Kinezyterapia odruchowa w zmianach degeneracyjno-dystroficznych kręgosłupa

Cechy zmian odruchowo-mięśniowych

Zmiany w czynności mięśni szkieletowych są stałym elementem obrazu klinicznego osteochondrozy kręgosłupa^5,34. O możliwości priorytetowego udziału rdzenia kręgowego, a w szczególności jego aparatu segmentowego w procesach patologicznych w osteochondrozie kręgosłupa, świadczy fakt, że hipotonia mięśni segmentalnych rozwija się zwykle w obszarze bezpośredniego wpływu klinicznie istotnego podłoża patomorfologicznego rdzenia kręgowego, co pogarsza mobilność pacjenta, przyczyniając się do niestabilności segmentu ruchowego^5,22,24.

Jednocześnie w strefach "przejściowych" kręgosłupa (szyjno-czaszkowej, szyjno-piersiowej, piersiowo-lędźwiowej) odpowiednio w miejscach przyczepu do kręgosłupa dużych mięśni posturalnych istnieją ograniczenia ruchomości segmentów ruchowych z powodu skurczu mięśni segmentalnych. W literaturze osteopatycznej i chiropraktycznej nazywane są one "blokami funkcjonalnymi", "dysfunkcjami somatycznymi", "fiksacjami" lub "podwichnięciami" ^43,17. Z reguły mają pochodzenie kompensacyjne i nie odpowiadają lokalizacji zmian morfologicznych charakterystycznych dla osteochondrozy kręgosłupa. O udziale pnia mózgu w patomechanizmie u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa świadczy zidentyfikowanie występowania u nich takich zjawisk klinicznych jak nieswoiste zespoły odruchowo-mięśniowe. O udziale ośrodków podkorowych w zespołach mięśniowo-dystroficznych świadczą prawdopodobnie trójpłaszczyznowe (spiralne) odruchowe deformacje kręgosłupa oraz naprzemienny charakter tworzenia się funkcjonalnych bloków segmentów ruchowych kręgosłupa^29,50,14,19.

Zaburzenia motoryczne na poziomie korowym potwierdzają fakty prowokowania zaostrzenia osteochondrozy kręgosłupa pod wpływem czynnika psychogennego, a także obserwacje świadczące o zaburzeniach szybkich i precyzyjnych ruchów jeszcze przed zachorowaniem oraz nieharmonijny rozwój osobowości^1,35,30.

U większości pacjentów objawom klinicznym osteochondrozy kręgosłupa towarzyszy zwykle wielopoziomowa dezorganizacja czynności odruchowo-mięśniowej objawiająca się złożonymi zaburzeniami koordynacji mięśniowej i stereotypu ruchowego¹⁸.

W badaniach neurofizjologicznych autora artykułu²⁸ ustalono, że patofizjologiczne mechanizmy zaburzeń miodystonicznych w osteochondrozie kręgosłupa mają podobny charakter do spastyczności, która charakteryzuje niektóre warianty narastania napięcia mięśniowego w niedowładach o charakterze piramidowym⁴¹. Różnice polegają tylko na tym, że w pierwszym przypadku opierają się one na zmianach funkcjonalnych, w drugim na organicznych.

Z klinicznego punktu widzenia w obu stanach obserwuje się tendencję do normalizacji napięcia mięśniowego w spoczynku (w przypadku osteochondrozy – podczas odciążania chorego kręgosłupa). Wszelkie próby poruszania się, ze względu na obniżenie progów odruchów miotonicznych, zwiększają napięcie mięśni. Również zaburzenia toniczne pogarszają się w pozycji pionowej pacjenta z powodu aktywacji reakcji ortostatycznych. Tonus maleje po kilku biernych ruchach kończyn lub obszarów tułowia, a także po wielokrotnych próbach lekkiego napięcia zaburzonych mięśni, do czego przyczyniają się ich minimalne dobrowolne skurcze^28,38 lub odruchowa aktywacja^10,25,20). Zarówno w przypadku sztywności podobnej do spastyki – zwanej także w tym przypadku sztywnością gamma, jak i w przebiegu osteochondrozy kręgosłupa, patologicznemu napięciu mięśni towarzyszy tworzenie się licznych punktów spustowych²⁸.

Przy długotrwałym i niekorzystnym przebiegu patologii kręgosłupa obserwuje się tendencję do powstawania wyraźnych zmian dystroficznych, zarówno w mięśniach wielostawowych przykręgosłupowych, jak i mięśniach własnych segmentu ruchowego, co potwierdzają dane uzyskiwane na podstawie rezonansu magnetycznego i elektromiografii³².

W przypadku zespołu dystrofii mięśni grzbietu główne dolegliwości pacjentów sprowadzają się do trudności w utrzymaniu pionowej pozycji ciała, którzy pochylają się do przodu, mają trudności z wyprostowaniem się, a pozostawanie w pozycji wyprostowanej szybko prowadzi do bólu w obszarze lędźwiowym; w pozycji poziomej ból zmniejsza się lub znika; zastosowanie gorsetu odcinka lędźwiowego kręgosłupa częściowo łagodzi dolegliwości³¹.

Patogeneza zespołu bólu mięśniowo-powięziowego

Powszechne występowanie utajonych punktów spustowych u osób bez objawów klinicznych sugeruje, że zasadniczo są one fizjologiczną modyfikacją obwodowych systemów receptorów.

Począwszy od poziomu thalamo-pallidarnego organizacji ruchów (ryby, gady), do tworzenia wysoce skoordynowanych ruchów szeroko wykorzystywane są telereceptory (wzrok, węch, słuch)³. Z tego względu tylko aktywność poziomu czerwienno-rdzeniowego całkowicie zależy od informacji z eksteroreceptorów, proprioceptorów i interoreceptorów. Z drugiej strony te same obwodowe typy receptorów są głównym morfologicznym podłożem punktów spustowych. Nietrudno założyć, że współistniejące objawy mięśniowo-dystoniczne punktów spustowych w dużej mierze odzwierciedlają aktywność regulacji funkcji motorycznej na poziomie czerwienno-rdzeniowym.

Według N.A. Biernsztiejna³ najwyższy stopień realizacji ruchu danego aktu ruchowego nazywany jest wiodącym, a podległe mu poziomy niższe nazywane są tłem. Z reguły w każdym akcie motorycznym realizowany jest tylko rdzeń jego poziomu wiodącego, podczas gdy aktywność poziomów tła pozostaje poza progiem świadomości.

Proces doskonalenia lub "automatyzacji" ruchu oznacza, że pewna grupa koordynacji ruchowych przechodzi z poziomu wiodącego na poziom tła (drugoplanowy), opuszczając poziom świadomości. Przy wielu stosunkowo prostych działaniach motorycznych w procesie automatyzacji możliwe jest uzyskanie elementów poziomu czerwienno-rdzeniowego, którego aktywność wiąże się z tworzeniem się punktów spustowych. Źródłem punktów spustowych i towarzyszących mu bólów mięśniowo-powięziowych może być nadmierna automatyzacja i stereotypizacja codziennej aktywności ruchowej np. u pracowników wykonujących powtarzalne ruchy lub u sportowców o wysokim stopniu precyzji i odtwarzalności wzorców ruchowych.

Patobiomechaniczne aspekty zespołów kompresyjnych osteochondrozy kręgosłupa

Istnieje znaczna różnica w ruchomości opony twardej odcinka szyjnego i lędźwiowego, a także jej odcinków przednich i tylnych. Podczas ruchu segmentu ruchowego grzbietowa część opony twardej może się fałdować i rozfałdowywać między kręgami niczym harmonijka, podczas gdy jej brzuszna część jest mniej elastyczna i nie tworzy fałd podczas ruchu. W normie elementy membranowe są zawsze elastyczne^2,53. Zgięcie kręgosłupa pozwala na wydłużenie tylnych części worka oponowego o 6–9 cm, a jednocześnie wahania ilości płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być łatwo kompensowane przez naczynia tętnicze i żylne przestrzeni nadtwardówkowej.

Jeśli opony mózgowe są zdeformowane przez wyrośla kostno-chrzęstne tylnych krawędzi trzonów kręgów lub wyrostków stawowych, przepukliny lub wypukliny krążków stawowych, blizny zewnątrzoponowe i pajęczynówki, ruchy głowy, kręgosłupa i kończyn dolnych mogą powodować napięcie opon mózgowych i w rezultacie naprężenie korzeni nerwów rdzeniowych.

Pochylenie głowy do przodu (objaw Neeriego, potyliczny objaw Brudzińskiego), zgięcie wyprostowanej kończyny dolnej w stawie biodrowym (objawy Lasègue’a i Kerniga) oraz pogłębienie lordozy lędźwiowej⁵³ zwiększają napięcie aparatu więzadłowego śródkręgowego i doprowadzają do napięcia (naprężenia) korzeni. Z kolei nadmierne wyprostowanie głowy i spłaszczenie lordozy lędźwiowej sprzyja rozluźnieniu worka oponowego.

Segmenty ruchowe charakteryzujące się stosunkowo mało ruchomą oponą twardą znajdują się na wysokości szóstego kręgu szyjnego, szóstego segmentu piersiowego i czwartego lędźwiowego, co przyczynia się do napięcia oponowego odpowiadających im korzeni nerwowych nawet przy braku bezpośredniego wpływu na nie patomorfologicznych korelatów osteochondrozy kręgosłupa.

Co ciekawe, "pozycja oponowa" związana jest z występowaniem dokładnie odwrotnych kierunków: odchyleniem głowy do tyłu, zgięciem nóg w stawach kolanowych i biodrowych i kifozą kręgosłupa lędźwiowego. W przypadku zaostrzenia osteochondrozy odcinka lędźwiowego często obserwuje się zniesienie lordozy. Jest oczywiste, że ta pozycja przeciwbólowa pomaga zmniejszyć napięcie korzeni i opon rdzenia kręgowego. Analogiczny mechanizm często leży u podstaw nasilenia się bólu lędźwiowego podczas kaszlu i kichania.

Ponadto przechylenie głowy lub tułowia na bolesną stronę może nasilać kompresję podrażnionego korzenia w obrębie zdeformowanego otworu międzykręgowego (zespół otworu międzykręgowego)³⁴.

Przy maksymalnej rotacji głowy dochodzi do prawie całkowitej kompresji przeciwległej tętnicy kręgowej na poziomie górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Maksymalne zgięcie boczne często przyczynia się do ucisku tętnicy kręgowej z tej samej strony, a wyprost – obu tętnic kręgowych. U osób zdrowych wynikający z tego spadek przepływu krwi jest czynnikiem treningowym, natomiast u pacjentów wywołuje objawy niedokrwienia mózgu⁴². Gdy dolne korzenie lędźwiowe są uciskane przez przepuklinę krążka międzykręgowego, często występuje tzw. skolioza kulszowa³⁴. Jeśli wypukłość kręgosłupa lędźwiowego jest zwrócona w stronę chorej kończyny dolnej, skolioza nazywana jest homolateralną; jeśli kierunek łuku jest odwrotny, mówi się o skoliozie heterolateralnej. W większości przypadków dominuje homolateralna skolioza kulszowa. Niezależnie od stopnia problemu prostownik grzbietu okazuje się być napięty po wypukłej stronie łuku skoliozy, adekwatnie do kompresji korzeni rdzeniowych, natomiast mięśnie wielodzielne odcinka lędźwiowego są napięte po stronie wklęsłej.

Do tej pory nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy skolioza kulszowa jest konsekwencją zmian patobiomechanicznych (napięcia korzeni nerwów rdzeniowych), czy też pojawia się jako neuroodruchowa adaptacja napięcia mięśniowego w wyniku występowania patologicznej przyczyny (dominanty lub determinanty) na poziomie thalamo-pallidarnym (wzgórzowo-bladym) ośrodkowego układu nerwowego²⁸.

Według Szustina⁵¹ najczęściej korzeń jest rozciągnięty nad wypukłością przepukliny, która położona jest przyśrodkowo względem niego. W reakcji pacjent pochyla się na zajętą stronę, przez co korzeń "oddala" się od przepukliny i wykształca się heterolateralna skolioza. W innych przypadkach, gdy korzeń jest naciągnięty pod przepukliną boczną, pacjent odchyla się w przeciwnym kierunku, a skolioza przyjmuje charakter homolateralny.

Dobrowolna aktywność ruchowa pacjenta, który jest zmuszony do długotrwałego funkcjonowania w stanach zespołu bólowego i zaburzeń patobiomechanicznych spowodowanych napięciem korzeni nerwowych, rozległym napięciem mięśniowym, skoliozą kulszową i blokadami czynnościowymi, przyczynia się do powstawania wielu nieprawidłowych kompensacji.

Zadania gimnastyki terapeutycznej u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Opierając się na pojęciach wielopoziomowego charakteru zaburzeń w kontroli aktywności mięśni, a także złożoności zaburzeń patomechanicznych w patologii kręgosłupa, leczenie za pomocą specjalnie dobranych pozycji i programów motorycznych jest bardzo skuteczną, złożoną metodą rehabilitacji, mogącą wpływać na poszczególne ogniwa patogenezy osteochondrozy kręgosłupa i na cały układ ruchowy pacjenta. W przypadku omawianej patologii konieczne jest rozwiązanie szeregu kluczowych zadań, które zostaną przedstawione poniżej.

Walka z uogólnioną fiksacją mięśniową a gimnastyka terapeutyczna

W przypadku zaostrzenia bólu dyskogennego najpierw pojawia się tzw. uogólniona fiksacja mięśniowa^5,35 obejmująca cały kręgosłup, obręcz barkową i miedniczną. W rzeczywistości stanowi ona przykład jednego z opisanych powyżej niespecyficznych zespołów odruchowo-mięśniowych, w których istotną rolę odgrywa pień mózgu. Według Wiesiełowskiego⁵ "fiksacja mięśniowa" ma być odpowiedzialna za stabilizację chorego segmentu ruchowego. Gdy jest ona nadmierna, nieuchronnie wpływa na ogólną ruchomość kręgosłupa, a także na duże stawy i staje się podstawą do tworzenia kompensacyjnych wzorców motorycznych. Zadaniem gimnastyki leczniczej na tym etapie choroby jest zniesienie wspomnianej nadmiernej ochrony poprzez nauczenie pacjenta odpowiednich pozycji „hamujących odruch” przypominających pozycję embrionalną (ryc. 1) lub kilku asan jogi8, a także relaksującego treningu oddechowego^15,20; wykonuje się ćwiczenia zawierające w sobie elementarne funkcje motoryczne: rotacje w pozycji leżącej, czołganie się na brzuchu, chodzenie na czworakach, odchylenia tułowia do tyłu itp. Redukcję nadmiernego napięcia mięśniowego ułatwiają również ogólne "rozgrzewkowe" ruchy ciała w postaci wymachów i kołysania kończynami, intensywne ruchy okrężne w dużych stawach, skłony tułowia, kołysanie miednicą. Wskazane może być także pływanie terapeutyczne oraz chodzenie terapeutyczne^37,33.

Wykonując wymienione zadania, konieczne jest staranne zabezpieczenie chorego segmentu ruchowego przed kolejnym urazem. Ze względu na patologiczną mobilność kręgów szyjnych, część zajęć praktycznych można realizować, wykorzystując miękki kołnierz Schanza^15,16.

Ryc. 1 a, b, c. Ćwiczenia hamujące odruchy w pozycjach zbliżonych do "pozycji embrionalnej".

Stabilizacja zmienionego patologicznie segmentu ruchowego kręgosłupa u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Innym ważnym obszarem gimnastyki leczniczej w przypadku osteochondrozy kręgosłupa, przyczyniającym się do wczesnego złagodzenia zaostrzeń, jest wzmocnienie mięśni segmentalnych.

Zmiany strukturalne kręgosłupa są zwykle wielopoziomowe. Na przykład metody diagnostyki radiologicznej w niektórych segmentach ujawniają występowanie przepuklin krążka międzykręgowego, w innych – niestabilności, w jeszcze innych – spondyloartrozy, spondylozy deformacyjnej czy przerosty więzadła żółtego. Oczywiście wszystkie te objawy mają różne znaczenie patogenetyczne.

W każdym konkretnym momencie zaostrzenia osteochondrozy z reguły jeden z porażonych segmentów ruchowych ma największe znaczenie. Patologiczne podrażnienie, którego jest źródłem, tworzy silne ognisko pobudzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, co zgodnie z zasadą dominanty A.A. Uchtomskiego⁴⁶ spowalnia impulsy na poziomie sąsiednich segmentów ruchowych. W miarę postępu rehabilitacji dominującą rolę zaczyna przejmować segment, który uprzednio był drugim w kolejności pod względem znaczenia w odniesieniu do omawianych zmian patologicznych.

Zwykle zalecane w takich przypadkach ćwiczenia treningu mięśni z napięciem izometrycznym, takie jak dociskanie głowy do własnej ręki (ryc. 2), są skierowane na długie mięśnie przykręgosłupowe, które biorą udział w ruchach rotacyjnych i zgięciowych kręgosłupa, ale nie przyczyniają się do stabilizacji kręgów względem siebie. Istotny klinicznie segment ruchowy należy wykryć palpacyjnie w obszarze zespołu bólowego kręgosłupa. Odpowiada mu najbardziej rozszerzona i najbardziej bolesna przestrzeń między wyrostkami kolczystymi. W odniesieniu do tego ściśle określonego obszaru kręgosłupa stosuje się odpowiednie ćwiczenia celowane²⁰, które z reguły wykorzystują skurcz izometryczny trenowanych mięśni^15,16, a także zaangażowanie okolicznych (oddechowych, okoruchowych) i odległych (kończyny górne lub dolne) synergizmów^36,25,10.

Ryc. 2. Przykład ćwiczenia izometrycznego długich mięśni przykręgosłupowych szyi poprzez opór aplikowany ręką pacjenta

Udowodniono, że odpowiednio dawkowana eksteroceptywna stymulacja skóry i tkanki podskórnej położonej nad mięśniami przyczynia się do ich tonizacji⁷. W konsekwencji miejscowy ucisk twardym przedmiotem (np. laską gimnastyczną) w okolicy określonej przestrzeni między wyrostkami kolczystymi pobudza mięśnie segmentalne danego segmentu ruchowego (ryc. 3).

Można zaproponować także inną metodę stabilizacji hipermobilnego segmentu. W przestrzeń między wyrostkami kolczystymi wprowadza się igłę do akupunktury i kilkakrotnie intensywnie obraca się ją wokół jej własnej osi (w celu „nawinięcia” na nią tkanek miękkich) aż do momentu, gdy dalszy obrót jest niemożliwy. Następnie szybkim ruchem usuwa się igłę. Na obszar klinicznie istotnego segmentu ruchowego nakłada się 1–2 paski taśmy do kinezjotapingu, tak aby rozciągały się 5–7 cm powyżej i poniżej strefy hipermobilności. Takie unieruchomienie jest zwykle łączone z zaleceniami wykonywania ściśle ukierunkowanych ćwiczeń izometrycznych.

Ryc. 3. Przykład ćwiczenia izometrycznego mięśni segmenalnych kręgosłupa szyjnego z wykorzystaniem drążka gimnastycznego opartego na odpowiedniej przestrzeni pomiędzy wyrostkami kolczystymi.

Konflikt kompresji krążka międzykręgowego a gimnastyka terapeutyczna

W przypadku zespołów kompresyjnych w przebiegu osteochondrozy kręgosłupa elementem rehabilitacji ruchowej są ćwiczenia, które pomagają zmniejszyć stopień wypukliny krążka i przywrócić pierwotne położenie substancji jądra miażdżystego. Należy przy tym zdawać sobie sprawę, że takiego efektu można się spodziewać tylko w przypadku elastycznych protruzji, gdy krążek, który utracił swoją elastyczność, upodabnia się do słabo napompowanej opony samochodu, przy czym integralność pierścienia włóknistego nie została naruszona.

W tym celu stosuje się odciążenie kręgosłupa na łóżku z podniesionym zagłówkiem, chodzenie z podparciem na kulach pachowych¹² oraz gimnastykę w wodzie⁴, która prawie 10-krotnie obniża masę ciała.

Optymalizacja mobilności stref przejściowych u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

W tym celu można zastosować trakcję kręgosłupa (poprzez zwis na drabinkach gimnastycznych lub na drążku)^12,40.

W przypadku intensywnego zespołu bólowego, który ogranicza prowadzenie aktywnych ćwiczeń terapeutycznych, wskazane są wybrane pozycje przeciwbólowe pomagające zmniejszyć naprężenie korzenia uciskanego przez przepuklinę.

W podostrym stadium choroby należy zwrócić uwagę na poprawę ruchomości części kręgosłupa nieobjętych aktywnym klinicznie procesem chorobowym, co znacznie zmniejsza obciążenie zaburzonego segmentu ruchowego, a także zmniejsza intensywność przepływu impulsów proprioceptywnych z aparatu mięśniowo-więzadłowego kręgosłupa do ośrodkowego układu nerwowego. To z kolei prowadzi do dalszego zmniejszenia objawów uogólnionej fiksacji mięśniowej. W tym celu zaleca się ćwiczenia, które mają za zadanie rozluźnić mięśnie w strefach przejściowych kręgosłupa (szyjno-czaszkowej, szyjno-piersiowej i piersiowo-lędźwiowej). Nawet u zdrowej osoby obszary te są najmniej ruchome, ponieważ służą jako punkty przyczepów dla mięśni antygrawitacyjnych tułowia. To w nich powstaje maksymalna liczba utajonych (bezbolesnych) blokad czynnościowych (dysfunkcji somatycznych), które prawdopodobnie w normalnych warunkach pełnią funkcję stabilizującą i charakteryzują się zwężonymi przestrzeniami między wyrostkami kolczystymi, które nie są bardzo bolesne przy badaniu palpacyjnym.

Dopóki główne mięśnie posturalne (biodrowo-lędźwiowe, prostownik kręgosłupa, prostowniki szyi i głowy) nie zostaną rozluźnione, nie należy liczyć na poprawę ruchomości stref kluczowych. Problem ten można rozwiązać, stosując akupresurę ogólnoustrojową z uwzględnieniem niespecyficznych zespołów mięśniowo-odruchowych oraz – po części – poprzez relaksację postizometryczną²⁰.

Następnie w okolicy przejściowych odcinków kręgosłupa warto przeprowadzić terapię manualną mającą na celu usunięcie zlokalizowanych w nich bloków funkcjonalnych. W dalszej kolejności zaleca się rozciąganie (stretching) i ćwiczenia poprawiające elastyczność, na przykład z laską gimnastyczną umieszczoną w poprzek odpowiedniej strefy przejściowej i używanej jako oś, wokół której wykonywany jest ściśle lokalny ruch obrotowy (ruchy zgięcia i wyprostu). W tym przypadku inne części kręgosłupa, jeśli to możliwe, nie powinny się poruszać (ryc. 4).

Ryc. 4. Ćwiczenie poprawiające ruchomość kręgosłupa w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego

Wzmocnienie osłabionych mięśni i korekta wzorców ruchowych poprzez gimanstykę terapeutyczną

Korekcję zespołu dystrofii mięśni grzbietu³¹ zaleca się przeprowadzać w okresie niepełnej lub całkowitej remisji. Treningowi poddaje się długie zginacze i prostowniki kręgosłupa, a także mięśnie tłoczni brzusznej.

Najpierw, przy pomocy specjalnych ćwiczeń, pacjent uczy się zależnego od woli posługiwania się poszczególnymi grupami mięśni oraz ćwiczy interakcję między nimi w pozycji siedzącej, stojącej oraz w trakcie chodzenia²⁷. Następnie przystępuje się do treningu siły i wytrzymałości mięśni metodą treningu progresywnego^45,49. Obecnie technika ta jest szeroko stosowana nie tylko w sporcie, ale także w medycynie, gdy wymagane jest osiągnięcie wzrostu wytrzymałości, siły lub objętości mięśni, a także spowolnienie atrofii tkanki mięśniowej. Oprócz wyeliminowania przewlekłego bólu kręgosłupa podejście to przyczynia się do ogólnej poprawy postawy.

Gimnastykę leczniczą w celu skorygowania stereotypu ruchowego należy wykonywać w sytuacji braku zespołu bólowego lub, gdy jest to niemożliwe, starając się nie przekraczać progu bólowego. W przeciwnym razie rozwija się zjawisko „podkradania”, objawiające się niepożądanymi kompensacjami ze strony dotychczas niezaburzonych części ciała. W rezultacie treningowi poddawane są zdrowe obszary ciała. Innymi słowy: "słabych" okradają "silni", a "chorych" okradają "zdrowi".

Podstawowe metody gimnastyki terapeutycznej u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Jednym z elementów profilaktyki zespołu bólu mięśniowo- powięziowego jest „dezautomatyzacja” utrwalonych stereotypów ruchowych, co w rzeczywistości jest równoznaczne z przeniesieniem kontroli nad danym ruchem z poziomu tła (dolnego) na plan pierwszy (górny poziom) organizacji wzorca ruchowego. W praktyce można to osiągnąć, ucząc pacjenta świadomości pośrednich etapów ruchu. Podejście to leży u podstaw takich systemów gimnastycznych, jak metoda Alexandra czy metoda Feldenkraisa^13,47.

Powyższe zadania rehabilitacji ruchowej w osteochondrozie kręgosłupa zależą od stopnia zaawansowania procesu patologicznego i są realizowane za pomocą określonych form i metod gimnastyki leczniczej.

Pozycje inhibicji odruchowej dla pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

W zwalczaniu spastyczności o charakterze piramidowym u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym od dawna z powodzeniem stosuje się specjalne pozycje lecznicze, których celem jest maksymalne zbliżenie punktów przyczepu patologicznie napiętych mięśni posturalnych⁴¹, co prowadzi do zmniejszenia aktywności odruchu rozciągowego.

W tym celu przed sesją aktywnej gimnastyki leczniczej stosuje się pozycję embrionu: pacjent przez kilka minut leży na plecach, pod głowę kładzie się poduszkę z piaskiem, ramiona krzyżuje się na klatce piersiowej, stawy kolanowe i skokowe są również ustawiane w pozycji zgięciowej za pomocą wałków. Opisana pozycja hamująca odruchy jest połączona z ćwiczeniami oddechowymi: najpierw pacjent oddycha torem brzusznym, następnie przechodzi na oddychanie klatką piersiową i przeponą, łącząc je synchronicznie z odwodzeniem i przywodzeniem ramion. Następnie, aby zahamować toniczne napięcie mięśni, należy poprosić pacjenta, aby podniósł głowę, objął rękami kolana, przycisnął brodę do klatki piersiowej, a uda do brzucha i wykonał płynne kołysanie w przód I w tył (ryc. 5).

Ryc. 5. Kołyska na plecach w pozycji embrionalnej – kołysanie się do przodu i do tyłu

Aby rozluźnić mięśnie, wskazane jest całkowite podwieszenie pacjenta w pozycji leżącej. Każda część ciała spoczywa na osobnej podwieszce. Jeśli podwieszki mocowane są na elastycznych gumach, takie podwieszenie nazywa się "pływającym". Można również zastosować lekko rozciągliwe sprężyny, uzyskując w tym przypadku podwieszenie "oscylacyjne".

Ryc. 6. Wariant "pozycji embrionalnej" pod postacią klęku na piętach z wyprostowanymi ramionami; "ukłon japoński".

Ukierunkowane rozluźnienie mięśni i więzadeł u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Rozciąganie (stretching) jest znane od dawna w systemie kultury fizycznej⁶. Jest ono specjalnym ćwiczeniem mającym na celu rozciągnięcie struktur mięśniowo-więzadłowych, a także pomagającym zwiększyć zakres ruchu w stawach.

Istnieją dwie główne metody przeprowadzania rozciągania:

• balistyczne (ryc. 7) – charakteryzujące się wahadłowymi ruchami kończyn górnych i dolnych oraz zginaniem i prostowaniem tułowia, które wykonywane jest z dużą amplitudą i przyspieszeniem (główne siły działające rozciągowo to bezwładność i grawitacja);
• statyczne  – w którym rozciąganie zamierzonych grup mięśni odbywa się poprzez bardzo powolne ruchy wykonywane ze stałą prędkością, które prowadzą do przyjęcia określonej postawy lub nadania kończynom określonej pozycji, utrzymywanej przez 10–30, a nawet 60 sekund (rys. 8).

Ryc. 7. Rozluźnienie mięśni szyi i obręczy barkowej za pomocą stretchingu balistycznego.

Ryc. 8. Rozluźnienie mięśni lewej strony grzbietu pleców metodą statycznego stretchingu

Techniki relaksacji mięśni oparte na odruchach hamujących kręgosłup zostały po raz pierwszy zaprezentowane w odniesieniu do terapii niedowładów spastycznych przez amerykańskiego specjalistę w dziedzinie rehabilitacji, Hermana Kabata, w połowie lat 50. ubiegłego stulecia⁹. Później zasada ta została zaadaptowana przez medycynę manualną²⁰.

Lekka, krótkotrwała aktywność mięśniowa w połączeniu z późniejszym rozciąganiem stanowiła niegdyś podstawę porannej gimnastyki. Jej korzenie sięgają opracowanego pod koniec XIX wieku systemu gimnastycznego M. Tyrsha²¹.

Obecnie szeroko znana jest metoda relaksacji postizometrycznej (PIR)²⁰. Przed rozpoczęciem procedury miejsca przyczepu mięśni powinny być jak najdalej od siebie odsunięte bez przykładania oporu. Z osiągniętej skrajnej pozycji pacjent jest proszony o stawianie minimalnego oporu przeciwko terapeucie i utrzymanie go przez 10 sekund. W większości przypadków towarzyszy temu powolny wdech, po czym pacjent rozluźnia się i powoli wykonuje wydech. Po odczekaniu około 1 sekundy i upewnieniu się, że pacjent naprawdę się rozluźnił, mięsień jest powoli rozciągany przez 10 sekund bez stosowania oporu; w ten sposób zostaje osiągnięta nowa skrajna pozycja. Jeśli relaksacja jest niewystarczająca, czas trwania fazy izometrycznej wydłuża się, w zależności od okoliczności, do 30 sekund. Procedurę powtarza się 3–5 razy. Zwykle po drugiej–trzeciej fazie skurczu izometrycznego można zauważyć, że napięcie dosłownie "rozpływa się".

G.A. Iwaniczew¹¹ opracował metodę postreciprokalnej relaksacji mięśni. Różnica w stosunku do poizometrycznej relaksacji mięśni jest następująca: po fazie napięcia izometrycznego rozciąganie rozluźnionego mięśnia odbywa się w tej samej płaszczyźnie ruchu i jest wykonywane przez samego pacjenta poprzez energiczne napięcie antagonisty. Rolą terapeuty w tym czasie jest kontrolowanie kierunku ruchu i stopnia aktywności antagonisty.

A.G. Czeczenin⁴⁸ zaproponował własną modyfikację PIR – metodę postnocyceptywnej relaksacji mięśni: po fazie skurczu izometrycznego, aby wzmocnić fazę relaksacji poizometrycznej, terapeuta uciska tkanki miękkie do odczucia nieznacznego bólu w okolicy mięśnia antagonisty. Zdaniem autora efekt terapeutyczny tych technik jest znacznie lepszy od tradycyjnej techniki PIR.

Wykorzystanie odległych i bliskich synergii w gimnastyce terapeutycznej u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Mechanizmy synergistyczne są szeroko stosowane w kinezyterapii do aktywacji funkcji mięśni w zaburzeniach ruchu o charakterze ośrodkowym i obwodowym^41,39. Za pomocą elektromiografii stwierdzono, że prawie 100% mięśni szkieletowych jest zaangażowanych w taki czy w inny sposób w reakcje synergistyczne, przy czym pobliskie mięśnie charakteryzują się stosunkowo dużą aktywnością, a odległe stosunkowo małą⁵¹.

Według badań EMG⁵² zwykła synergiczna aktywność tła nie przekracza 10% amplitudy dobrowolnie skurczonego mięśnia. Jednak w wielu przypadkach można ujawnić niezwykle skuteczne reakcje synergistyczne, w których odruchowe napięcie synergistów często przewyższa siłą inicjujący je skurcz mięśni³³. W medycynie manualnej rozpowszechniły się synkinezje oddechowe i okoruchowe²⁰, które z reguły łączone są z PIR i są najbardziej przydatne w oddziaływaniu na mięśnie szyi, obręczy barkowej i klatki piersiowej.

Na przykład, jeśli poprosimy pacjenta, aby podniósł głowę, dojdzie do odruchowego wyprostu kręgosłupa szyjnego; podczas wdechu napięcie mięśni prostowników szyi, prostowników proksymalnych, odwodzicieli i rotatorów zewnętrznych barku wzrasta, a napięcie przepony miednicy i jej zwieraczy maleje. Synkinezje żucia i językowo-gardłowe są z powodzeniem stosowane jako bodźce aktywujące mięśnie twarzy²⁷.

Popielanski i in.³⁶ opisali tzw. synergię fiksującą – mimowolną aktywność mięśni odcinka lędźwiowego i brzucha, która występuje podczas dobrowolnych napięć lub skurczów mięśni miednicy i kończyn, spowodowanych koniecznością stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jej istotę można wyjaśnić następującym przykładem: jeśli w pozycji leżącej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych pacjent będzie stawiał opór przeciwko wyprostowi, zgięciu, odwodzeniu lub przywodzeniu bioder (ryc. 9), wówczas odruchowe napięcie dynamicznego gorsetu mięśniowego (licznych mięśni dolnej części pleców i mięśni brzucha) znacznie przewyższy siłę dobrowolnie kurczących się mięśni w odpowiedzi na stawiany opór (mięśnia pośladkowego wielkiego, dwugłowego uda itd.).

Ryc. 9. Odruchowe napięcie mięśni wielodzielnych dolnej części grzbietu oraz mięśni brzucha przy wykorzystaniu izometrycznej pracy prostowników, zginaczy, odwodzicieli lub przywodzicieli bioder w pozycji leżenia tyłem

Kinezyterapia dekompresyjna w gimanstyce terapeutycznej pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

W przypadku nasilonych objawów bólowych pacjentom z zespołami kompresji występującymi w przebiegu osteochondrozy kręgosłupa od pierwszych dni zaostrzenia należy zalecić ścisły odpoczynek w łóżku I zasugerować odnalezienie takiej pozycji, która nie powoduje bólu lub przyczynia się do jego redukcji^43,5.

W przypadku pozycji przeciwbólowych najbardziej charakterystyczna jest pozycja zgięcia tułowia i zaatakowanej kończyny dolnej (ryc. 10). 28% pacjentów woli leżeć na plecach (szczególnie przy ucisku piątego korzenia lędźwiowego); nierzadko pacjenci ci próbują podłożyć poduszkę pod klatkę piersiową i zginać kończyny dolne, aby zachować kifozę lędźwiową. Pozycję na brzuchu akceptuje 11% pacjentów z zespołami kompresyjnymi. Pacjenci z połączonym uszkodzeniem piątego segmentu lędźwiowego i pierwszego korzenia krzyżowego wolą leżeć na boku lub na brzuchu z poduszką pod klatką piersiową. Pacjenci, leżąc na brzuchu lub na plecach, starają się zaadaptować pozycję w taki sposób, aby zachować występującą u nich odruchową deformację kręgosłupa (kifozę lub skoliozę)⁵. Pacjenci z uciskiem korzenia odcinka szyjnego często zakładają obolałą rękę na głowę.

Ryc. 10. Warianty pozycji antalgicznych u pacjentów z zespołami korzeniowymi odcinka lędźwiowego

Stosowanie technik trakcyjnych w tym okresie jest dość efektywne: terapeuta stara się wykonać trakcję z jednoczesnymi wibracjami obydwu kończyn dolnych u pacjenta leżącego na brzuchu lub na plecach; trakcja za jedną kończynę po stronie zespołu bólowego wykonywana jest przy obecności skoliozy⁴⁴.

U pacjentów z zespołami kompresyjnymi osteochondrozy kręgosłupa jako położenie lecznicze można wykorzystać pozycję embrionalną z głową odchyloną do tyłu (jeśli nie ma przeciwwskazań), co pomaga zmniejszyć napięcie opon rdzenia kręgowego zniekształconych przez wypukłości powstałe w wyniku przepuklin.

Według Sitiela i Nikonowa⁴⁴ w leczeniu klinicznych objawów przepuklin międzykręgowych o charakterze tylno-centralnym najskuteczniejsze są ćwiczenia łączące zgięcie i/lub trakcję kręgosłupa (ryc. 11). Wyprost kręgosłupa w tym przypadku powoduje nasilenie zespołu bólowego. W przypadku przepuklin tylno-bocznych i "pachowych" (bocznych) preferowane jest podejście łączone, w którym wykorzystuje się wyprost odcinka lędźwiowego, zgięcie boczne w "zdrową" stronę i/lub jednoczesną trakcję (ryc. 12).

U pacjentów z centralnym umiejscowieniem przepuklin międzykręgowych nie zaleca się wykonywania ćwiczeń wyprostnych kręgosłupa, a w przypadku przepuklin bocznych należy wykluczyć zgięcie w przód i skłon w "chorą" stronę.

Ryc. 11. Przykład ćwiczenia ze zgięciem i trakcją kręgosłupa lędźwiowego w przypadku przepukliny tylno-centralnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Ryc. 12. Przykład ćwiczenia na wyprost odcinka lędźwiowego ze zgięciem bocznym w stronę "zdrową" z wykorzystaniem trakcji; ćwiczenie zalecane w przypadku przepuklin tylno-bocznych i bocznych.

Trening siły i wytrzymałości mięśni dla pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Wspomniano już wcześniej, że trening siły i wytrzymałości u pacjentów z zespołem dystrofii mięśni grzbietu, a także z konstytucjonalnym lub nabytym osłabieniem aparatu mięśniowo-więzadłowego segmentów ruchowych, należy rozpocząć dopiero po pełnym opanowaniu przez pacjenta umiejętności wykonywania dobrowolnego skurczu i rozluźnienia.

Kulturystyka opiera się na procesie budowania i kształtowania mięśni poprzez systematyczny trening, w tym wielokrotne powtórzenia stosunkowo prostych ćwiczeń o rosnącym oporze⁴⁵.

Ważne, aby obciążenie było niewielkie, w przeciwnym razie po kilku powtórzeniach pojawi się wspomniane już powyżej zjawisko "podkradania" w postaci kompensacji ze strony zdrowych grup mięśni. Ponadto, podnosząc bardzo duże obciążenie, mięśnie nadal nie są w stanie rekrutować wszystkich swoich włókien. Dopiero powtarzane ćwiczenia z niewielkim obciążeniem zapewniają sekwencyjną wymianę zmęczonych włókien mięśniowych na „wypoczęte”, co pozwala przepracować całą objętość mięśni. Każde ćwiczenie wykonywane jest w kilku "seriach" i "setach" (8–12 na tułów i 12–15 na kończyny dolne).

"Przyjemny" ból ciała po wysiłku świadczy o wysokiej jakości treningu. Tego rodzaju ból można z powodzeniem usunąć za pomocą sauny i masażu.

Wcześniej czy później organizm dostosowuje się do systematycznego, powtarzanego stereotypowo treningu, a rozwój mięśni spowalnia. Aby uzyskać dalsze postępy, zaleca się zwiększenie obciążenia poprzez zwiększenie liczby powtórzeń w każdym podejściu, a następnie poprzez skracanie przerw między podejściami. Ciężar należy zwiększać stopniowo i nie więcej niż o 1–4 kilogramy od wartości początkowej.

Konieczne jest skupienie się na tych mięśniach, które są zaangażowane w to ćwiczenie. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy możliwie największym zakresie ruchu. Cały program treningowy nie powinien zajmować dłużej niż 3–45 minut. Niestety, problematyczne mięśnie są najbardziej odporne na ćwiczenia i ich zmiany zachodzą wolniej niż w przypadku zdrowych mięśni.

Ograniczanie ruchów kompensacyjnych i substytucyjnych w gimanstyce terapeutycznej pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa

Typowym sposobem eliminacji kompensacji jest zapewnienie dobrej stabilizacji obszaru ciała w pobliżu obszaru dysfunkcji, który ma być poddany oddziaływaniu (nadanie odpowiedniej pozycji wyjściowej, założenie szyny lub łuski, unieruchomienie pasem lub ręką itd.)²³. Czasami pomagają manewry przeciwne lub wykorzystanie synergii. Na przykład, jeśli pacjent z zespołem bólu stawu barkowego (periarthritis humeroscapularis) odwodzi ramię "jako całość" (bez dyferencjacji poszczególnych stawów) wraz z łopatką i całą obręczą barkową, terapeuta może objąć ręką łokieć pacjenta i towarzyszyć mu przy odwodzeniu ramienia, zachęcając do dociskania łokciem w kierunku jego ręki.

W wielu przypadkach, gdy pacjent odczuwa lęk podczas wykonywania wcześniej bolesnego ruchu, wykorzystuje się efekt zaskoczenia, wywołując nieoczekiwanie wymaganą koordynację na drodze odruchowej, na przykład za pomocą odruchów równowagi.

Ważnym ogniwem w zapobieganiu zjawisku "podkradania" jest zapewnienie odpowiedniego uśmierzenia bólu podczas ruchu. Ponadto w przypadku ćwiczeń takiej aktywności, która z założenia jest trudna, warto angażować pacjentów w różne formy ćwiczeń, np. poprzez naukę tańców (piramida budowania złożoności ruchów), stosowanie nienaturalnie wyolbrzymionych i przerysowanych ruchów ciała, wykonywanie ćwiczeń w nietypowym wysokim rytmie – aerobik, fitness.

Przykładowo, aby sprawdzić optymalność stereotypu wstawania z krzesła, pod nogami osoby siedzącej umieszcza się wagę podłogową⁴⁷. Jeżeli w momencie wstawania wskazówka odchyla się znacznie bardziej, niż wynosi rzeczywista masa ciała badanego, a następnie zaczyna oscylować wokół właściwej wagi, w ruchu pojawiają się nadmierne przyspieszenia. Przy prawidłowym stereotypie wstawania wskazówka powinna przesuwać się stopniowo do wartości oznaczającej masę ciała i nie powinna jej przekraczać.

Aby wykluczyć przedwczesne napięcie mięśni kończyn dolnych podczas wstawania, pacjent siedzący na brzegu krzesła proszony jest o przywodzenie i odwodzenie kolan, kołysanie ciałem do przodu i do tyłu oraz delikatne pociąganie jedną ręką za włosy na głowie. Podczas jednego z pochyleń do przodu pacjent próbuje oderwać się od krzesła, przy czym podczas tego manewru nie przerywa ruchów wykonywanych przez kolana.

Artykuł stanowi część pracy "Niespecyficzne zespoły odruchowo-mięśniowe w przypadku patologii układu ruchu" (Nowokuźnieck, 2019) K.B. Pietrowa. Fragment został wykorzystany za zgodą Autora.

Osoba prezentująca wykonanie ćwiczeń: mgr Piotr Styczeń (fizjoterapeuta, osteopata).