeczyszczające³⁴, w jednym – skuteczniejszą od placebo³⁶, a w trzech (L. rhamnosus GG, B. lactis DN-173010, L. rhamnosus Lcr35) – nie bardziej skuteczną od placebo czy w grupie kontrolnej^39-41. Oba badania katamnestyczne donosiły o braku różnic między grupami odnośnie do powodzenia terapeutycznego^95,96. Autorzy, którzy nie określili sukcesu terapeutycznego, we wnioskach pisali, że ich probiotyk był skuteczniejszy niż placebo odnośnie do konsystencji stolca (kozi jogurt z Bifidobacterium longum)³⁷ lub odnośnie do nietrzymania kału i bólu brzucha (mieszanka 7 szczepów różnych gatunków)³⁸, a dwa badania donosiły, że probiotyki jako leczenie dodatkowe nie wywarły wpływu na żaden ze zgłaszanych wyników (oba dotyczyły Limosilactobacillus [wcześniej Lactobacillus] reuteri DSM 17938)^42,43. Autorzy jednego badania nie porównali wyników uzyskanych w różnych grupach (L. reuteri DSM 17938)³⁵.

Częstotliwość wypróżnień. 10 z 15 badań podało częstotliwość wypróżnień i była ona porównywalna z leczeniem przeczyszczającym w dwóch badaniach (L. rhamnosus Lcr35 i mieszanka trzech szczepów Bifidobacteriumspp.)^34,36, wyższa niż przy placebo lub w grupie kontrolnej w trzech badaniach (L. rhamnosus Lcr35, L. reuteri DSM 17938 i mieszanka siedmiu szczepów różnych gatunków)^36,38,92 i podobna do tej po zastosowaniu placebo lub w grupie kontrolnej w sześciu badaniach (L. rhamnosus GG, B. lactis DN-173 010, L. rhamnosus Lcr35 i trzy badania z L. reuteri DSM 17938)^35,39-43. Badania katamnestyczne (L. rhamnosus GG i B. lactis DN-173 010) stwierdziły brak znaczącej różnicy w częstotliwości wypróżnień między grupami po 2 latach⁹⁶ i 3 latach katamnezy⁹⁵.

Zdarzenia niepożądane. Raportowanie zdarzeń niepożądanych było elementem 12 z 15 badań. W sześciu badaniach spośród tych 12 (50%) nie zaobserwowano zdarzeń niepożądanych. W jednym badaniu zaobserwowano ból brzucha (n = 3) i wymioty (n = 1) u dzieci otrzymujących L. rhamnosus GG³⁹. Jedno badanie donosiło o nieżycie żołądka i jelit (n = 1) i mdłościach/wymiotach (n = 3) u dzieci otrzymujących B. lactis DN-173 010⁴⁰. Jedno badanie donosiło o przejściowej biegunce, która ustąpiła po zmniejszeniu dawki (mieszanka trzech szczepów Bifidobacterium spp. i PEG³⁴), a inne badanie donosiło o bólu brzucha (n = 2) (L. reuteri DSM 17938)⁴².

Błonnik i/lub prebiotyki w leczeniu zaparć u dzieci

Dziesięć badań obejmujących 690 dzieci45-49,97-101 oraz jedno badanie katamnestyczne obejmujące 80 dzieci95 sprawdzało efekt siedmiu różnych rodzajów błonnika i/lub prebiotyków i/lub mleka modyfikowanego (mającego na celu pomaganie przy problemach z funkcjonowaniem jelit) w porównaniu z placebo lub leczeniem kontrolnym. Pewne obawy o stronniczość stwierdzono w czterech z 10 badań, wysokie ryzyko stronniczości – w sześciu z 10 badań, a w badaniu katamnestycznym – pewne obawy o stronniczość.

Metaanaliza. Metaanaliza dwóch badań oceniających glukomanan w porównaniu z placebo nie wykazała znaczącego wpływu na sukces terapeutyczny ani na częstotliwość wypróżnień^45-97. Metaanaliza dwóch badań oceniających mleko modyfikowane z dodatkiem β-palmitynianu, prebiotyków i hydrolizatu białka serwatkowego w porównaniu ze zwykłym mlekiem modyfikowanym nie wykazała dowodów wpływu na częstotliwość wypróżnień^46,98.

Sukces terapeutyczny. Sukces terapeutyczny zdefiniowano w pięciu z 10 badań, z czego w jednym zastosowana terapia (mieszanka błonnika akacjowego, błonnika z babki płesznik i fruktozy) była równie skuteczna co leczenie przeczyszczające⁴⁷, w jednym (glukomanan) terapia była skuteczniejsza od placebo45, a w trzech (glukomanan, mieszanka błonnika/prebiotyków [fruktooligosacharydy, inulina, guma arabska, skrobia oporna, polisacharydy sojowe i celuloza]) interwencja nie była skuteczniejsza od placebo^97,99,100. Autorzy trzech spośród pozostałych pięciu badań nie zdefiniowali sukcesu terapeutycznego. Donieśli jednak, że zastosowane leczenie było równie skuteczne co laktuloza, jeśli chodzi o częstotliwość wypróżnień, nietrzymanie stolca i ból brzucha (jogurt z błonnikiem/mieszanką prebiotyków złożoną z transgalaktooligosacharydów, inuliny, błonnika sojowego i skrobi opornej)⁴⁸, lub odnośnie do częstotliwości wypróżnień, konsystencji stolca i bólu brzucha (częściowo hydrolizowana guma guar)⁴⁹. Trzecie z tych badań donosiło, że mleko modyfikowane zawierające modyfikowany olej rośliny z β-palmitynianem, prebiotykami i hydrolizatem białka serwatkowego nie było skuteczniejsze niż standardowe mleko modyfikowane pod względem żadnego z wyników w momencie końcowym (dzień 14.), choć w dniu 7. zaobserwowano zwiększenie częstotliwości stolców⁴⁶.

Częstotliwość wypróżnień. We wszystkich 10 badaniach odnotowywano częstotliwość wypróżnień, przy czym w trzech nie stwierdzono różnicy w poprawie wypróżnień w porównaniu z leczeniem przeczyszczającym^47-49, a w siedmiu nie stwierdzono różnicy w poprawie wypróżnień w porównaniu z placebo lub grupą kontrolną^45,46,97-101.

Zdarzenia niepożądane. Raportowanie zdarzeń niepożądanych ujęte było w ośmiu z dziesięciu badań; w czterech zaobserwowano łagodne efekty uboczne w grupie eksperymentalnej, takie jak biegunka, rozstrzeń brzucha, gazy jelitowe i wymioty^47,48,97,100.

Przy zaparciach ważna jest dostateczna ilość błonnika w diecie.

Synbiotyki a zaparcia u dzieci

Dwa badania, obejmujące 252 dzieci, sprawdzały wpływ dwóch różnych synbiotyków na objawy zaparcia. W jednym badaniu było to połączenie L. casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, B. breve, Lacidophilus, B. infantis i fruktooligosacharydów (FOS)⁵², a w drugim połączenie L. casei, L. rhamnosus, L. plantarum, B. lactis, błonnika, polidekstrozy, FOS i galaktooligosacharydów (GOS)⁵³. W obu badaniach wykryto wysokie ryzyko stronniczości. Metaanaliza nie była możliwa ze względu na zastosowanie w interwencjach różnych produktów.

Sukces terapeutyczny. Sukces terapeutyczny określono w obu badaniach, przy czym w jednym stwierdzono podobny współczynnik sukcesu we wszystkich grupach (probiotyk wielogatunkowy z FOS, probiotyk wielogatunkowy z FOS plus doustna ciekła parafina lub sama doustna ciekła parafina)⁵². W drugim badaniu w grupie z synbiotykiem stwierdzono znacząco wyższy współczynnik sukcesu niż w grupie placebo⁵³.

Częstotliwość wypróżnień. W obu badaniach odnotowywano częstotliwość wypróżnień i w pierwszym badaniu była ona znacząco wyższa w grupie otrzymującej ciekłą parafinę i synbiotyk⁵². W drugim badaniu w grupie z synbiotykiem (ale nie w grupie placebo) po leczeniu odnotowano znaczącą poprawę; nie przeprowadzono porównania między grupami⁵³.

Zdarzenia niepożądane. W obu badaniach rejestrowano zdarzenia niepożądane, przy czym nie zaobserwowano żadnych takich zdarzeń w grupach leczonych samym synbiotykiem. Natomiast u 39 dzieci otrzymujących ciekłą parafinę w grupie kontrolnej lub jako dodatek do synbiotyku zgłaszano wyciek parafiny z odbytu⁵².

Interwencje dietetyczne u dzieci z zaparciem czynnościowym

Trzy badania, obejmujące 295 dzieci, sprawdzały wpływ interwencji dietetycznych^56,60,61. Dwa badania sprawdzały wpływ diety wykluczającej krowie mleko i porównywały ją z dietą zawierającą nabiał (w subpopulacji dzieci z zaparciem jako ewentualną manifestacją alergii na mleko krowie) ^60,61, a jedno sprawdzało efekt zwiększonego przyjmowania wody lub przyjmowania płynów hiperosmolarnych w porównaniu z normalnym przyjmowaniem płynów⁵⁶. We wszystkich trzech badaniach stwierdzono wysokie ryzyko stronniczości.

Metaanaliza. Metaanaliza dwóch badań porównujących dietę bezmleczną z dietą zawierającą nabiał, o znacznej heterogeniczności, wykazała znaczący wpływ diety bezmlecznej na sukces terapeutyczny.

Sukces terapeutyczny. Sukces terapeutyczny traktowano w pierwszym badaniu jako połączenie wyników, przy czym w grupie z dietą eliminującą mleko krowie współczynnik sukcesu terapeutycznego był znacząco wyższy⁶⁰. Autorzy drugiego badania konkludują, że zaparcie może być objawem nietolerancji lub reakcji alergicznej na mleko krowie⁶¹. Autorzy badania sprawdzającego zwiększone spożycie wody i płynów hiperosmolarnych nie stwierdzili znaczącego wpływu przyjmowania płynów na objawy zaparcia⁵⁶.

Częstotliwość wypróżnień. Częstotliwość wypróżnień była opisywana we wszystkich badaniach. Dzieci na diecie bezmlecznej miały znacząco wyższą częstotliwość wypróżnień niż dzieci na diecie zawierającej mleko^60,61. Zwiększenie spożycia wody lub płynu hiperosmolarnego nie miało znaczącego wpływu na częstotliwość wypróżnień⁵⁶.

Zdarzenia niepożądane. Oba badania nad stosowaniem diety donosiły, że żadne z dzieci na diecie zawierającej mleko krowie nie doznało ostrej reakcji alergicznej^60,61.

Suplementy diety na zaparcia czynnościowe u dzieci

Wyciąg ze strączyńca cewiastego zwiększa częstość wypróżnień

Dwa badania, obejmujące w sumie 190 dzieci, sprawdzały wpływ wyciągu ze strączyńca cewiastego (Cassia fistula) w porównaniu z leczeniem przeczyszczającym (olej mineralny⁶⁴ i PEG⁶⁵), przy czym oba badania obarczone były wysokim ryzykiem stronniczości.

Metaanaliza wykazała dowody większego współczynnika sukcesu terapeutycznego i zwiększoną częstotliwość wypróżnień w grupie z wyciągiem ze strączyńca cewiastego niż w grupie kontrolnej. Sukces terapeutyczny był określony w obu badaniach, a wyciąg ze strączyńca cewiastego okazał się skuteczniejszy niż leczenie olejem mineralnym⁶⁴ i równie skuteczny co leczenie PEG⁶⁵. Oba badania odnotowywały częstotliwość wypróżnień, która była znacząco wyższa w grupach stosujących wyciąg. Oba badania donosiły o zdarzeniach niepożądanych. U dzieci stosujących wyciąg ze strączyńca cewiastego najpowszechniejszym efektem ubocznym była biegunka, zgłaszana u 25-32% dzieci, przy czym u wszystkich ustępowała po zmniejszeniu dawki o 25%. Stopień odmawiania przyjęcia leku z powodu smaku był podobny w obu grupach leczniczych w tych badaniach.

Nasiona stulichy psiej (Descurainiasophia) a zaparcia

Jedno badanie, obejmujące 120 dzieci, sprawdzało wpływ nasion stulichy psiej w porównaniu z PEG i charakteryzowało się wysokim ryzykiem stronniczości⁶⁷. Współczynniki sukcesu terapeutycznego i częstotliwość wypróżnień nie różniły się znacząco między grupami. Zdarzenia niepożądane nie były jasno opisane, z wyjątkiem faktu, że w grupie stosującej nasiona mniej dzieci wymagało leku rezerwowego i więcej dzieci (30%) narzekało na smak.

Granulki Xiao’er Biantong na zaparcia czynnościowe u dzieci

Jedno badanie, obejmujące 480 dzieci, sprawdzało wpływ leku medycyny chińskiej granulki Xiao’er Biantong w porównaniu z placebo⁶⁸. Stwierdzono wysokie ryzyko stronniczości. Współczynniki sukcesu terapeutycznego i częstotliwość wypróżnień były znacząco wyższe w grupie stosującej granulki. Nie było między grupami różnic w obserwowanych zdarzeniach niepożądanych, które były łagodne, o dobrym rokowaniu.

Biomasa z zielonych bananów a zaparcia u dzieci 

Jedno badanie, z udziałem 80 dzieci, sprawdzało wpływ biomasy z zielonych bananów i obejmowało 5 różnych grup leczniczych⁶⁹. Badanie wiązało się z wysokim ryzykiem stronniczości. Jego autorzy nie określili sukcesu terapeutycznego, nie dokonano porównań między grupami. Monitorowano zdarzenia niepożądane, nie odnotowano żadnych.

Wpływ melasy typu blackstrap (ekstraktu z trzciny cukrowej) na zaparcia czynnościowe

Jedno badanie, obejmujące 92 dzieci, sprawdzało wpływ melasy typu blackstrap w porównaniu z PEG⁵⁸. Budziło ono pewne obawy o stronniczość. Sukces terapeutyczny i odsetek dzieci z co najmniej 3 wypróżnieniami w tygodniu nie różniły się znacząco w obu grupach. Rejestrowano zdarzenia niepożądane. Należał do nich przejściowy ból brzucha, który z czasem ustępował w obu grupach leczniczych (interwencja, n = 4; PEG, n = 7).

Biofeedback a zaparcia czynnościowe u dzieci

Cztery badania, obejmujące 320 dzieci, sprawdzały wpływ biofeedbacku, z czego trzy badały wpływ dodania biofeedbacku do leczenia przeczyszczającego^74-76, a jedno badało wpływ dodatku domowego biofeedbacku w laboratorium¹⁰². We wszystkich badaniach stwierdzono wysokie ryzyko stronniczości.

Metaanaliza. Metaanaliza sukcesu terapeutycznego trzech badań sprawdzających dodatkowy efekt biofeedbacku przy leczeniu przeczyszczającym^74-76 wykazała znaczący poziom heterogeniczności i brak dowodów na korzyści z dodatkowego biofeedbacku.

Sukces terapeutyczny. Autorzy wszystkich badań zdefiniowali sukces terapeutyczny i odnotowali go w ich opisie. Wskaźniki sukcesu terapeutycznego były wyższe w grupie z biofeedbackiem w dwóch badaniach^74,76, podobnie w badaniu nad dodaniem biofeedbacku domowego w grupie interwencyjnej¹⁰², a w jednym badaniu nie różniły się w obu grupach⁷⁵.

Częstotliwość wypróżnień. Jedno badanie podawało częstotliwość wypróżnień. Stwierdzono w nim brak korzyści dodatkowego treningu z biofeedbackiem w domu w porównaniu z biofeedbackiem w laboratorium¹⁰².

Zdarzenia niepożądane. Żadne z badań nie podawało informacji o zdarzeniach niepożądanych.

Zaparcia czynnościowe u dzieci - elektrostymulacja i krioterapia 

Cztery badania, obejmujące 237 dzieci, sprawdzały zastosowanie elektrostymulacji i/lub krioterapii^78-81. Dwa badania sprawdzały wpływ elektrostymulacji interferencyjnej brzucha (w porównaniu z elektrostymulacją pozorowaną⁷⁸ lub brakiem stymulacji⁷⁹) jako dodatku do leczenia przy pomocy ćwiczeń mięśni dna miednicy i, w razie potrzeby, środków przeczyszczających. Jedno badanie sprawdzało wpływ elektrostymulacji interferencyjnej brzucha w porównaniu ze stymulacją pozorowaną⁸⁰. Jedno badanie sprawdzało nie tylko wpływ przezskórnej elektrostymulacji brzucha, ale również wpływ miejscowej krioterapii oraz połączenia obu tych metod (krioelektroneurostymulacji)⁸¹. We wszystkich badaniach stwierdzono wysokie ryzyko stronniczości.

Metaanaliza. Metaanaliza sukcesu terapetycznego trzech badań, które określiły sukces terapeutyczny^78,79,81, wykazała znaczący wpływ dodania elektrostymulacji brzucha do leczenia konwencjonalnego.

Sukces terapeutyczny. Trzy z czterech badań informowały o sukcesie terapeutycznym i we wszystkich trzech wykazano korzyść płynącą z dodania elektrostymulacji do leczenia konwencjonalnego^78,79,81. Dodanie krioterapii również znacząco zwiększyło współczynniki sukcesu terapeutycznego w porównaniu z samym leczeniem konwencjonalnym⁸¹. Krioelektroneurostymulacja znacząco zwiększyła współczynniki sukcesu terapeutycznego w porównaniu z pozostałymi trzema grupami leczniczymi⁸¹. Autorzy jednego badania nie określili sukcesu terapeutycznego ani nie przeprowadzili porównania wyników między grupami⁸⁰.

Częstotliwość wypróżnień. Częstotliwość wypróżnień podawały trzy z czterech badań, z czego w dwóch stwierdzono znacząco wyższą częstotliwość wypróżnień w grupie otrzymującej dodatkową elektrostymulację w porównaniu z grupami otrzymującymi leczenie konwencjonalne^78,79. Dodatek samej krioterapii znacząco zwiększył częstotliwość wypróżnień w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym, a krioelektroneurostymulacja znacząco zwiększyła częstotliwość wypróżnień w porównaniu z pozostałymi trzema grupami leczniczymi⁸¹.

Zdarzenia niepożądane. Zdarzenia niepożądane były monitorowane w trzech z czterech badań; nie zaobserwowano żadnych takich zdarzeń.

Pomocną metodą jest elektrostymulacja brzucha.

Terapia masażem dla dzieci z zaparciem czynnościowym

Trzy badania, obejmujące 256 dzieci, sprawdzały wpływ terapii masażem^84,85,87. Dwa badania sprawdzały wpływ dodania codziennych sesji chińskiego masażu brzucha (Tui Na) do terapii za pomocą chińskiego ziołolecznictwa^84,85. Trzecie badanie sprawdzało wpływ 10-minutowego masażu refleksoterapeutycznego stóp przez pięć dni w tygodniu jako dodatek do typowych zaleceń odnośnie do diety i treningu korzystania z toalety⁸⁷. We wszystkich badaniach stwierdzono wysokie ryzyko stronniczości.

Metaanaliza. Metaanaliza sukcesu terapeutycznego wykorzystująca odsetek dzieci w pełni wyleczonych w dwóch badaniach sprawdzających wpływ dodatku chińskiego masażu brzucha^84,85 wykazała niski poziom heterogeniczności i brak znaczącego efektu dodania tej formy terapii.

Sukces terapeutyczny. Dwa badania nad chińskim masażem brzucha określiły sukces terapeutyczny. Autorzy donosili, że duża liczba dzieci otrzymujących chiński masaż brzucha została wyleczona, choć nie w pełni (zob. metaanaliza). Autorzy badania nad refleksoterapią stóp nie stwierdzili różnic między grupami po czterech tygodniach leczenia⁸⁷.

Częstotliwość wypróżnień. Tylko badanie nad refleksoterapią stóp określiło częstotliwość wypróżnień, która nie różniła się znacząco w poszczególnych grupach⁸⁷.

Zdarzenia niepożądane. W żadnym z badań nie raportowano zdarzeń niepożądanych.

Inne metody i terapie łączone przy zaparciach czynnościowych

• Fizjoterapia miednicy: Choć wiele badań opisuje wykorzystanie ćwiczeń mięśni miednicy w leczeniu dzieci z zaparciem czynnościowym^78,79,86,88, tylko jedno badanie, obejmujące 53 dzieci, oceniało konkretnie wpływ dodania ćwiczeń mięśni miednicy do leczenia przeczyszczającego⁸⁸. Charakteryzowało się ono niskim ryzykiem stronniczości. Wskaźniki sukcesu terapeutycznego były znacząco wyższe w grupie, która otrzymywała dodatkową fizjoterapię miednicy. Poprawa odsetka dzieci z co najmniej trzema wypróżnieniami w tygodniu nie różniła się w poszczególnych grupach. Nie zgłaszano zdarzeń niepożądanych.
• Terapia behawioralna: Jedno badanie, obejmujące 134 dzieci, oceniało dodatkową korzyść 12 sesji terapii behawioralnej, dodanej do leczenia przeczyszczającego z treningiem toaletowym⁸⁹. Wiązało się ono z wysokim ryzykiem stronniczości. Zarówno współczynniki sukcesu terapeutycznego, jak i częstotliwość wypróżnień nie były znacząco różne w różnych grupach, wskazując na brak dowodów przemawiających za dodaniem terapii behawioralnych. Nie informowano o zdarzeniach niepożądanych.
• Bańki: Jedno badanie, obejmujące 120 dzieci, sprawdzało wpływ leczenia bańkami w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym za pomocą PEG⁹¹. Wiązało się ono z wysokim ryzykiem stronniczości. Współczynniki sukcesu terapeutycznego były wyższe w grupie otrzymującej leczenie konwencjonalne. Częstotliwość wypróżnień była taka sama w obu grupach. Nie zgłaszano zdarzeń niepożądanych.
• Terapia łączona: Jedno badanie, obejmujące 72 dzieci, sprawdzało łączny efekt dodania treningu mięśni brzucha, ćwiczeń oddechowych i masażu brzucha do leczenia za pomocą wodorotlenku magnezu⁸⁶. Wiązało się ono z wysokim ryzykiem stronniczości. Autorzy nie określili sukcesu terapeutycznego. Częstotliwość wypróżnień była wyższa w grupie otrzymującej terapię łączoną. Monitorowano zdarzenia niepożądane – żadnych nie zaobserwowano.

Leczenie niefarmakologiczne dzieci z zaparciem czynnościowym - omówienie wyników

Przeanalizowano łącznie 52 randomizowane badania kontrolowane, obejmujące 492 dzieci, stosujące szeroki wachlarz interwencji.

Metaanaliza sukcesu terapeutycznego i częstotliwości wypróżnień wykazała, że skutecznie działać może dieta wykluczająca krowie mleko (n = 2 w subpopulacji z zaparciem jako ewentualnym objawem alergii na mleko krowie), elektrostymulacja brzucha (n = 3) oraz wyciąg ze strączyńca cewiastego (n = 2). Dowody z badań nieujętych w metaanalizie sugerują, że obiecującymi terapiami są niektóre mieszanki prebiotyków i błonnika, granulki Xiao’er Biantong oraz masaż brzucha.

Badania nie wykazały natomiast korzyści ze stosowania probiotyków, synbiotyków, zwiększonego spożycia wody, baniek, dodatkowego biofeedbacku czy terapii behawioralnej. Badania charakteryzowały się heterogenicznością, jeśli chodzi o projekt badania, kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego, czas trwania leczenia i katamnezy oraz miary wyniku. W większości badań (33 z 52) monitorowano zdarzenia niepożądane. Ogólnie rzecz biorąc, zdarzenia takie w badanych interwencjach były rzadkie. Jeśli je obserwowano, były łagodne i przeważnie miały postać przejściowego bólu brzucha, biegunki lub innych objawów żołądkowo-jelitowych. Nie obserwowano poważnych zdarzeń niepożądanych. Ponadto w większości badań stwierdzono ogólny wysoki poziom ryzyka stronniczości. Dlatego też dowody z niniejszego przeglądu systematycznego należy interpretować z ostrożnością.

Stwierdziliśmy, że niektóre mieszanki prebiotyków i błonnika mogą stanowić skuteczne metody leczenia, podczas gdy nie stwierdzono dowodów przemawiających za stosowaniem probiotyków czy synbiotyków. Różnicę tę może wyjaśniać fakt, że błonnik i prebiotyki stymulują pęcznienie stolca i zdolność błonnika nierozpuszczalnego do bezpośredniego wiązania wody⁵⁰. W zgodzie z tym ustaleniem liczne badania z udziałem zdrowych niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym z prebiotykami i/lub błonnikiem donoszą o działaniu zmiękczającym stolec¹⁰³. Co więcej, stwierdzono związki między zaparciem dziecięcym a niskim spożyciem błonnika^104,105, owoców i warzyw^104,106-108 i częstym spożywaniem fast foodów¹⁰⁸. Podobnie jak przy środkach przeczyszczających, przy zastosowaniu błonnika i prebiotyków prawdopodobnie ważny jest efekt zależności skutku od dawki. W niektórych z ujętych badań stosowano niskie dawki błonnika i prebiotyków, co może tłumaczyć zaobserwowany brak skuteczności, poza faktem, że niektóre substraty mogą nie wywierać wpływu na objawy zaparcia czynnościowego^46,97,98. Odpowiednie metody dawkowania nie zostały jeszcze ustalone i potrzebne są badania sprawdzające, których mieszanek błonnika i prebiotyków używać, uwzględniające zależność skutku od dawki.

Spośród badań ujętych w niniejszym przeglądzie systematycznym tylko trzy oceniały wpływ leczenia na skład mikrobioty. Przyszłe badania powinny brać pod uwagę faktyczne różnice w składzie mikrobioty jelitowej, działające mechanizmy i profile metabolitów przed i po interwencji, by wyjaśnić interakcje między gospodarzem a drobnoustrojami i zidentyfikować ewentualne różnice między osobami reagującymi i niereagującymi na leczenie. Umożliwi to poczynienie postępów w kierunku spersonalizowanej medycyny ukierunkowanej na mikrobiotę jelitową lub leczenie niefarmakologiczne.

W licznych badaniach sprawdzano wpływ suplementów diety lub zmian w diecie – innych niż prebiotyki, probiotyki czy synbiotyki – na objawy zaparcia. Ponadto w 19 badaniach (37%) podawano ogólne zalecenia dietetyczne wszystkim badanym dzieciom; często polegały one na zalecaniu spożywania owoców i warzyw oraz prawidłowego spożycia błonnika i płynów. Niniejszy przegląd systematyczny wykazuje brak dowodów na korzyść konkretnej interwencji dietetycznej lub za pomocą suplementu. Przyszłe badania mogą skupić się na sprawdzaniu stosowania wyciągu ze strączyńca cewiastego, granulek Xiao’er Biantong czy melasy typu blackstrap jako alternatywnego leczenia przeczyszczającego. Obecne wytyczne dla dorosłych z zaparciem funkcjonalnym uważają ziołową medycynę chińską (m.in. granulki Xiao’er Biantong) za skuteczną, stwierdzają jednak jasno, że nie wiadomo, jaką recepturę i dawkowanie najlepiej stosować¹⁰⁹. Stulicha psia i biomasa z zielonych bananów wydają się mniej atrakcyjnymi opcjami, ponieważ mniej więcej jedna trzecia dzieci narzekała na smak stulichy, a biomasa z zielonych bananów sama w sobie nie wydawała się skuteczną formą leczenia^67,69. Dowody z dwóch badań obarczonych wysokim ryzykiem stronniczości sugerowały, że dieta bezmleczna może być pomocna u dzieci z zaparciem jako objawem alergii na mleko^60,61. Jednakże możliwość generalizacji tych ustaleń jest ograniczona, ponieważ autorzy obu badań stwierdzili, że ich populacje badawcze stanowiły wybraną populację dzieci niereagujących na leczenie konwencjonalne, przy czym jeden z uczestniczących ośrodków miał znaczące doświadczenie w leczeniu alergii pokarmowych⁶¹.

Inna podgrupa zidentyfikowanych interwencji – a konkretnie biofeedback i fizjoterapia miednicy – wycelowana jest w akt wypróżnienia, ponieważ wstrzymywanie stolca stanowi znaczący czynnik przyczyniający się do powstawania i utrzymywania się zaparcia dziecięcego. Dzieci nauczone, jak kontrolować dno miednicy, otrzymujące jednocześnie terapię przeczyszczającą w celu zmiękczenia stolca, mogą nauczyć się ponownie właściwego wypróżniania się. Po treningu z biofeedbackiem większość dzieci z zaparciem była w stanie rozluźnić dno miednicy, ale nie było to powiązane z sukcesem⁷⁵. Dodatek fizjoterapii miednicy przy bardziej ekstensywnym podejściu może przyczynić się do lepszych wyników⁸⁸. Jednakże być może będzie to dotyczyło jedynie dzieci z objawami opierającymi się leczeniu konwencjonalnemu, ponieważ obszerne badanie przeprowadzone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej nie stwierdziło dodatkowej korzyści płynącej z fizjoterapii miednicy¹¹⁰.

Terapia masażem⁸⁶, elektrostymulacja brzucha^78-81 oraz krioterapia mogą bezpośrednio nasilać perystaltykę jelita grubego⁸¹. Choć dowody są ograniczone, a sposób działania pozostaje nie w pełni poznany, interwencje te mogą mieć korzystny wpływ na zaparcie czynnościowe u dzieci. Należy przeprowadzić bardziej rygorystyczne i ujednolicone badania z wykorzystaniem podejścia standaryzowanego, zanim będzie można zalecać te interwencje.

Główne ograniczenia niniejszego przeglądu wynikają z charakteru ujętych badań. Rzeczywista wielkość efektu terapeutycznego nie jest pewna z powodu ewentualnej stronniczości publikacji, większość badań (71%) przeprowadzono w wysoce specjalistycznych placówkach, co ogranicza możliwość generalizacji ustaleń. Dodatkowo ryzyko stronniczości badań było ogólnie wysokie. Ponadto metaanaliza możliwa była jedynie dla odsetka badań z powodu braku zgłaszania wyników lub istniejących różnic między badanymi metodami leczenia. Dlatego też heterogeniczność oceniano jedynie dla badań ujętych w metaanalizie i stwierdzono, że jest ona wysoka w przypadku wielu badań. Duże różnice mogą również istnieć między poszczególnymi interwencjami ze względu na zastosowanie różnych szczepów probiotyku lub substratów prebiotycznych, co może wpływać na różnice w ewentualnym efekcie terapeutycznym.

Naukowcy w przyszłości powinni się skupiać na przeprowadzaniu wieloośrodkowych badań wysokiej jakości, z zastosowaniem bieżących zaleceń badawczych¹⁶ i z wykorzystaniem miar efektu opisanych w COS¹¹. Badania mogą skupiać się na interwencjach, które okazały się najbardziej obiecujące w niniejszym przeglądzie: konkretnych mieszankach prebiotyków i błonnika, elektrostymulacji brzusznej, wyciągu ze strączyńca cewiastego i granulkach Xiao’er Biantong.

Przyszłe badania mogą również testować takie interwencje, dla których dotychczas nie odnaleziono badań, jak spersonalizowane interwencje ukierunkowane na mikrobiotę jelitową, stosowanie inuliny z cykorii¹¹¹, ćwiczenia¹¹², (elektro)akupunktura^113-115, inne nieinwazyjne terapie neuromodulujące, takie jak stymulacja nerwu piszczelowego tylnego¹¹⁶ oraz interwencje wirtualne i cyfrowe¹¹⁷. Jako że za kluczowe elementy leczenia dziecięcego zaparcia uważa się edukację i ciągły trening korzystania z toalety, prawdopodobnie dużą wartość mają interwencje motywujące dzieci do wypróżniania się i poprawiające samoskuteczność dzieci w leczeniu zaparcia¹¹⁸. Na koniec więcej uwagi należy poświęcić kosztom i opłacalności metod leczenia, ponieważ żadne z ujętych tutaj badań nie podawało kosztów badanych interwencji^119,120.

Konkludując, potrzebne są dokładniejsze dane w celu potwierdzenia skuteczności interwencji niefarmakologicznych u dzieci z zaparciem czynnościowym, zanim zostanie zarekomendowane wprowadzenie zmian w obecnych wytycznych.

Źródło: The Journal of Pediatrics, 2021 September 16; S0022-3476(21)00883-0; doi: 10.1016/j.jpeds.2021.09.010. ©2021 The Autors. Na podstawie licencji Creative Commons 4.0 BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/) Adaptacja: Katarzyna Bogiel Bibliografia jest dostępna na doi: 10.1016/j. jpeds.2021.09.010.